Santral Pontin Miyelinolizis: D

(1)

Santral Pontin Miyelinolizis: Dört Olgu Sunumu

Central Pontine Myelinolysis: Report of Four Cases

ÖZET

Santral pontin miyelinolizis pons ve beynin bazal gangliyon, lateral genikulat cisimler, eksternal ve internal kapsül ve serebellumda miyelin kayb› ile giden nörolojik bir bozukluktur. Biz santral pontin miyelinolizisi olan üç ve hem santral pontin hem de ekstrapontin miyelinolizisi olan bir hastan›n klinik ve radyolojik bulgular›n› sunduk.

Anahtar Kelimeler: Miyelinolizis, santral pontin, hiponatremi, alkolizm.

ABSTRACT

Central Pontine Myelinolysis: Report of Four Cases

Handan Akar¹, Nilgün Cengiz², Ayﬂe Oytun Bayrak², Taner Özbenli², Musa Kaz›m Onar², Lütfü ‹ncesu³, Levent Güngör², Murat Terzi²

1Samsun Mehmet Aydin Training and Research Hospital, Neurology Clinic, Samsun, Turkey

2Department of Neurology, Faculty of Medicine, University of Ondokuz Mayis, Samsun, Turkey

3Department of Radiology, Faculty of Medicine, University Ondokuz Mayis, Samsun, Turkey

Central pontine myelinolysis is a neurological disorder characterized by loss of myelin in the central pons as well as in the other parts of the brain like basal ganglia, lateral geniculate bodies, external and internal capsules, and cerebellum. We report the clinical and radiological findings of three patients with central pontine myelinolysis and one patient with both pontine and extrapontine myelinolysis.

Key Words: Myelinolysis, central pontine, hyponatremia, alcoholism.

Handan Akar¹, Nilgün Cengiz², Ayﬂe Oytun Bayrak², Taner Özbenli², Musa Kaz›m Onar², Lütfü ‹ncesu³, Levent Güngör², Murat Terzi²

1Samsun Mehmet Aydın Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Samsun, Türkiye

2Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye

3Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye

Turk Norol Derg 2010;16:154-158

(2)

G‹R‹ﬁ

Santral pontin miyelinolizis ponsun taban›nda miyelin kayb› ile karakterize nörolojik bir bozukluktur. Simetrik yerleflimli benzer histolojik yap›daki lezyonlar bazal gangliyon, lateral genikülat cisim, eksternal ve internal kapsül ve serebellum gibi beynin di¤er bölgelerinde de yerleflebilir. Buna da ekstrapontin miyelinolizis ad› veril- mektedir (1). Sebep ve patogenez tam bilinmese de bir- çok çal›flma hiponatreminin h›zl› düzeltilmesinin pontin ve ekstrapontin gliyada ozmotik stresin patogenezde majör faktör olabilece¤ini göstermektedir (2,3). Santral pontin miyelinolizis ile iliflki gösteren medikal durumlar diyaliz, karaci¤er yetmezli¤i ve transplantasyon, ileri ev- re lenfoma, karsinoma, çeflitli sebeplere ba¤l› kafleksi, fliddetli bakteriyel infeksiyonlar, dehidratasyon ve elektrolit bozukluklar›, akut hemorajik pankreatit, kronik alkolizm ve pellegra olarak say›labilir (4,5). Olgular›n %50’si son dönem kronik alkoliklerdir.

Biz farkl› klinik tan›larla izlenen ve hiponatreminin h›z- l› düzeltilmesi sonucu ortaya ç›kan santral pontin miyelino- lizisli üç kad›n ve kronik alkolizm öyküsü olan bir erkek hastay› sunduk.

OLGULAR Olgu 1

K›rk yafl›nda kad›n hasta, bilinç ve konuflma bozuklu¤u flikayetleri nedeniyle dahiliye servisinde konsülte edildi. Ko- lesistektomi operasyonundan iki gün sonra akut bat›n tab- losu geliflen hastada yap›lan laparatomide akut pankreatit saptanm›fl, karaci¤er biyopsisi kronik karaci¤er parankim

hastal›¤› ile uyumlu ve abdominal ultrasonografi ve tomografi bulgular› sirozu desteklemifltir. Daha sonra yap›- lan ikinci abdominal ultrasonografide pankreasta psödo- kist saptanm›fl olup kistin drenaj›ndan 12 saat sonra bilin- cinde bozulma olmufltur.

Hastan›n nörolojik muayenesinde bilinç aç›k ancak hasta oryante ve koopere de¤il, dizartrik, a¤r›l› uyaran›

sa¤›yla lokalize ediyor, sol kol ve bacak 4/5 düzeyinde hemiparezik, Hoffman bilateral pozitif, derin tendon refleksleri ise global canl›, plantar yan›tlar bilateral lakayt olarak bulundu.

Geriye dönüp bak›ld›¤›nda elektrolit takiplerinde serum sodyumunun 111 mEq/L’ye kadar düﬂüp ertesi gün 170 mEq/L’ye yükseldi¤i görüldü. Kraniyal bilgisayarl› tomografi normal iken, kraniyal manyetik rezonans görün- tüleme (MRG) tetkikinde ponsta santralde, bilateral ka- udat nükleuslarda ve lentiform nükleuslarda, pariyetal ve oksipital beyaz cevher alanlar›nda T2’de sinyal art›ﬂ› dik- kati çekti (Resim 1a,b). Elektroensefalografi (EEG)’de santrotemporal bölgelerde aktif epileptiform anomali vard›.

Hastan›n laboratuvar de¤erlerinde kan üre nitrojeni 21 mg/dL, glukoz 127 mg/dL, sodyum 141 mEq/L, potas- yum 3.5 mEq/L, aspartat aminotransferaz 36 U /L, alanin aminotransferaz 12 U/L, albumin 3.1 mg/dL, lökosit 5600, hemoglobin 11, trombosit 179.000 ve eritrosit se- dimentasyon h›z› 33 mm/saat olarak bulundu.

Olgu 2

Yirmi dört yaﬂ›nda, dört ayd›r kronik renal yetmezlik tan›s› ile izlenen kad›n hasta, servisimize anlams›z konuﬂ-

Resim 1. Kraniyal MRG T2 görüntülemede, parietal ve oksipital beyaz cevher alanlar›nda (A) santral ponsta (B) intensite art›ﬂ›

görülmekte.

A B

(3)

ma, ajitasyon ve bilinçte zaman zaman uykuya meyil nedeniyle yat›r›ld›. Hastan›n nörolojik muayenesinde, som- nolans› olmakla birlikte, k›smen oriyante ve koopere ola- biliyordu. Konuflma hipofonik, bilateral üst ekstremitelerde disdiadokokinezi, derin tendon refleksleri global can- l›, bilateral Hoffman refleksi pozitif ve bilateral birkaç at›ml›k klonus tespit edildi. Hastan›n öyküsünde iki ay önce fliddetli bulant›-kusma ile acil servise baflvurdu¤u, hipotonik mayilerle s›v› replasman› sonras› serum sodyum de¤erinin 114 mEq/L’ye kadar düflüp, bunu takip eden iki günde 136 mEq/L’ye yükseltildi¤i ö¤renildi. Has- ta bize baflvurdu¤unda serum elektrolitleri normal ve serum kreatinin de¤eri ise 2 mg/dL idi.

Kraniyal tomografisi normal olan hastan›n kraniyal MRG tetkikinde ise pons santral kesiminde, k›smen mezensefalon, bilateral nükleus ruberlere kadar uzanan dü- zensiz s›n›rl› T1’de hipointens, T2 serilerde hiperintens lezyonlar izlenmiﬂtir (Resim 2). EEG’de subkortikal bölgeler- den kaynaklanan epileptiform anomali tespit edildi.

Olgu 3

Altm›fl befl yafl›nda kad›n hasta, 20 gündür yürüyeme- me, son bir haftad›r olan bilinç bozuklu¤u ve ajitasyonlar nedeniyle acil servise getirildi.

Nörolojik muayenede, bilinç aç›k ancak kooperasyon ve oriyantasyon bozuk, solda 3/5 düzeyinde hemiparezi, bilateral palmomental refleks pozitif, üst ekstremitelerde intansiyonel tremor ve minimal rijidite saptand›.

Hastan›n acil serviste bak›lan serum sodyum de¤erinin 120 mEq/L iken, iki gün sonra bak›lan serum sodyum de-

¤erinin 159 mEq/L’ye yükseldi¤i görülmüﬂtür.

Ayr›ca rutin biyokimya tetkiklerinde serum kalsiyum de¤eri 16 mmol/L görülmesi üzerine acil hemodiyalize al›nm›fl ve serum kalsiyum de¤eri 6 mmol/L’ye kadar dü- flürülmüfltür. Öz geçmiflinde dokuz y›l önce geçirdi¤i tiro- id operasyonu sonras› hipoparatiroidi geliflti¤i ve devaml›

kalsiyum replasman› alan bir hasta oldu¤u ö¤renildi. Se- rum kalsiyumu düﬂürülmesine ra¤men bilinç durumu dü- zelmeyen hasta nöroloji taraf›ndan konsülte edildi.

Kraniyal MRG tetkikinde yaﬂla uyumlu serebral atrofi, bilateral nükleus ruber ve ponsta kortikospinal traktta T2 ve proton sekanslarda sinyal art›ﬂ› görülerek santral pontin miyelinolizis tan›s› desteklendi (Resim 3).

Olgu 4

Elli bir yafl›nda erkek hasta, sabah uyand›ktan sonra ani geliflen bilinç bulan›kl›¤› ve yüzde kayma nedeniyle bir sa¤l›k kurulufluna baflvuruyor. Hastan›n anamnezinde kronik alkolizm haricinde bir özellik saptanmad›. Nörolo- jik muayenede bilinç konfü, bilateral horizontal bak›fl k›- s›tl›l›¤›, sol santral fasiyal paralizi, sa¤da 4/5 hemiparezi, sa¤da derin tendon reflekslerinde art›fl tespit edildi. Has- tan›n yap›lan rutin laboratuvar testlerinde herhangi bir anormal de¤er tespit edilmedi. Hastada ön tan› olarak serebrovasküler hastal›k düflünülerek kraniyal MRG tetkiki istendi. Hastan›n kraniyal MRG tetkikinde mezensefalon ve ponsta T2 serilerde hiperintens sinyal de¤ifliklikle- ri saptand› (Resim 4). Hasta daha sonra hastanemize baflvurdu¤unda, görüntüleme bulgular›ndan yola ç›k›larak ve kronik alkolizm öyküsüne de dayanarak santral pontin miyelinolizis tan›s› ald›; destek tedavisi ve rehabi- litasyon program›na al›nd›.

Resim 2. Kraniyal MRG görüntülemede pons santral kesiminde, k›smen mezensefalon ve bilateral nükleus rubere kadar uzanan düzensiz s›n›rl› lezyonlar görülmekte.

Resim 3. Kraniyal MRG görüntülemede bilateral nükleus ruber ve ponsta intensite art›ﬂ› görülmekte.

(4)

TARTIﬁMA

Santral pontin miyelinolizis ve ekstrapontin miyelinolizis hiponatreminin h›zl› düzeltilmesi durumunda ortaya ç›- kan iyatrojenik hastal›klar olarak kabul edilir (6). Kraniyal MRG’nin yayg›n kullan›m› ile birlikte bu hastal›k, T1 ve T2’deki spesifik görüntülerle daha kolay tan›nabilir olmufltur. Direkt ozmotik etkinin yan›nda, baz› metabolitler kan- beyin bariyerinin geçirgenli¤ini bozar, miyelinotoksik ajan- lar›n sal›n›m›na, vazojenik ödem oluflumu ve/veya beyin dehidratasyonuna yol açar. Bundan sonra akson miyelin k›l›f›ndan ayr›larak özellikle beyaz ve gri cevher birleflim yerlerinde oligodendrositlerde kal›c› hasar yapar (2,3). Bu- rada belirgin bir inflamasyon olmadan aksonlar korunur- ken miyelin kayb› geliflir (7).

Hiponatremi hastane popülasyonunda en s›k görülen elektrolit bozuklu¤udur ve birçok hastal›kla birliktelik gös- terir. Hiponatremik hastalarda beyin hasar›n› aç›klayan iki mekanizma vard›r. Bunlardan birincisi bas›nç artmas›n›n beyin kan ak›m›n› azaltmas›d›r, s›kl›kla hiponatremi tedavisi ile ilgili de¤ildir. Tedavi edilmeyen hastalarda görülür.

‹kinci sebep ise hiponatreminin tedavisi ile ilgilidir ve semp- tomatik hiponatreminin hipertonik sodyum klorür ile dü- zeltilmesi santral pontin miyelinolizis adl› nörolojik bozuklu¤a yol açar (8). Hiponatreminin h›zl› düzeltilmesi sebep gösterilse de santral pontin miyelinolizis normonatremisi, hipokalemisi ve hipofosfatemisi olanlarda da bildirilmiﬂtir.

Beyin demiyelinizasyonundan korunmak için ﬂiddetli hiponatreminin ilk 48 saatte günlük 12 mmol/L olarak düzel- tilmesi tavsiye edilmektedir (1).

Santral pontin miyelinoliziste ilk bulgular mental durum de¤iﬂiklikleri, nöbet, bradipne, spastik parezi, kuadri- parezi ve psödobulber paralizi olabilir (9). Laubenberger

ve arkadafllar›n›n çal›flmas› santral pontin miyelinoliziste klinik prezantasyonun oldukça de¤iflken oldu¤unu ve semptomlar›n fliddetli nörolojik bozukluklardan hafif nöro- lojik bozukluklara kadar de¤iflti¤ini göstermifltir (10). Her dört olgumuzda da ön planda olan bulgu, mental durumlar›ndaki bozukluktu. Üç hastada fokal nörolojik bulgular ön plandayd› (olgu 1, 3, 4).

Santral pontin miyelinolizis ve ekstrapontin miyelinoliziste, kraniyal MRG tan›sal araç olarak kullan›lmaktad›r (10). Ekstrapontin miyelinolizisteki klinik bulgular santral pontin miyelinolizistekiyle ayn›d›r, ancak ekstrapontin miyelinolizis nadir görülür (11).

Bizim dört olgumuzda da klinik bulgular birbirine çok benziyordu. Üç olguda santral pontin miyelinolizis (olgu 2- 4), bir olguda (olgu 1) ise ekstrapontin miyelinolizis görül- müfltür. Kraniyal tomografi ve EEG tetkikleri ilk üç olguda tan› için yeterli bulgu vermemifl, kesin tan› kraniyal MRG tetkiki ile konmufltur.

Santral pontin miyelinolizis ve ekstrapontin miyelinolizis gibi demiyelinizan bozukluklarda hiponatreminin h›zl›

düzeltilmesi sorumlu tutulmakla birlikte, kronik süreçli bir- çok hastal›k (kronik alkolizm, malnütrisyon, kronik böbrek ve karaci¤er hastal›¤› gibi) da predispozan faktör olarak görülmektedir (3). Nitekim bizim ilk iki olgumuzda, hiponatreminin h›zl› düzeltilmesi yan›nda demiyelinizan süreci h›zland›rm›fl olabilece¤ini düflündü¤ümüz kronik karaci¤er hastal›¤›, pankreatit ve kronik renal yetmezlik vard›. Olgu 3’te literatürde belirtilen bu predispozan faktörlerden hiç- biri yoktu. Olgu 4‘te ise hiponatremi gözlenmemifl olup direkt alkolizm etyolojik sebep olarak düflünüldü. Literatür- de alkol kesilmesinin de etyolojide yer tutabilece¤i vurgu- lanm›flt›r (2).

Santral pontin miyelinolizis ve ekstrapontin miyelinolizis iyi bilinen demiyelinizan bozukluklar oldu¤u halde fark- l› klinik özelliklerde görülebildi¤i için ﬂüphelenilen hastalarda tan› mutlak kraniyal MRG ile desteklenmelidir.

KAYNAKLAR

1. Pietrini V, Mozzani F, Crafa P, Sivelli R, Cademartiri F, Crisi G.

Central pontine and extrapontine myelinolysis despite careful correction of hyponatremia: clinical and neuropathological fin- dings of a case. Neurol Sci 2009.

2. Yoon B, Shim YS, Chung SW. Central pontine and extraponti- ne myelinolysis after alcohol withdrawal. Alcohol Alcohol 2008;43:647-9.

3. A¤›ldere AM, Benli S, Erten Y, Coﬂkun M, Boyvat F, Özdemir N.

Osmotic demyelination syndrome with a dysequilibrium syndro- me: reversible MRI findings. Neuroradiology 1998;40:228-32.

4. Ashrafian H, Davey P. A review of the causes of central ponti- ne myelinosis: yet another apoptotic illness? Eur J Neurol 2001;8:103-9.

Resim 4. Kraniyal MRG görüntülemede mezensefalon ve pons- ta T2 serilerde hiperintens sinyal de¤iﬂikli¤i görülmekte.

(5)

5. Adams RD, Victor M, Ropper AH. The acquired metabolic disor- ders of the nervous system. Principles of Neurology. New York:

McGraw-Hill, 1997:1125-8.

6. Tosaka M, Kohga H. Extrapontine myelinolysis and behavioral change after transsphenoidal pituitary surgery: case report.

Neurosurgery 1998;43:933-5.

7. Thompson PD, Miller D, Gledhill RF, Rossor MN. Magnetic reso- nance imaging in central pontine myelinolysis. J Neurol Neuro- surg Psychiatry 1989;52:675-7.

8. Arieff AI, Ayus JC. Pathogenesis of hyponatremic encephalo- pathy. Chest 1993;103:607-10.

9. Muller RJ, Donner TW. Correction rate of severe hyponatremia and central pontine myelinolysis. Am J Psychiatry 1992;149:715-6.

10. Laubenberger J, Schneider B, Ansorge O, Gotz E, Haussinger D, Volk B, et al. Central pontine myelinolysis: clinical presenta- tion and radiologic findings. Eur Radiol 1996;6:177-83.

11. Harris CP, Townsend JJ, Baringer JR. Symptomatic hyponatre- mia: can myelinolysis be prevented by treatment? J Neurol Ne- urosurg Psychiatry 1993;56:626-32.

Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Handan Akar

Pelitköy Baﬂbakanl›k Toplu Konutlar› Villa 5/A Kurupelit, Samsun/Türkiye

E-posta: hakar1972@hotmail.com

geliﬂ tarihi/received 08/01/2010 kabul ediliﬂ tarihi/accepted for publication 20/01/2010