Akut

(1)

Akut ‹skemik ‹nmede

‹ntravenöz Trombolitik Tedavi

Intravenous Thrombolytic Therapy in Acute Ischemic Stroke

ÖZET

Amaç: Akut iskemik inmede intravenöz trombolitik tedavinin etkinli¤inin, yan etkilerinin ve kontrendikasyonlar›n›n tekrar gözden ge- çirilmesi ve ilk 24 saat sonras›nda uygulanan klinik skalalar›n üç ayl›k sonuçlar› hakk›nda prediktif de¤erin belirlenmesidir.

Gereç ve Yöntem: Ekim 2005-Ekim 2008 tarihleri aras›nda hastanemizde intravenöz trombolitik tedavi uygulanan 12 hasta ve ilk üç saatte baflvurmas›na ra¤men tedavi uygulanmayan 18 hastan›n klinik verileri retrospektif olarak incelendi. Nörolojik defisitler NIHSS, RANKIN ve BARTHEL skalalar› ile de¤erlendirildi. Tedavi süresi ile klinik iyileflme aras›ndaki iliflki, ilk 24 saat sonras› skalalar›n üç ayl›k klinik sonuç ile iliflkisi de¤erlendirildi. Tedavi aral›¤›nda müracaat eden hastalara tedavi uygulanamamas›n›n nedenleri belir- lendi.

Bulgular: Toplam 404 hastadan ancak 30 hasta ilk üç saatte müracaat etti. On iki hastan›n müracaat› inmenin bafllang›c›ndan son- raki 134.58 ± 39.4 dakika aras›ndad›r. On iki hastan›n 6 (%50)’s›nda tedaviden sonra 24 saat içerisinde NIHSS de¤erlerinde ≥ %25 oran›nda düzelme olarak tan›mlanan belirgin klinik iyileflme gözlenmifltir. Hastalar›n gelifl NIHSS de¤erleri ile üçüncü aydaki NIHSS de-

¤erleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda yaklafl›k %80 düzelme oldu¤u gözlenmifltir. ‹ki hasta NIHSS de¤erlerinde < %25 oran›nda düzelme olarak tan›mlanan yetersiz iyileflme göstermifltir. Dört hasta intraserebral hematom, beyin ödemi ve kardiyolojik nedenler sebebiyle ölmüfl- tür. Tedavi uygulanamayan 18 hastadan 17’si kontrendikasyon varl›¤› nedeniyle tedaviye al›nmam›fl ve bir hastan›n ailesi tedaviyi kabul etmemifltir.

Yorum: Verilerimiz, hastalar›n trombolitik tedavi öncesi NIHSS de¤erleri ile k›yasland›¤›nda 24. saatteki NIHSS de¤erlerindeki ≥ %25 düzelmenin üç ay sonraki prognoz için prediktif de¤er tafl›d›¤›n› ortaya koymakta ve daha önceki çal›flmalardan ç›kan trombolitik tedavinin seçilmifl akut iskemik inmeli hastalarda güvenilir ve uygulanabilir bir tedavi oldu¤u sonucunu desteklemektedir.

Anahtar Kelimeler: Trombolitik tedavi, doku plazminojen aktivitörü, inme.

Semai Bek, Tayfun Kafl›kç›, Gençer Genç, Hakan Akgün, fieref Demirkaya, Zeki Odabafl›

Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Turk Norol Derg 2009;15:174-180

(2)

G‹R‹ﬁ

Serebrovasküler hastal›klar, ölüm sebepleri aras›nda iskemik kalp hastal›klar›ndan sonra ikinci s›rada yer al- maktad›r (1). Beyinde fonksiyon bozuklu¤una yol açan ancak doku hasar›na neden olmayan kritik perfüzyon ara- l›¤› 12-20 mL/100 g/dakika’d›r (2). Nöronlar›n elektriksel aktivitesinin durdu¤u ancak enerji metabolizmas›n›n ve membran iyon dengesinin korundu¤u bu alana penumbra denir (3). Trombolitik tedavideki amaç, akut iskemik inme (A‹‹)’de reperfüzyonu sa¤layarak penumbray› kurtar- makt›r.

A‹‹’li hastalarda semptomlar›n bafllamas›ndan sonra ilk üç saat içinde uygulanabilen rekombinant doku plazminojen aktivatörü (rt-PA)’nün yarar› plasebo kontrollü randomize çal›flmalarda gösterilmifltir (4-7). Tedavi periyodu ilk üç saat ile s›n›rl›d›r ve tedavi etkisi latent dönemdeki ob- jektif-subjektif testler ile de¤erlendirilmektedir (örn. hasta- l›k seyrinde uzun dönemde iyileflme, ölüm oran›n›n azal- mas› vb.). ‹nme merkezlerinin deneyimlerini aç›klamas›, bu tedavinin ülke çap›nda yayg›nlaflmas›na yard›mc› olacakt›r.

Bu makalede, Gülhane Askeri T›p Akademisi Nöroloji Ana- bilim Dal› Beyin Krizi Ünitesinde üç y›ll›k süreç içerisinde trombolitik tedavi uygulanan 12 hastadan elde edilen üç ayl›k izlem verileri tart›ﬂ›ld›; komplikasyonlar ve tedavi için

uygun zaman penceresi içerisinde baﬂvurmas›na ra¤men trombolitik tedavi uygulanmayan hastalardaki kontrendikasyonlar de¤erlendirildi.

GEREÇ ve YÖNTEM

Bu çal›flmada Ekim 2005-Ekim 2008 tarihleri aras›nda Gülhane Askeri T›p Akademisi Nöroloji Klini¤ine baflvuran A‹‹’li 404 hastan›n verileri retrospektif olarak de¤erlendirildi. Semptomlar›n bafllamas›ndan itibaren ilk üç saat içeri- sinde baflvuran 30 hastadan 12’sine intravenöz (IV) rt-PA uyguland›. Uykudan defisitle uyanan veya inme zaman›

bafllang›c› tespit edilemeyen hastalar de¤erlendirme d›fl›n- da tutuldu. Hastalar›n defisiti, Amerika Birleflik Devletleri Ulusal Sa¤l›k Enstitüsü Strok Skalas› (NIHSS)’na göre ölçül- dü (7). Minör defisiti olan (NIHSS < 4) veya ciddi defisit ile baflvuran hastalara (NIHSS > 25) trombolitik tedavi uygulanmad›.

rt-PA tedavisinden önce tam kan say›m›, kan glukoz seviyesi, koagülasyon profili (aktive parsiyel tromboplastin zaman›, protrombin zaman›, uluslararas› normallefltirilmifl oran), böbrek, karaci¤er fonksiyonlar› ve elektrolit de¤erleri elde edildi. Baflvurusunda bilgisayarl› beyin tomografi- si (BBT)’nde hemorajik transformasyon saptanan veya iskeminin orta serebral arter (OSA) bölgesinin 1/3’ünden ABSTRACT

Intravenous Thrombolytic Therapy in Acute Ischemic Stroke

Semai Bek, Tayfun Kafl›kç›, Gençer Genç, Hakan Akgün, fieref Demirkaya, Zeki Odabafl›

Department of Neurology, Gülhane Military Medicine Academy, Ankara, Turkey

Objective: The aim of this study was to review the efficacy, adverse effects and contraindications of intravenous thrombolytic treat- ment in acute ischemic stroke and to determine the predictive value of stroke scales applied in the first 24 hours to the three months outcome.

Materials and Methods: We retrospectively evaluated the clinical data of 30 patients with ischemic stroke seen at our institution over the period October 2005 to October 2008; 12 of the patients received intravenous thrombolytic treatment while 18 patients were not treated despite being admitted within three hours. The neurological deficits were graded using NIHSS, RANKIN and BART- HEL scales. The relationship between time to treatment and clinical improvement and also the association between the scales at 24 hours and the three months clinical outcome were evaluated. The reasons for not treating the patients who were admitted within the therapeutic window were determined.

Results: Only 30 of 404 patients were admitted within three hours. Twelve patients were admitted within 134.58 ± 39.4 minutes of stroke onset. Clinical improvement, defined as an improvement of ≥ 25% NIHSS points, was observed in 6 of the 12 (50%) patients within 24 hours of therapy. An improvement of about 80% NIHSS points at three months was observed when compared with baseline scores. Two of the patients showed insufficient improvement, defined as an improvement of < 25% NIHSS points. Four patients died due to intracerebral hematoma, severe brain edema or cardiac causes. Of the 18 patients who did not receive treatment, this was due to contraindications in 17 and to failure to obtain consent for the treatment in 1.

Conclusion: Our data suggest that an improvement of ≥ 25% NIHSS points at 24 hours predicts the prognosis at three months and supports the conclusion from previous studies that thrombolytic therapy is a reliable and feasible treatment in selected patients with acute ischemic stroke.

Key Words: Thrombolytic therapy, tissue plasminogen activator, stroke.

(3)

daha fazlas›n› etkiledi¤i hastalar rt-PA tedavisi d›ﬂ›nda b›ra- k›ld› (8-11). Uygulamadan önce hastalar›n kan gruplar›

saptanarak eritrosit süspansiyonu ve taze donmufl plazma temin edildi. Çal›flmaya al›nan hastalar›n yak›nlar›ndan bil- gilendirilmifl onam formu al›nd›. Tedavi karar› al›nan her hastaya tedavi öncesi iki adet IV damar yolu aç›ld›; nazo- gastrik ve mesane sondas› tak›ld›. Trombolitik tedavi (IV rt- PA) 0.9 mg/kg (maksimum 90 mg) dozunda, total dozun

%10’u IV pufle, kalan miktar IV infüzyon yoluyla bir saat içerisinde uyguland›. Hastalar›n vital bulgular› ve nörolojik muayeneleri 24 saatte ilk iki saat boyunca 15 dakikada bir, sonraki alt› saat boyunca 30 dakikada bir ve 16 saat boyunca saatte bir takip edildi. Antiagregan ve antikoagü- lan tedavi ile arteryel müdahaleler ilk 24 saatte uygulanmad›. Nörolojik muayenelerinde ilk 24 saatte kötüye gidifl saptanmayan hastalarda asemptomatik hemorajik transformasyon geliflip geliflmedi¤ini saptamak amac›yla BBT tedaviden 24 saat sonra tekrarland›. Nörolojik muayenelerinde kötüye gidifl saptanan hastalarda ise 24 saatten ön- ce de BBT çekildi. Hastalar NIHSS ile tedaviden önce, 24.

saatte, birinci haftada ve üçüncü ayda; RANKIN skalas› ile birinci haftada ve üçüncü ayda; BARTHEL indeksi ile üçün- cü ayda de¤erlendirildi.

BULGULAR

Ekim 2005-Ekim 2008 tarihleri aras›nda iskemik inme nedeniyle hastaneye yat›r›lan 404 hastadan yaln›zca 30’u ilk üç saat içerisinde baflvurdu. Yafllar› 40-84 aras›nda olan (ortalama 65.9 ± 12.6 yafl) 12 hastaya IV rt-PA uyguland›.

Bu hastalar›n alt›s› erkek, alt›s› kad›nd›. ‹nmenin beﬂ hastada kardiyoembolik nedenlerle, üç hastada ekstrakraniyal arter aterosklerozu, iki hastada intrakraniyal arter aterosklerozu nedeniyle meydana geldi¤i saptand›. ‹ki hastada ise inme etyolojisi saptanamad›.

Hastalar›n NIHSS de¤erlerinin 6-24 aras›nda (ortalama 17.3 ± 5.5) oldu¤u tespit edildi. On iki hastadan sadece glisemi regülasyonu için endokrinoloji klini¤inde yatmakta olan bir hastan›n yak›nmalar› hastanede ortaya ç›kt›. Di¤er 11 hasta ise yak›nmalar›n›n baﬂlang›c›ndan 15-120 dakika içinde acil servisimize baﬂvuran hastalard›.

Hastalar›n baflvuru süresi ile tedavi bafllang›c› aras›nda geçen süre 35-90 dakika (ortalama 60.8 ± 16.2) olarak saptand›. Hastalarda rt-PA tedavisinin bafllama zaman›

inmenin baﬂlang›c›ndan 70-180 dakika (ortalama 134.6

± 39.4 dakika) sonrad›r. On iki hastan›n alt›s›nda tedaviden sonra 24 saat içerisinde çarp›c› bir flekilde iyileflme gözlendi (NIHSS de¤erlerinde minimum %25 oran›nda azalma). Birinci günde, birinci haftada ve üçüncü aydaki NIHSS de¤erleri, birinci haftada, üçüncü ayda RANKIN skorlar› ve üçüncü ayda BARTHEL indeksleri Tablo 1’de gösterilmifltir.

Çal›flmam›zda de¤erlendirilen 12 hastan›n 6 (%50)’s›n- da, NIHSS de¤erlerinde ilk 24 saatte en az %25’lik bir azalma saptand›. Bu hastalar›n gelifl NIHSS de¤erleri ile üçüncü aydaki NIHSS de¤erleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda da, üçüncü ayda %80’in üzerinde azalma oldu¤u gözlendi. Di-

¤er yandan ilk 24 saatte NIHSS de¤erlerinde art›ﬂ ya da

%25’ten daha az azalma olan hastalar›n üçüncü aydaki NIHSS de¤erlerinde de belirgin bir de¤ifliklik olmad›¤› ve dört hastan›n da öldü¤ü dikkati çekmektedir. Verilerimi- ze göre hastalar›n gelifl NIHSS de¤erleri ile 24. saatteki NIHSS de¤erleri aras›nda %25’in üzerindeki azalma üç ay sonraki prognoz için prediktif de¤er tafl›maktad›r. ‹lk 24 saatte NIHSS de¤erinin art›fl›, de¤iflmemesi veya

%25’ten daha az bir düzelmenin meydana gelmesi de üç ay sonraki NIHSS de¤erinin daha düflük bulunmas› nedeniyle kötü prognozu öngörmektedir. Her ne kadar hasta say›m›z az olsa da, ilk 24 saatteki NIHSS de¤erlerindeki olumlu ya da olumsuz de¤iflimin üçüncü aydaki klinik tablo için öngörücü bir belirteç olabilece¤ini düflünmek- teyiz.

‹nmeden 10 saat sonra bir hasta intraserebral hemoraji sebebiyle, inmeden 16 saat sonra bir hasta beyin ödemi- ne ba¤l› transtentöriyal herniasyon sebebiyle kaybedildi.

Hemoraji geliﬂen hastan›n BT’sinde ventriküle aç›lan yay- g›n hemoraji gözlendi (Resim 1). ‹nmeden yedi gün sonra ve 14 gün sonra olmak üzere kardiyolojik nedenler sebebiyle iki hasta daha kaybedildi.

‹lk 24 saatte NIHSS de¤erlerinde art›fl ya da %25’ten daha az düflme olan alt› hastan›n görüntüleme özellikleri de¤erlendirildi¤inde, 4 numaral› hastan›n gelifl BBT’sinde OSA bölgesinin 1/3’ünden daha az hipodensite, 11 numaral› hastan›n gelifl BBT’sinde hiperdens OSA bulgusu mevcuttu. Kontrol görüntülemelerinde dört hastada OSA kök lezyonu (4, 5, 8, 11 numaral› hastalar), bir hastada OSA inferior divizyon oklüzyonu (6 numaral› hasta), bir hastada da baziller arter oklüzyonu (7 numaral› hasta) saptand›.

‹lk üç saat içerisinde A‹‹ nedeniyle Gülhane Askeri T›p Akademisi Acil Poliklini¤ine baflvuran ancak rt-PA tedavisi uygulanmayan hastalar de¤erlendirildi¤inde; iki hastada oral antikoagülan kullan›m› nedeniyle INR de¤eri 1.3’ten yüksek tespit edildi. Bir hastada son üç ay içerisinde iskemik inme öyküsü, iki hastada son 14 günde majör cerrahi (her ikisinde de kolesistektomi) öyküsü mevcuttu. Dört hastada h›zl› düzelen nörolojik defisit, iki hastada minör defisit saptand›. Üç hastada inme bafllang›c›nda nöbet, iki hastada da beyin tomografisinde OSA’n›n 1/3’ünü aflan infarkt bulgusu saptanmas› ve bir hastan›n da ileri yafl›

(87) nedeniyle rt-PA uygulanmad›. Bir hastan›n ise ailesi rt-PA tedavisini kabul etmedi.

(4)

Tablo 1.Trombolitik tedavi uygulanan hastalar›n klinik takipleri Tedavi bafllamas›naNIHSSNIHSSNIHSSNIHSSRANKINRANKINBARTHELDolafl›m HastaYaflGelifl zaman›Tedavi zaman›kadar geçen süregelifl24. saat1. hafta3. ay1. hafta3. ay3. aylokalizasyonu 1841 saat1 saat 35 dakika35 dakika2011744285Arka 2401 saat2 saat 10 dakika1 saat 10 dakika19139341100Ön 3651 saat 30 dakika2 saat 30 dakika1 saat 1464041100Ön 47130 dakika1 saat 10 dakika40 dakika17EksitusEksitusEksitusEksitusEksitusEksitusÖn 5781 saat 45 dakika3 saat1 saat 15 dakika19EksitusEksitusEksitusEksitusEksitusEksitusÖn 6632 saat3 saat1 saat222019175420Ön 7742 saat3 saat1 saat242222EksitusEksitusEksitusEksitusArka 8741 saat 30 dakika2 saat 40 dakika1 saat 10 dakika181514EksitusEksitusEksitusEksitusÖn 9641 saat 45 dakika2 saat 30 dakika45 dakika610011100Ön 10501 saat 30 dakika2 saat 20 dakika50 dakika854041100Ön 11730 dakika1 saat 30 dakika1 saat 30 dakika22222020550Ön 125515 dakika1 saat 30 dakika1 saat 15 dakika201411441100Ön

(5)

TARTIﬁMA

A‹‹’li hastalar›n serebral patofizyolojik fonksiyonlar› her bir hastan›n öz geçmifli ve bafllang›ç semptomuna ba¤l›- d›r. Kor bölgesi için tedavi mümkün de¤ildir. Bunun yan›n- da iskeminin reperfüzyonuna ba¤l› olarak infarktl› dokuda hemorajik trasformasyon geliflme riski de fazlad›r (12).

Trombolitik tedavide amaç A‹‹’li hastalarda yap›sal olarak 12-20 mL/100 g/dakika’l›k perfüzyonu olan hassas bir bölge olan penumbran›n kurtar›lmas›d›r. Günümüzde A‹‹’li hastalarda IV ve/veya intraarteryel trombolitik tedavi en iyi tedavi seçene¤idir. Bu tedavideki en büyük sorun do¤ru hasta seçimidir. IV rt-PA tedavisinin endikasyonlar›, kontrendikasyonlar› ve tedavi protokolleri NINDS (The Na- tional Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group), ECASS I-II (The European Cooperati- ve Acute Stroke Study), ATLANTIS A-B (Alteplase Throm- bolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke) ve STARS (The Standard Treatment with Altepla- se to Reverse Stroke Study) çal›flmalar›na göre düzenlen- mifltir (Tablo 2) (8-11). Çal›flmadaki tüm hastalar›m›z bu kriterler dahilinde tedaviye al›nd›.

A‹‹’li hastalarda yap›lan plasebo kontrollü randomize çal›flmalarda ilk üç saatte semptomlar› bafllam›fl hastalara uygulanan IV rt-PA’n›n etkili ve güvenilir oldu¤u gösteril- mifltir. Semptomlar› 3-4.5 saat önce bafllayan hastalarda tedavi etkinli¤inin düfltü¤ü, semptomlar› 4.5-6 saat önce bafllayan hastalarda tedavinin güvenilir olmad›¤› ortaya konmufltur (13-15). Ülkemizde inme semptomlar›n›n bafllamas›n› takiben ilk üç saat içinde müracaat eden hastalara rt-PA uygulanmas› için 07.12.2004 tarihinde ruhsat ve- rilmifltir. Trombolitik tedavinin kullan›m›, ciddi komplikasyonlar›n›n mevcut olmas› ve do¤ru hastan›n seçiminde ya- flanan zorluklar nedeniyle s›n›rl›d›r. ‹lk üç saatte baflvuran

A‹‹’li hastalara verilen rt-PA’n›n etkili ve güvenilir oldu¤u- nun çal›ﬂmalarda gösterilmesi üzerine daha az deneyimi olan inme merkezleri de bu sonuçlar› görerek bu tedavi seçene¤ini kullanmada daha da cesaretlenmiﬂtir. Son y›l-

Tablo 2. Trombolitik tedavi Endikasyonlar›

• Baﬂlang›ç saati belli olan inme

• NIHSS de¤erinde ölçülebilir defisit olmas›

• BT’de kanaman›n d›ﬂlanmas›

Kontrendikasyonlar›

• Son üç ayda inme ya da ciddi kafa travmas›

• ‹ntraserebral hematom öyküsü

• Tedaviye ra¤men sistolik kan bas›nc› > 185 mmHg veya diyastolik kan bas›nc› > 110 mmHg

• H›zl› düzelen nörolojik defisit

• Minör defisit

• Subaraknoid kanama düﬂündüren bulgular

• Son 14 günde majör cerrahi

• Son 21 günde gastrointesitinal sistem/genitoüriner sistem kanamas›

• ‹nme baﬂlang›c›nda nöbet

• Son yedi günde eriﬂilemez yerde arteryel giriﬂim

• Son 48 saatte heparin kullan›m› ve aPTT yüksekli¤i (x1.5 N)

• PT > 15 saniye, INR > 1.3

• Trombosit < 100.000/mm³

• Kan ﬂekeri > 400 mg/dL veya < 50 mg/dL

BT: Bilgisayarl› tomografi, aPTT: Aktive parsiyel tromboplastin zaman›, PT: Protrombin zaman›, INR: Uluslararas› normalleﬂtirilmiﬂ oran.

Resim 1. Dört numaral› hastan›n tedavi sonras› beyin bilgisayarl› tomografisinde ventriküllere de aç›lan yayg›n intraserebral hemoraji görünümü.

(6)

larda yap›lan çal›flmalar, trombolitik tedavi uygulayan de- neyimli inme merkezleri ile deneyimsiz inme merkezleri aras›nda tedavi etkinli¤i aç›s›ndan bir fark olmad›¤›n› gös- termektedir. Bu nedenle bu tedavinin desteklenmesi ge- rekti¤i görüflü hakimdir (5). Trombolitik tedavi yapabile- cek inme merkezleri; tam gün haz›r akut inme ekibine, ya- takl› servise, 24 saat görüntüleme ve di¤er laboratuvar hizmetlerine, acil servis ve beyin cerrahisi klini¤i ile do¤ru- dan ba¤lant›s› olan ve geliflebilecek nörolojik (hemorajik transformasyon, beyin ödemi, nöbetler) ve sistemik (miyo- kard infarktüsü, pulmoner emboli, aspirasyon pnömonisi, dehidratasyon, metabolik bozukluklar, elektrolit dengesiz- li¤i, idrar yolu infeksiyonu, sepsis) komplikasyonlara yöne- lik erken ve etkili giriflim yapacak personel ve teknik dona- n›ma sahip olmal›d›r.

Trombolitik tedavi hastaya ne kadar erken uygulan›r- sa, o kadar baflar›l› olmakta ve komplikasyon geliflme riski o derece azalmaktad›r. Erken rekanalizasyon prognozu olumlu etkilemektedir (16). Tedavinin baflar›s›nda rol oy- nayan parametreleri flu flekilde s›ralayabiliriz; hastaneye ulaflma zaman›, acil serviste ve radyolojide de¤erlendiril- me süresi, trombolitik tedavi uygulanmas› ve rekanalizasyon. Tedavinin uygulanabilirli¤inde en önemli nokta, ev- den hastaneye gelifl süresini k›saltmakt›r. Bu yüzden top- lum inme konusunda bilinçlendirilmeli ve bu durumun ha- yati öneme sahip oldu¤u vurgulanmal›d›r.

Klini¤imizde IV rt-PA tedavisi NINDS kriterlerine göre yap›ld›. On iki hastadan sadece birinin semptomlar› hastanede bafllam›flt›r (glisemi regülasyonu için endokrinoloji klini¤inde yatmaktayd›). Di¤er 11 hasta ise 15-120 dakika içinde acil servisimize baflvurmufltur. “Kap›dan i¤neye”

olarak bilinen, hastan›n hastaneye girmesi ile rekanalizasyon aras›ndaki zaman dilimini bir saatin alt›na indirmeyi baﬂarmak zor olsa da zaman içerisinde acil servis ekibimi- zin deneyimi artt›kça, bu sürenin daha da k›salaca¤›na inanmaktay›z.

BT; yayg›n kullan›labilirli¤i, ucuz maliyeti ve intrakraniyal hemorajiyi göstermesi nedeniyle A‹‹’li hastalarda birinci derecede tan›sal test olarak karﬂ›m›za ç›kmaktad›r. BBT, iskemik bölgeyi inme baﬂlad›ktan alt› saat sonra sapta- maktad›r. ‹skemik beyin dokusunu BBT ile belirlemek olas›

infarkt alan› göstermekle birlikte ayn› zamanda IV veya intraarteryel rt-PA tedavisinin sonucu ve yan›t› hakk›nda da bize bilgi vermektedir.

Erken infarkt bulgular› olan hastalar, di¤er kontrendikasyonlar yoksa IV rt-PA tedavisinde d›ﬂlanmamal›d›r. Has- ta yaﬂl›ysa, ciddi nörolojik defisit, hipertansiyon, diabetes mellitus ve BBT’sinde erken infarkt belirtileri mevcutsa IV rt-PA tedavisinin riski artmaktad›r. NIHSS ≥ 20 ve < 10 olan hastalarda hemorajik transformasyon riski s›ras›yla

%17 ve %3’tür. Bu risk; erken infarkt bulgular› ve OSA’n›n 1/3’ünü kaplayan hipodensite varl›¤›nda ve tedaviye baﬂ-

lanma zaman›, inme baﬂlang›c›ndan üç saat sonra baﬂlad›-

¤› durumlarda artmaktad›r (17,18). ‹ntraserebral hemoraji IV rt-PA tedavisinin en ciddi komplikasyonudur. Bu oran (%5.4-6.4) meta-analizlerde ve randomize, kontrollü çal›flmalarda elde edilen sonuçlarla benzerlik göstermektedir (15,19). Bizim çal›flmam›zda hemoraji geliflen hasta (4 numaral› hasta) 71 yafl›ndayd› ve hipertansiyon, diabetes mellitus, hiperlipidemi, kalp yetmezli¤i gibi risk faktörleri mevcut olup, NIHSS de¤eri 17 idi. Gelifl BBT’sinde OSA bölgesinin 1/3’ünden daha az hipodensite mevcuttu.

On iki hastada bafllang›ç NIHSS de¤erleri 6-24 aras›n- dayd› (ortalama 17.3 ± 5.5) ve 12 hastan›n alt›s› ilk 24 saat içerisinde iyi prognoz gösterdi (NIHSS de¤erlerinde minimum %25 oran›nda azalma). On iki hastadan dördü kaybedildi. Bu hastalardan biri intrakraniyal hemoraji sebebiyle kaybedildi. ‹lk 24 saatte NIHSS de¤erlerinde art›fl ya da %25’ten daha az düflme olan alt› hasta de¤erlendirildi-

¤inde NIHSS de¤erlerinin 17’den büyük oldu¤u dikkati çekmektedir. Hastalar›n gelifl NIHSS de¤erlerleri yükseldik- çe rt-PA’dan fayda görme oranlar› azalmaktad›r. Bu hastalar›n yafllar› de¤erlendirildi¤inde, 63 yafl›ndaki bir hasta d›- fl›nda di¤er befl hastan›n yafllar› 70’in üzerindeydi. Yafl iler- ledikçe rt-PA’dan fayda görme oranlar› da azalmaktad›r.

Verilerimize göre geliﬂ NIHSS de¤erleri ile 24. saatteki NIHSS de¤erleri aras›nda %25’in üzerinde azalma olan hastalar›n, üçüncü aydaki NIHSS de¤erleri de¤erlendirildi-

¤inde, üçüncü ayda %80’in üzerinde azalma oldu¤u göz- lendi. Hastalar›n gelifl NIHSS de¤erleri ile 24. saatteki NIHSS de¤erleri aras›nda %25’in üzerindeki bu azalman›n üç ay sonraki prognoz için prediktif de¤er tafl›d›¤› düflünü- lebilir.

Sonuç olarak; IV rt-PA tedavisi uygun hastalarda A‹‹

için güvenilir ve kabul edilebilir bir tedavi yöntemidir. Çok az hasta bu tip bir tedavi flans›na sahiptir. Dar terapötik in- deks, yüksek komplikasyon riski ve uzmanlaflm›fl merkez ihtiyac› bu tedavinin uyguland›¤› hasta say›s›n› azaltmakta- d›r. Ülkemizde inme merkezlerinin say›s›n›n art›r›lmas› ge- rekmektedir. Trombolitik tedavide zaman çok önemli oldu¤undan bu konuyla ilgili multidisipliner yaklafl›mlar ge- lifltirilmelidir.

KAYNAKLAR

1. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL. Glo- bal and regional burden of disease and risk factors, 2001:

Systematic analysis of population health data. Lancet 2006;

367:1747-57.

2. Drummond JC, Patel PM. Regulation of cerebral blood flow. In:

Miller RD (ed). Anesthesia. 5^th ed. Philadelphia: Churchill Li- vingstone, 2000.

3. Astrup J, Siesjo BK, Symon L. Thresholds in cerebral ischemia- the ischemic penumbra. Stroke 1981;12:723-5.

(7)

4. Clark WM, Albers GW, Madden KP, Hamilton S. The rtPA (al- teplase) 0- to 6-hour acute stroke trial, part A (A0276g): Re- sults of a double-blind, placebo-controlled, multicenter study.

Thrombolytic therapy in acute ischemic stroke study investiga- tors. Stroke 2000;31:811-6.

5. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stro- ke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Moni- toring Study (SITS-MOST): An observational study. Lancet 2007;369:275-82.

6. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, von Kummer R, Davalos A, Me- ier D, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischa- emic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998;352:1245-51.

7. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt- PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acu- te ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-7.

8. Albers GW, Bates VE, Clark WM, Bell R, Verro P, Hamilton SA.

Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke: The Standard Treatment with Alteplase to Rever- se Stroke (STARS) study. JAMA 2000;283:1145-50.

9. Clark WM, Wissman S, Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, Hamilton S. Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom on- set. The ATLANTIS Study: A randomized controlled trial. Altep- lase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Isc- hemic Stroke. JAMA 1999;282:2019-26.

10. Blakeley JO, Llinas RH. Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. J Neurol Sci 2007;261:55-62.

11. Dirks M, Niessen LW, Koudstaal PJ, Franke CL, van Oostenb- rugge RJ, Dippel DW. Delphi panel on indications and contra- indications for intravenous thrombolysis in acute ischaemic stroke. Intravenous thrombolysis in acute ischaemic stroke:

From trial exclusion criteria to clinical contraindications. An in- ternational Delphi study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;

78:685-9.

12. Fiorelli M, Bastianello S, von Kummer R, del Zoppo GJ, Larrue V, Lesaffre E, et al. Hemorrhagic transformation within 36 ho- urs of a cerebral infarct: Relationships with early clinical deteri- oration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort. Stroke 1999;30:2280-4.

13. Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: A guideline from the American Heart Associ- ation/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Car- diology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Co- uncil, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Wor- king Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists.

Stroke 2007;38:1655-711.

14. Brott TG, Haley EC, Levy DE, Barsan W, Broderick J, Sheppard GL, et al. Urgent therapy for stroke. Part I. Pilot study of tissue plasminogen activator administered within 90 minutes. Stroke 1992;23:632-40.

15. Furlan AJ. Time is brain. Stroke 2006;37:2863-4.

16. Wardlaw JM, Warlow CP. Thrombolysis in acute ischemic stro- ke: Does it work? Stroke 1992;23:1826-39.

17. Khatri P, Wechsler LR, Broderick JP. Intracranial hemorrhage associated with revascularization therapies. Stroke 2007;38:

431-40.

18. Lansberg MG, Albers GW, Wijman CA. Symptomatic intrace- rebral hemorrhage following thrombolytic therapy for acute ischemic stroke: A review of the risk factors. Cerebrovasc Dis 2007;24:1-10.

19. Graham GD. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke in clinical practice: A meta-analysis of safety data. Stro- ke 2003;34:2847-50.

Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence Yrd. Doç. Dr. Semai Bek

Gülhane Askeri T›p Akademisi Nöroloji Anabilim Dal›

06018 Etlik, Ankara/Türkiye E-posta: semaibek@yahoo.com

geliﬂ tarihi/received 23/06/2009 kabul ediliﬂ tarihi/accepted for publication 29/09/2009