İNFERTİL İNFERTİL OLGUDA OLGUDA MYOMEKTOMİ MYOMEKTOMİ GEREKLİ Mİ ?GEREKLİ Mİ ?GÜNCEL GÜNCEL YAKLAŞIMYAKLAŞIM

(1)

İNFERTİL İNFERTİL

OLGUDA OLGUDA

MYOMEKTOMİ MYOMEKTOMİ

GEREKLİ Mİ ? GEREKLİ Mİ ?

GÜNCEL GÜNCEL YAKLAŞIM YAKLAŞIM

DOÇ. DR. RAFAEL LEVİ DOÇ. DR. RAFAEL LEVİ

EGE ÜNİVERSİTESİ AİLE PLANLAMASI İNFERTİLİTE EGE ÜNİVERSİTESİ AİLE PLANLAMASI İNFERTİLİTE

ARAŞTIRMA UYGULAMA MERKEZİ ARAŞTIRMA UYGULAMA MERKEZİ

(2)

 Myomlar üreme çağındaki kadınların Myomlar üreme çağındaki kadınların yaklaşık % 20 ila 40 ında görülür.

yaklaşık % 20 ila 40 ında görülür.

⁽¹⁾⁽¹⁾

 Bir myometrial hücredeki mutasyon Bir myometrial hücredeki mutasyon sonucu ortaya çıkar ve gelişme ve sonucu ortaya çıkar ve gelişme ve

büyümesi başta estrojen olmak üzere büyümesi başta estrojen olmak üzere

birçok lokal growth faktör ve mediatörler birçok lokal growth faktör ve mediatörler

sayesinde olur.

^{(2- 3)}^{(2- 3)}

1-Buttram VC et all, Fertil Steril; 36:433-5,1981 1-Buttram VC et all, Fertil Steril; 36:433-5,1981 2-Rein MS et all, Obstet Gynecol 77:923-6,1991 2-Rein MS et all, Obstet Gynecol 77:923-6,1991 3-Tommola P et all, Obstet Gynecol 74:658-62,1989 3-Tommola P et all, Obstet Gynecol 74:658-62,1989

(3)

MYOM VE İNFERTİLİTE MYOM VE İNFERTİLİTE

 İnfertil olguların İnfertil olguların % 5 – 10 % 5 – 10 unda myom unda myom tespit edilebilir.

tespit edilebilir.

 Diğer infertilite nedenleri elimine Diğer infertilite nedenleri elimine edildiğinde myomlar bu olguların

edildiğinde myomlar bu olguların % 2-3 % 2-3 ünden sorumludur.

ünden sorumludur.

The Practice Committeeof the American Society for Reproductive The Practice Committeeof the American Society for Reproductive Medicine Fertil Steril , 82:111-6,2004.

Medicine Fertil Steril , 82:111-6,2004.

(4)

MYOM VE İNFERTİLİTE MYOM VE İNFERTİLİTE



Endometrial kaviteyi bozarak implantasyonu Endometrial kaviteyi bozarak implantasyonu etkileyebilir

etkileyebilir



Uterin kaviteyi deforme ederek sperm Uterin kaviteyi deforme ederek sperm transportunu bozabilir

transportunu bozabilir



Anatomik distorsiyonla spermlerin servikse Anatomik distorsiyonla spermlerin servikse ulaşımını engelleyebilir

ulaşımını engelleyebilir



Uterin kontraktiliteyi arttırarak sperm hareketini Uterin kontraktiliteyi arttırarak sperm hareketini etkileyebilir

etkileyebilir



İntrauterin kan akımında dirençle implantasyonu İntrauterin kan akımında dirençle implantasyonu bozabilir

bozabilir



Tubal ostiumlarda obstruksiyon oluşturabilir Tubal ostiumlarda obstruksiyon oluşturabilir



Endometrial reseptiviteyi etkileyebilir Endometrial reseptiviteyi etkileyebilir

The Practice Committeeof the American Society for Reproductive The Practice Committeeof the American Society for Reproductive Medicine Fertil Steril , 82:111-6,2004.

Medicine Fertil Steril , 82:111-6,2004.

(5)

MYOM VE GEBELİK MYOM VE GEBELİK



Gebeliklerin % 1.4 ila % 8.6 sında myom Gebeliklerin % 1.4 ila % 8.6 sında myom saptanmıştır.(1)

saptanmıştır.(1)



Gebelikte yüksek düzeydeki seks steroidleri Gebelikte yüksek düzeydeki seks steroidleri myomları büyütebilir.

myomları büyütebilir.



% 15 – 20 olguda erken doğum tehdidi (2) % 15 – 20 olguda erken doğum tehdidi (2)



% 10 olguda intra uterin gelişme geriliği (2) % 10 olguda intra uterin gelişme geriliği (2)



% 20 olguda malprezantasyon (2) % 20 olguda malprezantasyon (2)



Özellikle plasenta yerleşim yerine yakın Özellikle plasenta yerleşim yerine yakın

olanlarda kanama,ablasyo,erken membran olanlarda kanama,ablasyo,erken membran

rüptürü (3) görülebilir.

1-Rice JP et all, Am J Obstet Gynecol,160:1212-6,1989.

2-Phelan JP et all, Obstet Gynecol Clin North Am,22:801-5,1995.

3-Muram D et all, Am J Obstet Gynecol 138:16-9,1980.

(6)

MYOMLAR HETEROJEN MYOMLAR HETEROJEN

TÜMÖRLERDİR TÜMÖRLERDİR

 Büyüklük Büyüklük

 Lokasyon Lokasyon

 Sayı Sayı

(7)

İNFERTİL OLGUDA İNFERTİL OLGUDA

MYOMEKTOMİ GEREKLİ MYOMEKTOMİ GEREKLİ

Mİ ? Mİ ?

 Farklı büyüklük, lokalizasyon ve sayıda Farklı büyüklük, lokalizasyon ve sayıda myomlar fertiliteyi azaltır mı ?

myomlar fertiliteyi azaltır mı ?

 Yapılacak myomektomi fertiliteyi arttırır Yapılacak myomektomi fertiliteyi arttırır mı ?

mı ?

(8)

İNFERTİL HASTADA İNFERTİL HASTADA

MYOMEKTOMİ GEREKLİ MYOMEKTOMİ GEREKLİ

Mİ ? Mİ ?

 Lokalizasyon Lokalizasyon

 Büyüklük Büyüklük

 Sayı Sayı

 Yaş Yaş

 İnfertilite süresi İnfertilite süresi

 Diğer infertilite nedenlerinin varlığı Diğer infertilite nedenlerinin varlığı

(9)

MYOM FERTİLİTEYİ MYOM FERTİLİTEYİ

AZALTIR MI ? AZALTIR MI ?

The question is : do myomas The question is : do myomas

influence fertility ? influence fertility ?

What are the implications of myomas on fertility ? What are the implications of myomas on fertility ? J. Donnez and P. Jadoul

J. Donnez and P. Jadoul

Hum Reprod, 17(6):1424-30,2002.

(10)

MYOM FERTİLİTEYİ MYOM FERTİLİTEYİ

AZALTIR MI ? AZALTIR MI ?

Pritts EA et all, Fertil Steril,91:1215-23,2009.

(11)

MYOM FERTİLİTEYİ MYOM FERTİLİTEYİ

AZALTIR MI ? AZALTIR MI ?

(12)

MYOM FERTİLİTEYİ MYOM FERTİLİTEYİ

AZALTIR MI SUBMÜKÖZ AZALTIR MI SUBMÜKÖZ

MYOMLAR MYOMLAR

(13)

MYOM FERTİLİTEYİ MYOM FERTİLİTEYİ

AZALTIR MI İNTRAMURAL AZALTIR MI İNTRAMURAL

MYOMLAR MYOMLAR

(14)

MYOMEKTOMİ FERTİLİTEYİ MYOMEKTOMİ FERTİLİTEYİ

ARTTIRIR MI ARTTIRIR MI

SUBMÜKÖZ MYOMLAR SUBMÜKÖZ MYOMLAR

(15)

MYOMEKTOMİ FERTİLİTEYİ MYOMEKTOMİ FERTİLİTEYİ

ARTTIRIR MI ARTTIRIR MI

İNTRAMURAL MYOMLAR İNTRAMURAL MYOMLAR

(16)

MYOMEKTOMİ MYOMEKTOMİ

FERTİLİTEYİ ARTTIRIR MI FERTİLİTEYİ ARTTIRIR MI

? ?

 Retrospektif çalışma; subseröz veya intramural myom saptanmış 138 Retrospektif çalışma; subseröz veya intramural myom saptanmış 138 infertil hastaya myomektomi

infertil hastaya myomektomi

 Subseröz myom : nodülün en büyük çapı uterin konturun dışında iseSubseröz myom : nodülün en büyük çapı uterin konturun dışında ise

 İntramural myom:nodülün en büyük çapı uterin kavitenin dışında iseİntramural myom:nodülün en büyük çapı uterin kavitenin dışında ise

 İnfertilite süresi 12 ay ve daha fazlaİnfertilite süresi 12 ay ve daha fazla

 Anovulasyon, bilateral tubal oklüzyon, erkek faktörü saptanmış olgular Anovulasyon, bilateral tubal oklüzyon, erkek faktörü saptanmış olgular çalışma dışı

çalışma dışı

Vercellini P et all, Fertil Steril , 72(1):109-14,1999.

(17)

MYOMEKTOMİ MYOMEKTOMİ

FERTİLİTEYİ ARTTIRIR MI FERTİLİTEYİ ARTTIRIR MI

? ?

 Myomektomi uygulanmış 63 idyopatik infertilite olgusuMyomektomi uygulanmış 63 idyopatik infertilite olgusu

 Yaş ve infertilite süreleri benzerYaş ve infertilite süreleri benzer

 Myomektomi sonrası 2 yıllık tedavisiz izlemMyomektomi sonrası 2 yıllık tedavisiz izlem



Grup I : (n=39) Intramural Grup I : (n=39) Intramural % 62 gebelik (p<0.05) % 62 gebelik (p<0.05)



Grup S: (n=8) Subseröz Grup S: (n=8) Subseröz % 0 gebelik (p<0.05) % 0 gebelik (p<0.05)



Grup M:(n=5) Submüköz Grup M:(n=5) Submüköz % 60 gebelik % 60 gebelik



GrupC :(n=11)Multipl miks GrupC :(n=11)Multipl miks % 64 gebelik % 64 gebelik

Myomektomi , intramural ve submüköz myomlarda fertiliteyi arttırır.

Do locations of uterine myoma alter the pregnancy rate in Do locations of uterine myoma alter the pregnancy rate in infertile women ?

infertile women ?

Comparison after myomectomy.

Satoshi F et all, Fertil Steril , 80 , Suppl.3: 302, 2003.

(18)

MYOMEKTOMİ MYOMEKTOMİ

FERTİLİTEYİ ARTTIRIR MI FERTİLİTEYİ ARTTIRIR MI

? ?



ART öncesi histeroskopi ile ART öncesi histeroskopi ile değerlendirilerek uterin

değerlendirilerek uterin kavitede distorsyon

kavitede distorsyon

yapmadığı saptanmış 110 yapmadığı saptanmış 110

intramural myom olgusu intramural myom olgusu



Grup A : (n= 39) Laparoskopi Grup A : (n= 39) Laparoskopi veya laparotomi ile

veya laparotomi ile myomektomi

myomektomi



Grup B : (n= 71) Grup B : (n= 71)

Myomektomi uygulanmamış Myomektomi uygulanmamış

hasta grubu hasta grubu



İlk ART denemesi ; r FSH ile İlk ART denemesi ; r FSH ile fleksibl antagonist protokol fleksibl antagonist protokol

Is myomectomy essential before ART Is myomectomy essential before ART

Akdoğan A et all, Fertil Steril , 90 Suppl 1:458, 2008.

(19)

İNFERTİL HASTADA İNFERTİL HASTADA

MYOMEKTOMİ SONRASI MYOMEKTOMİ SONRASI

DURUM DURUM

 91 infertil hastaya 2 cm ve daha 91 infertil hastaya 2 cm ve daha büyük intramural veya subseröz büyük intramural veya subseröz myom nedeniyle laparoskopik myom nedeniyle laparoskopik myomektomi

myomektomi

 2 yıllık takip sonrası spontan 2 yıllık takip sonrası spontan gebelik oranı

gebelik oranı % 44 % 44 (95% CI :32-(95% CI :32- 56%)56%)

 Kümülatif spontan konsepsiyon Kümülatif spontan konsepsiyon olasılığı

olasılığı intramural intramural myomektomilerde

myomektomilerde ve posterior ve posterior myomektomilerde

myomektomilerde azalmaktadır.azalmaktadır.

 Kümülatif spontan konsepsiyon Kümülatif spontan konsepsiyon olasılığı

olasılığı menometroraji menometroraji varlığında yapılmış

varlığında yapılmış

myomektomilerde artmaktadır.

 Myomun büyüklüğü, kaviteyi Myomun büyüklüğü, kaviteyi deforme edip etmemesi ve yaş deforme edip etmemesi ve yaş gebelik olasılığını değiştirmemiştir.

gebelik olasılığını değiştirmemiştir.

Fauconnier A et all, Prognostic factors of reproductive outcome after myomectomy Fauconnier A et all, Prognostic factors of reproductive outcome after myomectomy in infertile patients

in infertile patients

Hum Reprod ,15(8):1751-7,2000.

(20)

SUBMÜKÖZ VE İNTRAMURAL MYOMLARDA SUBMÜKÖZ VE İNTRAMURAL MYOMLARDA

ENDOMETRİUMDA ARTMIŞ İNFLAMATUAR ENDOMETRİUMDA ARTMIŞ İNFLAMATUAR REAKSİYON ve PF2alfa DÜZEYLERİ GEBELİK REAKSİYON ve PF2alfa DÜZEYLERİ GEBELİK

ORANLARINI AZALTMAKTA ve ABORTUS ORANLARINI AZALTMAKTA ve ABORTUS

ORANLARINI ARTTIRMAKTADIR ORANLARINI ARTTIRMAKTADIR



Submüköz ve intramural myomlarda endometriumda Submüköz ve intramural myomlarda endometriumda makrofaj infiltrasyonu subseröz myomlara ve kontrol makrofaj infiltrasyonu subseröz myomlara ve kontrol

grubuna göre anlamlı olarak artmıştır. (p<0.01 ve p<0.05) grubuna göre anlamlı olarak artmıştır. (p<0.01 ve p<0.05)

Bu artış myom büyüklüğünden bağımsızdır.



Monosit kemotaktik protein 1 submüköz ve intramural Monosit kemotaktik protein 1 submüköz ve intramural myomluların endometriumunda ,subseröz myom

myomluların endometriumunda ,subseröz myom

grubundakilere göre anlamlı olarak artmıştır.(p<0.05) grubundakilere göre anlamlı olarak artmıştır.(p<0.05)



PGF2alfa düzeyi , submüköz ve intramural PGF2alfa düzeyi , submüköz ve intramural

myomlarda,subseröz myom ve kontrol grubuna göre myomlarda,subseröz myom ve kontrol grubuna göre

endometriumda anlamlı olarak artmış bulunmuştur.

(p<0.05) (p<0.05)

Differential infiltration of macrophages and prostaglandin Differential infiltration of macrophages and prostaglandin production by different uterine leiomyomas.

production by different uterine leiomyomas.

Miura S et all, Hum reprod, 21(10):2545-54,2006.

(21)

SUBMÜKÖZ MYOMLARDA ENDOMETRİAL SUBMÜKÖZ MYOMLARDA ENDOMETRİAL

RESEPTİVİTE RESEPTİVİTE AZALMAKTADIR AZALMAKTADIR

 Üreme çağında 30 kadına Üreme çağında 30 kadına histeroskopi ve endometrial histeroskopi ve endometrial

örnekleme örnekleme

 14 submüköz myom ,9 intramural 14 submüköz myom ,9 intramural myom, 7 myomu olmayan hasta myom, 7 myomu olmayan hasta

 Myom üzerinden ve normal Myom üzerinden ve normal myometrium üzerinden ayrı ayrı myometrium üzerinden ayrı ayrı

endometrial örnek endometrial örnek

 HOXA 10 , HOXA 11, BTEB1, LIF HOXA 10 , HOXA 11, BTEB1, LIF endometrial ekspresyonları reverse endometrial ekspresyonları reverse

transcriptase- polimerase chain transcriptase- polimerase chain

reaction (RT- PCR) ölçüm reaction (RT- PCR) ölçüm

 HOXA 10 ekspresyonunun HOXA 10 ekspresyonunun

endometrial reseptivite için gerekli endometrial reseptivite için gerekli

olduğu gösterilmiştir.

Endometrial HOX gen Endometrial HOX gen

ekspresyonundaki ekspresyonundaki

global azalma yalnızca myom global azalma yalnızca myom

üzerindeki üzerindeki

endometriumla sınırlı fokal bir endometriumla sınırlı fokal bir

değişiklik değildir değişiklik değildir..

Submucosal uterine leiomyomas have a global Submucosal uterine leiomyomas have a global effect on molecular determinants of endometrial effect on molecular determinants of endometrial receptivity.

receptivity.

Rackow BW and Taylor HS, Fertil Steril Rackow BW and Taylor HS, Fertil Steril 93(6):2027-34.2010.

93(6):2027-34.2010.

(22)

SUBMÜKÖZ MYOMLAR VE SUBMÜKÖZ MYOMLAR VE

HİSTEROSKOPİK HİSTEROSKOPİK

MYOMEKTOMİ MYOMEKTOMİ

Hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with Hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility.

infertility.

Fernandez H et all, Hum Reprod 16(7):1489-92,2001.Fernandez H et all, Hum Reprod 16(7):1489-92,2001.

(23)

SUBMÜKÖZ MYOMLARDA SUBMÜKÖZ MYOMLARDA

HİSTEROSKOPİK HİSTEROSKOPİK

MYOMEKTOMİ MYOMEKTOMİ

 Prospektif randomizeProspektif randomize

 Grup 1 : n= 101 Histeroskopik myomektomiGrup 1 : n= 101 Histeroskopik myomektomi

 Grup 2 : n= 103 Diagnostik histeroskopi , myoma biopsiGrup 2 : n= 103 Diagnostik histeroskopi , myoma biopsi

 İki gruba da hiçbir infertilite tedavisi verilmiyorİki gruba da hiçbir infertilite tedavisi verilmiyor

Shokeir T et all, Fertil Steril, 94(2): 724-9, 2010.

(24)

REPRODÜKTİF REPRODÜKTİF DÖNEMDE KÜÇÜK DÖNEMDE KÜÇÜK

SUBMÜKÖZ SUBMÜKÖZ

MYOMLAR MYOMLAR

ÇIKARILMALI MI ? ÇIKARILMALI MI ?



Submüköz myomun işgal Submüköz myomun işgal ettiği hacim ve alan

ettiği hacim ve alan



Reprodüktif çağda myomun Reprodüktif çağda myomun büyüme potansiyeli

büyüme potansiyeli



Konsepsiyona olumsuz Konsepsiyona olumsuz etkileri göz önüne

etkileri göz önüne alındığında

alındığında



Histeroskopide Histeroskopide

görüldüğünde tedavi imkanı görüldüğünde tedavi imkanı

da olduğuna göre da olduğuna göre

SUBMÜKÖZ MYOMLAR SUBMÜKÖZ MYOMLAR ÇIKARILMALIDIR

ÇIKARILMALIDIR

Bettocchi S et all, Fertil Steril ,90(4):

905-9, 2008.

(25)

HİSTEROSKOPİK HİSTEROSKOPİK

MYOMEKTOMİ-UTERİN MYOMEKTOMİ-UTERİN

SİNEŞİ SİNEŞİ



53 infertil hasta (30 53 infertil hasta (30 primer, 23 segonder primer, 23 segonder

infertilite) infertilite)



Bipolar histeroskopik Bipolar histeroskopik myomektomiden 2 ay myomektomiden 2 ay

sonra histeroskopi sonra histeroskopi



Postoperatif sineşi oranı Postoperatif sineşi oranı

% 7.5

% 7.5 (4 olgu) (4 olgu)



Myom çapı Myom çapı 3.5 cm ve 3.5 cm ve üzeri

üzeri olgularda ve olgularda ve 35 35 yaş altı

yaş altı olgularda daha olgularda daha yüksek gebelik oranı yüksek gebelik oranı

Touboul C et all, Fertil Steril Touboul C et all, Fertil Steril 92(5):1690-3,2009.

92(5):1690-3,2009.

(26)

UTERİN KAVİTEYİ DİSTORSYONA UTERİN KAVİTEYİ DİSTORSYONA

UĞRATMAYAN MYOMLAR ART UĞRATMAYAN MYOMLAR ART BAŞARISINI ETKİLEMEMEKTEDİR BAŞARISINI ETKİLEMEMEKTEDİR

Oliveira FG et all, Fertil Steril, 81(3):582-7,2004.

(27)

UTERİN KAVİTEYİ DİSTORSYONA UTERİN KAVİTEYİ DİSTORSYONA

UĞRATMAYAN MYOMLAR ART UĞRATMAYAN MYOMLAR ART BAŞARISINI ETKİLEMEMEKTEDİR BAŞARISINI ETKİLEMEMEKTEDİR



369 donör oosit 369 donör oosit ART siklusu

ART siklusu



94 kaviteyi 94 kaviteyi distorsyona distorsyona uğratmamış uğratmamış

intramural veya intramural veya

subseröz ,tek veya subseröz ,tek veya

multipl myom multipl myom

olgusu olgusu

The effect of fibroids without The effect of fibroids without cavity involvement on ART cavity involvement on ART outcomes independent of outcomes independent of ovarian age.

ovarian age.

Klatsky PC et all, Hum Klatsky PC et all, Hum Reprod, 22(2):521-6, 2007.

Reprod, 22(2):521-6, 2007.

(28)

UTERİN KAVİTEYİ DİSTORSYONA UTERİN KAVİTEYİ DİSTORSYONA

UĞRATMAYAN İNTRAMURAL UĞRATMAYAN İNTRAMURAL MYOMLAR ve IVF SONUÇLARI MYOMLAR ve IVF SONUÇLARI



Metaanaliz Metaanaliz



19 çalışmada 6087 IVF siklusu 19 çalışmada 6087 IVF siklusu

Kaviteyi distorsyona uğratmayan intramural myomlar , Kaviteyi distorsyona uğratmayan intramural myomlar , myomu olmayan olgularla kıyaslandığında :

myomu olmayan olgularla kıyaslandığında : Klinik Gebelik

Klinik Gebelik ( RR=0.85 , 95% CI 0.77-0.94, p=0.002) ( RR=0.85 , 95% CI 0.77-0.94, p=0.002) Canlı Doğum

Canlı Doğum (RR=0.79, 95% CI0.70-0.88, p<0.0001) (RR=0.79, 95% CI0.70-0.88, p<0.0001) oranları ANLAMLI OLARAK DÜŞÜK

oranları ANLAMLI OLARAK DÜŞÜK bulunmuştur. bulunmuştur.

Sunkara et all,Hum Reprod,25(2):418- Sunkara et all,Hum Reprod,25(2):418- 29,2010.

29,2010.

(29)

UTERİN KAVİTEYİ DİSTORSYONA UTERİN KAVİTEYİ DİSTORSYONA

UĞRATMAYAN İNTRAMURAL UĞRATMAYAN İNTRAMURAL

MYOMLARIN ART BAŞARISINA ETKİSİ MYOMLARIN ART BAŞARISINA ETKİSİ

 3 ila 6 cm büyüklükte kaviteyi 3 ila 6 cm büyüklükte kaviteyi

distorsyona uğratmayan myomlar distorsyona uğratmayan myomlar

çıkarılmalı çıkarılmalı

Girgin B et all, Fertil Steril, 84: 255-6, 2005.

Girgin B et all, Fertil Steril, 84: 255-6, 2005.Girgin B et all, Fertil Steril,84:255-6,2005.

(30)

MYOM – UTERİN PERİSTALTİZM MYOM – UTERİN PERİSTALTİZM

İntramural myomların yolaçtığı peristaltizm İntramural myomların yolaçtığı peristaltizm

fertiliteyi azaltmaktadır.

-51 intramural myomu olan infertil hasta -51 intramural myomu olan infertil hasta

-Endometriosis dışında bilinen infertilite nedeni yok -Endometriosis dışında bilinen infertilite nedeni yok

-Luteal fazda MRI cine mode display ile junctional zondaki -Luteal fazda MRI cine mode display ile junctional zondaki hareket frekansı tespit ediliyor

hareket frekansı tespit ediliyor



Grup1 : 29 hasta (%57) 0-1peristaltizm/3 dak. 10 /29 Grup1 : 29 hasta (%57) 0-1peristaltizm/3 dak. 10 /29 %34 gebelik

%34 gebelik



Grup2 : 22 hasta (%43) 2 ve daha fazla /3 dak. Grup2 : 22 hasta (%43) 2 ve daha fazla /3 dak.

Gebelik YOK Gebelik YOK

Gruplar arasında yaş,infertilite süresi,endometriosis Gruplar arasında yaş,infertilite süresi,endometriosis

oranı,kavitede distorsyon yapan myom varlığı oranları arasında oranı,kavitede distorsyon yapan myom varlığı oranları arasında fark yok

fark yok

Yoshino O et all,Hum Reprod Aug 2010. Yoshino O et all,Hum Reprod Aug 2010.

(31)

LAPAROSKOPİ Mİ ? LAPAROSKOPİ Mİ ?

LAPARATOMİ Mİ ? LAPARATOMİ Mİ ?

Seracchioli R et all, Hum Reprod 15(12): 2663-8,2000.

(32)

LAPAROSKOPİ Mİ ? LAPAROSKOPİ Mİ ?

LAPARATOMİ Mİ ? LAPARATOMİ Mİ ?

 Metaanaliz Metaanaliz

 6 çalışma ve 576 olgu 6 çalışma ve 576 olgu

-Gebelik, majör -Gebelik, majör

komplikasyonlar,rekürrens açısından fark yok komplikasyonlar,rekürrens açısından fark yok

-Laparoskopik myomektomi daha az kan -Laparoskopik myomektomi daha az kan kaybı, daha az hospitalizasyon, daha az

kaybı, daha az hospitalizasyon, daha az postoperatif ağrı yönleriyle avantajlı

postoperatif ağrı yönleriyle avantajlı

Jin C et all, European J Obstet Gynecol,145:14- Jin C et all, European J Obstet Gynecol,145:14- 21,2009.

21,2009.

(33)

MYOMEKTOMİ OVER MYOMEKTOMİ OVER

CEVABINI ETKİLER CEVABINI ETKİLER

Mİ ? Mİ ?

 Başarısız ART denemesi geçirmiş 4 Başarısız ART denemesi geçirmiş 4 olguya myomektomi

olguya myomektomi

Browne H et all, Fertil Steril,90:2004-6,2008 Browne H et all, Fertil Steril,90:2004-6,2008. .

(34)

MYOMEKTOMİ SONRASI MYOMEKTOMİ SONRASI

REKÜRRENS RİSKİ

(35)

MYOM ve FERTİLİTE MYOM ve FERTİLİTE



Canlı doğum oranları myomlu hastalarda azalmakta , Canlı doğum oranları myomlu hastalarda azalmakta , myomektomili hastalarda etkilenmemiş görünmektedir.

myomektomili hastalarda etkilenmemiş görünmektedir.



Ancak myomektominin gebelik oranlarını arttırdığına dair Ancak myomektominin gebelik oranlarını arttırdığına dair randomize çalışma yoktur.

randomize çalışma yoktur.



Fertiliteyi etkileme yönünden myomlar önem sırasına göre : Fertiliteyi etkileme yönünden myomlar önem sırasına göre :

-Submüköz -Submüköz

-İntramural -İntramural

-Sübseröz -Sübseröz

olarak sıralanmalıdır. olarak sıralanmalıdır.

Fibroids and female reproduction:a critical analysis of Fibroids and female reproduction:a critical analysis of evidence

evidence

Somigliana E et all, Hum Reprod,13(5):465-76,2007. Somigliana E et all, Hum Reprod,13(5):465-76,2007.

(36)

Myomektomi Myomektomi geçirmiş

geçirmiş (myom-) (myom-) ve ve myomlu olarak

myomlu olarak (myom+)

(myom+) ART siklusu ART siklusu uygulanan vakaların uygulanan vakaların

karşılaştırılması karşılaştırılması

myom-: 64 vaka myom-: 64 vaka Myom+:64 vaka Myom+:64 vaka

Tese vakaları çalışma dışı bırakılmıştır Tese vakaları çalışma dışı bırakılmıştır

Ege Üniversitesi Tüpbebek Merkezi

(37)

Genel özellikler Genel özellikler

yaş yaş İnf süre İnf süre Myom Myom sayısı

sayısı Myom Myom boyutu boyutu cm cm

Myom Myom

- - 35,57 35,57 ± ± 3,6 3,6 7,38 7,38

± ± 5,64 5,64 2,68 2,68

± ± 3,38 3,38 4 4 ± ± 1,66 1,66

Myom Myom

+ + 35,57 35,57

± ± 4,37 4,37 8,68 8,68

± ± 6,04 6,04 1,4 ± 1,4 ± 0,7 0,7 2,75 2,75

± ± 1,03 1,03

(38)

İdiopatik İdiopatik

(%) (%) Ovulatu Ovulatu ar ar

(%) (%)

Male Male (%) (%)

Tubal Tubal (%) (%)

M+F M+F (%) (%) Myom -

Myom - 35(%54, 35(%54,

7) 7) 6 (%9,4) 6 (%9,4) 17 17

(%26,6)

(%26,6) 5 5

(%7,8)

(%7,8) 1 (%1,6) 1 (%1,6) Myom+

Myom+ 21 21

(%32,8)

(%32,8) 5 (%7,8) 5 (%7,8) 27 27

(%42,2)

(%42,2) 7 7

(%10,9 (%10,9 ) )

4 (%6,3) 4 (%6,3)

(39)

Myom tipleri Myom tipleri

subseröz

subseröz intramural intramural submüköz submüköz toplam toplam Myom-

Myom- 18(%28,1) 18(%28,1) 38(%59,4) 38(%59,4) 8(%12,5) 8(%12,5) 64 64 Myom+

Myom+ 29(%45,3) 29(%45,3) 35(%54,7) 35(%54,7) - - 64 64

(40)

Myom lokalizasyonu Myom lokalizasyonu

fundal

fundal yan yan arka arka kornua kornua

l l ön ön multipl multipl

Myom Myom

- - 14 14

(%21,9 (%21,9 ) )

14 14

(%21,9 (%21,9 ) )

12 12

(%18,8 (%18,8 ) )

9 9

(%14,1 (%14,1 ) )

3 3

(%4,7) (%4,7)

12 12

(%18,8 (%18,8 ) )

Myom Myom

+ + 17 17

(%26,6 (%26,6 ) )

1 1

(%1,6) (%1,6)

13 13

(%20,3 (%20,3 ) )

- - 17 17

(%26,6 (%26,6 ) )

16 16 (%25) (%25)

(41)

gebelik oranları gebelik oranları

Gebe Gebe

değil

değil Gebe Gebe Myom-

Myom- 48 (%75) 48 (%75) 16(%25) 16(%25) Myom+

Myom+ 47(%73,4 47(%73,4

) ) 17(%26,6) 17(%26,6)

İki grup arası gebelik açısından kikare testine göre fark yok p:0,5

(42)

İNFERTİL OLGUDA İNFERTİL OLGUDA

MYOMEKTOMİ GEREKLİ MYOMEKTOMİ GEREKLİ

Mİ ? Mİ ?

a)a)

Myomların lokalizasyonu ve büyüklüğü fertiliteyi Myomların lokalizasyonu ve büyüklüğü fertiliteyi etkileyen iki önemli parametredir.

etkileyen iki önemli parametredir.

b)b)

Subseröz myomların fertiliteye etkisi kanıtlanmamıştır;5 Subseröz myomların fertiliteye etkisi kanıtlanmamıştır;5 ila 7 cm üzerinde büyüklüğe ulaştıklarında çıkarılmaları ila 7 cm üzerinde büyüklüğe ulaştıklarında çıkarılmaları düşünülebilir.

düşünülebilir.

c)c)

Uterin kaviteye bası oluşturan intramural myomlar ve Uterin kaviteye bası oluşturan intramural myomlar ve submüköz myomlar fertiliteyi azaltır.Çıkarılmaları

submüköz myomlar fertiliteyi azaltır.Çıkarılmaları gebelik oranlarını arttırır.

gebelik oranlarını arttırır.

d)d)

Endometrial kaviteye bası yapmayan , 4-5 cm ve daha Endometrial kaviteye bası yapmayan , 4-5 cm ve daha küçük intramural myomlar myomektomi kararı vermede küçük intramural myomlar myomektomi kararı vermede gri zonu oluşturan,üzerinde konsensus sağlanması

gri zonu oluşturan,üzerinde konsensus sağlanması güç,hastaya ve yapılacak tedaviye göre davranmayı güç,hastaya ve yapılacak tedaviye göre davranmayı gerektiren olgulardır.

gerektiren olgulardır.

e)

Submüköz myomların tedavisinde histeroskopik Submüköz myomların tedavisinde histeroskopik

myomektomi gold standarttır.Diğer myomektomilerde myomektomi gold standarttır.Diğer myomektomilerde abdominal veya laparoskopik yol olguya ve cerrahın abdominal veya laparoskopik yol olguya ve cerrahın tecrübesine göre seçilebilir.

tecrübesine göre seçilebilir.

(43)