Olgu Sunumu
Case Report
Deri Yama Testiyle Do¤rulanm›fl Setirizin ve Hidroksizin
ile ‹liflkili Generalize Büllöz Fiks ‹laç Erüpsiyonu
Generalized Bullous Fixed Drug Eruption Associated with Cetirizine and
Hydroxyzine Demonstrated by Patch Test
fiafak Arslan, Levent Tafll›, Nida Kaçar, fieniz Ergin
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, Denizli, Türkiye49
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Levent Tafll›, Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Dermatoloji Anabilim Dal›, K›n›kl›, 20100 Denizli, Türkiye Tel: +90 258 444 07 28-2476 E-posta: mltasli@yahoo.com
G
Geelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 18.03.2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 17.06.2010
Özet
Fiks ilaç erüpsiyonu, neden olan ilaçlar›n tekrar eden al›mlar› sonucunda ayn› bölgelerde, genellikle soliter eritematöz parlak ya da koyu k›rm›z› makül, ödematöz plak ya da büllöz lezyonlar ile karakterizedir. Yüzden fazla ilaç suçlanmakla birlikte özellikle tetrasiklinler, sülfonamidler, sulfonlar, penisilinler, barbütiratlar, fenolfitolein, pirazolonlar, aspirin, oral kontraseptifler ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar sorumlu tutulmaktad›r. Alerjik rinit, ekzema, ast›m, ürtiker gibi pek çok hastal›¤›n tedavisinde yayg›n flekilde kullan›lan setirizin, hidroksizin, loratadin, levosetrizin gibi antihistaminiklere karfl› da fiks ilaç erüpsiyon geliflimi bildirilmifltir. Sorumlu ajan›n ortaya ç›kar›lmas›nda deri yama testi, intradermal testler, deri prick testi ya da oral uyar› testleri kullan›labilmektedir. K›rk üç yafl›nda erkek hasta alerjik rinit nedeniyle setirizin al›m›ndan yar›m saat sonras›nda ayak s›rtlar›ndan bafllayarak tüm vücuda da¤›lan kafl›nt›l› yer yer su kabarc›klar› içeren k›zar›kl›klar ile baflvurdu. Döküntüleri bafllad›ktan sonra hidroksizin kullan›m›yla lezyonlar›nda art›fl oldu¤unu belirten hastan›n öyküsünde 1 y›l önce de setirizin al›m›ndan sonra benzer yak›nmalar›n›n daha hafif bir flekilde oldu¤u ö¤renildi. Deri bak›s›nda vücutta yayg›n eritemli, keskin s›n›rl›, yer yer büllöz makül ve plaklar gözlendi. Lezyonlar›n gerilemesinden dört ay sonra sekiz farkl› antihistaminikle yap›lan deri yama testinde setirizin, levosetirizin ve hidroksizine karfl› pozitiflik saptand›. (Türkderm 2011; 45: 49-52)
Anahtar Kelimeler: Fiks ilaç erüpsiyonu, setirizin, levosetirizin, hidroksizin
Summary
Fixed drug eruption (FDE) is characterized by solitary erythematous macules, edematous plaques and bullous lesions that occur at the same place with recurrent exposure to a drug. Though more than 100 drugs have been implicated in leading to FDE, this side effect is more commonly caused by tetracyclines, sulfonamides, sulfone, penicillins, pyrazolones, barbiturates, phenolphthalein, pirazones, aspirin, oral contraceptives and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. FDE occurrence has been reported in association with cetrizine, hydroxyzine, loratadine and levocetirizine, which are widely used in the treatment of allergic diseases, such as allergic rhinitis, eczema, asthma, urticaria. Patch, intradermal skin, prick tests or oral challenge test can be performed to identify the agent responsible for FDE. A 43-year-old male patient attended our outpatient clinic with itchy and erythematous rashes with sporadic blisters, starting from dorsum of his feet and spreading to other parts of his body, following oral intake of cetirizine for allergic rhinitis. He described that his eruptions exacerbated with hydoxyzin. Patient’s history revealed that he had slightly suffered from the same cutaneous reactions one year ago, after oral administration of cetirizine. On physical examination, multiple, round, erythematoviolaceous, well-defined macules and plaques, with central blisters localized on the trunk, arms and legs were observed. Four months after the lesions regressed, patch test was performed to eight different antihistamines. The test was positive for cetirizine, levocetirizine and hydroxyzine. (Turkderm 2011; 45: 49-52)
Key Words: Fixed drug eruption, cetirizine, levocetirizine, hydroxyzine
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. DOI: 10.4274/turkderm.45.12
Girifl
Fiks ilaç erüpsiyonu, neden olan ilaçlar›n tekrar eden al›mlar› sonucunda, ayn› bölgelerde genellikle soliter eritematöz parlak ya da koyu k›rm›z› makül, ödematöz plak ya da büllöz lezyonlar›n tekrarlamas› ile karakterizedir. Her lokalizasyonda yerleflebilmekle birlikte en s›k yüz, glans penis, ense ve sakral bölgede gözlenir1. Sorumlu ilac›n tekrar kullan›m›nda lezyonlar
ayn› yerde tekrarlayabilir veya artabilir. Nadiren lezyonlar çok say›da eritemli viyole yamalar ve büyük büller ile karakterize olan generalize büllöz fiks ilaç erüpsiyonuna dönüflür2.
Sülfonamidler, tetrasiklinler, penisilinler, barbütiratlar, pirazolonlar, aspirin, oral kontraseptifler ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar baflta olmak üzere 100’den fazla ilaçla iliflkili fiks ilaç erüpsiyonu bildirilmifltir3.
Bu olgu sunumunda, alerjik rinit tan›s› ile takip edilen bir hastada deri yama testi ile do¤rulanm›fl piperazin grubu antihistaminiklere karfl› fiks ilaç erüpsiyonu sunulmaktad›r.
Olgu
K›rk üç yafl›nda erkek hasta alerjik rinit nedeniyle setirizin al›m›ndan yar›m saat sonras›nda ayak s›rtlar›ndan bafllayarak tüm vücuda da¤›lan kafl›nt›l› yer yer su kabarc›klar› içeren k›zar›kl›klar ile poliklini¤imize baflvurdu. Döküntüleri bafllad›ktan sonra hidroksizin kullan›m›yla lezyonlar›nda art›fl oldu¤unu belirten hastan›n bu dönemde antihistaminik d›fl›nda farkl› ilaç kullan›m› yoktu. Öyküsünde 1 y›l önce de setirizin al›m›ndan sonra benzer yak›nmalar›n›n daha hafif bir flekilde oldu¤u ve koyu renkli leke b›rakarak kendili¤inden iyileflti¤i ö¤renildi. Deri bak›s›nda; bukkal mukozada 5 mm çap›nda erode alan, alt ekstremite, s›rt, gövde ön yüz, abdomen, üst ekstremite, gluteal bölge, penis ve skrotumda çap› 1 ile 3 cm aras›nda de¤iflen boyutlarda baz› alanlarda birleflme e¤iliminde eritemli-viyole renkli keskin düzensiz s›n›rl› basmakla solmayan maküller ve yamalar vard›. Her iki alt ekstremitede daha belirgin olmak üzere vücut genelinde yayg›n keskin s›n›rl›, birleflme e¤iliminde eritemli-viyole renkli baz› alanlarda büllöz makül ve plaklar gözlendi (Resim 1, 2). Ay›r›c› tan› için yap›lan histopatolojik incelemede, interface dermatit ile uyumlu papiller dermisde perivasküler mononükleer yang› hücresi infiltrasyonu, epider-misin bazal tabakas›nda yer yer vakuoler dejeneresans tespit edildi. Hastan›n flikayetlerinin ilaç al›m›ndan çok k›sa bir süre sonra ç›kmas›, özellikle oral mukoza, skrotum ve ekstremite tutulumunun olmas›, lezyonlar›n viyolemsi rengi ve çok say›da büllöz lezyon içermesi, lezyonlar›n postinflamatuvar hiperpig-mentasyon ile iyileflmesi nedeniyle hasta klinik olarak generalize büllöz fiks ilaç erüpsiyonu tan›s› ald›.
Lezyonlar›n gerilemesinden dört ay sonra sekiz farkl› antihista-minik ile iki kez deri yama testi yap›ld›. Toz haline getirilen ilaçlar %0,9’luk NaCl ile %10-20 oran›nda suland›r›larak s›rtta eski lezyonlardan kalan hiperpigmente alana ve sa¤lam deriye uyguland›. Test sonucunda setirizin, levosetirizin ve hidroksizine karfl› pozitiflik saptand› (Resim 3, 4).
Tart›flma
Antihistaminiklerin topikal kullan›m› kontakt ve fotokontakt dermatite neden olabilmektedir. Ancak sistemik kullan›mlar› sonucu deri reaksiyonlar›n›n geliflmesi son derece nadir gözlenir4.
Allerjik rinit, ekzema, ast›m, ürtiker gibi pek çok hastal›¤›n
tedavisinde yayg›n flekilde kullan›lan setirizin, hidroksizin, loratadin, levosetrizin gibi antihistaminiklere karfl› fiks ilaç erüpsiyonu geliflimi bildirilmifltir1,3-17. Sorumlu ajan›n ortaya
ç›kar›lmas›nda deri yama testi, intradermal testler, deri prick testi ya da oral uyar› testleri kullan›labilmektedir18. Oral uyar›
testi fiks ilaç erüpsiyonu tan›s›nda alt›n standart olmas›na ra¤men ilk basamakta daha güvenli olan yama testi tercih edilmektedir. Çeflitli çal›flmalar oral uyar› testleri ile yama testi aras›nda güçlü korelasyon oldu¤unu göstermifltir19,20. Fiks ilaç
erüpsiyonlar›n› da içine alan kutanöz advers deri reaksiyonlar›nda deri yama testi ile %43’lere varan pozitif yan›t al›nabilmektedir18.
Fiks ilaç erüpsiyonunda deri yama testiyle eski lezyon üzerinde aktivasyon gözlenmesinde bellek spesifik T hücrelerinin rol oynad›¤› ileri sürülmektedir3. Yama testi özellikle çocuklarda
ve yayg›n büllöz fiks ilaç erüpsiyonlar›n›n tan›s›nda ilk basamakta uygulanmaktad›r20. Testin uygulanma flekli ile ilgili kesin bir
standart bulunmamakta ve kifliden kifliye farkl›l›k göstermektedir. fiüpheli ilaçlar›n su veya vazelin içinde %1-10 konsantrasyonda eski lezyonlardan kalan hiperpigmente alanlara uygulanmas› ve e¤er negatif sonuç al›n›rsa dimetil sülfoksit ve etanol gibi alternatif tafl›y›c›larla ve daha yüksek konsantrasyonlarda testin tekrarlanmas› önerilmektedir. Pozitif sonuç s›kl›kla eski lezyon alanlar›nda oluflmakla birlikte nadiren sa¤l›kl› deri alanlar›nda da geliflebilmektedir20,21.
Arslan ve ark.
Deri Yama Testiyle Do¤rulanm›fl Setirizin ve Hidroksizin ‹le ‹liflkili Generalize Büllöz Fiks ‹laç Erüpsiyonu
Türkderm 2011; 45: 49-52
50
Resim 1. Yayg›n, baz› alanlarda büller içeren eritemli plaklar
Resim 2. Ayak s›rt›nda büllöz plak
Arslan ve ark. Deri Yama Testiyle Do¤rulanm›fl Setirizin ve Hidroksizin ‹le ‹liflkili Generalize Büllöz Fiks ‹laç Erüpsiyonu Türkderm
2011; 45: 49-52
51
Tablo 1. Literatürde setirizine ba¤l› geliflti¤i bildirilen kutanöz ilaç erüpsiyonlar› 3-17
Yazar Sorumlu ilaç Klinik belirti Oral provaskasyon (+) Yama testi (+)
Stingeni5(1997) Setirizin Makülopapüler ve Setirizin
ürtikaryel erüpsiyon Setirizine Etilendiamin* Dietilendiamin* Karamfilov6 (1999) Setirizin Ürtiker Setirizin
-Kranke7 (2000) Setirizin Multifokal büllöz Yap›lmam›fl Setirizin
fiks ilaç erüpsiyonu
Calista8 (2001) Setirizin Ürtiker Setirizin Yap›lmam›fl Assouère9 (2002) Setirizin, Hidroksizin Fiks ilaç erüpsiyonu Yap›lmam›fl Dimetilsülfoksid
Inamadar10 (2002) Setirizin Fiks ilaç erüpsiyonu Setirizin Yap›lmam›fl Schroter11 (2002) Setirizin Ürtiker Setirizin
-Tela12 (2002) Setirizin Ürtiker Setirizin Yap›lmam›fl Hidroksizin
Lew3(2004) Setirizin, Hidroksizin Generalize Setirizine
ekzematöz erüpsiyon, Hidroksizin Ürtiker
Mahajan13(2005) Setirizin Fiks ilaç erüpsiyonu Yap›lmam›fl Yap›lmam›fl Levosetirizin
Cusano14(2006) Setirizin, Generalize ekzematöz Yap›lmam›fl Etilendiamin*
Levosetirizin erüpsiyon
Chang15(2007) Setirizin Ürtiker Setirizin Yap›lmam›fl Hidroksizin
Cravo4(2007) Setirizin Fiks ilaç erüpsiyonu Yap›lmam›fl Setirizine
Hidroksizin Levosetirizin
Afanso16(2009) Setirizin Anafilaksi Yap›lmam›fl Yap›lmam›fl Inomata17(2009) Setirizin Ürtiker, Anafilaksi Feksofenadin
Hidroksizin Bepotastin Feksofenadin Loratadin Bepotastin Loratadin Ebastin Olopatazin
*Etilendiamin ve dietilendiamin (piperazin halkas›) setirizinin temel yap› tafllar›d›r
Resim 3. Fiks ilaç erüpsiyonundan kalan pigmente makül üzerinde deri yama testi pozitifli¤i
Resim 4. Lezyonsuz alanda yap›lan ikinci deri yama testinde 3 ve 8’de + (eritem, infiltrasyon), 4’te ise flüpheli +/- (hafif eritem)
Literatürde yer alan setirizinle iliflkili kutanöz ilaç erüpsiyonlar› Tablo 1 de özetlemifltir3-17. Yak›n zamanda Cravo ve ark.
setirizin tb kullan›m› sonras› gövde, önkol ve el dorsalinde keskin s›n›rl›, eritemli viyolese renkli, ortas› büllü plaklar› olan ve fiks ilaç erüpsiyonu tan›s› alan bir olgunun patch testinde setirizin, levosetirizin ve hidroksizine karfl› pozitiflik bildirmifltir3.
Olgumuzda da deri yama testinde benzer kimyasal yap›ya sahip piperazin derivesi olan setirizin, levosetirizin ve hidroksizine karfl› pozitiflik saptad›k. Hastan›n lezyonlar›n›n yayg›n olmas› ve fliddetli seyretmesi nedeniyle riskli olabilece¤i düflünülerek oral provakasyon testi uygulanmad›.
Bu olgu birçok immünolojik hastal›kta yayg›n olarak kulland›¤›m›z antihistaminiklerin gözümüzden kaçabilen beklenmedik yan etkileri olabilece¤ini hat›rlatmas› aç›s›ndan önem tafl›maktad›r.
Kaynaklar
1. Pionetti CH, Kien MC, Alonso A. Fixed drug eruption due to loratadine Allergol Immunopathol 2003;31:291-3
2. Ada S, Yilmaz S: Ciprofloxacin-induced generalized bullous fixed drug eruption. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008;74:511-2.
3. Cravo M, Gonçalo M, Figueiredo A: Fixed drug eruption to ceti-rizine with positive lesional patch tests to the three piperazine derivatives Int J Dermatol 2007;46:760-2
4. Lew BL, Haw CR, Lee MH: Cutaneous drug eruption from ceti-rizine and hydroxyzine J Am Acad Dermatol 2004;50:6:953-6. 5. Stingeni L, Caraffini S, Agostinelli D, Ricci F, Lisi P:
Maculopapular and urticarial eruption from cetirizine. Contact Dermatitis 1997;37:249-50.
6. Karamfilov T, Wilmer A, Hipler UC, Wollina U: Cetirizine-induced urticarial reaction. Br J Dermatol 1999;140:979-80.
7. Kranke B, Kern T: Multilocalized fixed drug eruption to the anti-histamine cetirizine. J Allergy Clin Immunol 2000;106:988. 8. Calista D, Schianchi S, Morri M. Urticaria induced by cetirizine.
Br J Dermatol 2001;144:96.
9. Assouère MN, Mazereeuw-Hautier J, Bonafé JL: Cutaneous drug eruption with two antihistaminic drugs of a same chemical fam-ily: cetirizine and hydroxyzine. Ann Dermatol Venereol 2002;129:1295-8.
10. Inamadar AC, Palit A, Athanikar SB, Sampagavi VV, Deshmukh NS: Multiple fixed drug eruptions due to cetirizine. Br J Dermatol 2002;147:1025-6.
11. Schroter S, Damveld B, Marsch WC: Urticarial intolerance reac-tion to cetirizine. Clin Exp Dermatol 2002;27:185-7.
12. Tella R, Gaig P, Bartra J, Garcia-Ortega P: Urticaria to cetirizine. J Invest Allergol Clin Immunol 2002;12:136-7.
13. Mahajan VK, Sharma NL, Sharma VC: Fixed drug eruption: a novel side-effect of levocetirizine Int J Dermatol 2005;44:796-8 14. Cusano F, Ferrara G, Crisman G, Sarracco G, Zalaudek I, Argenziano G: Clinicopathologic features of systemic contact dermatitis from ethylenediamine in cetirizine and levoceti-rizine. Dermatology 2006;213:353-5.
15. Chang YS, Kwon HS, Cho SH, Kim YY, Min KU: A case of urticaria induced by both hydroxyzine and cetirizine but not by levoceti-rizine. Allergy 2007;62:819-21.
16. Afonso N, Shetgaonkar P, Dang A, Rataboli PV: Cetirizine-induced anaphylaxis: a rare adverse drug reaction. Br J Clin Pharmacol. 2009;67:577-8.
17. Inomata N, Tatewaki S, Ikezawa Z: Multiple H1-antihistamine-induced urticaria. J Dermatol 2009;36:224-7.
18. Barbaud A, Reichert-Penetrat S, Trechot P, et al.: The use of testing in the investigation of cutaneous adverse drug reactions Br J Dermatol 1998;139:49-58
19. Ozkaya-Bayazit E: Topical provocation in fixed drug eruption due to metamizol and naproxen. Clin Exp Dermatol. 2004;29:419-22.
20. Ozkaya E: Fixed drug eruption: state of the art. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:181-8.
21. Shiohara T: Fixed drug eruption: pathogenesis and diagnostic tests. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009;9:316-21.
Arslan ve ark.
Deri Yama Testiyle Do¤rulanm›fl Setirizin ve Hidroksizin ‹le ‹liflkili Generalize Büllöz Fiks ‹laç Erüpsiyonu
Türkderm 2011; 45: 49-52
