KORONER ARTER HASTALIĞI. Doç. Dr. M. Hakan TAŞOLAR İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi Kardiyoloji ABD

(1)

KORONER ARTER HASTALIĞI

Doç. Dr. M. Hakan TAŞOLAR

İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi

Kardiyoloji ABD

(2)

ENDOTEL DİSFONKSİYONU (ERKEN ATEROSKLEROZ)

- Endotel hücrelerin fonksiyonlarında bozulma

- İntima tabakasında lipid birikimi ile karakterize

(3)

ATEROSKLEROZ GELİŞİMİ

YAĞLI ÇİZGİLER: Okside LDL yi fagosite ederek köpük hücrelerine dönüşen makrofajların

birikmesiyle oluşur.

FİBRÖZ PLAK :Yağlı çizgilenmelere düz kas

hücreleri ve fibroblast proliferasyonu ve

migrasyonu eklenmesi ile oluşur.

(4)

Köpük hücreleri

Yağlı çizgilenme

Orta dereceli

lezyon Aterom Fibröz

plak

Komplike Lezyon/Rüptür

Endotel disfonksiyonu

Düz kas ve kollajen

1. dekaddan itibaren 3. dekaddan itibaren 4. dekaddan itibaren

Büyük ölçüde lipid birikimi nedeniyle büyüme Tromboz,

hematom

ATEROSKLEROZ GELİŞİMİ

(5)

(6)

PATOFİZYOLOJİSİ

• Angina pektoris kalp kasına gelen oksijen ile miyokardın ihtiyaç duyduğu oksijen miktarı arasındaki dengesizlik sonucu oluşur.

• En sık nedeni koroner arterlerin atherosklerozis nedeni ile tıkanmasıdır. Angina eşiği çoğu hastada değişkendir.

• İskeminin başlaması; kalp hızının yüksekliği ve süresi , koroner arterlerin tonusu ile yakından ilişkilidir.

• Angina pektoris;

• Fiziksel aktivite

• Emosyonel durum

• Mental stres ile provoke edilebilir

(7)

(8)

KORONER ARTER HASTALIĞI NEDİR ? (ATEROSKLEROTİK)

• Major epikardiyal koroner arterlerin aterosklerotik daralmasıdır.

• En sık görülen kalp hastalığıdır,

• İleri evrelerde kalp krizine ve ölüme yol açabilir .

(9)

Ateroskleroz

Ölümün en sık nedeni

Süreç doğumla birlikte başlar

Anjiyografik olarak önemli KAH

- Koroner arterlerde >%70 darlık

- Sol ana koroner arter >%50 darlık olması

(10)

Ateroskleroz-Klinik Şekilleri

 Koroner ateroskleroz – Angina pektoris

– Miyokard infarktüsü

 Serebrovasküler ateroskleroz – Geçici iskemi atakları (TIA) – İnme

 Periferik vasküler ateroskleroz – İntermittan klaudikasyon

 Renal arter darlığı

 Abdominal Aort Anevrizması

(11)

KAH - KLİNİK YANSIMALARI

Plak yırtılması / fissür & tromboz Aterosklerotik

plak Fibröz

plak

ST-Elevasyonlu Mİ

ST Elevasyonlu olmayan Mİ

Kararsız Angina Pektoris

Kararlı Angina Pektoris

(12)

Aterosklerotik Kalp Hastalıkları

Kararlı Angina Pektoris

 Kararsız Angina Pektoris

 Non-ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü

 ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü

 İskemik Kardiyomiyopati

(13)

Angina Pektoris Lokalizasyonu

• Genellikle retrosternal, huzursuzluk veren bir his olarak tarif edilen anjina farklı alanlara yayılabilir ve farklı alanların ağrısı olarak ifade edilebilir.

• Ağrı;

• Sol kol ulnar yüzeye kadar

• Sağ kola ve heriki omuzun dış yüzeyine

• Epigastriuma

• Sırta ve bel bölgesine

• Çeneye, boyuna, enseye ve kulak bölgesine yayılabilirler.

(14)

FIGURE 3–2. Myokardiyal iskemide ağrı paternleri. Genellikle göğsün tamamına veya br kısmına, göğsün sol tarafına, boyna, sol önkolun ve elin ulnar tarafına yayılan ağrı mevcuttur. Ciddi iskemik ağrılarda sağ göğüs ve sağ kolada yayılım görülür, ancak bu alanların izole tutulumları nadirdir. Diğer alanlara, çene, epigastriuma, ve sırta yayılım daha az görülür. (From Horwitz LD: Chest pain. In Horwitz LD, Groves BM [eds]: Signs and Symptoms in Cardiology. Philadelphia, JB Lippincott, 1985, p 9.)

(15)

Kararlı Angina

• Son 60 gün içerisinde ağrının sıklığı, süresi ya da başlatan nedenlerde değişiklik olmamıştır.

• Ağrının süresi 10 dakikanın altında

• Hastaların en az %90’ında bir veya daha fazla arterde

%70 veya daha fazla darlık söz konusudur.

• Vakaların %10 unda ateromatöz daralma, koroner arter

spazmı veya küçük damar hastalığı söz konusudur.

(16)

Prinzmetal Angina

• Nadir görülen bu durum koroner arter spazmına bağlı gelişir.

• Çoğunlukla ekzantrik darlık bulunan damarda dinamik bir değişiklik söz konusudur.

• Ağrı tipik olarak istirahat sırasında gelişir.

• Birkaç dakikalık ağrı sırasında EKG ‘de ST yükselmesi görülür

(17)

Angina ve Ayırıcı Tanı

• Gastroözofajiyal reflü,

• özofagus spazmı,

• peptik ülser,

• safra taşı,

• kas-iskelet sistemi hastalıkları,

• anksiyete ile ilgili non-spesifik göğüs ağrıları ayırıcı

tanıda ilk akla gelecek kalp dışı ağrı nedenleridir.

(18)

Teşhis Basamakları

• Hastanın şikayetleri / Fizik muayene

• EKG/Kan tahlilleri

• Eko / Stress eko

• Stress Test ( efor testi)

• Miyokardiyal perfüzyon sintigrafisi

• Koroner anjiyografi ( revaskülerizasyon ön görülmeli)

• Tedavi

(19)

Teşhis Basamakları

Fizik Bulgular:

• Hastalar ağrı sırasında endişeli soluk görünümlü, terli olabilir. Ancak anginaya ait bir fizik muayene bulgusu yoktur.

• Geçici mitral yetmezliği üfürümü, 3. veya 4. kalp sesi, aort darlığı, hipertrofik kardiyomiyopatinin angina nedeni olduğu durumlarda bunlara has üfürümler duyulabilir.

(20)

Teşhis Basamakları

İstirahat EKG:

• Göğüs ağrısı tanımlayan her hastaya EKG çekilmelidir.

• Çoğu kez EKG normaldir.

• Ağrı sırasında iskemiye ait ST değişiklikleri, eski MI varsa buna ait bulgular saptanabilir.

• Istirahat EKG değişiklikleri olan KAH'da prognoz daha

kötüdür.

(21)

Teşhis Basamakları

Fonksiyonel Testler

a) Egzersiz elektrokardiyografisi: bisiklet ergometre veya tredmil (koşubandı)

Egzersiz sırasında herhangi bir derivasyonda 1 mm'den fazla horizontal veya aşağı eğimli ST çökmesi iskemi yönünden pozitif olarak kabul edilir.

(22)

Teşhis Basamakları

d) Stres ekokardiyografisi:

• İstirahatte yapılan ekokardiyografi kalp boşluklarının genişliği, duvar hareket bozuklukları ve ejeksiyon fraksiyonunu (EF)

saptayarak indirekt olarak KAH tanısına yardımcı olur.

• Ayrıca kapak hastalığı, hipertrofik kardiyomiyopati gibi anginaya neden olabilecek diğer durumların dışlanmasını sağlar .

• Dipiridamol, dobutamin, adenozin gibi ajanlar farmakolojik stres amacıyla kullanılmaktadır. Günümüzde ençok tercih

edilen ajan dobutamindir. Dobutamin stres ekokardiyografisi,

KAH tanısı yanında miyokard canlılığını gösterme amacıyla da

kullanılmaktadır.

(23)

Teşhis Basamakları

c) Miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS):

• Çoğukez fizik egzersizle, yeterli egzersiz yapamayanlarda dipiridamol ve dobutamin gibi farmakolojik stres ajanlarıyla uygulanır.

• En sık kullanılan izotoplar talyum 201 ve teknisyuma bağlanan sestamibi ve tetrofosmin gibi ajanlardır.

• MPS'nin KAH tanısında duyarlılık ve özgüllüğü %90 düzeylerindedir. Tanı değeri egzersiz EKG'den fazla olup ayrıca iskemiyi lokalize etmek de mümkündür . Görüntülerin yorumlanmasında deneyim, MPS 'nin tanı değerini arttıracaktır.

• MPS'de saptanan birden fazla damar bölgesinde defekt, akciğer/kalp talyum oranı artışı, geçici sol ventrikül dilatasyonu gibi bulgular yüksek riskli hastaların tanınmasında özgüllüğü çok yüksek parametrelerdir.

(24)

Koroner anjiyografi:

Koroner arter darlığının anatomik önemini göstermede en güvenilir

yöntemdir. Kronik stabil anginada aşağıdaki durumlarda koroner anjiyografi yapılması önerilmektedir :

• Tedaviye iyi yanıt vermeyen ciddi angina: Kanada Kalp Derneği (CCS) sınıflamasına göre sınıf III angina.

• Miyokard infarktüsü sonrası angina veya düşük iş yükünde iskemi saptanan CCS sınıf l-II angina.

• Dal bloklu kişilerde kronik stabil angina ve MPS'de iskemi

• Aort anevrizması, karotis ve femoral arterlere cerrahi girişim düşünüldüğünde

• Daha önce revaskülarizasyon yapılanlarda ciddi angina

• Ciddi ventriküler aritmiler

• Mesleki nedenlerle (pilot, uzun yol şöforleri gibi) kesin tanı gereği

(25)

TEDAVİ

(26)

TEDAVİ

Antianjinal tedavi - Beta blokerler

- Kal.kanal blokerleri - Nitratlar.

- Kısa, orta uzun etkili

- Ranolazin (geç Na, kanal bloku yapar ) (cal. Hücre içine girişine inh.eder, )

- Antiplateletler

- Risk faktörleri

- Girişimsel tedavi

(27)

(28)

Koroner Arter Hastalığının Risk Faktörleri Nelerdir?

Değiştirilemez risk faktörleri:

•Yaş

•Birinci derece akrabalarda Koroner Arter hastalığı olması

(29)

Koroner Arter Hastalığının Risk Faktörleri Nelerdir?

Değiştirilebilir Risk Faktörleri

• Sigara kullanımı,

• Stres,

• Obezite,

• Pasif yaşam şekli

(30)

Koroner Arter Hastalığının Risk Faktörleri Nelerdir?

Kontrol edilebilir risk faktörleri:

• Diyabet (Şeker Hastalığı )

• Hipertansiyon ( Yüksek tansiyon)

• Kolesterol ( kan yağları) yüksekliği

(31)

KV RİSK

DEĞERLENDİRME

• SCORE KV risk skorlama tablosu

(32)

RİSK KATEGORİLERİ

(33)

Korunma Önlemleri 1.TÜTÜN KULLANIMI

• Tütün kullanımıyla ilişkili riskler sadece direk kullanımla değil pasif içicilikle de bağlantılıdır

• Sağlıklı bir toplum için tütün kullanımının engellenmesi, dumansız bir çevrenin yaratılması ve sigara kullanan kişilerin sigarayı bırakması için politikalar geliştirilmelidir

(34)

1.TÜTÜN KULLANIMI

(35)

2. YETERSİZ FİZİKSEL AKTİVİTE

• En az bir haftada 5 kez 30 dakikadan daha az süreli orta dereceli aktivite ya da bir haftada 3 kez 20 dakikalık ağır aktivite önerilmektedir.

• % 20-30 daha yüksek mortalite riski!!!

• Fiziksel aktivite enerji dengesi ve kilo kontrolünde anahtar role sahiptir.

• Ayrıca fiziksel aktivite endotelyal fonksiyonu düzeltir.

• Ek olarak fiziksel aktivite; kilo kaybı, glisemik kontrol, kan basıncı, lipid profili, insülin duyarlılığında düzelmeyle ilişkilidir.

(36)

3. ALKOL KULLANIMI

• Alkol tüketimi ile kalp ve damar hastalıkları riski arasında ilişki vardır.

• Alkol kullanımı kalp kasında hasara yol açabilir, kardiyak aritmiye sebep olabilir ve inme riskini artırır.

(37)

4. BESLENME ÖNERİLERİ

(38)

5. OBEZİTE

(39)

5. OBEZİTE

• Kilolu olma hali ve obezite ile kalp ve damar hastalıklarına bağlı morbidite ve mortalite arasında ilişki mevcuttur.

• Obezitenin yüksek kan basıncı, glukoz intoleransı, tip 2 diyabet ve dislipidemi gibi kalp ve damar hastalıkları risk faktörleri ile kuvvetli ilişkisi vardır.

• Koroner kalp hastalığı, iskemik inme, tip 2 diyabet riski artan beden kütle indeksi ile artmaktadır.

(40)

6. HİPERTANSİYON - TANIM

(41)

6. HİPERTANSİYON

• Yüksek kan basıncı, koroner kalp hastalığı ve serebrovasküler hastalık için majör risk faktörüdür.

• Aynı yaş grubunda 115/75 mmHg’dan itibaren kan basıncındaki her 20/10 mmHg’lık artış kalp ve damar hastalıkları riskini iki katına çıkarmaktadır.

• Ek olarak yüksek kan basıncı kalp yetmezliği, renal yetmezlik, periferik damar hastalığı, retinal kan damarlarında bozulma ve görme kaybına yol açar

(42)

7. DİYABET

(43)

7. DİYABET TANI KRİTERLERİ

(44)

7. DİYABET

• Diyabetli kişilerde mortalitenin yüzde 60’nın nedeni kalp ve damar hastalıklarıdır.

• Tip 1 veya tip 2 diyabetli kişilerde kalp ve damar hastalıkları olay sıklığı 2-3 kat daha fazladır.

• Kalp ve damar hastalıkları riski yüksek glukoz değerleri ile artar.

• Ayrıca anormal glukoz regülasyonu santral obezite, yüksek kan

basıncı, düşük HDL kolesterol, yüksek trigliserid seviyeleri gibi bilinen kalp ve damar hastalıkları risk faktörleri ile birlikte olma eğilimindedir.

(45)

8. HİPERLİPİDEMİ

• Yüksek kan total ve LDL kolesterolü kalp krizi ve inme riskini artırır.

• Hipertrigliseridemi ve düşük HDL kolesterolü KVH’nın bağımsız risk faktörleridir.

• Statinlerin aterosklerotik KVH olayları üzerine olumlu etkileri vardır.

(46)

(47)