Kalabalık Acil Servis ve Geriatrik Hasta Triajı. Doç Dr Ertan SÖNMEZ Bezmialem Vakıf Üniversitesi Acil Tıp AD 20/12/2019

Kalabalık Acil Servis ve Geriatrik Hasta Triajı

Doç Dr Ertan SÖNMEZ

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Acil Tıp AD 20/12/2019

Sunum planı

Triaj nedir?

Geriatrik triajın özellikleri ve etkileyen faktörler Ulusal triaj kategorileri

Diğer yaygın triaj yöntemleri AS geriatri triajının geleceği Kaynaklar ve teşekkürler

• Hastanın acil servise geldiği anda tanı ve tedavi için önceliğini belirleme ve hızlı bir şekilde sıralama sürecidir.

• Geriatrik AS hastalarında hikaye almak azalmış duyu ve bilinç düzeyi nedeniyle her zaman mümkün değildir. Triyaj

sürecinin hızlı ve etkili olmasına engeldir.

• Beş Seviyeli Triyaj, şikayetleri veya yaşlarına bakılmaksızın tüm AS hastalarına evrensel olarak uygulanabilir.

TRİAJ NEDİR

GERİATRİK TRİAJIN ÖZELLİKLERİ

• Zor ve zaman alıcıdır.

• Kalabalık acil servislerde kaosa yol açabilir.

• Geriatrik hastada triajı uzatan faktörler

• Geriatrik hastada triajı zorlaştıran faktörler

TRİAJI UZATAN FAKTÖRLER

• Şikayetler hakkında bilgi alabilmek

• Hastaların özgeçmişi

• İlgili komorbit hastalılar

• Kullanılan ilaçların çokluğu

İleri yaşla birlikte daha karmaşık hale gelir ve daha fazla zamana ihtiyaç vardır.

TRİAJI ZORLAŞTIRAN FAKTÖRLER

• Komorbid hastalık (Dispneik KOAH hastasından, Alzeimer hastasından; Anamnez)

• Gerçek şikayetler (fenalık, yeme içme bozukluğu, halsizlik)

• İlaçların çokluğu ve yeterli bilgi edinilememesi (e nabız)

• İlaçların bulgulara etkisi (beta bloker-bradikardi, diüretik- idrar kaçırma)

DOĞRU BİR TRİAJIN GEREKTİRDİKLERİ

Uygun triaj ortamı

• Triyaj hastanın ilk görüldüğü anda başlar.

• İlk bilgiler, hasta kayıt masasına yaklaşırken

gözlemlenerek toplanabilir.

Uygun triaj ortamı

• Kayıt işlemi kesinlikle gerekli olan verilerle sınırlı olmalıdır

• Veriler; Ad, soyad, cinsiyet ve doğum tarihi

• Triyaj işleminden sonra veri girişleri kapsamlı olarak yapılabilir.

Uygun triaj ortamı

• Daha önceki AS başvurularındaki teşhis veya ilaç bilgileri önemli.

• Bir yıldır çeşitli defalar başvurusu olmuş HT + vertigo hastası, anjiografisi dahi yapılmış negatif çıkmış anjina tarifleyen panik atak hastası gibi

Uygun triaj ortamı

• Sessiz ortam; İşitmesi, görmesi, ve algılaması kötü

• Sepsis veya MI geçiren bir hasta delirium ile gelebilir

• Semptomlarla ilişkili olan ilaçlara yoğunlaşmak vakit kazandırabilir.

• İdrar söktürücü?

• Tansiyon ilacı?

• Kalp ilacı?

• Kan sulandırıcı?

TRİAJDA ÖNEMLİ OLAN?

Bilgi

Tecrübe

Bilgi

Tecrübe Kapsamlı

bir triyaj eğitimi

ETKİLEYEN FAKTÖRLER

• İleri yaştaki fizyolojik değişiklikler ve çoklu ilaç kullanımı nedeniyle, geriatrik hastaların

triyajında ​​VİTAL bulgular yanıltıcı olabilir.

• Anormal bulgular kesinlikle ciddi bir hastalık için

öngörücü olarak değerlendirilmelidir.

• Solunum sayısı; Geriatrik hastada vital bulgular içinde en güvenilir olanıdır.

• Genellikle göz ardı edilir, ancak dakikada> 27 solunum hızı, ciddi olumsuzlukları öngörür ve kritik hastaları belirlemede nabız ve kan basıncından daha hassastır.

• Pulse-oksimetri; Tedavide hızlı davranmaya neden olan önemli bir triaj parametresi olduğu saptanmıştır.

ETKİLEYEN FAKTÖRLER

• Acil servise başvuru sonrasında Hızlı Akut Fizyolojik Skor (Rapid Acute Physiology Score) (RAPS) ve Hızlı Acil Servis Skoru (Rapid Emergency Medicine Score) (REMS) kullanarak akut

mortaliteyi araştıran iki

çalışmada oksijen saturasyonu, yaş ve bilinç düzeyinin hastane mortalitesini en iyi öngören

belirteçler olduğu gösterilmiştir.

ETKİLEYEN FAKTÖRLER

• Hasta yaşı; Otuz gün içinde hastane içi mortalite üzerinde etkisi olduğu gösterilmiştir. Mortalite her yıl için %5 artmaktadır.

• İlaçlar; Yaşlanma ile dolaşan katekolaminlere yanıt azalır.

Ateroskleroz da varsa bir çok antihipertansif ilacın ortak bir yan etkisi olan ortostatik hipotansiyona yol açabilir.

• Senkop, presenkop ve düşme.

ETKİLEYEN FAKTÖRLER

• Ateş; Enfeksiyona ateş yanıtı azalmıştır. Sistemik ciddi bir enfeksiyon gözden kaçabilir.

• Tansiyon; Geriatrik hastada travma sonrası

110mmHg’dan düşük sistolik tansiyon önemlidir.

ETKİLEYEN FAKTÖRLER

• Nabız; Bir çalışmada, cerrahi dışı 11751 yaşlı hastanın acil servise başvurusu sırasındaki nabız anormallikleriyle %67 oranında artmış mortalite ilişkisi bulunmuş.

• İstirahat halindeki nabız taşikardik olabilirken, efora taşikardi yanıtı azalır. Bu nedenle egzersize tolerans azalırken, sepsis, MI gibi ciddi hastalıklar maskelenebilir.

ETKİLEYEN FAKTÖRLER

ULUSAL TRİAJ

• Hasta başvurusu 24 saatte 50-200

• Paramedik, attt, hemşire tarafından yapılan triaj

• Hasta başvurusu 24 saatte 200-2000

• 3. basamak tedavi merkezleri

• Triaj hekim tarafından yapılabilir

ULUSAL TRİAJ

RENK ALAN VE VAKA NİTELİĞİ

Yeşil Ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan ve

ayaktan tedavisi sağlanabilecek basit sağlık sorunları bulunan hastalar.

* Yüksek risk taşımayan ve hafif derecedeki her türlü ağrı

* Aktif yakınması olmayan düşük riskli hastalık öyküsü

* Genel durumu ve hayati bulguları stabil olan hastada her türlü basit belirti

* Basit yaralar-küçük sıyrıklar, dikiş gerektirmeyen basit kesiler

* Yardımcı solunum kaslarının solunuma katılmadığı hafif-orta derecede solunum sıkıntısı

* Tipik olmayan nöbet geçirme öyküsü (uyanık)

* Hafif - orta şiddette karın ağrısı

* Ateş 38 altı TA ve Nb normal olan periferik siyanoz olmayan enfeksiyon hastası

* Basit basmakla duran yüzeyel kanamalar

* Solunum sıkıntısı olmayan yutma zorluğu

* Bilinç kaybı olmayan minör kafa travmaları

* Dehidratasyon belirtileri olmayan kusma ve ishaller

* Normal görme fonksiyonu olan göz inflamasyonları veya ağrı harici bulgu olmayan gözde yabancı cisim

•Kronik belirtileri olan ve genel durumu iyi olan davranışsal ve psikolojik bozukluklar

•Göğüs ağrısı, tolore edilemeyen baş ağrısı veya patolojik nörolojik bulgusu olmayan HT

Hasta telkinlerle sakinleştirilmeli;

Ör: Sakin olun ciddi bir problem yok, gerekli işlemler başladı.

Bir süre beklemeniz gerekebilir acele etmeyin v.b.

Sarı

Kategori 1: Hayatı tehdit etme olasılığı, uzuv kaybı riski ve önemli morbidite oranı olan durumlar.

Kategori 2: Orta ve uzamış dönem belirtileri olan ve ciddiyet potansiyeli taşıyan durumlar.

* Anemi bulgularıyla birlikte taşikardi , göğüs ağrısı, hipotansiyon bulguları

* Deformite, ciddi laserasyon, ezilme yaralanması içeren ekstremite yaralanması ve tolere edilemeyen ağrılı travma

* İnatçı kusma üçten fazla beraberinde soluk veya nemli cilt veya TA düşüklüğü

* Amnezi veya kusma veya uykuya meyil ile birlikte kafa travması olan ancak bilinci açık hasta

* Kardiyak öykü ile uyumlu olmayan göğüs ağrısı beraberinde yüksek TA veya nefes darlığı

* Nb 120 üzeri beraberinde yüksek ateş veya yüksek veya düşük TA

* Göğüs ağrısı ve solunum sıkıntısı olmayan basit göğüs yaralanmaları

* Minör ekstremite travması (ayak bileği burkulması, muhtemel basit fraktür, araştırma gerektiren komplike olmayan laserasyon) normal vital bulgular

* Şiddetli karın ağrısı beraberinde vital bulgularda bozukluk

*Kalp hızı<50 veya >150 olması bilinç iyi TA normal

Genellikle kendi başına ayakta duramayan yardıma ihtiyacı olan hastalar.

Tekerlekli sandalyeye almak iyi olur.

kırmızı

Kategori 1: Hayatı tehdit eden ve hızlı agresif yaklaşım ve acil olarak eş zamanlı değerlendirme ve tedavi gerektiren durumlar.

Bu durumlarda hasta hiç bekletilmeden kırmızı alana alınır.

Kategori 2: Hayatı tehdit etme olasılığı yüksek olan ve 10 dakika içerisinde değerlendirilip tedavi edilmesi gerekli durumlar.

•İlaç aşırı alımı olan hastanın yanıtsız veya hipoventilasyonda olması

•Önemli sedatif veya diğer toksik maddelerin oral alımı sonrası bilinç bozukluğu

* tipik kardiyak ağrı ,

•Yardımcı solunum kaslarının solunuma katıldığı veya bakılabiliyor ise pulse oksimetri değerinin<%90’nın altında olduğu ciddi nefes darlığı olan hastalar

•Her tür koma hastası

•Her tür şok hastası

* Şiddetli stridor veya yutkunma güçlüğü ile beraber olan havayolu tıkanıklığı riski

•Dolaşım bozukluğu kinik bulguları;

- siyanoz, periferik nabız yokluğu

-Nemli, soğuk deri, perfüzyon bozukluğu

-Kalp hızı<50 veya >180 olması bilinç bulanık TA düşük veya yüksek -Hemodinamik bulgularla beraber olan hipotansiyon sistolik TA:70 altı

* Akut hemiparazi/disfazi

* Letarji ile birlikte ateş (her yaş)

* İrrigasyon gerektiren asit/alkali ile göz teması

* Major fraktür veya ampütasyon gibi ciddi lokalize travma

Ciddi genel vücut travması beraberinde ciddi solunumsıkıntısı, şuur bulanıklığı veya yokluğu, artmış solunum sayısı,

Hasta ve yakınlarına sakin olması tavsiye edilir.

Hasta sedyeye alınır ve kırmızı alana taşınır, Güvenlik çemberine alınır.

Triaj görevlisi hastaya eşlik eder.

DİĞER TRİAJ ÇEŞİTLERİ

DİĞER TRİAJ ÇEŞİTLERİ

DİĞER TRİAJ ÇEŞİTLERİ

• Acil şiddet indeksi (ESI); 4 karar noktasından (A-D) oluşan 5 basamaklı bir algoritmadır.

• A; Acil bir hayat kurtarıcı müdahaleye ihtiyacı olan hastaları belirtir. (Kardiyak arrest, bilinç kaybı veya solunum desteği gerektiren şiddetli dispne gibi). ESI level 1

• B; Acil tedavi gerektiren, yüksek riskli ve bekleyemez kabul edilen diğer bütün hastaları belirtir. ( Göğüs ağrısı, dispne, suicid girişimi, yeni oluşmuş konfüzyon, oryantasyon bozukluğu, letarji, ciddi ağrı veya huzursuzluk gibi). ESI level 2

DİĞER TRİAJ ÇEŞİTLERİ

• C: Bu kriterlerden birini karşılamayan hastalardan oluşur. Bu hastalarda hastayı sonlandırmak için gerekecek kaynak sayısına göre ESI level 3,4,5 şeklinde seviyelendirilir.

• D: C olarak kabul edilen hastalardan vital bulgularına göre karar verilen ESI level 3 hastalarıdır.

DİĞER TRİAJ ÇEŞİTLERİ

Acil hayati müdahaleler gerektiren hastalar

Yüksek riskli durumlar?

Veya

Konfüze, letarjik, oryantasyon bozuk?

Veya

Şiddetli ağrı/huzursuzluk?

Kaç kaynak gerekiyor?

Vital bulgulara göre tehlikeli durum?

• Nabız >100

• Solunum sayısı>20

• SaO2<%92 Bir

Çok hayır

hayır

© ESI Triage Research Team, 2004

Kaynak sayılacaklar

• Tam kan, rutin biyokimya, tam idrar

• EKG

• Direkt grafi, USG, BT

• IV sıvılar, Enjeksiyon (İV / İM)

• Nebül tedavisi

• Konsültasyon

• Basit girişim (Sütür, Foley)

• Komplike girişim (Sedasyon)

Kaynak olmayanlar

• Anamnez ve fizik muayene

• Oral tedavi

• Tetanoz

• Reçete yazma

• Pansuman, atel uygulama

DİĞER TRİAJ ÇEŞİTLERİ

DİĞER TRİAJ ÇEŞİTLERİ

DİĞER TRİAJ ÇEŞİTLERİ

AS GERİATRİK TRİAJIN GELECEĞİ

3 SEVİYE

Şu konuları iyileştirmeye teşvik;

• Personel

• Eğitici

• Bakım süreçleri

• Tedavi geçişleri

• Kalite İyileştirme

• Fiziksel çevre

AS GERİATRİ TRİAJININ GELECEĞİ

 Level 3

1. Geriatri odaklı eğitim almış acil tıp uzmanı 2. Geriatri odaklı eğitim almış Hemşire

3. Geriatrik tedavi odaklı bir acil servis (örneğin; bir kateter labaratuvar kullanım politikası, tedavi geçişliliği için protokoller)

4. Hastanın mobilitesini kolaylaştırmaya yönelik girişimler, yiyecek ve içeceklere erişim kolaylığı.

AS GERİATRİ TRİAJININ GELECEĞİ

TEŞEKKÜRLER

• KAYNAKLAR

• Nickel, Christian, Abdelouahab Bellou, and Simon Conroy, eds. Geriatric Emergency Medicine. Springer International Publishing, 2018.

• Bullard MJ, Melady D, Emond M, et al. Guidance when Applying the Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) to the Geriatric Patient: Executive Summary [published correction appears in CJEM. 2017 Sep;19(5):415].

CJEM. 2017;19(S2):S28–S37. doi:10.1017/cem.2017.363

• Lee JY, Oh SH, Peck EH, et al. The validity of the Canadian Triage and Acuity Scale in predicting resource utilization and the need for immediate life-saving interventions in elderly emergency department patients.

Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011;19:68. Published 2011 Nov 3. doi:10.1186/1757-7241-19-68

• Fernandez FB, Ong A, Martin AP, et al. Success Of An Expedited Emergency Department Triage Evaluation System For Geriatric Trauma Patients Not Meeting Trauma Activation Criteria. Open Access Emerg Med.

2019;11:241–247. Published 2019 Oct 29. doi:10.2147/OAEM.S212617

• Ichwan B, Darbha S, Shah MN, et al. Geriatric-specific triage criteria are more sensitive than standard adult criteria in identifying need for trauma center care in injured older adults. Ann Emerg Med. 2015;65(1):92–

100.e3. doi:10.1016/j.annemergmed.2014.04.019

• https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2018/02/20180220-4.htm

• Grossmann FF, Zumbrunn T, Frauchiger A, Delport K, Bingisser R, Nickel CH. At risk of undertriage? Testing the performance and accuracy of the emergency severity index in older emergency department patients. Ann Emerg Med. 2012;60(3):317–25.e3. doi:10.1016/j.annemergmed.2011.12.013