AHMET GÜL

(1)

Doç. Dr. Ahmet Gül

MFTP Kongresi

11-14 Ekim 2012, İstanbul

(2)

Obstetrik Pratiğinde Trombofili Taramalarını Kime, Nasıl Yapalım?

 Trombofili

 Kalıtsal

 Edinsel

 Literatür ve Kadın-doğum birliklerinin önerileri

 Kime, Nasıl yapalım ?

 Trombofili ve Gebelik Komplikasyonları

Dr. Kadir ACAR

 Trombofilinin Tekrarlayan Gebelik Kayıplarındaki Rolü

Dr. Ayhan SUCAK

 Gebelikte Tromboz veTromboprofilaksi

Dr. Zeynep AKI

 Obstetri Pratiğinde Trombofili Taramalarını Kime Nasıl Yapalım?

Dr. Ahmet GÜL

 Gebelikte Antifosfolipid Sendromu’nun Yönetimi

Dr. Serdar URAL

(3)

Trombofili etkenleri ve gebelik

Kalıtsal trombofili

 Faktör V Leiden

 Prothrombin

 Protein C

 Protein S

 MTHFR

 PAI-1, Protein Z, F-XII ve diğer….

Edinsel trombofili

 Antifosfolipid sendromu (APS)

Tekrarlayan gebelik kayıpları

Gebelik komplikasyonları

 Ağır preeklampsi-eklampsi <34 hf

 IUGR <34 hf

Venöz tromboembolizm (VTE)

• Hangi hastayı,

nasıl tarayalım ?

(4)

«Trombophilia screening in obstetric, pregnancy»

204 makale

(5)

 2006, Derleme, İngiltere

 Yüksek risk grubunda / Kötü obstetrik öykü durumunda rutin tarama

önerilmiyor...Seçici vakalarda önerilmekte

TREATS, 2006

(6)

 2007, Derleme

 F-XII eksikliği tekrarlayan abortuslar ile ilişkili

(7)

 2007

 Tekrarlayan abortuslarda tarama

 Preeklampsi, IUGR, Ablasyo P.

tarama önerilmiyor..

(8)

 2010, Derleme, İtalya

 Tekrarlayan gebelik kayıplarında

trombofili taraması önerilmekte

(9)

2010, İtalya

Trombofili ve IUGR ilişkilidir

2011, Derleme, Hollanda

 Preeklampsi; Trombofili taranmalıdır

(10)



2009, Kanada, Çok merkezli çalışma



Trombofili ve preeklampsi ilişkili değildir



2012, Ankara ZTB



Trombofili ve preeklampsi ilişkili değildir

(11)

Kalıtsal Trombofili Taramaları

 Tekrarlayan gebelik kayıpları

 Gebelik komplikasyonları;

 Ağır preeklampsi, IUGR <34 hf

 VTE Kime ?

Nasıl ?

(12)

• Gebelik öncesi hafif provake edici durumlarda, seyahat sırasında VTE

• Ailede alt ekstremite VTE-kalıtsal trombofili

Kalıtsal trombofili taraması: Önerilen

bjh, Ocak 2010

(13)

• Üst ekstremite, serebral, intraabdominal VTE,

yüzeysel tromboflebit

• Arterial tromboz

• Gebelik kayıp ve komplikasyonları

• Gebelik ve OC ile ilişkili VTE

Kalıtsal trombofili

taraması: Önerilmeyen

(14)

ACOG uygulama bülteni, 2010 ve 2011

(15)

ACOG 2011

• VTE öyküsü

• Ailede: <50 y, VTE ve kalıtsal trombofili (+)

Kalıtsal trombofili

taraması: Önerilen

(16)

ACOG 2011

• Tekrarlayan gebelik kayıpları, IUMF

• Preeklampsi-eklampsi

• IUGR

• Ablasyo plasenta Kalıtsal trombofili

taraması: Önerilmeyen

(17)

ACOG 2011

Endikasyon (+) kalıtsal trombofili testleri ne zaman yapılabilir ?

Akut VTE sonrası

^{(bjh 2010})

Akut VTE: Faktör V, Prothrombin

(Genetik çalışma, ACOG 2011)

Gebelikte:

• Faktör V, Prothrombin

(Genetik çalışma)

• Prt-C

^(<%60),

Antithrombin

^(<%60)

ve Prt-S

(1,2,3tr<%55, 30, 24)

MTHFR, PAI-1, Protein Z, F-XII… önerilmiyor…

(18)

ACOG 2011

Kalıtsal trombofili ve VTE riski

(19)

Kalıtsal trombofili testlerinin VTE için değerlendirilmesi

Düşük risk grubu Yüksek risk grubu

 Faktör V Leiden heterozigot

 Prothrombin G20210A heterozigot

 Protein C eksikliği

 Protein S eksikliği

 Antithrombin eksikliği

 Faktör V Leiden homozigot

 Prothrombin G20210A homozigot

 Faktör V Leiden ve

Prothrombin G20210A için çift heterozigot

İzlem Heparin

ACOG 2011

(20)

Edinsel Trombofili Taraması

 Tekrarlayan gebelik kayıpları

 Gebelik komplikasyonları;



Ağır preeklampsi-eklampsi



IUGR <34 hf

 VTE

Ne yapalım ?

Antifosfolipid sendromu (APS)

taraması

Nasıl ?

(21)

2006, APS kriterleri

(22)

APS tanı kriterleri, 2006

Klinik kriterler* Laboratuvar kriterleri**

 Vasküler tromboz

 Arterial, venöz ve organlarda tromboz

 Gebelik morbiditesi

 < 10 hf üç abortus

(paternal ve maternal karyotip ve diğer nedenler dışlanmış olmalı)

 > 10 hf fetal kayıp

 < 34 Ağır preeklamsi, eklampsi, plasental yetersizlik-IUGR

 LA (+),

12 hf ara ile, > 2 kez (+)

 Anti-kardiolipin IgM/IgG

,

12 hf ara ile, > 2 test (+), IGG ve/veya IGM (+) > 40 GPL, MPL veya >99% (ELISA)

 Anti-β2 glycoprotein-I,

12 hf ara ile, > 2 test (+), IgG ve/veya IgM > 99%, (SGU/SGM (ELISA)

*Maternal-paternal karyotip ve diğer nedenler dışlanmalı

**(+) test sonuçları: Klinik olaydan > 12 hf, <5 yıl olmalı

(23)

APS tanı, 2006

1 Klinik kriter

1 Laboratuvar kriter*

APS

*Klinik olaydan > 12 hf sonra ve 12 hf ara ile iki kez pozitif

(24)

ACOG Practice Bulletin No. 118:

Antiphospholipid syndrome, 2011

(25)

• VTE (+) / öykü

• Fetal kayıp > 10 hf

• >3 abortus < 10 hf

• Ağır preeklampsi

• IUGR / Plasental yetersizlik <34 hf

APS taraması önerilmiyor

ACOG, 2005, APS: Öneriyordu

ACOG, 2011

APS taraması önerilen

(26)

VTE (+) / Öykü ^{(%2 APS)}

Obstetrik endikasyon

• Fetal kayıp > 10 hf

• >3 abortus < 10 hf

(27)

<34 hf tekrarlayan ağır preeklampsi, IUGR durumunda APS taraması yapalım mı ?

?

Net bir öneri yok

(28)

ÖZET

• Ailede kalıtsal trombofili

• Gebelik veya öncesi VTE

Kalıtsal trombofili taraması + APS

(Dahiliye - Hematoloji)

• <10 hf >3 abortus

• > 10 hf fetal kayıp

Antifosfolipid sendromu

(Kadın-Doğum)

< 34 Ağır preeklamsi, eklampsi, plasental yetersizlik-IUGR:

Kalıtsal trombofili ve APS taraması Önerilmiyor

bjh, 2010 ACOG, 2011

(29)

APS ve VTE, Gebelik morbiditesi

 VTE vakaların %2 APS

 Tekrarlayan gebelik kayıpları: %5-20 APA (+), ancak çoğunluk düşük titre

 Preeklampsi: %11-17 APA (+)

 APS vakalarının %15-30’da IUGR gelişmekte

APS Practice Bulletin, ACOG 2005, 2011

Ek-S1

(30)

Trombofili ve Gebelik morbiditesi

Ek-S2

(31)

Trombofili ve Gebelik morbiditesi

Ek-S3

(32)

Trombofili ve Gebelik morbiditesi

Ek-S4

(33)

ACOG 2011 Ek-S5

(34)

ACOG, 2011

Ek-S6

(35)

Trombofili ve Gebelik morbiditesi

Ek-S7

(36)

Ek-S8