Yavaş Yol Abiasyonunun Başarısını

Tiirk Kardiyol Dem

Arş

1998; 26: 223-227

Yavaş Yol Abiasyonunun Başarısını

Değerlendirmede Bir Yöntem: Hızlı Atriyal Uyarı Sırasında Elde Edilen PR>RR Bulgusu

Uz. Dr. Uğur Kemal TEZCAN, Uz. Dr. Hakan TIKIZ, Dr. Ahmet ~~ran DEMİR, Dr. Yücel BALBA Y, Dr. Mustafa SOYLU, Doç. Dr. Şule KORKMAZ, Prof. Dr. Siber GOKSEL

Türkiye Yüksek ihtisas Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, Ankara

ÖZET

Atriyoventriküler nodal reentrant takikardi (AVNRT), at- riyovemrikii/er (AV) iletimde ikili yol fizyolojisi bulunan- larda ortaya çıkmaktadır. Ancak ikili AV iletim fizyo/ojisi ( iAViF) hastalarm önemli bir kı sm mda gösterilenıemek­

tedir. AVNRT'Ii hastalarda hızlı atriyal uyarı ("pacing") sırasmda, 1:1 AV iletimin sağlanabildiği maksimum lıız­

/arda. PR intervalinin sıklıkla au·iyaluyarı siklus uzunlu-

ğunu geçtiği gösterilmiştir. PR>RR olarak tamm/anan bu hulgumm antegrad yavaş yol iletiminin bir göstergesi ol- duğu ve iAViF gösterilemeyen AVNRT'Ii lıasralarda yavaş yol ablasyommım başarısım de,~erlendimıede yararlı ola-

hi/eceği öne siiriilmiiştiir. Biz de bu prospektif çalışmada hızlı atriyaluyarı sırasmda elde edilen PR>RR bulgusu- mm yavaş yol iletiminin ve AVNRT'nin bir göstergesi ola- rak tamsal değerini araştırdık.

Hızlı atriyal uyarı sırasmda 1:1 AV iletimin sağlanabildi­

ği maksimum hı:larda iki grup hastada PR ve RR illier- valieri ölçiildii. Grup 1: AVNRT'si olan hastalar (n=20), grup 2: Kontrol grubu (n=21 ). Gmp 1 hastalarının hepsi- ne radyofrekans kateter abiasyon yöntemi ile ^yavaş yol ablasyonu yapıldı. Abiasyon işleminden sonra gmp 1 has-

talarında çalışma protokolii tekrarlandı. Grup J'deki 20 hastanlll /O'ımda (%50) ve gmp 2'deki 21 lıastamn 2'sin- de (%.95. p=0.006) PR>RR bulgusu saptandı. Gmp 1

hastalarılilll tümünde yavaş yol ablasyonu sonrasında

PR>RR bulgusu ortadan kalktı. PR>RR bulgusımım

AVNRT için sensitivitesi %50, spesifitesi %90, negatif prediktif değeri %66, pozitif prediktıf değeri %84 olarak bulundu. Sonuç olarak PR>RR hulguswwn AVNRT için sensitivitesinin diişiik olmasına rağmen, spesifitesinin ve pozitif prediktif değerinin yüksek

olması

nedeniyle taki- kardi indiik/enmesinde güçiiikle karşılaşılan ve iAViF gösterilemeyen olgularda ^yavaş yol ab/asyonwıun başarı­

sım değerlendirmede yardımcı bir kriter olarak kullamla-

bileceği izlenimi doğmuşwr.

Analı/ar kelime/er: Atriyoventrikiiler nodalreentran taşi­

kardi, ikili AV nodal ileti yolu, radyofrekans katater ab-

/asyolıu.

Atriyoventriküler nodal reentrant takikardi (A VNRT), atriyoventriküler (AV) iletirnde ikili yol

Alındığı

tarih: 29

Aralık

1997

Not: Bu

araştımıa çalışmanın

daha erken bir

aşamasında,

13. Ulu- sal Kardiyoloji Kongresinde sözlü bildiri olarak

sunulmuştur.

Yazışma

adresi: Dr.

Uğur

Kemal Tezcan, 48. Sok. 9/4 Bahçeliev- ler Ankara Tel.: (0 312) 221 16 79

fizyolojisi olanlarda ortaya çıkmaktadır Ol. Tipik A VNRT'de antegrad iletim yavaş yol üzerinden, ret- rograd iletim ise hızlı yol üzerinden olmaktadır.

A VNRT oluşabilmesi için ikili AV iletimi fizyolojisi (İA VİF) bulunması gerekli olduğu halde, bu ikili fiz- yoloji programlı atriyal stimülasyon sırasında A VNRT'si olan hastaların %60 ile %85'inde gösteri- lebilmekte, önemli bir kısmında ise gösterilememek- tedir (2,3). Programlı atriyal stimülasyon dışında, hız­

lı atriyal uyarı ("pacing") yöntemiyle de İA VİF'nin gösterilebileceği, A VNRT'li hastalarda ı: ı AV ileti- min sağlanabildiği maksimum hızlarda, PR intervali- nin sıklıkla atriyal uyarı siklus uzunluğunu geçebile-

ceği, bu durumun yavaş yol üzerinden olan antegrad iletimin ve İA VİF'nin bir göstergesi olabileceği bil-

dirilmiştir (4.5). PR>RR olarak tanımlanan bu duru- mun yavaş yol üzerinden olan antegrad ile timin bir göstergesi olduğu ve bu bulgunun İA VİF gösterile- meyen ve takikardi indüklenmesinde güçlükle karşı­

laşılan A VNRT'li olgularda yavaş yol abiasyonunun

başarısını d eğerlendirmede yararlı olabileceği öne

sürülmüştür (6).

Biz de bu çalışmada hızlı aıriyal uyarı sırasında elde edilen PR>RR bulgusunun yavaş yol iletiminin ve A VNRT'nin bir göstergesi olarak tanısal değerini aı·aşta·dık.

MA TERYEL ve METOD

Çalışmaya 2 grup hasta alınmı

ştır.

Grup 1: Tipik A YNRT'si olan hastalar (n=20), grup 2: Kontrol grubu (n=21)

Grup 1 'deki 20 hastaya radyofrekans kateter abiasyon (RFKA) yöntemi ile yavaş yol ablasyonu uygulanmış olup bu hastalarda çalışma protokolü abiasyon sonrasında tek-

rarlanmıştır. Grup 2 ise dökümente edilmemiş çarpıntı ya-

kınması

ve

sık venıriküler

ekstrasistol nedeniyle

elekıro­

fizyolojik çalışma yapılıp herhangi bir takİkardİ indükle-

neıneyen hastalardan oluşmaktaydı.

Türk Kardiyol Dem

Arş

1998; 26: 223-227

Elektrofizyolojik çalışma

Elektrofizyolojik çalışma ve grup 1 hastalarında RFKA hastalardan yazılı onay alındıktan sonra, aç kamına, inıra­

venöz midazolam ile hafif sedasyon altında yapıldı.

"Quadripolar" ve "hexapolar" elektrod kate terler yüksek

sağ atriyum, His-Demeti ve sağ ventrikül apeksi pozisyo- nuna yerleştirildikten sonra AV düğümün antegrad iletim parametreleri ve herhangi bir takikardinin indüklcnebilirli- ği değerlendirildi. İnkremental (hızı giderek artan) atriyal

uyarı ile AV düğümün ı: 1 antegrad iletim siklus uzunluğu

(Wenckebach değeri) ve PR>RR bulgusunun olup olma-

dığı araştırıldı. Bunun için inkremental atriyal uyarıya si- nüs

hızına yakın

bir hızdan başlanarak, her 10 saniyede bir,

uyarı

siklus uzunluğu 10 msn kısaltılarak AV düğüm­

de Wenckebach blok gözlenene kadara devam edildi. Atri- yal uyarı sırasında I: I AV iletimin sağlanabildiği maksi- mum

hızlarda

PR intervalinin atriyal

uyarı

siklus uzunlu-

ğunu geçip geçnıediği değerlendirildi (PR>RR bulgusu).

PR

inıervali,

yüksek sağ aıriyum elektrograınındaki atriyal

stiınulus ile iletilen QRS kompleksinin başlangıc ı (veya His-demeti elektrogramındaki ventriküler aktivasyonun

başlangıcı) arasındaki interval olarak kabul edildi (Şekil

ı).

Programlı

atriyal stinı

ülasyon

600 veya 500 ınsn siklus

1

^t 'r-96000 MULTI-Tl

300

- .,____....,'\....--..- 4':'---l"",.,..__{'---1"----

'•,\,,,,,

~.H

Şekil

l.

Hızlı

atriyal

uyarı sırasında

atriyal

uyarı

siklus

uzunluğ

(RR) 300 msn ikenPRintervalinin atriyal

uyarı

siklus

uzunluğu­

nu

geçtiği

(PR>RR) ve hemen

arkasından

1: I AV iletimin bozul-

duğu

görülmektedir. HRA: Yüksek

sağ atriyunı,

H BEd ve HBEp:

Hi s demeti distal ve proksimal elektrod

kayıtları

uzunluğundaki 8 atınılık bir seri uyarının ardından uyg ula- nan ve her seferinde 10 msn erkene alınan atriyal ekstrasti- mülus ile yapıldı. Programlı aıriyal stimülasyon

sırasında,

atriyal stimülusun 10 msn erkene alınınası ile A2-H2 inter- valinde ~50 ınsn uzama görülmesi İA VİF olarak tanım lan­

dı O>. Programlı atriyal stimü lasyon sırasında AV düğü­

mün refrakter periyodu (A VDRP) ve AV blok göztenme- den hemen önce elde edilen maksimal atriya l-His interva l- leri (MAH) kaydedildi. Takikardi indüklenmesi durumun- da tipik A VNRT tanısı standart elektrofizyolojik kriterler

kullanılarak

kondu m.

Tipik A VNRT indüklenen hastalarda standart teknikler

kullanılarak selektif yavaş yol ablasyonu yapıldı <8> . Bu hastalarda abiasyon işleminden 30 dakika sonra abiasyon öncesi uygulanan inkremental ve programlı atriyal stimü- lasyon tekrarlanarak AV düğümün anıegrad iletim para- metreleri ve PR>RR bulgusunun olup

olmadığı araştırıldı.

istatiksel analizler ki kare ve sı udent ı testi i le "lnstat" pa- ket

programı kullanılarak yapıldı.

P<0.05

olması

istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

A VNRT grubunda (grup 1) bulunan 20 hastanın ıO'unda (%50) ve kontrol grubunda (grup 2) bulunan

2ı hastanın 2'sinde (%9.5) hızlı atriyal u yarı ile PR>RR bulgusu saptandı. Grup 1 'deki 20 hastanın ı6'sında (%80), grup 2'deki 21 hastanın 8'inde (%38) İA VİF saptandı (Şekil 2).

PR>RR bulgusunun A VNRT için sensitivitesi %50, spesifisitesi %90, pozitif prediktif değeri %84, nega- tif prediktif değeri ise %66 olarak bulundu.

Grup I ve grup 2 hastalarının PR>RR bulgusu, İA­

VİF, Wenckebach değerleri ve programlı at riyal sri- mütasyon sırasında e lde edile n MAH ve AVDERP

değerleri açısından karşılaştırılması Tablo 1 'de gös- terilmiştir. PR>RR bulgusunun ve İA VİF'nin grup

ı 'de, grup 2'ye göre istatiksel olarak anlamlı derece- de daha sık saptandığı görülmektedir. MAH değe ri

ise grup ı 'de grup 2'ye o ran la istatik sel olarak önemli derecede daha uzun bulunmuştur. Bununla beraber iki grup arasında A VDERP ve Wenckebach

değerleri açısından anlamlı fark olmadığı görülmek- tedir.

A VNRT'si olan has taların (grup ı) kendi içinde PR>RR bulgusu saptanan ve saptanmayanlar olmak üzere ikiye ayrılıp antegrad iletim parametre lerinin karşılaştırılması Tablo 2'de görülmektedir. PR>RR bulgusu saptanan grup ı hastalarında, PR>RR bul- g usu sapıanmayan grup 1 hastalarına oranla İA­

VİF'n in bulunup bulunm aması, A VDERP, MAH ve

U. K. Tezcan ve ark.:

Yavaş

Yol Abiasyonunun

Başartsım

Degerlendirmede

Hızlı Aıriyal Uyarı Sırasmda

Elde Edilen PR>RR Bulgusu

PR>RR 10

Grup

ı

AVNRT (+) 20

ffi ^o

İAVİF 1\

(+) 7 ~

~

İAVİF

~

(+) 9

ı

ı ^PR:RR ı

1\

Grup 1 AV NRT (+)

20

ffi ⁹

İAVİF 1\

~ ^{İAVİF İAVİF}

(+)

ı ı

(+) 7 {-) 12

Şekil

2. Grup 1 ve grup 2

hastalarında

PR>RR bulgusu ve ikili AV iletim fizyolojisi

(İA VİF) dağılımı

görülmektedir.

Tablo

ı.

G rup-I ve grup-2

hastalarının

antegrad AV iletim özelliklerinin

karşılaştırılması

A VNRT (n=20) Kontrol (n=21)

p-değeri

(Grup-1) (Grup-2)

PR>RR 1 /20 (%50) 2/21 (%9) 0.0006 IAVIF 16/20 (%80) 8/21 (%38) 0.01

MAH

(ınsn)

341.2±88.1 260.9±79.6 0.006 A VDERP (msn) 223±35.4 25 1.9±63.3 0.16 Wenckebach (msn) 292.7±46.4 317.7±37.3 0.12

AVNRT: AV nodal reelllram

ıakikardi

IAVIF: ikili AV iletinıfiıyolojisi MAH:

Maksimımı atriyal-lıis

imerva/i A VDERP:

AV-diii(iinı

efektif refrakter periyodu

Wenckebach değerleri açısından an lamlı bir fark

saptanmadı.

Grup 1 'deki 20 hastanın hepsine anatomik yaklaşım kullanılarak yavaş yol ablasyonu başarıy la uygulan-

dı. RFKA'dan sonra çalışma protokolü aynen tekrar- lanarak AV düğümün antegrad iletim parame treleri tekrar değerlendirildi (Tablo 3). Abiasyon öncesi PR>RR bulgusu saptanan 10 grup 1 hastasının hep- sinde abiasyon sonras ı PR>RR bulgus u ortadan kalktı. RFKA sonras ı İA VİF saptanan hastala rın ora-

nının (%80'e karşılık %40) ve ulaşılabilen MAH de-

Tablo 2. Grup-I'de

~R>R~.Saptanan

ve

Sapıanınayan

Hlasta- larda Antegrad AV lletim üzelliklerinin

Karşılaştırılmas;ı

AVNRT (+) AVNRT (+) p

değeri

PR>RR (+) PR>RR(-) (n=IO) (n= lO)

İAVİF 7/20 (%70) 9/10 (% 90) 0.58

MAH (msn) 350±82 330±1 01 0.66

A VDERP (msn) 227±43.4 219±26.8 0.62 Wenckebach (msn) 3 10±22.36 262± 14.8 0.09

Kısalunalar

Tablo 1 'de

verilmiştir.

Tablo 3 • . Grup-I

hastalarında

RFKA öncesi ve

sonrası

anteg- rad AV lletim özelliklerinin

karşılaştırılması

RFKA öncesi RFKA

sonrası

p

değeri

İAVİF 16/20 (%80) 8/20 (%40)

o.oı

MAH (msn) 341.25±88. 15 259.70±83.8 0.0 1 A VDERP (msn) 223±35.4 248.8±45.8 0.06 Wenckebach (msn) 292.7±46.4 327.5±53.

ı

0.09

RFKA: Radyofrekans Kateter Ablasyonu

Diğer kısairmalar

Tablo 1 'de

verilmiştir.

ğerlerinin istatiksel olarak an lamlı derecede azaldığı saptandı. AVDERP ve Wenckebah değerlerinde

RFKA sonrasında uzama olduğu görüldü, ancak

bunlar istatiksel olarak

anlamlı değere ulaşamadı.

TARTIŞMA

Tipik A VNRT'nin ortaya çıkabilmesi için İA VİF'nin bulunması gerekmektedir. Takikardi sırasında anteg- rad iletim yavaş yol üzerinden, retrograd iletim ise

hızlı yol üzerinden olmaktadır Ol. AVNRT'nin orta- ya çıkabil mesi için İA VİF'nin bulunması gerekli ol-

masına rağmen bu, programlı atriyal stimülasyon ile her zaman gösterilernemektedir (1.2). Önemli bir ke- sim olguda A VNRT, İA VİF gösterilerneden başla­

maktadır. Aslında AVNRT'nin indüklenebilmesi İA­

VİF'nin varlığının bir kanıtıdır (1-3).

Bugün,tipik A VNRT için yapılan AV düğüm modi- fikasyonunda tercih edilen yöntem yavaş yol abias- yonudur (8-10). Yavaş yol ablasyonu sonrasında ula-

ş ılması gereken en önemli hedef takikardini n abias- yon sonra sında tekrar indüklenememesidir. Bun un

yanısıra yavaş yol abiasyonunun başarılı olduğunu

gösteren diğer hedefler abiasyon sonrası İA VİF'nin ortadan

kalkması,

antegrad A VDERP ve Wencke- bach değerlerinde uzama olmasıd ır (7,11,12). Ancak bugün yavaş yol abiasyon u so nras ında İA VİF'nin ta- mamen ortadan kald ırılması bir gereklilik olarak gö- rülmemekte, İA VİF'nin takikardi indüklenmeden sa- dece izole reentrant vurular ile ("echo beat") beraber

olduğu durumlar da başarılı kabul edilmektedir (ll)_

Bu son durumda AVDERP ve Wenckebach değeri

gibi AV düğü mün antegrad iletim parametrelerinde bir değişiklik olmas ı beklenmemektedir (8,1 1,13). So- nuç olarak yavaş yol abiasyonunun başarıs ını değer­

lendirmede en önemli kriter takikardinin tekrar in- düklenememesi olarak görülmektedir. Bununla bera- ber bazı olgularda, klinikte s ık, dökümente supra- ventriküler takikardi atakları olmasına veya daha ön- ce yapılan e lektrofizyo lojik çalışm alarda tipik A VNRT tanısı kanmasına rağme n abiasyon öncesi takikardi güçlükle ve bir hedef oluşturacak kadar gü- venilir olmayacak şekilde indüklenebilir veya hiç in- düklenemeyebilir. Bu durumda yavaş yol abiasyonu- nun başarısını değerlendirmek için öne sürülen kri- terlerden biris i hızlı atriyal u yarı sırasında, ı: 1 AV iletimin sağlanabildiği maksimum hızlarda PR>RR bulgusunun değerlendirilmesidir. Bu bulgunun yavaş

yol iletiminin bir göstergesi olduğu ve takikardi in- dükle nmesinde güçlükle karşılaş ıl an ve İA V İF gös- teri lemeyen A VNRT'li olgularda yavaş yol abiasyo- nunun başarısını değerlendiımede yararlı olabileceği bildirilmiştir (6).

PR>RR bulgusu A VNRT grubunda (grup 1) kontrol grubuna (grup 2) oranla istatiksel olarak anlamlı ola- cak şekilde daha sık saptandı (Tablo 1). Bunun yanı­

sıra grup !'de İA VİF grup 2'ye oran la daha s ı k gö- rülmektedir. A VNRT'si olmayan b ireylerde İA VİF insidansı %7 ile %35 arasında değişen oranlarda bil- diril mektedir (3, 1 4) . Bu değer bizim kontrol grubu- muzda %38'dir. A VNRT grubunda ise İ A VİF insi-

dansı %80 olarak bulunmuştur . Bu sonuçlar, PR>RR bulgusunun İA VİF ve A VNRT ile ilişkili olduğunu

göstermektedir. Bunlara ek olarak grup !'de prog-

ramlı atriyal stimülasyon ile elde edilen MAH değer­

lerin in grup 2'ye göre daha uzun olduğu görülmekte- dir. Bu durum PR>RR bulgusunun AV düğümün ya-

vaş iletebilme özelliği ile ilişk ili olduğunu düşündür­

mektedir. Bu görüşleri açıklığa kavuşturmak için grup

ı hastaları

PR>RR bulgusu saptananlar ve sap - tanmayanlar olmak üzere ikiye

ayrılmış

ve antcgrad iletim parametreleri karşılaştırılmıştı r (Tablo 2). İki

grup arasında İA V İ F'nin bulunup bulunmaması, MAH intervalleri ve diğer antegrad iletim paramet- releri açısından önemli bir fark bulunmam ış tır. Tab- lo 1 ve Tablo 2 incelendiği zaman PR>RR bulgusu- nun sadece A VNRT ile ilişkili olduğu görülmekte- dir.

RFKA öncesi ve sonrası AV düğüm ün antegrad ile- tim parametrele rinin karş ıl aştırıl ması Tablo 3'de gö- rülmektedir. RFKA sonrası İA VİF daha az sı klıkta görülmekte ve MAH

değerinde

belirgin

kısalma

ol-

maktad ır. A VDERP ve Wenckebach değerleri nde is- tatiksel olarak anl amlı değerlere ulaşınayan hafif uzama olduğu görülmekted ir. Yavaş yol ablasyonu

sonrasında A VDERP ve Wenckebach değerlerinde

önemli farklılıklar saptanmaması abiasyon sonras ı h astaların %40'ında İA Vİ F'nin yani yavaş yol ile ti-

ıninin devam etmesi ile açıklanabilir. Bu hastalarda

yavaş yol iletimi tamamen ortadan kalkmadı ğı için A VDERP ve Wenckebach değe rle rinde belirgin bir

değişiklik olmamakta, ancak yavaş yolun hasar gör- mesi veya hızlı ve yavaş yollar arasındaki atriyal

bağlantıların

("short-cut li nks")

hasarı

nedeniyle ta- kikardi indükle nememektedi r (IS)_ Bir diğer önemli nokta abiasyon öncesi PR>RR bulgusu saptanan

h astal arın tüm ünde yavaş yol ablasyonu sonras ı

PR>RR bulgusunun ortadan kalkmasıdır. Bunların

bir kısmında İA VİF abiasyon sonrasında devam et- mesine rağmen PR>RR bulgusu ortadan k alkmıştır

( abiasyon sonrası İA VİF devam eden 8 hastanın

U. K. Tezcan ve ark.:

Yavaş

Yol Abiasyonunun

Başarısım Değerlendirmede Hızlı

Atriyal Uyan

Sırasmda

Elde Edilen PR>RR Bulgusu

3'ünde). Bu da PR>RR bulgusunun İA VİF'nin bulu- nup bulunmaması ya da gösteriJip gösterilernemesi ile ilişkili olmadığını ayrıca sadece antegrad yavaş

yol iletiminin göstergesi olmaktan çok AVNRT ile

ilişkili olduğunu göstermektedir.

PR>RR bulgusunun A VNRT için sensitivitesi düşük

(%50), ancak spesifitesi (%90) ve pozitif prediktif

değeri (%84) yüksek bulunmuştur. PR>RR bulgusu- nun takikardi indüklenmesinde güçlükle karşılaşılan

ve İA VİF gösterilemeyen A VNRT'li olgularda yavaş yol abiasyonunun başarısını değerlendirmede yar-

dımcı bir kriter olarak kullanılabileceği izlenimi

doğmuştur.

KAYNAKLAR

1. W u D, Denes P, Dhingra R, et al: Clinical electrocar- diographic and electrophysio logical observations in patient with paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Car- dio l 1978; 41 : 1045-1 051

2. Ha issaguerre M, Gaite F, Fischer B, et al: Eliminati- on of atrioventricular nodal reentrant tachycardia using discre te slow potenlials to guide application of radiofrequ- encyenergy. Circulation 1992; 85:2162-2 175

3. Bisset J, Soyza N, Kane J, et al:

Atriovenıricular

con- duction

paııerns

in patients with paroxysmal supraventri- cular tachycardia. Am Heart J 1 976; 91: 287-291

4. W u D, Hung JS, K uo CT: Determinants of sustained slow pathway conductio n and relation to reentrant tach- ycardia in patients with d ua! atrioventricular nodal trans- missio n. Am Heart J 1981; 1 O 1: 52 1-528

5. Yeh SJ, Wu YC, Lin FC, et al: Pseudosiınultaneous fast and slow pathway conduction: A comman electroph- ysiologic

fınding

in patients with dua! atrioventricular no- dal pathways. J Am Coll Cardiol 1985; 6: 927-932 6. Baker JH, Plumb VJ, Epstein AE, et a l: PR/RR inter- val ratio duri ng rapid atrial pacing: A

sinıple

method for

confirming the presence of slow AV nodal pathway con- duction. J Cardiovasc Electrophysiol 1996; 7: 287-294 7.

Aklıtar

M, Jazeyeri MR, Sra JS, et al: Atrioventricu- lar nodal reentry: Clinical, electrophysiological, and theu- rapeutic considerations. Circulation 1993; 88: 282-295 8. Kay GN, Epstein AE, Dailey SM, et al: Selective radi- ofrequency catheter ablation of the slow pathway for the treatment of atrioventricular nodal reentrant tachycardia:

Ev idence for involvement of perinadal

myocardiunı

within the reentrant circuit. Circulation 1992; 85: 1675-1688 9. Mitrani RD, Klein LS, Hackett FK, et al: Radiofrequ- ency ablation for

aıriovenıricular

node reentrant tachycar- dia: comparison between fast (anterior) and slow (posteri- or) pathway ablation. J Am Co ll Cardiol 1 993; 2 1: 432- 441

10. Wacthen M, Natale A, Wolfe K, et al: An anatomi- cally guided approac h to atrioventricu lar node slow path- way

ablaıion.

Am J Cardiol 1992; 70: 886-889

ll. Jazeyeri MR, Hemple SL, Sra JS, et al:

Selecıive transcaıheıer ablaıion

of the fast and slow pathways using radiofrequency energy in

patienıs wiıh aırioventricular

no- dal

reenıranı ıachycardia.

Circulation 1992; 85: 1318-1328 12. Kalbfleisch SJ, Stricberger SA, Williamson B, et al:

Randonıised

comparison of

anaıoıııic

and

elecırogranı

mapping approaches to ablation of the slow pathway of at-

riovenıricular

node reentrant

ıachycardia.

J Am Coll Car- diol 1994; 23: 716-723

13. Jackman WM, Beckman KJ, Mc Clelland JH, et al:

Treatment of supraventricular tachycardia due to atrio- ventricular nodal reentry by radiofrequency catheter abia- tian of slow-pathway conduction. N Eng J Med 1992; 327:

313-318

14. Casta A, Wolff G, Mehta AV, et al: Dual atrioventri- cular nodal pathways: a benign finding in arrhythmia-free children w ith heart d isease.

Anı

J Cardiol 1 980; 46: 1 O 13- 1018

15. Nogami A, Takahashi A, Narto S, et al: Short cut link bctween the fast and slow pathways and the mecha-

nisnı

of cu re in atrioventricular nodal ree ntrant tachycardia

by

catheıer

ablation. PACE 1996; 19 (Pt ll) 1972-1977