İst. Tıp F a k . Mecmuası 62:4,1999
OKSİTOSİN İLE DOĞUM İNDÜKSİYONUNU İZLEYEN MİYOKARD İNFARKTÜSÜ VAKASI
Berrin UMMAN*, Aytaç ÖNCÜL*, Zehra BUĞRA*, Sabahattin UMMAN*, Aytekin GÜVEN**, İbrahim ERTUĞRUL**, Yılmaz NİŞANCI*, Önal ÖZSARUHAN*
Gebelik ve puerperium d ö n e m i n d e miyokard infarktüsü nadir g ö r ü l e n bir durumdur. Nadir gö
r ü l m e s i ve hastanın y a ş ve cinsiyetinin tanıdan uzaklaştırıcı etkisi nedeniyle tanıda gecikme ve y a n ı l m a l a r o l m a k t a d ı r . M i y o k a r d i n f a r k t ü s ü r e p r o d ü k t i f y a ş l a r d a k i k a d ı n l a r d a koroner arter h a s t a l ı ğ ı n d a n ç o k koroner arter s p a z m ı n a b a ğ l ı olarak ortaya ç ı k m a k t a d ı r . B u y a z ı d a ; intraute- rin fetus ö l ü m ü s a p t a n m a s ı ü z e r i n e uygulanan sentetik oksitosin i n f ü z y o n u n u takiben m i y o kard i n f a r k t ü s ü g e l i ş e n , anjiografik olarak koroner arterleri normal bulunan bir vaka takdim edilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Koroner arter s p a z m ı , miyokard infarktüsü, gebelik, oksitosin
SUMMARY
A case of myocardial infaretion following lahor induetion with oxytocin. Myocardial infarc- tion d u r i n g pregnaney and İn the puerperium period is rare. Its diagnosis may be often laie be- cause o f the rarİty o f the event and age and sex o f the patient. Myocardial infaretion i n repro- duetive age women is caused primarily coronary artery spasm rather tlıan coronary artery obs- truetion. W e preseni a case o f myocardial infaretion f o l l o w i n g syııthetic oxytocin infusiun whieh was given for induetion o f delivery o f inutero-dead fetus. N o r m a l c o r o n a ı y arteries we- re demonstrated after stabilisation o f the patient.
Key Words: Coronary artery spasm, myocardial infaretion, pregnaney, oxytociıı.
ÖZET
GIRIŞ
siyel miyokard infarktüsü sebepleri arasındadır t1»1 0). Gebelikte görülen koagulabilite artışı durumuna rağmen; mitral darlığı, atri- yal fîbrilasyon, kardiyomyopati, eııdokardit, intrakardiyak şant gibi hazırlayıcı faktörler olmaksızın koroner embolizasyonu b i l d i r i l memiştir t1-9).
Kadınlarda doğurganlık çağında koroner ar
ter hastalığı seyrek olarak g ö r ü l m e k t e d i r . Gebelik ve postpartum d ö n e m l e r d e m i y o kard infarktüsü gelişmesi ile i l g i l i vakalara
ise l i t e r a t ü r d e ç o k nadir r a s t l a n m a k t a d ı r (1,3,9) Diabetes mellitus ve hipertansiyonu bulunan, aterosklerotik koroner arter hastalı
ğı erken gelişmiş kadınlarda gebelikte miyo
kard infarktüsü vakaları bildirilmektedir 0).
Bir diğer peripartum akut miyokard infark
tüsü sebebi olarak koroner arter disseksiyon- ları sayılabilir & \ Bunlar dışında koroner ar
ter spazmı, koroner arter embolizasyonu, ko
roner arterde insitu tromboz, kollajen doku hastalıkları (Stili H a s t a l ı ğ ı , Antifosfolipid Sendromu gibi), Kavvasaki Hastalığı, orak hücreli anemi, feokromositoma diğer potan-
Peripartum akut miyokard infarktüsünde ko
roner arterler genellikle normal bulunmakta- ( jı r (1,3,5,9) Laktasyonu veyauteral hemoraji- yi baskılamak için kullanılan ilaçlardan er- gonovin ve bromokriptin ile ilişkili koroner s p a z m ı ve miyokard infarktüsü vakaları az sayıda da olsa literatürde mevcuttur QMM\
Literatürde peripartum d ö n e m d e oksitosin kullanımı ile ilişkili olabilecek miyokard i n farktüsü i k i kez bildirilmiştir (-5-7\ B u yazıda, intrauterin fetus ö l ü m ü saptandıktan sonra
Mecmuaya Geldiği Tarih: 05,01.2000
* İstanbul Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabüim Dalı, Çapa, İstanfeull
** İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabiiim Dalı, Çapa, istanbul
441
Oksitosin ile Doğum İndüksiyonuııu İzleyen Miyokard İnfarktüsü Vakası
d o ğ u m u n i n d ü k l e n m e s i a m a c ı y l a sentetik oksitosin infüzyonu yapılan, infüzyonu taki
ben göğüs ağrısı, hipotansiyon, şuur k a y b ı gelişen 36 haftalık gebe, 28 yaşında bir hasta takdim edilmektedir. Hasta stabilize olduk
tan sonra yapılan koroner anjiografide koro
ner arterlerin normal b u l u n m a s ı dolayısıyla, miyokard infarktüsüniin, oksitosinin presipi- te ettiği koroner arter s p a z m ı n a bağlı olarak geliştiği düşünülmüştür.
V A K A
28 yaşında primipar ve 36 haftalık hamile olan hastanın, bir b a ş k a şehirdeki kadm has
talıkları ve d o ğ u m kliniğinde yapılan mua
yenesinde fetusun ölü olduğu saptanmış ve hastaneye yatırılarak takibe alınmış. Fetusun tahliyesi karan alınarak intravenöz olarak toplam 10 ünite sentetik oksitosin infüzyonu yapılmış. Hastada infüzyonun sonlanna doğ¬
ru fenalık hissi, göğüs bölgesinde ağrı ve sı
kıntı, terleme yakınmaları başlamış. D o ğ u m gerçekleşmeden Önce kendinden geçme, şu
ur kaybı ve siyanoz ortaya çıkmış. Bu esna
da periferik nabızlar a l m a m ı y o r m u ş . Hızla hava yolu ve damar yolu sağlanarak ambu
ile ventilasyon ve ekstemal kardiyak masaja başlanmış. Kısa sürede kalp sesleri duyul
maya ve periferik nabızlar palpe edilmeye başlanmış. İki ayrı damar yolundan hızlı sıvı perfuzyonu y a p ı l m ı ş . İlk m ü d a h a l e l e r d e n soma kan basıncı 90/60 m m H g ve nabız da
kika sayısı 140 olarak ölçülmüş ve E K G çe
kilmiş. EKG'de sinüzal taşikardi, D i l ve aVF deriv as yon 1 arında 2 m m , DlII'de 3 m m ST elevasyonu, D l ' d e 1 m m ve aVL'de 2 m m ST depresyonu tesbit edilmiş (Şekil 1). Has
tada akut inferiyor miyokard infarktüsü dü
şünülmüş, üniversite hastanesine şevki plan
lanmış, bu işlemler sırasında vaginal d o ğ u m gerçekleşmiş, plasenta tam olarak ayrılmış.
İ n t r a v e n ö z sıvı tedavisine devam edilerek hastanemiz acil servisine getirildi.
H a s t a n ı n ö z g e ç m i ş i n d e özellik o l m a d ı ğ ı , soygeçmişinde babasında koroner kalp has
talığı olduğu, kötü alışkanlık olarak ise 5 yıl
dır günde 1 paket sigara içtiği öğrenildi. F i zik muayenesinde solukluk dışında patolojik bulgu s a p t a n m a d ı . N a b ı z sayısı dakikada 120 ve ritmik, kan basıncı 100/50 m m H g bulundu. Vaginal kanamasının artması üze
rine y a p ı l a n j i n e k o l o j i k d e ğ e r l e n d i r m e d e uterus atonisi saptandı ve uterus masajı ile
Ş e k i l 1. G ö ğ ü s ağrısı, fenalık hissi, terleme, hipotansiyon ve şuur k a y b ı gelişen hastada i l k m ü d a h a l e d e n hemen sonra alınan E K G : sinüzal taşikardi, D E ve a V F derivasyonlannda 2 m m , D İ E ' d e 3 m m ST elevasyonu, D l ' d e 1 m m ve aVL'de 2 m m ST depresyonu
442
-J1
V3
AİI.
V5 V 6
Umman B-, Öncül A., Buğra Z., Umman S., Güven A., Ertuğrııl İ., Nişancı Y . , Özsaruhan Ö.
kanama kontrol altına alındı. Hastanın ola
yın b a ş l a n g ı c ı n d a n toplam 3.5 saat sonra geldiği acil servisimizde ç e k i l e n kontrol EKG'sinde inferiyor ST elevasyonlarının ve lateral resipvokal ST depresyonlarının düzel
diği, D I I I , aVF, V 2 , V 3 derivasyonlannda T dalgalarımn negatifi eştiği görüldü (Şekil 2).
Ekokardiografı yatak başında yapıldı. İnferi- or ve lateral duvarların orta ve apikal seg- mentleri hipokinetik, diğer bulgular normal idi. Diğer laboratuar tetkiklerinde hemoglo
bin 7.5 gram, hematokrit %17, trombosit sa
yısı 109000, lökosit sayısı 19800, aktive par- siyel tromboplastin z a m a n ı 52.3 saniye (kontrol=26 saniye), p r o t r o m b i n z a m a n ı 16.6 sn, fibrinojen 123 mg/dl (N=200~400), f i b r i n y ı k ı m ü r ü n l e r i 20 m g / m l ( N = 5 m g / m l ) , kreatin fosfokinaz total 673 u / l (N-30-220), kalitatif troponin T ise pozitif bulundu. Hastaya bu arada i l k 8 saat içinde 2 ünite taze kan, 2 ünite eritrosit süspansiyo
nu, 5 ünite taze d o n d u r u l m u ş plazma infüz
yonu yapıldı. Uterus içi ölü fetus vakaların
da komplikasyon olarak y a y g ı n damar içi pıhtılaşması ve buna bağlı ciddi hemorajiler g e l i ş e b i l e c e ğ i n d e n h a s t a n ı n hematolojik t e t k i k l e r i p e r i y o d i k olarak t e k r a r l a n d ı .
Başlangıçta trombosit ve fibrinojen düzeyle
rinin düşük, aPTT değerinin uzun ve fibrin y ı k ı m ü r ü n l e r i n i n y ü k s e k o l m a s ı y a y g ı n damar içi p ı h t ı l a ş m a s ı tehdidini d ü ş ü n d ü r d ü ğ ü n d e n hastaya taze kan ve taze don
d u r u l m u ş plazma i n f ü z y o n l a r ı y a p ı l d ı . Trombosit sayısı tedricen y ü k s e l d i , diğer testleri giderek normalleşti. Yattığı süre için
de endometrit geliştiği için gentamisin ve kiindamisin tedavisi uygulandı. Kardiyolojik açıdan tedavide kan basıncı kontrolü ile ön
ce intravenöz daha soma oral nitrat tedavisi verildi.
Hasta stabilize olduktan sonra olayın 13. gü
n ü n d e koroner anjiografi yapıldı. Koroner arterler ve, ventrikülografi normal bulundu.
Kardiyak şikayeti tekrarlamayan, EKG'de ilave değişiklikler gelişmeyen hasta i y i du
rumda eksterne edildi.
TARTIŞMA
T a k d i m edilen vaka; d o ğ u m kliniğinde ute
rus içi ölü fetus tanısı ile oksitosin infüzyo
nu u y g u l a n ı r k e n fenalık hissi, göğüs bölge
sinde ağrı ve sıkıntı, terleme ve ardından şu-
R c s î m 2. H a s t a n ı n o l a y ı n b a ş l a n g ı c ı n d a n toplam 3.5 saat sonra g e l d i ğ i acil servisimizde çekilen kontrol Ü K G ' s i n d e inferiyor ST elcvasyonlannm ve lateral resiprokal ST d e p r e s y o n l a r ı n ı n d ü z e l d i ğ i , Din, a V F , V 2 , V 3 derivasyonlann
da T dalgalarının nega l i f i eştiği g ö r ü l m e k t e d i r .
Oksitosin ile Doğum Indüksiyonunu İzleyen Miyokard İnfarktüsü Vakası
ur k a y b ı g e l i ş m e s i nedeniyle ve ç e k i l e n EKG'de ST elevasyonları ve resiprokal ST depresyonları görülmesi, troponin T ve CPK enzimlerinin y ü k s e l m e s i nedenleriyle akut inferiyor miyokard infarktüsü olarak değer
lendirildi. Anjiografide koroner arterlerin normal b u l u n m a s ı ve g ö ğ ü s ağrısı ve sıkıntı başladığında çekilen EKG'de koroner arter spazmında da görülebilecek ST elevasyonla- n m n olması nedeniyle miyokard infarktüsü- n ü n koroner arter s p a z m ı n a bağlı olarak meydana geldiği sonucuna varılmıştır. Ola
yın başlangıcında oksitosin infüzyonu dışın
da etken olabilecek bir faktör söz konusu ol
m a d ı ğ ı n d a n burada spazmı oksitosinin tetik- lediği, tabloya eklenen hipotansiyon ve do
ğ u m d a n soma gelişen uterus atonisine bağlı kanamamn koroner p e r f ü z y o n b o z u k l u ğ u nun uzun süre devam etmesine yol açtığı dü
ş ü n ü l m ü ş t ü r . Hastada m i y o k a r d hasarını gösteren enzimlerin ciddi değil hafif derece
de yükselmiş o l m a s ı ve ventrikülfonksiyon^
l a r m ı n b o z u l m a m a s ı ise, i l k andan itibaren enerjik bir şekilde tedavi edilmesine ve h i potansiyon ve aneminin hızla kontrol altına alınmasına bağlı olabilir.
Gebelik ve puerperium d ö n e m i n d e miyokard infarktüsü nadir görülen bir durumdur 0.3,9) Nadir rastlanması ve hastanın yaş ve cinsi
yetinin uygun o l m a m a s ı dolayısıyla akla ge
tirilmeyen miyokard infarktüsüne ait semp
tomlar, sıklıkla gebeliğe bağlı gelişen daha sık ve basit nedenlere bağlamr. Ayırıcı tam
da reflü özofajit, hiatal herni, kolelitiazis, kostokondritis ve p n ö m o n i sayılabilir ®\
Genç hastalarda miyokard infarktüsü için en sık rastlanan risk faktörü sigara içümesidir.
Gebelik ve peripartum d ö n e m d e miyokard infarktüsü geçirenlerin %25'inde hipertansi
yon mevcuttur fl-5).
Koroner arterlerin normal b u l u n d u ğ u akut miyokard infarktüsünde en muhtemel pato-
genetik açıklama, koroner arter spazmıdır.
Koroner arter s p a z m ı için predispozan fak
törler arasmda gebeliğin tetiklediği hipertan
siyon, migren ve Raynaud Hastalığı gibi d i ğer vazospastik durumlar, laktasyon ve ute- ral k a n a m a y ı azaltmak amacı ile kullanılan ilaçlar (ergo alkaloidleri, prostaglandinler, oksitosin) sayılabilir 0), G e ç gebelik d ö n e minde meydana gelen hemodinatnik değişik
liklerin, hasta supin pozisyonda iken korion iskemisine neden olduğu, bunun uterin renin s a l g ı l a n m a s ı n a ve angiotensin o l u ş u m u n a yol açarak koroner spazma zemin hazırladığı ileri sürülmektedir (5>.
Ergonovin, periferik vazokonstriksiyon, pe
riferik adrenerjik blokaj, vazomotor merkez
lerin depresyonu gibi etkilere sahiptir. Kate- ter laboratuarında koroner arter spazmı için provokasyon testi olarak ergonovin kullanı
lır. Vazospazm yapacak doz, k i ş i d e n kişiye değişmektedir ( M *1 1) . Postpartum d ö n e m d e çok yaygın kullanılmasına rağmen, ergono
v i n kullanımına ait kardiyak komplikasyon insidansı çok az sayıdadır. B u durumun bir nedeni d e postpartum periyodun monitori- zasyon koşullarında g e ç m e m e s i nedeniyle kısa süreli spastik epizodlaruı farkedilmeme- si olabilir W.
Bir ergo derivesi olan bromokriptin, dopa- m i n r e s e p t ö r agonist aktivitesi nedeniyle laktasyonun durdurulması amacıyla kullanı
lır. K u v v e t l i alfa adrenerjik etkisiyle i l g i l i olarak periferik vazokonstriksiyon, hipertan
siyon ve koroner spazma neden olabilir (-6'1\ Literatürde postpartum bromokriptin uygu
lamasından soma gelişmiş olan miyokard in
farktüsü vakaları bildirilmektedir & \
B i r nörohipofız hormonu olan oksitosinin sentetik preparatlan uterus atonilerinde, ge
ciken doğumlarda, fetusun intrauterin ölmesi durumunda, postpartum kanamalarda kulla
nılmaktadır. Oksitosin vasküler düz kaslar üzerinde geçici fakat belirgin gevşetici etki gösterir. Hipotansiyon, flaş hali, refleks taşi- kardilere neden olabilir. Obstetrik dozlarda bu etkiler pek görülmez, yüksek doz uygula
malarda görülebilir. İ n v i t r o olarak renal, splanknik ve iskelet kaslarında hafif kons-
Umman B., Onciil A., Buğra Z., Umman S., Güven A., Ertuğrul I . , Nişancı Y . , Ozsartıhan O,
triktif etkisi vardır (-6\ Literatürde daha ö n c e bildirilmiş i k i ayrı vakada oksitosin uygula
m a s ı n ı takiben miyokard infarktüsü ve nor
mal koroner anatomi tesbit edilmiş olması, nadir de olsa oksitosin kullanımına bağlı ko
roner spazmına örnek teşkil etmektedir (5-7).
1976 yılında Ginz ve arkadaşları tarafından migren anamnezi olan, postpartum oksitosin ve ergonovin ile tedavi edilen ve 20 dakika sonra akut miyokard infarktüsü semptomları ortaya çıkan bir vaka bildirilmiştir. Menega- kis ve Amsey tarafından 1991'de bildirilen bir vakada ise sigara anamnezi olan 37 ya
şında, gebeliğinin 39.haftasında olan hasata- ya membran rüptürü endikasyonu ile intra
v e n ö z oksitosin uygulamasını takiben 2.5 sa
at sonra akut miyokard infarktüsü semptom
ları ortaya çıkmış, fakat ancak 2 g ü n soma infarktüsden şüphe edilmiş ve EKG'de akut anteriör miyokard infarktüsü saptanmıştır.
H a s t a n ı n 5.gün yapılan koroner anjiografisi normal b u l u n m u ş ve akut miyokard infark
t ü s ü oksitosinin etken olabileceği koroner arter spazmı ile açıklanmıştır (5>7).
B u vaka nedeniyle; incelenen literatür bilgi
lerinin de ışığında, d o ğ u m u n indüksiyonu, d o ğ u m sonrası k a n a m a n ı n kontrolü ve lak- tasyonun inhibisyonda kullanılan ilaçların, predispozisyonu olan gebelerde koroner s p a z m ı n a ve miyokard infarktüsüne yol aça
bileceği göz ö n ü n d e bulundurulmalıdır. Si
gara içilmesi, gebelik hipertansiyonu, m i g
ren, Raynaud Fenomeni gibi spazm eğilimi
ni işaret eden özellikleri bulunanlarda bu i h t i m a l i n daha y ü k s e k o l d u ğ u d ü ş ü n ü l e r e k hastalar dikkatle izlenmelidir.
K A Y N A K L A R
1. Elkayam U: Pregnaney and cardiovascular disease. Hem!
Disease; A tcxtbook of cardiovascular mediciııe, 5th edi- tîon, editör: Braunwald, E-, W.B.Saunders Company, Phiiadclphia (1997), sayfa 1854.
2. Emori, T., Goto, Y., Maeda, T.: Multipie coronary artery dissectioııs diagnosed in vivo in a pregnant woman.
Chcst 104:289 (1993).
3. Hankins.G. D. V., Wendel, G. D.,Leveno, K. J., Stone- ham, J.: Myocardial infaretion during pregnaney. Obstet Gynecol 65:139 (1985).
4. Liao, J. K., Cockrill B. A., Yıırchak, P. M . : Acute myo
cardial infaretion after ergonovine adminİstration for ute- rine bleeding. A m J Cardiol 68: 823 (1991).
5. Mcncgakis, N . E., Amstey, M . S.: Case report of myo
cardial infaretion in labor. Am J Obstet Gynecol 165:
1383 (1991).
6. Rall, T. W.: Drags affeeting ürerine motitity. The phar- macoiogical basis of therapeutics, eigth edition, editörler:
Gilman, A . G., Rall, T. W., Nies, A. S., Taylor, P., Per- gamon Press, New York (1991), sayfa 933.
7. Ruch, A., Duhring, J. L . : Postpartum myocardial infareti
on İn a patient receiving bromoeriptine. Obstet Gynecoi 74:448 (1989).
8. Schroeder, J. S., Bolcn, J. L., Quint, R. A., Clark, D. A., Hayden, W. G., Higgens, C. B., Wexler, L . : Provocation of coronary spasm wifh ergonovin maleate. A m J Cardiol 40:487 (1977).
9. Sheikh, A. U., Harper, M . A.: Myocardial infaretion du
ring pregnaney: Management and outeome of two preg- nancies. Am J Obstet Gynecol 169: 279 (1993).
10, Sugİishi, M . , Takatsu, E : Cigarette smoking is a majör risk factor for coronary spasm. Circulation 87:76 (1993) 11. Taylor, G. J., Cohen, B.: Ergonovin-induced coronaıy ar
tery spasm and myocardial infaretion after normal deli- very. Obstet Gynecol 66:821 (1985).
