Tanım. Allerji ve Anaflaksi. Patofizyoloji. Anaflaktik reaksiyonu tanıma. Klinik. Dr.Dilek DURMAZ AÜTF Acil Tıp ABD 10/11/2009

Dr.Dilek DURMAZ AÜTF Acil Tıp ABD

10/11/2009

Allerji ve Anaflaksi

Tanım

• Anaflaksi; hipotansiyon veya ciddi hava yolu tıkanıklığı ile karakterize,Ig E bağımlı,mast hücre mediatörlerinin oluşturduğu ciddi sistemik hipersensitivite reaksiyonu

• Anaflaktoid reaksiyon; sensitizan temasına gerek duymayan, Ig E mediatörlüğünde oluşmayan mast hücrelerini direk stimülasyonla degrade eden kliniği ve tedavisi anaflaksi gibi tanımlanan durum

Patofizyoloji

• Allerjik anaflaksi – Tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonu

• Daha önceden antijen ile duyarlı hale gelmiş kişilerin tekrar aynı antijen teması

• Ig-E bağlı reaksiyon – mast hücre degranülasyonu

• Büyük miktarlarda histamin dolaşıma salınır

– Artmış vasküler permeabilite

– Vazodilatasyon ⁴

Klinik

• Semptom ve belirtiler genellikle temastan sonraki ilk 60 dk. İçinde başlar

• Fatalitelerin yarısı ilk saat içinde olur

• Başlangıç bulguları azaldıktan sonra semptomların tekrarlama riski vardır

• Bu bifazik fenomen %3-20 hastada olur

• Bu 2. faz mediatör salınımıyla olur ve 4-8 saatte pik yapar

Anaflaktik reaksiyonu tanıma

• Anaflaksinin tanı kriterleri;

– Semptomların ani başlangıcı ve hızlı artış göstermesi

– Hayatı tehdit eden havayolu, solunum ve dolaşım sorunlarının görülmesi

– Deri ve/veya mukoza değişiklikleri (flushing, ürtiker, anjioödem)

• Ek olarak;

– Hastanın bilinen bir allerjene maruz kalması

Havayolu sorunları

• Havayolu ödemi oluşur

– Boğaz ve dilde şişlik (Faringeal ve laringeal ödem)

– Stridor – Horlama sesi

– Hasta solunum sıkıntısı içindedir – Boğazının kapandığını hisseder

Solunum sorunları

• Nefes darlığı – artmış solunum sayısı

• Hışıltılı solunum

• Hasta yorgun gözükür

• Bilinç bozuklu hipoksi nedeniyle oluşur

• Siyanoz sıklıkla geç bulgudur

• Solunum arresti

Dolaşım sorunları

• Şok bulguları – soluk ve nemli deri

• Taşikardi

• Hipotansiyon – baygın hissetme, kollaps.

Oturtulmayı ve ayağa kaldırılmayı tolere edemez

• Myokardiyal iskemi – EKG değişiklikleri

• Bilinç bozukluğu (konfüzyon, ajitasyon)

• Bradikardi, Kardiyak arrest

Deri ve/veya mukoza değişiklikleri

• Anaflaktik reaksiyonların > % 80 görülür

• Çok hafif veya dramatik

• Yanlızca deri, yanlızca mukoza veya her ikisinde

• Eritem – düzensiz veya yaygın, kırmızı döküntüler

• Ürtiker (arı kovanı, kurdeşen, kamçı izi)

• Anjioödem (yumuşak dokulardaki ödem)

TEDAVİ

• Anaflaktik reaksiyonların 1. basamak tedavisi oksijen, IV sıvı, epinefrindir. Eğer anaflaksiden şüpheleniliyorsa en önemli tedavi seçeneği tek doz yapılan

epinefrindir.

• Diğerleri B2-agonist, H1 ve H2 reseptör blokerleri, steroidler, glukagon,

aminofilindir. Bunlar 2. basamak tedavide yer alırlar.

1. Basamak Tedavi:

• ABC

• Monitörizasyon

• Sebep olan ajan uzaklaştırılmalı

•Hava yolu ve oksijenizasyon:

Hastanın havayolu hızlı bir şekilde anjioödem varlığı açısından (Uvula ödemi, faringeal ödem,

dilde şişme, respiratuar disitres ve hipoksi) değerlendirilmeli. Eğer anjioödem bulguları varsa hasta, hiç zaman kaybedilmeden entübe edilmelidir. Ayrıca hastanın oksijen satürasyonunun

Tedavi-epinefrin

• Parenteral adrenerjik ajanlar:

Anaflaksinin ciddi kardiyovasküler, kutanöz, gastrointestinal ve pulmoner semptomları varlığında kullanılır.

• Epinefrin: (Epipen, adrenalin) Şok, anjioödem, hava yolu obstruksiyonu, bronkospazm,ürtiker gibi ciddi anaflaktik reaksiyonlarda SC, IV, ET tüpten veya refrakter şokta devamlı infüzyon şeklinde verilebilir.

Tedavi-epinefrin

Erişkin dozu:

• 0.3-0.5 ml 1/1000solüsyon SC en az 15 dk’da bir tekrar

• 1ml 1/10000 solüsyon 10cc SF içinde dilüe IV yavaş

• 0.3-0.5ml 1/1000 solüsyon SL en az 15 dakikada 1 tekrar

• 1ml 1/1000 solüsyon ET’ten (10cc SF ile dilüe)

• 0.1-1microg/kg/dak IV infüzyon dozu

• ACLS’de 500ml %5 Dx ve SF içine 1microg 1/1000

1-4microg/dak (0.5-2mlt/dak) öneriliyor.

Tedavi-epinefrin

Pediatrik dozu:

• 0.001ml/kg 1/1000 SC q 15 dak.

• 0.001ml/kg 1/10000 IV bolus

• 0.001ml/kg 1/1000 SL q 15 dak.

• 0.001ml/kg 1/1000 ET 1-3cc izotonik dilüe

• 0.1-1microg/kg/dak. IV infüzyon

Sıvılar

• 14 – 16 G branül ile antekubital bölgeden damar yolu açılacak

• Pediatrik hastalarda 20 mL/kg IV bolus başla

• Erişkinde 500 – 1000 mL IV bolus ver ve cevabı değerlendir

• % 0.9 NaCl ideal sıvıdır

• IV yol açılamıyorsa IO yol ile ilaç ve sıvı ver

İKİNCİL BASAMAK TEDAVİ

• H1 res. blokörleri

– Yeterli çalışma yok – mantıksal olarak kullanılıyor

– Histamin salınımına bağlı bronkokons ve VD azaltır

• H2 res. blokörleri

– Rutin kullanımı ile ilgili bir veri yok – Ranitidin, simetidin

Kortikosteroidler - hidrokortizon

•Başlangıç resusitasyon sonrası verilmelidir

•Bifazik reaksiyonu (erken-geç dönem) önler ve anaflaktik reaksiyonları azaltır

•IV verilse dahi etkisi için 4 – 6 saat geçmesi gerekir

•Erişkin dozu:

40-250mg IV/IM 4*1 2-60mg PO 4*1

•Pediatrik dozu:

1-2mg/kg IV/IM 4*1 1mg/kg PO 4*1

• Bronkodilatatörler;

– Astıma benzer solunum sistemi semptomları olan hastalarda kullanılır

• İnhale Beta-Agonist:

– Bronkospazm varsa ve/veya bilinen astım hastalarında kullanılır

– Sabutamol, Albuterol: (Proventil, Ventolin) – Erişkin dozu:

• 0.5ml %0.5 solüsyon 2.5cc SF nebulizer 15 dakikada bir – Pediatrik dozu:

• 0.03-0.05ml/kg %0.5 solüsyon 2.5cc SF nebulizer 15 dakikada bir

Glukagon

• İnotropik, kronotropik, vazoaktif etkilerini Beta- blokerlerden bağımsız olarak gösterir.

• Endojen katekolamin salınımını arttırır. Beta- bloker alan ve hipotansiyonu olan, sıvı tedavisi ve epinefrine yanıtsız hastalarda hipotansiyon

çözülene kadar verilebilir.

• Erişkin dozu:

1-10mg IV/IM/SC

5-15mg/dak (1-2mg 5 dakikada bir IV) infüzyon

• Pediatrik dozu:

0.02mg/kg

YATIŞ

• Tedaviye cevapsız anaflaksi ve anstabil hasta

• Rekürren reaksiyon ve sekonder komplikasyonlar (MI)

• Senkopa bağlı travma bulguları

• Entübasyon ihtiyacı

• Komorbit hastalık, yaş

• Beta-bloker alan ve daha önce uzamış anaflaksi geçiren hasta

• Epinefrin alan hastalar en az 6 saat izlenmelidir.

Hastaneye uzak yaşama ve yalnız yaşama dikkate alınmalıdır.

TABURCU

• Tedaviye cevap veren hastalar 4 saatlik gözlemden sonra

• Etkenle teması önleyebileceği konusunda bilgilendirilmeli

• Hasta allerjen tespiti ve ileri tedavi için ilgili uzmana yönlendirilmeli

• Beta-bloker alıyorsa hipertansiyon ajanını değiştirmesi

• Semptomlar tekrarlarsa hızla hastaneye gelmesi

• Epipen reçete edilerek ve bilgilendirerek taburcu edilebilir.

Ürtiker ve Anjioödem

• Ürtiker:

– Değişen boyutlarda ve hızla oluşan, deriden kabarık, ortasında beyazlaşması olan, sınırları düzensiz, eritematik, kaşıntılı plaklardır

• Anjioödem:

– Genelde yüz ve boynu içeren mukoza ve derinin dermis-hipodermis tabakalarında

Ürtiker ve Anjioödem

• Etyoloji – Sıklıkla idiopatik

• Oral alım veya direkt deri teması – Kronik ürtiker

• 6 haftadan daha uzun

• Genellikle idiopatik

• SLE, Romatoid Artrit – Herediter ürtiker

• OD geçişli, düşük C1 esteraz inhibitör düzeyleri veya akut atakta azalmış C4 düzeyleri ile artmış disfonksiyone C1 esteraz düzeyleri görülen anjioödem tablosudur

Ürtiker ve Anjioödem

• Etyoloji:

– İlaçlar

– Penisilin, ACE-I, Vankomisin, Kodein, Kontrast Ajanlar

– Besinler

– Fındık, fıstık, kabuklu deniz yiyecekleri

– Hymenoptera – Kontakt materyaller

– Latex eldivenler

25

Ürtiker ve Anjioödem

• Etyoloji

– İnhalasyon ajanları – Egzersiz

– C1 esteraz eksikliği – Sistemik hastalıklar

– SLE – İnfeksiyon – Malignensi

26

Ürtiker ve Anjioödem

• Bulgu ve Semptomlar

– Çok fazla kaşıntı – Tipik döküntü

– Çoğunlukla gövde ve ekstremitelerde

– Anjioödem

– Yüz, gözler, dudaklar, dilde şişme – Laringeal ödem için dikkatli olun!

» Stridor, seste kabalaşma, disfaji

27

Ürtiker ve Anjioödem

• Laboratuar ve Tedavi

– Antihistaminikler tedavinin ana noktası

– Diphenhydramine, Cetirizine

– Ciddi ürtiker ve anjioödem

– SC adrenaline ve antihistaminik

– H₂blokerler (simetidin, ranitidin) – Oral ve IV steroidler

– Havayolu obstrüksiyonu dikkat!

28

Ürtiker ve Anjioödem

• Yatış –Taburcu işlemi

• Ciddi hastalar

– AS’deki tedaviye yanıt vermeyen – Laringeal semptom ve bulguları olan

• Bazı hastalar – Astım

– Beta bloker kullanan – Kardiyak

• Yaşlılar

29

Gıda Alerjileri

• Gıda komponentlerine ya da eklerine karşı olan Ig-E aracılı reaksiyona bağlı gelişir

• Gİ kanalda yerleşmiş Ig E kaplı mast hücreleri, alınan gıdadaki sunulan alerjik ajanla

reaksiyona girer ve mediatörlerin salınımı ile klinik ortaya çıkar

• Ig E aracılı olmayan gıda alerjileri de tariflenmiştir;

– Yumurta, süt, fındık en sık suçlanan ajanlardır.

Önceki alerjik öykü ve reaksiyonlara dikkat edilerek detaylı öykü alınmalıdır

30

Böcek Sokmaları

• Duyarlı hastalarda belirgin ve kimi zaman fatal reaksiyonlara yol açabilir.

• Fatal anaflaksinin en sık 2. nedenidir.

• Hymenoptera sınıfına aittir.

– Apoidea > bal arısı – Formicoidea > ateş karıncası – Vespidal > sarı ceketli eşek arısı

• Tanı: Klinik bulgular ile konur

• Tedavi: Semptomatik destek tedavisidir.

– Hafif reaksiyona lokal buz uygulanabilir.

– Jeneralize reaksiyonda veya kafa ve boynun lokal lezyonlarında steroid tedavisi eklenmelidir.

– Ciddi reaksiyon gelişenler Epipen kullanmalıdır.

31

İlaç Alerjileri

• %10’undan azını oluşturur.

• Çoğu ilaçlar hapten maddelerdir.

• İlaç-protein kompleksi allerjen özellik gösterir.

• Penisilin !!!, Sülfanamidler’e dikkat

sorumlu

– Parenteral kullanımda risk daha fazla

32