Yiyecek hipersensitivitesine ba¤l› oluflan hastal›klar, çok iyi tan›mlanmam›fl olmas›na ra¤men, üç ana grupta incelenebilir. (Tablo l) Oral allerji sendromu (OAS) IgE’ye ba¤l› oluflan ve gastrointestinal sistemi ilgilendi-ren grupta incelenmektedir1
.
OAS belirli bir yiyece¤e karfl› oluflan kon-takt ürtikerin sadece a¤›z ve bo¤aza lokali-ze ölokali-zel bir formu olarak düflünülebilir2
. Yiye-ce¤e ba¤l› allerjik semptomlara OAS ola-rak tan› konuldu¤unda, bu genellikle IgE’ye ba¤l› oluflan tip I allerjik yan›tt›r. Bu send-rom s›kl›kla polen allerjisi olan kiflilerde, be-lirli taze meyve ve sebzelere karfl› gözlenir, fakat kabuklu deniz ürünleri ve yumurta al-lerjisi olanlarda da gözlenebilmektedir3.
OAS ilk olarak 50 y›l kadar önce hufl a¤ac› pollen allerjisi olan hastalarda elma ve f›nd›-¤a karfl› tarif edilmifltir4
. O zamandan beri polen allerjisi olan hastalarda çeflitli baflka sebze ve meyvelere karfl› da allerjik reaksi-yonlar bildirilmifltir5. Yap›lan çal›flmalarda
polen ve yiyecek allerjenlerinde homolog yap›lar aktif olarak gösterilmifltir6
.
OAS’nun prevalans› hakk›nda çok az çal›fl-ma vard›r ve bunlar›n da taçal›fl-mam› meyve ve sebzeler üzerine yo¤unlaflm›flt›r. 1994 y›l›n-da ‹sviçre’de yap›lan bir çal›flmay›l›n-da polen allerjisi olan hastalar›n yaklafl›k %35’inin baz› taze meyve ve sebzelere de duyarl› ol-du¤u saptanm›flt›r7. 1995 y›l›nda polen
al-lerjisi olan 300 hasta aras›nda ‹talya’da ya-p›lan bir baflka çal›flmada da benzer bir prevalans elde edilmifltir8.
Meyve ve sebze allerjisi s›kl›kla hufl a¤ac› polenine karfl› oluflan allerjik rinitli
hastalar-da ortaya ç›kmaktad›r. Bir ‹skandinav çal›fl-mas›nda bu tür hastalar›n %63’ünün bir ve-ya birden fazla meyve ve sebzeye karfl› da duyarl› olduklar› bildirilmifltir9
. Avustur-ya’dan Ebner ve ark. ise hufl a¤ac› poleni-ne allerjik hastalar›n %75’inden fazlas›nda elma yedikten sonra OAS’n›n olufltu¤unu bildirmifllerdir10
.
OAS yetiflkinlerde çocuklara oranla daha s›kt›r. ‹srail’de yap›lan bir çal›flma 10 yafl›n-dan büyük çocuklarda gözlenen yiyecek al-lerjilerinin s›kl›kla meyve ve sebzelere ba¤l› oldu¤unu göstermifltir11.
Patogenez
‹ntakt yiyecek allerjenleri GIS’den penetre olarak sirkülasyona girerler. Mukozal doku-da solubl antijenler, yiyecek ve inhalan al-lerjenler genellikle zay›f immünojendirler ve oral tolerans› indüklerler. Dolay›s›yla birçok kiflide normalde tolerans geliflir. Duyarl› ki-flilerde oral tolerans gelifliminde yetersizlik veya oral tolerans›n bozulmas› sonucu hi-persensitif yan›tlar oluflabilir. Oral tolerans daha önce yenmeleri sonucu indüklenen ve antijenlere karfl› geliflen spesifik immünolo-jik bir yan›ts›zl›kt›r. Olas› mekanizmalar ola-rak T-hücre delesyonu, T-hücre anerjisi ve düzenleyici T-hücre indüksiyonu ileri sürül-müfltür, fakat en çok T-hücre anerjisi üze-rinde durulmaktad›r1
.
OAS’nun patogenezi tam olarak belli de¤il-dir. Orofarengeal mukozadaki mast hücresi konsantrasyonunun çok yüksek olmas›n›n lokal oral semptomlara neden oldu¤u ileri sürülmektedir. Semptomlar›n erken ortaya
Oral Allerji Sendromu
Bilal Do¤an
GATA Dermatoveneroloji Klini¤i Ö¤retim Üyesi
Baflyaz›
ç›k›fl›, bu hücrelerin yüzeyindeki spesifik IgE ile, ilgili yiyecek veya meyveden h›zla sal›nan allerjenin etkile-flimi ile aç›klanmaktad›r. Bu reaksiyon, solunum yolu mukozas›n›n ilgili polenle karfl›laflmas› sonucu oluflan reaksiyona benzemektedir.
Hipersensitivite Demetleri
Belirli sebze ve meyvelere karfl› duyarlanma, ayn› bota-nik aileye ait olan di¤er yiyeceklere de duyarlanma ile birlikte olabilir. Klinik olarak bu fenomeni “afl›r› duyarl›-l›k demetleri” (clusters of hypersensitivity) olarak isim-lendiriyoruz. Birkaç demet tarif edilmifltir. (Tablo II)12
. Tablo II’de s›ralanan birlikteliklerin ço¤u deri testleri
veya RAST ile tespit edilmifltir. Baz›lar› ise oral pro-vokasyon testleri ile do¤rulanm›flt›r. De¤iflik botanik ailelerden olan sebze ve meyvelerle de, domates ve yer f›st›¤› demetinde oldu¤u gibi, afl›r› duyarl›l›k de-metleri oluflmaktad›r. Bu demet, polen allerjik bir has-tada tarif edilmifltir ve olas›l›kla ortak epitopa duyar-lanma sonucu oluflmaktad›r.
Daha önce de sözedildi¤i gibi OAS s›kl›kla hufl a¤a-c›, çimen, paçavraotu (ragweed) ve pelin a¤ac› (mugwort) gibi polen allerjileri ile birlikte gözlenir. Dolay›s›yla co¤rafi prevalans› s›kl›kla lokal flora belir-ler. Örne¤in saman nezlesinin temel olarak çimen polenleriyle olufltu¤u ‹talya’da, çimen allerjileri ile ül-kede yayg›n olarak tüketilen domates, kavun, karpuz ve portakal ile oluflan yiyecek allerjileri aras›nda bir
birliktelik mevcuttur. ABD’de ise ragweed polenleri-nin bol olmas› nedeniyle ragweed allerjisi ile kavun ve muza karfl› bir duyarlanma birlikteli¤i daha s›kt›r. Ragweed allerjisinin ayn› zamanda sukaba¤› ailesi (örn: karpuz, kavun, h›yar) üyelerine karfl› oluflan al-lerjilerle birlikteli¤i de mevcuttur. Kivi ve çimen poleni allerjisi birlikteli¤i de bildirilmifltir.
OAS’lu hastalar›n tümünde respiratuvar allerji birlikte bulunmayabilir. Birkaç yiyece¤in inhalan alerjenler-den ba¤›ms›z olarak OAS’na nealerjenler-den oldu¤u gösteril-mifltir. Buna en iyi örnek yerf›st›¤› allerjisidir13.
Yerf›s-t›¤›nda bulunan iki major antijenin (Ara h 1 ve Ara h 2) polenlerle iliflkili homolog bir yap›s› yoktur. Polino-zisle birlikte olmayan OAS’na neden olabilen birkaç
T
Taabblloo II:: YYiiyyeecceekk hhiippeerrsseennssiittiivviitteessii hhaassttaall››kkllaarr›› • IIggEE’’yyee bbaa¤¤ll››
• KKuuttaannöözz:: Ürtiker, anjioödem, morbiliform döküntü, “flushing”. • GGII**:: OAS, GI anaflaksi.
• SSYY**:: Akut rinokonjuktivit, bronkospazm. • GGeenneerraalliizzee:: Sistemik anaflaksi ve/veya flok. • MMiikksstt IIggEE-- vvee hhüüccrreesseell iimmmmüünniitteeyyee bbaa¤¤ll›› • KKuuttaannöözz:: Atopik dermatit.
• GGII:: Allerjik eosinofilik özefajit ve gastroenterit. • SSYY:: Ast›m.
• HHüüccrreesseell iimmmmüünniitteeyyee bbaa¤¤ll››
• KKuuttaannöözz:: Kontakt dermatit, Dermatitis Herpetiformis.
• GGII::Yiyecek proteini ile indüklenen enterokolit; proktokolit; enteropati sendromlar›; çölyak hastal›¤›. • SSYY::Yiyecekle indükl. Pulmoner hemosiderozis(Heiner send.)
• SS››nn››ffllaannaammaayyaannllaarr:: ‹nek sütüyle oluflan anemi; artrit; migren. *GI:Gastrointestinal; SY: Solunum yolu.
T
Taabblloo IIII:: AAflfl››rr›› dduuyyaarrll››kk ddeemmeettlleerrii • F›nd›k, ceviz, brezilya f›nd›¤›, badem • Elma ve armut
• Kivi ve avokado • Patates ve havuç • Maydanoz ve kereviz
• Kereviz, pelin (mugwort) ve baharatlar • Elma, havuç ve patates
• Kiraz ve elma
• Kavun, karpuz ve domates • Marul ve havuç
• Domates ve yer f›st›¤›
meyve bildirilmifltir. Bu tip saf meyve allerjilerindeki allerjenlerle ilgili fazla bilgi yoktur. Polinozis ile birlik-teli¤i olmayan meyve-allerjik hastalarda semptomlar›n anaflaktik flok da dahil, daha fliddetli oldu¤u görül-mektedir. Bu da, sorumlu allerjenlerin klasik OAS’na neden olan allerjenlerden daha dayan›kl› oldu¤unu gösteren bir delil olabilir. (Mal d 1 gibi) Duyarlanma, muhtemelen gastrointestinal sistemde oluflmakta ve OAS ise sadece ortaya ç›kan semptomlardan biri olarak görülmektedir.
Klinik Bulgular
OAS semptomlar› (genellikle) flüpheli yiyece¤in oral mukoza ile temas›ndan sonra dakikalar içinde ortaya ç›kar. Bu yak›nmalar orofarengeal (a¤›z içi, damak, bo¤az) kafl›nma, dudak, dil ve damakta fliflme, ses k›-s›kl›¤› fleklindedir. Reaksiyonun dakikalar içinde ol-mas› ve spesifik IgE antikorlar›n›n varl›¤›, mekanizma-n›n IgE ile olufltu¤unu do¤rulamaktad›r.
Oral semptomlar her zaman a¤›z içine s›n›rl› olmaya-bilir. G‹S yak›nmalar›, yayg›n ürtiker, rinit, ast›m ve anaflaktik flok gibi sistemik bulgularla da birlikte ola-bilir. Bu durumu, allerjenin k›smen de olsa kayna¤› belirler. Elma, fleftali gibi meyvelere karfl› oluflan po-lenle iliflkili OAS çok nadiren sistemik ve gastrointes-tinal reaksiyonlara neden olurken, kereviz tüketilmesi ile oluflan oral semptomlar s›kl›kla anaflaktik flok gibi sistemik reaksiyonlara neden olabilir14.
Yine, semptomlar›n a¤›z ve bo¤aza s›n›rl› kal›p kalma-yaca¤›n› k›smen, ilgili allerjenin stabilitesi de belirler. Meyve ekstratlar›ndaki allerjenler oldukça labildir15.
Bu nedenle “skin prick test”, sadece taze meyveden direkt elde edilen materyel ile yap›labilir. Major elma allerjeni olan “mal d l”, yine major hufl polen allerjeni “Bet v l”e oldukça yak›n bir proteindir16. Yap›lan
çal›fl-malar “Bet v l”in gerçekten ›s›ya dayan›ks›z ve prote-aza duyarl› bir yap›s› oldu¤unu göstermifltir. Karides ise OAS yan›nda s›kl›kla anaflaktik flok gibi sistemik reaksiyonlara neden olmaktad›r. Karidesin major al-lerjeninin bir kas proteini olan tropomyosin oldu¤u ve bunun da Bet v l proteininin aksine, ›s›ya oldukça da-yan›kl› oldu¤u saptanm›flt›r.
A¤›z ve bo¤azdan baflka organlara da gidebilen yiye-cek allerjenlerinin, temel olarak, inhalan allerjenlerin neden oldu¤u allerjik reaksiyonlardan etkilenen or-ganlar› etkiledi¤i görülmektedir. Di¤er bir deyiflle
“Zincirin zay›f halkas›” en s›k etkilenmektedir. Ev tozu akarlar›na allerjik kiflilerde, yumuflakçalar ve kabuklu-lar gibi vertebras›z hayvan yiyeceklerine karfl› allerji geliflebilir. Bu fenomenin aç›klamas›, polen ve sebze-lerde de bahsedilen çapraz reaksiyon gösteren IgE antikorlar›d›r. Akara ba¤l› ast›m› ve salyangoz yemeye allerjisi olan 28 kiflilik bir grup hastan›n herbirinde, salyangoz yedikten sonra ast›m ataklar› olufltu¤u gösterilmifltir.
OAS’da Tan›
OAS’da tan› temel olarak iyi bir anamneze dayan›r. Vakalar›n ço¤unda yiyece¤in oral mukozaya temas› ile semptomlar›n ortaya ç›k›fl› oldukça belirgindir. Semptomlar genellikle 5-30 dk içinde ortaya ç›kar. ‹l-gili yiyecekle semptomlar›n tekrar oluflturulabilmesi de tipiktir. Yine OAS tan›s›n› destekleyecek di¤er kli-nik bulgular aras›nda semptomlar›n a¤›z, dudaklar, farinks, glottise lokalize olmas› ve allerjik rinit birlikte-li¤i say›labilir.
OAS tan›s›nda kullan›lan SPT (skin prick test) ve RAST (radyoallergosorban test) gibi yöntemlerin gü-venilirli¤i nispeten azd›r. Daha önce de bahsedildi¤i gibi yiyecek ekstraktlar›ndaki allerjenler s›kl›kla labil oldu¤undan ekstraktlar haz›rlan›rken allerjenitelerini k›smen kaybederler ve yalanc› negatif sonuçlara ne-den olabilirler. Taze meyve ekstraktlar›n›n kullan›lmas› OAS’lu hastalarda SPT’nin sensitivitesini art›rabilir. Bu amaçla iki modifiye teknik önerilmifltir: Birincisi, direkt SPT olarak adland›r›lan deri üzerinde yiyecek varken deriyi “prick”lemek, di¤eri de “prick” art› “prick” teknik olarak adland›r›lan lansetin önce sebze veya meyveye bat›r›l›p ç›kar›ld›ktan sonra ayn› lanset ile deriyi “prick”lemektir. Bir çal›flmada ticari bir elma preparat› ile yap›lan SPT’nin sensitivitesi, taze elma ile “prick” art› “prick” yöntemiyle yap›ld›¤›nda %2’den % 82’ye ç›km›fl, fakat spesifitesi ise %100’den %65’e düflmüfltür. Yine bir baflka çal›fl-mada süt, yumurta, f›nd›k-f›st›k gibi kuruyemifl ve de-niz ürünleri ile “prick+prick” yöntemi kullan›larak yap›-lan SPT’nin ticari preparatlarla yap›yap›-lanlardan daha duyarl› oldu¤u bildirilmifltir. Sebze ve meyvelerin özellikleri de SPT duyarl›l›¤›n› etkiliyor olabilir. Sebze veya meyvenin allerjik potansiyeli, olgunlaflmas›yla ar-tan allerjen miktar› nedeniyle art›yor olabilir. RAST yönteminde de taze materyal kullan›ld›¤›nda
sonuçla-r›n klinik bulgular ve deri testleriyle daha uyumlu ol-du¤u gösterilmifltir, fakat bu yöntem rutin uygulama-da pratik de¤ildir.
SPT ve RAST’›n OAS tan›s›ndaki rollerini k›s›tlayan bir di¤er faktör de baz› yiyecek allerjenlerinin ›s› gibi baz› fiziksel faktörlerle etkilerini yitirmeleri ya da azalt-malar›d›r. OAS yak›nmas› bulunan birçok hasta ilgili yiyece¤in çi¤ halini tolere edemezken, piflmifl halleri-ni kolayl›kla tüketebilmektedir. Yap›lan bir çal›flmada hufl a¤ac› ve/veya pelin a¤ac› polenlerine ve kerevize pozitif SPT’si olan hastalar›n %94’ü çi¤ kerevize po-zitif reaksiyon verirken sadece %36’s› piflmifl sebze-ye pozitif reaksiyon vermifltir14
.
OAS tan›s›nda oral yiyecek provokasyon testi nadi-ren gerekli olur. Allerji testleriyle desteklenen bir anamnez, tan› için genellikle yeterli olur. E¤er provo-kasyon testi gerekecekse yiyecek mutlaka natürel formunda kullan›lmal›d›r, kurutulmufl, liyofilize edilmifl veya kapsül fleklinde de¤il. Çünkü yiyece¤in semp-tomlar› oluflturabilmesi için oral mukozaya temas et-mesi gerekmektedir.
Dolay›s›yla OAS tan›s›n›n temelini oluflturan klinik özelliklerini flöyle s›ralayabiliriz:
1. Klinik tablo: Oral mukozada eritem, kafl›nt› ve ödem (sistemik bulgular daha nadirdir)
2. Birden çok allerjene karfl› reaksiyon (Afl›r› duyarl›l›k demetleri)
3. Polen allerjisine ba¤l› oluflmufl allerjik rinit veya as-t›m ile birliktelik
Tedavi
OAS’nun tedavisindeki temel prensip ilgili yiyecekten kesin olarak sak›nmakt›r. Hayat boyu eliminasyona gerek olmayabilir. Özellikle çocuklarda sebze ve meyve de dahil birçok yiyece¤e karfl› oluflan duyar-lanma yavafl yavafl kaybolabilir. Bal›k ve f›nd›k-f›st›k gibi kuruyemifllere karfl› tolerans nadiren geliflti¤in-den, OAS’na neden olan bu tür ürünlerden hayat bo-yunca sak›nmak önerilmektedir.
E¤er olufltuysa anjioödem veya anaflaksi uygun flekil-de tedavi edilir. Ayr›ca polen allerjisine ba¤l› oluflan allerjik rinit ve ast›m›n da tedavisi gerekmektedir.
OAS tedavisinde immünoterapinin yeri tart›flmal›d›r. Polinozisin, immünoterapi ile baflar›l› bir flekilde teda-vi edilmesi bu olgularda da immünoterapinin yararl› olabilece¤ini düflündürmüfltür. Fakat bu konuda çok az say›da çal›flma vard›r ve bunlar da çift-kör, plase-bo kontrollü de¤ildir. Yap›lan yay›nlarda da hufl a¤ac› polen immünoterapisinin yiyecek alerjisine baz› muh-temel yararl› etkileri oldu¤u bildirilmifltir.
Fakat tam tersi sonuçlar da vard›r. Örne¤in ev tozu akar› immünoterapisinin, yarar›n aksine OAS’nu in-dükledi¤i bildirilmifltir17
. Bir hastada bu tedavi sonucu akarlardaki tropomyosine karfl› IgE antikorlar› olufltu-¤u gösterilmifltir. Tropomyosin ise karidesin major al-lerjenidir. Hasta karides yedi¤inde OAS’nun oldukça fliddetlendi¤ini ifade etmifltir. ‹mmünoterapinin OAS’da yararl› ve zararl› etkilerinin olmas› dikkate de-¤erdir. Tatminkar yan›tlar iyi organize edilmifl çift-kör, plasebo kontrollü çal›flmalar sonucu belirlenecektir. Sonuç
• Taze sebze ve meyvelere karfl› oluflan OAS’nun IgE’ye ba¤l› olufltu¤u iyi tan›mlanm›flt›r.
• Oral allerji sendromu, vakalar›n ço¤unda solunum alerjilerinin geliflimi sonucu oluflur. ‹nhalan allerjilerle birlikte de¤ilse s›kl›kla daha fliddetli semptomlarla birliktedir (anaflaktik flok gibi).
• OAS’na neden olan ve çapraz reaksiyon gösteren alerjenlerin (Bet v 1 ve profilin gibi) belirlenmesi ve izo-lasyonu, bu tip yiyecek allerjilerinin tan›s›nda geliflme-lere neden olabilecektir. Fakat halen alt›n standard “çift-kör, plasebo kontrollü besin provokasyon testi”dir. • Semptomsuz olgularda yüksek spesifik IgE varl›¤›, çapraz reaksiyon gösteren epitop miktar›n›n oldukça s›n›rl› olmas› ile aç›klanabilir.
• OAS tedavisinde immünoterapinin potansiyel yeri henüz tart›flmal›d›r. ‹mmünoterapi ile yak›nmalar› aza-lan ve artan hastalar bildirilmifltir.
Kaynaklar
1. Sampson HA: Adverse reactions to foods.Middleton’s al-lergy principles and practise. Ed. Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FE.
6nc› bask›. Philadelphia, Mosby, 2003; 1619-43. 2. Ree RV. The oral allergy syndrome. Contact urticaria
syndrome. Eds. Amin S, Lahti A, Maibach HI. 1nci bask›. New York, CRC Press, 1997:289-299.
3. Bernhisel-Broadbent, J.Allergenic cross-reactivity of fo-ods and characterization of food allergens and extracts. Ann Allergy Asthma Immunol. 1995; 75:295-303. 4. Tuft L, Bloemstein GI. Studies in food allergy. II.
Sensiti-zation of fresh fruits: clinical and experimental observati-ons. J Allergy 1942; 13:574-581.
5. Lowenstein, H. And Eriksson. N.E. Hypersensitivity to foods among birch pollen-allergic patients, Allergy, 1983; 38:577-87.
6. Vanek-Krebitz M, Holfmann-Somergruber K, Laimer da Camara Machadeo M, et al. Cloning and sequencing of Mal d 1, the major allergen from apple (Malus domesti-ca) and its imunological relationship to Bet v 1, the ma-jor birch pollen allergen. Biochem Biophys Res Com-mun. 214, 538, 1995;214:538-51.
7. Bircher AJ, Van Melle G, Haller E, Curty B, Frei PC. IgE to food allergens are highly prevalent in patients allergic to pollens, with and without symptoms of food allergy. Clin Exper Allergy 1994; 24:367-374.
8. Pastorello EA, Ispano M, Pravettoni V et al. Clinical as-pects of food allergy. Proc XVI European Congress of Allergology and Clinical Immunology 1995; 883-888. 9. Eriksson NE. Birch pollen allergy associated with food
hypersensitivity. An enquiry study Nordic Aerobiology 1984; 66-69.
10. Ebner C, Birkner T, Valenta R et al. Common epitopes of birch pollen and apples. Studies by Western and Northern blot. J Allergy Clin Immunology 1991; 88:588-594.
11. Kivity S, Dunnerk K, Marian Y. The pattern of food hypersensitivity in patients with onset after 10 years of age. Clin Exp Allergy 1994; 24:19-22.
12. Eriksson NE. Clustering of foodstuffs in food hypersen-sitivity. An enquiry study in pollen allergic patients. Aller-gol Immunopathol 1984; 12:28-32.
13. Loza C. And Brostoff J. Peanut allergy. Clin Exp. Allergy; 25, 493, 1995;25:493-502.
14. Wutrich B, Staeger J, Johansson SGO. Celery allergy associated with birch and mugwort pollinosis. Allergy 1990; 45: 566-571.
15. Rudeschko O, Fahlbusch B, Henzgen M, et al. ‹nvesti-gation of the stability of apple allergen extracts, Allergy. 1995;50:575-80.
16. Vieths S. Janek K, Aulepp H and Petersen A. ‹solation and characterization of the Da major apple allergen and comparison with the major birch pollen allergen (Bet v 1, Allergy, 50, 421, 1995.
17. van Ree R, Antonicelli L, Akkerdaas JH, Garritani, MS, Aal-berse RC, Bonifazi F. Possible induction of food allergy during mite immunotherapy. Allergy. 1996:51;108-13.
