2. DERS HAVA YOLUNA SÜREKLİ POZİTİF BASINÇ (CPAP) UYGULAMALARI. Prof. Dr. Ercan KIRIMİ Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Bilim Dalı

Prof. Dr. Ercan KIRIMİ

Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Bilim Dalı

2. DERS

HAVA YOLUNA SÜREKLİ POZİTİF BASINÇ

(CPAP) UYGULAMALARI

1. CPAP uygulamasının başta solunum işlevleri olmak üzere tüm sistemler üzerine olan etkilerini

sayabilmek.

2. CPAP uygulamasının gerekli olduğu durumları sayabilmek

3. CPAP uygulama yöntemlerini ve özelliklerini tanımlayabilmek

4. CPAP uygulamasında başlangıç ayarlarını yapabilmek, CPAP değerinin artırılacağı veya azaltılacağı durumları sıralayabilmek

CPAP Uygulamaları

5. CPAP’in uygulanmaması gereken durumları sayabilmek

6. CPAP’in istenmeyen etkilerini sıralayabilmek

7. İnvazif olmayan ventilasyon uygulamalarını tanımlayabilmek

CPAP Uygulamaları

• Kendiliğinden soluyan bir bebeğin solunum yollarına hem inspiryum hem de ekspiryum sırasında pozitif

basınç uygulaması (CPAP) solunum işini kolaylaştırır.

• CPAP solunum güçlüğü olan özellikle de zamanından önce doğmuş bebeklerde akciğer hacmini korumak ve oksijenlenmeyi sağlamak amacıyla kullanılmaktadır.

• Apnesi olan veya hava yolu açıklığını tam olarak sağlayamayan bebeklerde de yararlı olduğu

gösterilmiştir.

CPAP Uygulamaları

Basınç

Zaman 0

5

Kendiliğinden Solunum ve CPAP Uygulaması

5

• Üst hava yollarındaki direnci düşürür ve hava yolu açıklığını sağlar

• Diyaframın işlevini artırır.

• Foksiyonel kapasitenin düşük olduğu, akciğerlerin yeteri kadar genişleyemediği ve akciğer

mekaniklerinin henüz dengede olmadığı bebeklerde akciğer kompliyansını düzeltir.

• Tidal hacmin artmasına ve dolayısıyla da solunum işinin azalmasına katkıda bulunur.

CPAP Uygulamaları

• Ortalama hava yolu basıncını yükselterek

fonksiyonel rezüdüel kapasite de artış sağlar.

• Ventilasyon-perfüzyon dengesizliğini ve oksijenlenmeyi düzelir.

• Alveoller açık kaldığı için yüzeydeki sürfaktanın korunmasını sağlar.

• Ekstübasyon sonrasında uygulanılan nazal CPAP ekstübasyonun başarısını artırır ve bebeğin yeniden entübe edilme olasılığını azaltır.

CPAP Uygulamaları

• CPAP uygulaması doğru olarak yapıldığında göğüs içi basıncın düzelmesi ile birlikte venöz basınç ve kalp işlevleri normale dönmektedir.

• Aşırı derecede yüksek basınç uygulandığında venöz dönüş azalmakta, pulmoner basınç

artmakta ve kalp debisi düşmektedir .

• Bu durum sağdan sola doğru şantların

oluşmasına neden olmakta ve hipoksemi ortaya çıkmaktadır.

CPAP Uygulamaları

• CPAP uygulanan bebeklerde kalp debisindeki azalmaya ve kan basıncındaki düşmeye bağlı olarak glomerüler filtrasyon hızının ve idrar debisinin düşebileceği

bildirilmektedir.

• CPAP uygulaması kafa içi basınçta artışa neden olabilir.

• CPAP uygulanan bebeklerdeki önemli sorunlardan birisi de hava yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkan mide

genişlemesidir. Bu durum diyaframın yukarı itilmesi ile solunum işlevlerini olumsuz etkileyebilir.

CPAP Uygulamaları

• Solunum iş yükünün artması

• Solunum sayısının aşırı artması: Solunum sayısının dakikada 60’ın üzerinde olması durumunda ekspiryum zamanı aşırı derecede kısalacak ve solunum işlevi

bozulacaktır.

• Kuvvetli diyafram kasılmaları ve yardımcı solunum

kaslarının aşırı çalışması nedeniyle kaburgalar arasında ve göğüs kafesi altında çekilmeler olması,

• FRK’yi korumak amacıyla ekspiryumda ses tellerinin tam olarak açılmamasına bağlı olarak inleme duyulması.

• Oksijen ihtiyacının artması

CPAP Uygulamaları

• Akciğer filmi ile havalanmanın yeterli olmadığının saptanması, akciğer alanlarında infiltrasyon,

atelektazi veya ödem görülmesi,

• Zamanından önce doğan bebeklere özgü apne,

• Ekstübasyon sonrası,

• Laringo-trakeomalazi veya havayolunun kapanmasına yol açan diğer durumlar

CPAP Uygulamaları

• İkili ve Kısa Burun Kanülü ile CPAP Uygulaması

Günümüzde yenidoğanlarda en sık kullanılan CPAP

uygulama yöntemidir

.

• Kullanılan malzemenin farklı biçimlerde tasarlanmış

şekilleri olsa da hepsinin ortak özelliği 1-2 cm’lik iki kısa ve

yumuşak kanülünün olmasıdır

CPAP Uygulamaları

Argyle Pronglar

Hudson Pronglar

Inca

Pronglar

Akardion hortumlar

Esnek şapka ve tespit bandı kutu

Burun ölçüm cetveli

Çene bandı

konnektörler

• İkili kısa burun kanülünde, tekli burun kanülüne göre direnç

daha azdır.

• Her iki burun deliğinden de

basınç verilmesi nedeniyle ikili kısa burun kanülü ile uygulanan CPAP’in daha etkili olduğu

bildirilmektedir.

CPAP Uygulamaları

CPAP Uygulamaları

Nazal Kanül ile CPAP yöntemi

Henüz deneme aşamasında, fakat pratik ve ucuz bir sistem olarak dikkati çekiyor.

Özel hazırlanmış ürün: Ram kanül Veya

Nazal oksijen kanülleri kısaltılarak.

CPAP Uygulamaları

• Tekli ve Kısa Burun Kanülü ile CPAP Uygulaması

• Kısaltılmış trakeal tüpün tek bir burun deliğinden 1-2 cm içeriye itilmesi ile uygulanır.

• Burun deliğinin dışında kalan tüp uzunluğu da 3 cm kadardır.

• Uygulaması oldukça kolaydır ancak verilen basınçlı hava diğer burun deliğinden kaçabilir.

• İkili ve kısa burun kanülüne göre direnç daha fazladır.

• Uzun Nazofaringeal Kanül ile CPAP Uygulaması

• Trakeal tüpün kısaltılarak tek bir burun deliğinden geçirilip farikse yerleştirilmesi ile uygulanır.

• Yüksek direnç ve basınçtaki azalma nedeniyle ikili ve kısa burun kanülüne göre etkisi daha azdır.

CPAP Uygulamaları

• Burun Maskesi ile CPAP Uygulaması

• Etkinliği konusunda yeterli veri yoktur.

• Burun deliklerinde daha az travma yaptığı düşünülmektedir.

• Yerleştirmek oldukça güçtür ve daha fazla basınç uygulamak gerekir

CPAP Uygulamaları

• Havayollarında ölü boşluğun ve direncin artmasına yol açarak bebeğin inspirasyonunu zorlaştırır

• Solunum iş yükü artan bebekte kolayca apne gelişebilir

• İnvazif bir yöntem olması, siliyer işlevleri bozması, mukus salgılanmasını artırması ve enfeksiyon tehlikesi nedeniyle tercih edilmemektedir.

• Ekstübasyondan önce 10 dakika gibi kısa bir süre uygulanarak bebeğin solunum gücünün yeterli olup olmadığına bakılabilir.

• Bu durumda bebeğin yanından ayrılmamalı ve solunumu yakından takip edilmelidir.

CPAP Uygulamaları

Özel üretilmiş CPAP cihazları

Ventilatörlerin nazal CPAP modları veya Trakeal modlar da kullanılabiliyor

T-parça canlandırıcılar Sualtı sistemi ile

CPAP Uygulamaları

Fluidic Flip or Coanda Effect

Neo Puff

Ambu yerine ve

CPAP olarak

CPAP Uygulamaları

CPAP Uygulamaları

• CPAP uygulaması sırasında:

• Hava yoluna uygulanması gereken basınç,

• Akım

• Bebeğe verilmesi gereken oksijen miktarı ayarlanmalıdır

• Bütün bebeklerin CPAP uygulama nedenleri aynı

olmadığı için tüm bebeklere uygulanacak tek bir basınç

değeri belirlemek doğru değildir.

Basınç

Zaman 0

5

CPAP Uygulamaları

Basınç:

• Genel olarak 5 cmH₂O değerindeki bir basınçla

başlanmalı, daha sonra bebeğin oksijen ihtiyacı ve solunum işinin klinik yönden değerlendirmesine göre en iyi basınç değerine karar verilmelidir (4-12 cmH₂O)

Basınç

Zaman 0

5

CPAP Uygulamaları

Akım:

• İstenen CPAP değerine ulaşabilmek için gaz akımının da ayarlanması gerekir. Genellikle dakikada 6-8 litrelik gaz akımı yeterli olmaktadır.

Oksijen:

• Bebeğe, nabız oksimetresi ile ölçülen oksijen

satürasyonunun (SpO₂) %85-93 civarında tutulabildiği en düşük yoğunlukta oksijen verilmelidir.

• Bebeğe doğrudan CPAP uygulanacaksa %40 yoğunlukta oksijen ile başlanabilir

CPAP Uygulamaları

• CPAP değeri başlangıçta 5 cmH₂O olarak ayarlandıktan sonra

• Bebeğin tekrarlayan fiziksel incelemeleri

• Kan gazları değerlerine göre gerekirse kademeli olarak arttırılabilir.

• Solunum işinin en az,

• SpO₂’nin %85-93 civarında olduğu,

• Kan gazı incelemelerinde pH’nın 7.25’in üzerinde,

• PaCO₂’nin 60 mmHg’nın altında tutulabildiği CPAP değerinin uygun olduğu söylenebilir.

CPAP Uygulamaları

• Akciğer grafisinde yeterli havalanmanın sağlanamamış olduğunun görülmesi (6.kostadan az),

• Akciğerlerde ödem veya atelektazilerin saptanması,

• Bebekte solunum sıkıntısı bulgularının ve inlemenin devam etmesi,

• Oksijenlenmenin sağlanamamış olması.

CPAP Uygulamaları

• Akciğer grafisinde aşırı havalanma olduğunun görülmesi,

• Alveollerin aşırı gerilmesine ve yeterince ekspiryum yapılamamasına bağlı PaCO₂ yükselmesi,

• Artmış pulmoner damar direncine bağlı olarak sistemik venöz dönüşün bozulması ve bebekte hipoksi gelişmesi.

CPAP Uygulamaları

• Ekstübasyon sonrasında larinks ödemli ve gergin olduğu için hava yolu açıklığı tam olarak sağlanamamakta ve bebekler

artmış hava yolu direncine karşı soluyarak kısa sürede yorulmaktadırlar

• CPAP uygulaması ile solunum işi azalmakta ve ekstübasyon başarısı artmaktadır

CPAP Uygulamaları

• Ekstübasyon sonrası CPAP uygulaması ile zamanından önce doğan bebeklerde

• Solunum daha düzenli olur,

• Oksijenlenme daha iyi olur ve

• Yeniden entübe edilme olasılığı azalır.

CPAP Uygulamaları

• Çeşitli yapısal bozukluklar (yarık damak, koanal

atrezi, trakeoözefagial fistül, diyafram fıtığı) olması,

• Dolaşımın bozuk olması,

• Solunumun dengede olmaması, sık apne ve bradikardi gelişmesi,

• Bebeğe verilen oksijenin yoğunluğu (FiO2) 0.6- 0.7’dan büyük olmasına rağmen yeterli

oksijenlenmenin sağlanamaması,

• PaCO₂’nin 60 mmHg’den büyük ve pH’nın 7.25’ten küçük olması.

CPAP Uygulamaları

• Burun mukozasında tahriş ve nekroz,

• Burun deliği veya kanüllerin salgılarla tıkanması,

• Tespit için kullanılan

malzemelere bağlı olarak yüz derisinde tahriş ve enfeksiyon gelişmesi,

• Kanüllerin burundan çıkması ve basınç kaybı,

CPAP Uygulamaları

• Akciğer damar direncinde artış, sistemik venöz dönüşte bozulma ve kalp debisinde düşme,

• Mideye hava kaçmasına bağlı karın şişliği ve solunumda bozulma,

• Kompliansı iyi olan akciğerde CPAP, akciğerlerin aşırı havalanmasına neden olur. Bu durum:

• Tidal hacimde azalmaya,

• Hava kaçaklarına,

• CO₂ birikimine,

• Hipoksiye ve

• Solunum işinde artmaya neden olabilir.

CPAP Uygulamaları

• CPAP uygulanan bebeğin yaşamsal bulguları monitor ile yakından izlenmelidir.

• Bebeğin solunum şekli, rengi, inleme, yardımcı

solunum kaslarının ve burun kanatlarının solunuma katılması gözlenmelidir.

• Göğüs hareketlerinin eşit olmaması pnömotoraksı akla getirmeli ve akciğer grafisi çektirilmelidir.

• Kan gazları takip edilmeli, gerektiğinde bebeğe trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon gibi daha ileri

solunum desteği sağlamakta geç kalınmamalıdır.

CPAP Uygulamaları

• Buruna takılan kanüller bebeği rahatsız edebilir ve bebek huzursuz olabilir, bu durumda bebeğin kanülleri

çıkarması söz konusu olabileceğinden dikkatli olunmalıdır.

• Burun mukozası tahriş açısından kontrol edilmeli ve buruna epitel iyileşmesini hızlandıran kremler

sürülmelidir.

CPAP Uygulamaları

CPAP’ta optimal hava yolu bakımı: Aspirasyon

• 3-4 sa de bir ağız,

burun ve nazofarenks aspire edilir

• Sekresyonlu bebekler daha fazla aspire

edilirler

CPAP’ta optimal hava yolu bakımı: Aspirasyon

• Burun deliklerini nemlendirmek ve prongların

kayganlığını sağlamak için

normal saline veya steril su

kullanılmalıdır.

Gastrik Distansiyon

• NCPAP enteral veya OG beslenme için kontrendike bir durum değildir.

• Fakat hava yutma ve

abdominal distansiyon için uyanık olunmalıdır.

Gastrik Distansiyon

Bazen prone pozisyon

ayakların karına çekilerek yapılan egzersizler faydalı olur

• CPAP uygulama süresi bebeği takip eden hekimin ve hemşirenin deneyimine ve bebeğin klinik durumuna göre değişebilir.

• Bebekte apne ve bradikardi görülmüyorsa,

• FiO₂ 0.3’ün altına inmişse,

• Solunum sıkıntısı yoksa CPAP’ten ayırma denenebilir.

• Bazı bebeklerde CPAP’ten çıktıktan kısa bir süre sonra solunum sıkıntısı yeniden başlamaktadır. Bu

durumda yeniden CPAP uygulamasına başlanmalıdır.

CPAP Uygulamaları

Küçük prematürelerde ekstübasyon sonrası NCPAP başarısızlığı:

20 – 80%

NCPAP başarısızlığında ne yapmalı?

İlave hız ekle!!!

NIPPV/ NSIMV / NIMV

• nCPAP uygulanmakta olan bebeklerin solunumuna yardımcı olmak amacıyla solunum döngüsü boyunca verilen pozitif basınca ilaveten aralıklı olarak inspiryum yaptırılması mümkündür.

• Havayolu basıncındaki bu ek artışlar bebeğin solunumu ile eş zamanlı olarak yapılabilir.

• İnspirasyon sırasında akciğerdeki basıncı arttırarak ve muhtemelen inspiratuvar refleksleri de uyararak daha

yüksek tidal hacimlerin oluşmasına olanak sağlamaktadır.

CPAP Uygulamaları

• Senkronize olmayan nazal ventilasyon herhangi bir ventilatör ile uygulanabilir.

• Senkronize nazal ventilasyon ise sadece tetikleyici düzeneklere sahip cihazlarla yapılmaktadır.

• Senkronize nazal ventilasyon ekstübasyon sonrasında ve zamanından önce doğan bebeklere özgün apnede kullanılmaktadır.

CPAP Uygulamaları

Ekstübasyon sonrası kullanım için yapılan randomize çalışmalarda

• Solunum sayısının dakikada 10-25,

• Ekspiryum sonu pozitif basıncın 6 cmH₂O,

• İnspiratuvar tepe basıncının 12-16 cmH₂O veya ekstübasyon öncesi değerden 2-4 cmH₂O fazla,

• İnspirasyon zamanının 0.4 sn

• Akım hızının 8-10 L/dk olması önerilmektedir.

CPAP Uygulamaları

• Zamanından önce doğan bebeklere özgün apne

tedavisinde nazal ventilasyon uygulanacaksa daha düşük değerler önerilmektedir.

• Akciğer dokusu ile ilgili bir sorun yoksa

• PIP’in 10-12 cmH₂O

• PEEP’in 4-6 cmH₂O olması yeterlidir.

CPAP Uygulamaları

Pretermlerde ekstübasyon modeli olarak sNP-IPPV vs. NP-CPAP: RCT (n=41)

Friedlich P, - Ramanathan R. J Perinatol 19: 413-418; 1999

sNP-IPPV (n=22)

NP-CPAP (n=19)

p

Doğ Ağ, (g) 963 ± 57 944 ± 43 NS

GA (hf) 28 ± 0.6 27.6 ± 0.6 NS

Ekstübasyon yaşı,

gün 26.3 ± 6.1 19.9 ± 3.8 NS

Ekstübas.

başarısızlığı 5 % 37 % 0.016

Infant Star, Nasopharyngeal pronglar

1. Ekstübasyon sonrası başarısızlığı önlemede, NCPAP’dan daha iyi

sonuçlar vermektedir.

2. sNIPPV uygulaması trakeal SIMV moduna göre daha az BPD’ye

yolaçmaktadır

3. sNIPPV RDS tedavisinde NCPAP’a daha üstün bir tedavidir

sNIPPV/NSIMV uygulaması NCPAP’dan daha

iyidir

• İstenen yoğunluktaki oksijen hava karışımı, karıştırıcıdan çıktıktan ve nemlendirilip ısıtıldıktan sonra

burun kanüllerinden 6-10 L/dk hızında bebeğe verilir.

• Bebekten dönen ve ekspiryum havasını taşıyan hortumun ucu arınık suya batırılır.

• Hortumun 1 cm derinliğe itilmesi, 1 cmH₂O’luk CPAP sağlar.

CPAP Uygulamaları

• Bu yöntemde herhangi bir alarm sistemi olmadığı için kullanıcının ekspiratuar uctan gelen kabarcıklanmayı

gözlemlemesi gereklidir,

• Ucuzdur,

• Yeterli solunum desteği sağladığı kanıtlanmıştır,

• İstenmeyen durumların

olasılığının azlığından dolayı tercih edilebilir.

CPAP Uygulamaları

BÖLÜM

SONU SINAVI

CPAP Uygulamaları