Semptomatik Hepatit A ve Hepatit A
Komplikasyonu Olarak Kolestatik Hepatit
11
Abstract
Hepatitis A infection is an acute, self limitting disease due to infection of the liver by hepatitis A virus , an enterically trasmitted virus which is a member of the Picornaviridae family. The infection may be asympto- matic or cause an acute hepatitis syndrome of varying degrees of severity up to and including fulminant hepatitis. While the duration of symptoms may vary widely, the disease does not lead to chronic hepatitis.
In this study, the characteristics of cases admitting with acute hepatitis diagnosed as having hepatitis A infection and the follow-up of cholestatic hepatitis, which is the most common complication of hepatitis A infection, are investigated.
(J Pediatr Inf 2009; 3: 165-7)
Key words: Hepatits A, cholestatic hepatitis, child- hood
Özet
Hepatit A enfeksiyonu, enterik yolla bulaùan, Picornaviridae ailesinden bir virüs olan hepatit A virüsünün yol açtÕüÕ, akut, çoüunlukla kendi kendini sÕnÕrlayan bir hastalÕktÕr. HastalÕk, asemptomatik geçirilebileceüi gibi, fulminan hepatititin de içinde olduüu çeùitli ùiddette klinik tablolara da yol açabilmektedir. SemptomlarÕn süresi deüiùebilmekle birlikte, hepatit A kronik hepatite yol açmamaktadÕr.
Bu çalÕùma ile hepatitle baùvuran ve akut hepatit A tanÕsÕ konulan çocuk vakalarÕn özellikleri ve hepatit A enfeksiyonunun en sÕk karùÕlaùÕlan komplikasyonu olan kolestatik hepatitin seyrinin deüerlendirilmesi planlanmÕùtÕr. (Ço cuk En f Der g 2009; 3: 165-7) Anahtar sözcükler: Hepatit A, kolestatik hepatit, çocukluk çaüÕ
Giriù
Hepatit A, picornavirüslerden, hepadnavirüs ailesinin tek üyesi olan hepatit A virüsüyle (HAV) oluùan akut nekroinflamatuar karaciüer hastalÕ- üÕdÕr. Enterik yolla yayÕlÕmÕyla mevsimsel olarak tüm dünya çapÕnda her yÕl 1.500.000 yeni vaka saptanmaktadÕr (1). Hepatit semptomlarÕ genel- likle HAV alÕndÕktan 4 hafta sonra gerçekleùir, ancak bu süre 2 ile 7 hafta arasÕnda deüiùebilir (2). Hepatit A virüsüyle enfekte çocuklarda has- talÕk genellikle asemptomatik ya da hafif olarak atlatÕrken artan yaùla birlikte ateù, yorgunluk, sarÕlÕkla seyreden daha ùiddetli bulgular gözle- nebilmektedir (3). Ülkemizden yapÕlan çalÕùma- larda hastalÕkla karùÕlaùma oranlarÕnÕn farklÕ coü- rafik bölgeler içinde farklÕ epidemiyolojik özellik- ler gösterdiüi ve özellikle Güneydoüu ve Doüu
Anadolu bölgelerinde seropozitivitenin batÕ böl- gelere kÕyasla daha küçük yaùlarda yüksek sey- rettiüi saptanmÕùtÕr (4, 5). Akut hepatit A enfeksi- yonu, ülkemizde sosyoekonomik ve hijyen koùullarÕnÕn iyileùmesiyle her geçen gün azal- makta, ancak vaka yaù gruplarÕ, yukarÕ doüru kaymaktadÕr.
Bu çalÕùma ile hepatitle baùvuran ve akut hepatit A tanÕsÕ konulan çocuk vakalarÕn özellik- leri ve hepatit A enfeksiyonunun en sÕk karùÕlaùÕ- lan komplikasyonu olan kolestatik hepatitin sey- rinin deüerlendirilmesi planlanmÕùtÕr.
Gereç ve Yöntem
Bu çalÕùmada, Haziran 2000 ve Haziran 2009 tarihleri arasÕnda Hacettepe Üniversitesi TÕp Fakültesi, ûhsan DoüramacÕ Çocuk Hastanesi
Geliù Tarihi: 02.10.2009 Kabul Tarihi: 05.11.2009 YazÕùma Adresi:
Correspondence Address:
Ateù Kara
Hacettepe Üniversitesi TÕp Fakültesi Çocuk SaülÕüÕ ve HastalÕklarÕ Anabilim DalÕ, Enfeksiyon HastalÕklarÕ, Ünitesi Hacettepe 06100 Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 305 11 66 E-posta:
ateskara@hacettepe.edu.tr
Symptomatic Hepatitis A and Cholestatic Hepatitis as A Complication of Hepatitis A
Özgün AraýtÕrma / Original Article 165
Ateù Kara1, AslÕnur Özkaya Parlakay1, Ayùegül Akan2, A. Bülent Cengiz1, Mehmet Ceyhan1
1Hacettepe Üniversitesi TÕp Fakültesi Çocuk SaülÕüÕ ve HastalÕklarÕ Anabilim DalÕ Enfeksiyon HastalÕklarÕ Ünitesi Hacettepe, Ankara, Türkiye
2Hacettepe Üniversitesi TÕp Fakültesi Çocuk SaülÕüÕ ve HastalÕklarÕ Anabilim DalÕ Ankara, Türkiye
Çocuk Acil Polikliniüi ve Çocuk Enfeksiyon HastalÕklarÕ Polikliniüi’ne sarÕlÕk ùikayetiyle baùvurup, hepatit tanÕsÕ alan hastalar retrospektif olarak incelenmiùtir. Poliklinik kayÕt defteriyle belirlenen 405 hastanÕn 221’inin dosyasÕ- na ulaùÕlabilmiù ve bu vakalarÕn adÕ soyadÕ, dosya numa- rasÕ, yaùÕ, cinsiyeti, baùvuru tarih ve mevsimi, baùvuruda- ki Alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), gamaglutamil transferaz (GGT), total ve direkt bili- rubin deüerleri, hemoglobin, lökosit, APTT, INR deüerleri, kontrolde bakÕlan ALT, AST, GGT, total ve direkt bilirubin deüerleri, kolestaz geçirip geçirmediüi, kolestaza yönelik tedavi verilip verilmediüi, tedavi verildiyse çeùidi kayde- dilmiùtir. Hastalar yaùlarÕna göre 1-3 yaù, 3-7 yaù, 7-11 yaù ve 11 yaù üstü olmak üzere 4 ayrÕ farklÕ grupta ince- lenmiùtir.
Bulgular
Hepatit A enfeksiyonu geçirdiüi bilgisine ulaùÕlan, 123 erkek, 98 kÕz toplam 221 vakanÕn yaù daüÕlÕmÕnÕn 1, 5-16, 5 arasÕnda olduüu (ortalama: 9, 12±3, 65) saptanmÕùtÕr.
Bu hastalarÕn daha önceden tespit edilen yaù gruplarÕna göre daüÕlÕmda 1-3 yaù arasÕnda 15 hasta (%6, 8), 4-6 yaù arasÕnda 51 hasta (%23, 1), 7-11 yaù arasÕnda 88 hasta (%39, 8) ve 11 yaù üzerinde 67 hasta (%30, 3) olduüu tespit edilmiùtir. Hepatit A enfeksiyonun daüÕlÕmÕnÕn en fazla kÕù ve sonbaharda olduüu tespit edilmiùtir. VakalarÕn baùvurduklarÕ aylara göre daüÕlÕmÕ úekil 1’de gösterilmiù- tir. Hepatit A enfeksiyonlu hastalarÕn ALT deüerleri 16-5078 IU/L arasÕnda (ortalama: 1363, 08±911, 773), AST deüerleri 33-5290 IU/L (ortalama: 1035, 80±935, 777), GGT deüerleri 10-2049 IU/L arasÕnda (ortalama:
176, 26±186, 850), total bilirubin deüerleri 0, 30-29, 90 arasÕnda mg/dl (ortalama: 5, 55±3, 76), direkt bilirubin deüerleri 0, 01-19, 30 mg/dl arasÕnda(ortalama 4, 11±3, 18) deüiùmektedir. HastalarÕn hemoglobin, lökosit, INR, APTT deüerlerinin daüÕlÕmÕ Tablo 1’de verilmiùtir.
HastalarÕn ALT ve AST deüerlerinin yaùla arttÕüÕ sap- tanmÕùtÕr (úekil 2). HastalarÕn 10’unda kolestatik hepatit geliùmiù, 5’inde kolestiramin, 2’sinde ursodeoksikolik asit tedavisi verildiüi görülmüùtür.
TartÕùma
Hepatit A enfeksiyonu aùÕ ile korunabilen ve genellikle selim seyirli olarak deüerlendirilen bir hastalÕktÕr. Ancak akut karaciüer yetmezliüinin ve endemik bölgelerde ful- minan karaciüer hastalÕüÕnÕn en sÕk nedeni de hepatit A enfeksiyonudur (6, 7). Her 1000 hepatit A vakasÕ için 1-8 arasÕnda fulminan hepatit geliùtiüi saptanmÕùtÕr. Safra akÕ- mÕnÕn azalmasÕna baülÕ olarak geliùen kolestatik hepatitin klinik önemi hastalarÕ n gereksiz yere baùka ön tanÕlarla opere edilme risklerinin olmasÕndan kaynaklanmaktadÕr.
ÇalÕùmamÕzda, hepatit A enfeksiyonunun yaù ve cinsi- yet açÕsÕndan daüÕlÕmÕnÕn istatistiksel olarak anlamlÕ deüi- ùiklik göstermediüi saptanmÕùtÕr. ûlk üç yaùta hepatit A nÕn mevsimler arasÕ daüÕlÕmÕnda fark olmadÕüÕ ancak, yaù büyüdükçe kÕù ve sonbaharda enfeksiyonun görülme sÕk- lÕüÕnÕn arttÕüÕ gözlenmiù ve genel olarak da akut hepatit A enfeksiyonu saptanan vakalarÕn baùvuru zamanlarÕnda iki mevsimin; kÕù ve sonbaharÕn ön plana çÕktÕüÕ tespit edil- miùtir. HastalÕk inkübasyon süresiyle deüerlendirildiüinde Anadolu’nun farklÕ bölgelerine seyahat ile alÕnÕp Ankara’da ataüa neden olabileceüi de düùünülmüùtür. Hollanda’dan yapÕlan bir çalÕùmada da Fas ve Türkiye’ye tatil için giden çocuklarÕn yaz sonrasÕ hepatit A enfeksiyonu yayÕlÕmÕnda önemli bir yeri olduüu saptanmÕùtÕr (8). Bu özelliüe bakÕl- dÕüÕnda aùÕlamasÕnÕn Türkiye geneli için ancak coürafi seroepidemiyolojiye göre yaù özellikleri dikkate alÕnarak planlanmasÕ gerekli olduüu belirtilebilir.
Hepatit A enfeksiyonu olan vakalarÕn %15’inde ALT- AST deüerleri, normal deüerin 80-100 katÕna kadar çÕktÕ- Kara ve ark.
Hepatit A
Ço cuk En f Der g 2009; 3: 165-7 J Pediatr Inf 2009; 3: 165-7
166
Tab le 1. HastalarÕn baùvurudaki aPTT, INR, hemoglobin ve beyaz küre deüerlerinin daüÕlÕmÕ
Minimum Maksimum Ortanca Std.
Deviasyon
baùvuru aPTT 23, 2 51, 4 33, 73 4, 16
baùvuru INR 0, 96 2 1, 26 0, 24
baùvuru Hb 7, 9 16, 3 12, 83 1, 40 baùvuru BK 2700 19100 6616, 57 2269, 48 Hb: Hemoglobin, BK: Beyaz küre
úekil 1. VakalarÕn aylara göre daüÕlÕmÕ úekil 2. ALT ve AST deüerlerinin yaùa göre daüÕlÕmÕ 1-3 yaù 3-7 yaù 7-11 yaù >11 yaù
üÕ ancak bunun prognoz açÕsÕndan veya komplikasyon geliùimi yönünden öneminin olmadÕüÕ saptanmÕùtÕr. Bu veri de, vaka sayÕmÕz kÕsÕtlÕ olmakla birlikte, baùvuru anÕn- daki karaciüer enzim düzeylerinin, klinik tablonun seyri veya komplikasyonlarÕ açÕsÕndan fikir verici olmadÕüÕnÕ göstermektedir.
VakalarÕn incelemesinde kolestatik hepatit geliùen hastalarÕn yaù daüÕlÕmÕnÕn 4 -16 yaù arasÕnda olduüu (ortanca: 12, 29±3, 62), kolestazÕn 11 yaù sonrasÕ %10’un üzerine çÕktÕüÕ, istatistiksel olarak anlamlÕ olmasa da kÕz çocuklarda daha sÕk gözlendiüi tespit edilmiùtir. KolestazÕn yaù ile birlikte artan (özellikle 11 yaù üzerinde) bir sÕklÕkla geliùtiüi ve prognozun olumlu olduüu sadece klinik seyri 1 ay ve üzerinde uzattÕüÕ gözlenmiùtir. Yaz aylarÕnda oran- sal olarak kolestazÕn daha yüksek görüldüüü bunun da yaz aylarÕnda azalan hidrasyon ve beslenmeden etkilen- miù olabileceüi düùünülmüùtür. Kolestatik hepatiti olma- yan vakalarÕn 1. haftada %60’Õnda, 2. haftada ise vakala- rÕn %90’Õnda laboratuar olarak düzelme tespit edilmiùtir.
Hastaneye baùvurmuù hepatit A tanÕsÕ konmuù vaka- larÕn ancak %50’sinin dosyalarÕna ulaùÕlabilmiù olmasÕ hastane kayÕt sistemlerinin bilgisayar üzerinde tutulmasÕ gerekliliüini göstermekte ve böylece verilerine daha kolay ulaùÕm saülayabileceüinden ileriki çalÕùmalarda daha yol gösterici olacaüÕ düùünülmüùtür.
Bu bulgular ile özellikle adölesan çaüÕnda yaklaùÕk 2 haftalÕk okul döneminde kayÕp ve vakalarÕn da %20’sine yakÕn bir grubunda (kolestatik hepatit grubu dahil) ise 1 aydan daha uzun görülebilen laboratuar anormalliklerine
neden olan hepatit A için Türkiye’nin aùÕlama programlarÕ açÕsÕndan hazÕrlÕk yapmasÕnÕn gerekli olacaüÕ kanÕsÕndayÕz.
Kaynaklar
1. Bell BP. Global epidemiology of hepatitis A: implications for control strategies. In: Margolis HS, Alter MJ, Liang J, Deinstag J, eds. Viral hepatitis and Liver Disease. London: International Medicai Press, 2002: 9-14.
2. Kanra G, Kara A. Hepatit A virüsü ve Hepatit A. KatkÕ Pediatri Dergisi 1998; 19: 577-93.
3. Bell BP, Shapiro CN, Margolis HS. Hepatitis A virus. In: textbook of pediatric infectious diseases (Ed: Feigin RD, Cherry JD), 5th ed., 2004, Saunders, p: 2069-86.
4. Kanra G, Tezcan S, Badur S. Hepatitis A seroprevalence in a ran- dom sample of the Turkish population by simultaneous EPI clus- ter and comparison with surveys in Turkey. Turk J Pediatr 2002;
44: 204-10.
5. Ceyhan M, Yildirim I, Kurt N, et al. Differences in hepatitis A seroprevalence among geographical regions in Turkey: a need for regional vaccination recommendations. J Viral Hepat 2008;
15: 69-72.
6. Shouval DS, Mor E, Avitzur Y, Shamir R et al. Living-related donor liver transplantation for children with fulminant hepatic fai- lure in Israel. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48: 451-5.
7. Ferreira CT, Vieira SM, Kieling CO et al. Hepatitis A acute liver failure: follow-up of paediatric patients in southern Brazil. J Viral Hepat 2008; 15: 66-8.
8. van Gorkom J, Leentvaar-Kuijpers A, Kool JL, Coutinho RA.
Annual epidemics of hepatitis A in four large cities related to holi- day travel among immigrant children. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 1919-23.
Kara ve ark.
Hepatit A Ço cuk En f Der g 2009; 3: 165-7
J Pediatr Inf 2009; 3: 165-7
