Viral Hepatit Dergisi 2003; 8(3): 174-177
174
Hepatit A ve Hepatit E Koinfeksiyonu #
Fatma SIRMATEL1, Tekin KARSLIG‹L2, Özgür DA⁄LI1
1Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, 2Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, GAZ‹ANTEP
ÖZET
Hepatit A virüsü (HAV) ve hepatit E virüsü (HEV) farkl› iki virüs olup, enteral hepatit tablosunda görülür. Akut HAV infeksiyonunun iyileflme döneminde, tekrar yükselen karaci¤er enzim yüksekli¤i s›ras›nda, iki eriflkin hasta- da akut HEV koinfeksiyonu görüldü. Yap›lan serolojik inceleme ile bu iki enteral hepatitin bir arada olaca¤› sap- tand›. Yap›lan retrospektif incelemede toplam 11 olguda ayn› durum bulundu. Yafllar› 3-45 olan, yedi erkek dört kad›n olgunun akut hepatit klini¤inde akut HAV ve HEV serolojisi bir arada pozitif idi. Dokuz hasta hakk›nda sa- dece serolojik bilgilere ulafl›ld›. Spesifik HAV IgG-IgM ile spesifik HEV IgG-IgM pozitifli¤i birlikte saptanan, serolo- jik ve klinik olarak takip edilen iki olgu sunularak akut enteral viral hepatitlerde koinfeksiyon olabilece¤ine dik- kat çekildi.
Anahtar Kelimeler: Akut enteral viral hepatitler, koinfeksiyon, hepatit A virüsü, hepatit E virüsü.
SUMMARY
Acute Hepatitis A and Hepatitis E Coinfection
Hepatitis A virus (HAV) and hepatitis E virus (HEV) are two different virus that are seen in enteral hepatitis. In two adults patients who were infected with acute HAV during the healing period enzyme levels increased and acute HEV coinfection was observed. According to serological tests these two enteral hepatitis infection mey have been seen together. A retrospective study also showed that similer situation is present in 11 cases. Seven men and four wo- men patients between the age group of 3 to 45 were serologically positive for HAV ana HEV during the acute hepa- titis infection. We could only reach to serological information in nine cases. Two cases were reported who were po- sitive for both specific HAV IgG-IgM, and specific HEV IgG-IgM. Clinically and serologically they were observed and it’s implicated that in case of acute enteral viral hepatitis coinfection is possible.
Key Words: Acute enteral viral hepatitis, coinfection, hepatitis A virus, hepatitis E virus.
#Bu olgu sunumu, X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi KL‹M‹K 2001 (15-19 Ekim 2001, Adana)’de poster olarak sunulmufltur.
G‹R‹fi
Oral olarak bulaflan ve akut hepatite neden olan hepatit A ve hepatit E virüsleri iki farkl› gruptan- d›r (1,2). Bunlardan hepatit A virüsü (HAV) Picor- naviridae, hepatit E virüsü (HEV) Calcivirus aile- sinden bir RNA virüsü olup, akut epidemik enteral viral hepatit (AEEVH)’ten sorumludur. Özellikle geliflmekte olan ülkelerde, hijyenik koflullar›n ye- tersiz oldu¤u toplumlarda, epidemi ve bazende endemik olarak görülürler (1). Genellikle feçes ile infekte yiyecekler ve su ile bulaflan infeksiyonlar- da HAV çocukluk ça¤›nda, HEV eriflkin yaflta görü- len AEEVH etkeni olarak bilinir. Bulafl yollar› ayn›
olan, bu etkenlerin prevalans› yafl grubu ve bölge- lere göre de¤ifliklik gösterir (2). Ülkemizde yap›- lan epidemiyolojik çal›flmalarda prevalans HAV için %7.8-88, HEV için %3-34 olarak bildirilmifltir (2,3). Enteral olarak bulaflan akut viral hepatitler- den A ve E tipi Güneydo¤u Anadolu Bölgesi’nde daha yüksek prevalansa sahiptir. Hijyenik koflulla- r›n yetersizli¤i, bu olgular›n s›k s›k sporadik ola- rak görülmesine yol açmaktad›r (1-3).
Fulminan hepatit ve siroz olgular›nda koinfeksi- yonlar s›k görülür (4). Koinfeksiyon genellikle he- patit B ve hepatit D ya da hepatit B ve hepatit C aras›nda olur. Koinfeksiyonlarda hepatit olgular›
klinik olarak daha a¤›r olabilir. Enteral hepatitler- de koinfeksiyonlar flimdiye kadar çok az bildiril- mifltir (2,4).
Enteral bulaflan bu iki virüs, takip edilen iki erifl- kin hastada, koinfeksiyon olarak saptand›. Akut hepatit tablosunun uzun sürmesi ve relaps göste- ren bu iki olgu, inceleme s›ras›nda HAV ve HEV ko- infeksiyonu olarak ELISA ile seropozitivite göster- di. Olgular sunularak akut enteral viral hepatitler- de de koinfeksiyon olabilece¤ine dikkat çekildi.
OLGULAR Olgu 1
‹lk olgumuz 16 yafl›nda ö¤renci olup, tatil dönüflü karaci¤er enzim yüksekli¤i ve yayg›n makülopapü- ler cilt döküntüsü ile geldi. Baflvurmadan 45 gün önce akut viral hepatit A tan›s› al›p iyileflen erkek hasta, sar›l›¤›n›n tekrarlamas›, yayg›n makülopa- püler cilt döküntüsü, bulant›, kusma, ishal ve atefl (39°C) anamnezi veriyordu. Hastan›n fizik muaye- nesinde pozitif bulgular; bo¤az hiperemik ve krip- tik eksüdal› görünümde, cilt ve gözlerde sararma, hafif hepatomegali idi. Hastan›n atefli üst solunum yolu infeksiyonuna ba¤land›. Hastan›n bo¤az kül-
türünde A grubu beta-hemolitik streptokok üredi.
Hasta 10 günlük oral penisilin tedavisi ald› ve cilt döküntüleri tamamen kayboldu. Ancak yap›lan tetkiklerde akut HAV ve HEV serolojisi (anti-HAV IgM ve anti-HEV IgM) bir arada pozitif bulundu. Di-
¤er hepatit iflaretleyicilerinden HBs, anti-HBs, HBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, anti-HBc total, anti- HDV, anti-HCV, herpes IgM, sitomegalovirüs IgM ve toksoplazma IgM ELISA testi ile negatif olarak geldi. Hastan›n yap›lan rutin kan biyokimyas›, id- rar ve gaita tetkiklerinde patolojik olarak sapta- nanlar; lökositoz (12.000 mm3), C-reaktif protein (CRP) (++), ASO 800 todd ünitesi, romatoid faktör (-), sedimentasyon h›z› 35 mm/saat, karaci¤er en- zimleri (ALT; 194 IU ve AST; 155 IU), alkalen fosfa- taz (255 IU), gamaglutamil transpeptidaz (156 IU) ve trigliserid (811 mg/dL) düzeylerinde yükselme ve hiperbilirubinemi (total bilirubin 3.8 mg/dL, direkt bilirubin 1.54 mg/dL) vard›. Hastan›n ishal, atefl ve sar›l›¤›n› aç›klamak amac› ile yap›lan di¤er mikrobiyolojik ve serolojik tetkiklerinde bir pato- loji bulunmad›. Hasta semptomatik tedavi ve isti- rahat ile bir ay içinde tamamen düzeldi. Takip edi- len alt› ayl›k dönemde herhangi bir patolojik du- rum görülmedi. Hastan›n takibinin alt›nc› ay›nda üç doz HBV afl› program› uyguland›.
Olgu 2
‹kinci olgu 29 yafl›nda bekar, ö¤retmen olan bir erkek hasta. Bulant›, kusma, atefl ve idrarda koyu- laflma ile gitti¤i doktor taraf›ndan bir ay önce akut HAV tan›s› alm›fl. Enzimleri normale dönen hasta halsizlik, sar›l›¤›n›n tekrarlamas› ve ishal fli- kayeti ile tekrar baflvurdu. Hastan›n yap›lan fizik muayenesinde hafif hepatomegali, cilt ve gözler- de sararma d›fl›nda baflka bir patoloji bulunmad›.
Daha önceden hepatit B afl›s› olan hasta, di¤er akut hepatit etkenleri aç›s›ndan incelendi ve sa- dece anti-HBs total pozitif bulundu. Di¤er hepatit iflaretleyicilerinden HBs, HBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, anti-HBc total, anti-HDV, anti-HCV, herpes IgM, sitomegalovirüs IgM ve toksoplazma IgM ELISA testi ile negatif olarak geldi. Hasta arada bir sigara içiyor, alkol alm›yor, flüpheli bir cinsel temas tarif etmiyordu. Yap›lan rutin laboratuvar tetkiklerinde karaci¤er enzim (ALT; 256 IU, AST;
310 IU) ve kan bilirubinlerinin (total bilirubin; 2.5 mg/dL, direkt bilirubin 1.9 mg/dL) yükseldi¤i, akut HAV ve HEV serolojisinin pozitif oldu¤u (an- ti-HAV IgG ve IgM; anti-HEV IgG ve IgM) saptand›.
Hastan›n tekrarlayan sar›l›¤›n›, ishal ve ateflini izah edecek, herhangi bir mikrobiyolojik ve sero-
Hepatit A ve Hepatit E Koinfeksiyonu
Viral Hepatit Dergisi 2003; 8(3): 174-177 175
lojik tetkiklerde patolojik bulgu görülmedi. Hasta- n›n semptomatik tedavisi ve istirahati sa¤land›.
Hastan›n flikayetleri bir-iki hafta içinde geçti ve tamamen düzeldi. Takip edilen alt› ayl›k süre içe- risinde herhangi bir patoloji izlenmedi.
Her iki hastada ayn› sürelerde klini¤imize baflvur- mufltu. Her iki hastam›z da sorgulamada HEV için yüzme havuzundan virüsü alabilecek öykü veri- yorlard›. Her iki hastan›n kan ve gaita tetkikleri akut viral hepatit yapacak di¤er virüs (herpes, si- tomegalovirüs ve rotavirüs), parazit (amip ve gi- ardia) ve bakteriyel infeksiyonlar (salmonelloz, bruselloz, tüberküloz ve patojen enterobakteri- ler) aç›s›ndan, mikrobiyolojik ve serolojik olarak uygun testlerle incelendi ve negatif bulundu.
TARTIfiMA
Akut enteral viral hepatitler, genellikle hijyenik koflullar›n uygun olmad›¤› bölgelerde daha s›k olarak görülür (1-5). Genelde AEEVH insanlara fe- kal-oral yol ile bulafl›r ve kronikleflmeden iyileflen bir klinik tablo yapar. Çocuklarda en s›k etken HAV iken, eriflkin yaflta bu s›ray› HEV infeksiyonu al›r. M›s›r’da HEV infeksiyonunun akut viral hepa- tit etkenleri içerisinde ilk s›ray› (%44.5) ald›¤› be- lirtilmektedir (6). Amerika Birleflik Devletleri’nde akut HEV görülmesi %5’ten azken, %52’den fazla olgu sporadik olarak görülür (7). Ülkemizde spo- radik akut olgular bildirilmesine ra¤men geçmiflte epidemiler oldu¤u da saptanm›flt›r (2,3,8,9). Ayaz ve arkadafllar› anti-HEV IgG’yi sa¤l›kl› insanlarda
%3-34 aras› bildirmifltir (10). Akut HEV tan›s›nda serumda serolojik olarak anti-HEV IgM %95, 4-18 hafta pozitif olarak bulunur (11). Akut HAV tan›- s›nda kullan›lan HAV IgM, 1-12 hafta pozitiftir.
Akut HAV ve HEV tan›s›nda spesifik IgM antikoru bu iki viral infeksiyon için tan› kriteri gibi kullan›- labilir (2,11). Sunulan iki olguda bu özelliklere uy- maktad›r ve akut hepatit A-E koinfeksiyonu olarak kabul edilebilir. Di¤er dokuz olgumuzun sadece serolojik verileri oldu¤u için bilgi olarak verildi.
Dosyas› saptanan üç yafl›ndaki k›z çocu¤unun sa- dece bafllang›çta karaci¤er enzim yüksekli¤i ve hi- perbilirubinemisi ve serolojik olarak HAV-HEV ko- infeksiyon bulgusu vard›. Çocuk hastan›n di¤er hepatit markerlerinde sadece anti-HBs pozitifli¤i görüldü (muhtemelen afl›l›). Biz tam olarak takibi yap›lan iki olguyu sunmay› uygun bulduk.
Nadiren fulminan seyreden AEEVH’de mortalite oran› yüksektir. Hindistan’da yap›lan bir incele- mede sporadik fulminan hepatitlerde HEV %42’lik
bir oranla ilk s›ray› al›rken, HAV %4 olarak bildi- rilmifltir (12). Özellikle HEV gebelerde (%25) en s›k olarak fulminan hepatit yapan virüstür (1,2).
Akut enteral viral hepatitlerde koinfeksiyonlar olabilir. Fulminan hepatitli çocuk hastalar Arora taraf›ndan de¤erlendirildi¤i zaman 40 olgunun dokuzu HAV + HEV koinfeksiyonu göstermifltir (4). Son y›llarda sporadik HEV olgular›n›n (> %50) gençler aras›nda görüldü¤ünü bildiren “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)”, akut hepatitlerde HEV insidans›n›n artt›¤›n› da belirt- mektedir (1,7).
Sunulan olgularda herhangi bir komplikasyon iz- lenmemifltir. Ancak fulminan olgularda veya nük- seden hepatitlerde, özellikle akut viral hepatit ol- gular›nda HEV infeksiyonlar›n›n, rutin araflt›r›l- mas› birçok koinfeksiyonlar› ortaya ç›karabilir.
KAYNAKLAR
1. Koff RS. Hepatitis E virus. In: Gorbach SL, Bart- lett JG, Blacklow NR (eds). Infectious Diseases.
2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999: 2193-9.
2. K›l›çturgay K, Badur S (editörler). Viral Hepatit 2001. 1. Bask›. Viral Hepatitle Savaş›m Derneği Yay›n›, 2001.
3. Geyik MF, Demirel M, Kökoğlu ÖF, Ayaz C, Ho- şoğlu S. Akut viral hepatit olgular›nda etyoloji ve klinik. Prospektif bir çal›şma. Viral Hepatit Dergisi 2000; 6: 39-42.
4. Arora NK, Nanda SK, Gulati S, et al. Acute viral hepatitis types E, A and B singly and in combina- tion in acute liver failure in children in north In- dia. J Med Virol 1996; 48: 215-21.
5. Coursaget P, Buisson Y, Enogat N, et al. Outbre- ak of enterically-transmitted hepatitis due to he- patitis A and hepatitis E viruses. J Hepatol 1998;
28: 745-50.
6. Divizia M, Gabrieli R, Stefanoni ML, et al. HAV and HEV infection in hospitalised hepatitis pati- ents in Alexandria, Egypt. Eur J Epidemiol 1999;
15: 603-9.
7. Holst B. Managing viral hepatitis: A practical approach. Clinician Reviews 2001; 11: 51-62.
8. Sirmatel F, Badur S, Baydar I, Yenen OS, Yuksel D. Two cases of sporadic hepatitis E virus infec- tion. Turk Journal Gastroenterohepatology 1994;
5: 273-5.
9. Doğanc› L, Hac›bektaşoğlu A. Ankara Güvercin- lik bölgesinde saptanan su kaynakl› bir non-A, non-B hepatit epidemisi. GATA Bülteni 1989; 31:
141-9.
S›rmatel F ve ark.
Viral Hepatit Dergisi 2003; 8(3): 174-177
176
Hepatit A ve Hepatit E Koinfeksiyonu
Viral Hepatit Dergisi 2003; 8(3): 174-177 177
10. Ayaz C, Merdan S, Çümen B, Ar›türk S. Diyarba- k›r ili iki ayr› semtinde 7-17 yaş grubu çocuklar- da anti-HEV seropozitifliğinin karş›laşt›r›lmas›.
Viral Hepatit Dergisi 1996; 2: 35-7.
11. KE WM, Tai D, Li JG, et al. Consecutive evaluati- on of immunoglobulin M and G antibodies aga- ints hepatitis E virus. J Gastroenterol 1996; 31:
818-22.
12. Jain A, Kar P, Madan K, et al. Das BC. Hepatitis C virus infection in sporadic fulminant viral he- patitis in North India: Cause or co-factor? Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 1231-7.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Fatma SIRMATEL
Gaziantep Üniversitesi Lojmanlar›
F Blok No: 66 GAZ‹ANTEP
e-mail: sirmatel@gantep.edu.tr
