CK-MB aktivite ölçümünde yalanc› pozitifli¤in de¤erlendirilmesi (*)

(1)

SUMMARY

Interpretation of falsely positive diagnosis in CK-MB Activity assay

CK isoenzymes provide more spesific information about inju- red tissue because of their tissue distribution. CK-linked im- munuglobulins are recognized as macro CK because of their large molecular size. Clinical importance of macro CK lies in its potential to create confusion during the investigation of possible myocardial injury. Although the better approach is to measure CK-MB mass by using immunometric assay with mo- noclonal antibodies for the M or B subunit, CK-MB mass met- hod is also not free of interference with CK-BB, CK-MM, mi- tochondrial and macro CK. In this report, since we determi- ned false positivity in two cases that applied to our depart- ment, we aimed to reveal particular points that will be taken into consideration in connection with interpretation of CK- MB activity assay.

Key words:Creatine kinase, CK isoenzymes, macro CK, CK- MB

Anahtar kelimeler:Kreatin kinaz, CK izoenzimleri, makro CK, CK-MB

Kalp kas› d›fl›nda di¤er nedenlere ba¤l› CK-MB yüksek- li¤i seyrek olmayarak karfl›lafl›lan bir durumdur. CK ile ba¤l› bulunan immün globulinlerin oluflturdu¤u yap›lar, büyük molekül a¤›rl›klar› nedeniyle makro CK olarak bilinirler; gastrointestinal hastal›klar, adenom veya kar- sinom, miyokardiyal ve vasküler hastal›klar ve di¤er ya- flam› tehdit eden mortalite oran› yüksek durumlarla ilifl- kilendirilir ⁽¹⁾.

OLGULAR

Olgu 1: 68 yafl›nda erkek hasta, 23.07.2002 tarihinde SSK Yalova Hastanesi'nde hipertansiyon nedeniyle tetkik edilirken kardiyak bir flikayeti olmamas›na ra¤men istenilen CK ve CK-

MB de¤erlerinde yükseklik saptanmas› üzerine SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Dahiliye Poliklini¤i’ne baflvurdu. Özgeçmi- flinde 3 ay önce tespit edilen hipertansiyon tan›s› mevcuttu. Si- gara hiç kullanmam›fl ve hipertansiyon için 3 ayd›r lisinopril 20 mg/gün kullan›yordu. Soygeçmiflinde özellik yoktu. Al›nan kan örne¤inin incelenmesiyle elde edilen de¤erler (SGOT 22 U/L, total CK 377 U/L, CK-MB 449 U/L) klinik ve EKG ile uyumsuz bulundu. Troponin I, negatif olarak saptand›.

13.11.2003 tarihinde al›nan kan örne¤inde bulunan total CK düzeyi ve elektroforez ile elde edilen izoenzim de¤erleri Tab- lo 1’de verilmifltir.

Olgu 2: 65 yafl›nda erkek hasta, 12.02.2003 tarihinde bilinç kayb› nedeniyle SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Acil Polikli- ni¤i’ne baflvurdu. Acilde yap›lan tetkiklerde kan flekeri düflük, CK ve CK-MB de¤erleri yüksek saptand›. Bilinç kayb›n›n in- sülin dozunun fazla yap›lmas›na ba¤l› hipoglisemi nedeniyle oldu¤u tespit edildi. Özgeçmiflinde 20 sene önce tespit edilen tip 2 diabetes mellitus tan›s› mevcuttu. 20 paket/y›l sigara kullan›yordu. Asetilsalisilik asit 300 mg/gün ve insülin kullan›- yordu. Soygeçmiflinde özellik yoktu. Al›nan kan örne¤inin incelenmesiyle elde edilen de¤erler (SGOT 33 U/L, total CK 470 U/L, CK-MB 824 U/L) klinik ve EKG ile uyumsuz bulundu. Troponin I, negatif olarak saptand›. 13.11.2003 tarihinde al›nan kan örne¤inde bulunan total CK düzeyi ve elektroforez ile elde edilen izoenzim de¤erleri Tablo 1’de verilmifltir.

TARTIfiMA

Birinci olgu, hipertansiyon nedeniyle tetkike al›nan ve rutin kapsaml› tetkikte CK yüksekli¤i ve takiben CK- MB yüksekli¤i tesbit edilerek hastanemize sevk edilmifl olup, ikinci olguda ise bilinç bulan›kl›¤› ile acile baflvurdu¤unda diyabetik olmas› sebebiyle sessiz miyokard infaktüsü olabilece¤i düflünülerek CK istenmifl ve de¤e- rin yüksek bulunmas› nedeniyle klini¤imize refere edil- mifltir. Olgular›m›zda CK ve CK-MB düzeyindeki yük- sekli¤in klinik ve EKG ile uyumlu olmamas›, CK-MB aktivite ölçümünün total CK aktivitesini aflacak düzey- de yüksek bulunmas›, Troponin-I de¤erinin normal olmas› ve takiplerinde CK ve CK-MB de¤erlerinde de¤i-

CK-MB aktivite ölçümünde yalanc› pozitifli¤in de¤erlendirilmesi (*)

Yavuz YALÇIN (**), Hale ARAL (***), Aytekin O⁄UZ (****), Güvenç GÜVENEN (*****)

Bu çal›flma 26-30 Eylül 2003 tarihleri aras›nda Antalya’da düzenlenen 5. Ulusal ‹ç Hastal›klar› Kongresi’nde poster olarak sunulmufltur*; SSK Göztepe E¤itim Hastanesi 2. ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, Uz. Dr.**; fiefi Prof. Dr.****; SSK ‹stanbul E¤itim Hastanesi Klinik Biyokimya Laboratuvar›

Uz. Dr.***; fiefi Dr.*****

OLGU SUNUMU ‹ç Hastal›klar›

Göztepe T›p Dergisi 20: 234-236, 2005

234

ISSN 1300-526X

(2)

fliklik olmamas› (tepe de¤erlerin gözlenmemesi) bu yüksekli¤in kardiyak kökenli olmad›¤›n› düflündürmüfl- tür. Birinci olguda CK-MB mass ölçüm sonucu (MEIA, microparticle enzym immunoassay yöntemi ile Abbott IMx analizöründe) elde edilen de¤er 2.60 mg/L’dir ve referans aral›¤› (0-5.0 mg/L) içinde bulunmufltur. Bu so- nuç CK-MB yüksekli¤inin, CK-BB, makro veya mitokondriyel CK izoformlar› ve olas› di¤er interferans ya- pan moleküller nedeniyle oldu¤unu göstermektedir.

‹kinci olguda ise CK-MB aktivite ölçümü yöntemiyle kendi normalinin 30 kat› yüksekli¤inde de¤er elde edilmesi, buna karfl›l›k CK-MB mass ölçümünde (8.40 mg/L) normalinin (0-5.0 mg/L) sadece 2 kat› kadar yük- sekli¤inde de¤er elde edilmesi, bu olguda CK-BB, makro veya mitokondriyel CK enzim aktivitesinin yan›s›ra CK-MB’nin izoformlar›nda yükseklik veya interferansa neden olan di¤er maddelerin varl›¤›n› da göstermekte- dir.

CK-MB aktivite ölçümünde s›kl›kla kullan›lan immü- noinhibisyon yönteminde ölçülen aktivite, CK-BB ve CK-MB’ye ait B altbirimi, makro CK veya mitokondriyel CK enzim aktivitesini kapsamaktad›r. Burada, kulla- n›lan yöntemin prensibi gere¤i, normalde serumda bu- lunmayan ya da eser miktarlarda bulunabilen CK-BB izomeri ihmal edilmektedir. Ancak, CK-BB aktivitesinin art›fl gösterdi¤i patolojik durumlarda (prostat, küçük hücreli akci¤er, meme, over, kal›n ba¤›rsak, mide gibi çeflitli organ kanserleri) CK-MB aktivitesi hatal› olarak yüksek bulunabilmektedir ^(2-5).

‹mmünometrik yönteme dayanan CK-MB mass ölçümü, CK-MB izoenzim aktivitesinin total CK’dan yüksek oldu¤u durumlarda daha güvenilir bulunmaktad›r. Bu yöntem aktivite ölçümüne dayanan yönteme göre daha iyi analitik performansa sahip olup, referans aral›¤›n›n üst s›n›r›n› aflt›¤› durumlar› daha erken yans›tmaktad›r

(6). Hemoliz, lipemi, sar›l›kl› serum vb. interferanslar- dan etkilenme daha az orandad›r. Troponinlerin bak›la- mad›¤› koflullarda kullan›m alan› da gittikçe geniflle-

mektedir ⁽⁷⁾.

Olgular›m›zda CK-MB aktivite ölçümünde yalanc› yük- sekli¤e neden olan makromolekülleri k›smen ay›rdede- bilmek amac›yla elektroforetik yöntemden yararlan›ld›.

Her iki olguda da makro CK yüksekli¤i tespit edildi.

Makro CK varl›¤›nda, (özellikle 2. olguda gözlendi¤i üzere) CK mass ölçümünün de (immünolojik yöntem olufluyla) interferansa aç›k olabilece¤i, elektroforetik yöntemle gerçe¤e daha yak›n veriler elde edilece¤i gö- rüldü.

Strobel ve ark., prostat kanserli bir olguda immünoinhi- bisyon yönteminin kullan›ld›¤› CK-MB aktivite ölçüm- lerinde gözlenen yüksekli¤in makro CK kaynakl› oldu-

¤unu ⁽⁸⁾, Gragen ve ark. benzer yüksekli¤in ülseratif ko- litli bir olguda makro CK kaynakl›, prostat kanserli bir olguda CK-BB kaynakl› oldu¤unu göstermifltir ⁽⁹⁾. Ito ve ark., osteopetrosisli bir olguda benzer yüksekli¤in CK-BB kaynakl› oldu¤unu göstermifltir ⁽¹⁰⁾. Wang ve ark.’n›n yay›nlad›¤› bir çal›flmada ise, benzer yüksekli-

¤in, küçük hücreli akci¤er kanseri olarak bilinen olguda, CK-BB ve CK-MB kaynakl› oldu¤unu belirtmifltir ⁽¹¹⁾.

‹lkini yaklafl›k 17 ayd›r, ikincisini yaklafl›k 10 ayd›r iz- ledi¤imiz olgular›m›zda, bu süre içerisinde aral›kl› yap›- lan CK-MB aktivite ölçümlerinde gözlenen yükseklik devam etmifltir. Her iki olgunun öyküsünde ve fizik mu- ayanesinde kronik bir hastal›k ve habaset yönünde semptom ve bulgu mevcut de¤ildi; hemogram, AST, ALT, üre, kreatininin ve eritrosit sedimentasyon de¤erleri referans aral›klar› içerisinde bulundu. Tiroid fonksi- yon testleri ve PSA de¤erleri de normal s›n›rlar içerisin- deydi. PA akci¤er grafi, abdominal ultrasonografi, to- raks ve abdomen BT'de patolojik bulgu tespit edilmedi.

Çal›flmam›zda her iki olguda da CK-MB aktivite ölçü- münün total CK aktivitesini aflacak düzeydeki yüksekli-

¤inin makro CK kaynakl› oldu¤u, yöntemden kaynak- land›¤› anlafl›ld›. Özellikle iskemik yönden klinik pre- zentasyon ve elektrokardiyografi olarak tan›sal olmayan olarak kabul edilen olgularda kardiyak hasar yönünden özgüllü¤ü s›n›rl› olan bir yöntemin direkt tan› kriteri olarak alg›lanmas› yanl›fl de¤erlendirmelere neden ol- maktad›r.

Sonuç olarak bu iki olgu, CK ve CK-MB uzun süreli yüksekli¤inin, kullan›lan laboratuvar yöntemi ile ilgili olabilece¤ini ve bu hastalar›n araflt›r›lmas› s›ras›nda CK izoenzim elektroforezinin yararl› olabilece¤ini göster- mifltir.

Tablo 1. 13.11.2003 tarihli kan örneklerinde kreatin kinaz ve izoenzim de¤erleri.

CK, total aktivite (U/L) CK-MM (U/L) CK-MB (U/L) CK-BB (U/L) Makro-CK (U/L)

Olgu I 508102

6.01.0 400

Olgu II 24374

1.01.0 168

Referans aral›¤›

<174

>% 94 total CK aktivitesi

<24

<% 1 total CK aktivitesi

Y. Yalç›n ve ark., CK-MB aktivite ölçümünde yalanc› pozitifli¤in de¤erlendirilmesi

235

(3)

KAYNAKLAR

1. Burtis CA, Ashwood EA: Tietz textbook of clinical chemistry. 3rd edition. WB Saunders Company, Philadelphia, p.657-666, 1999.

2. Kaplan LA: Clinical Chemistry. 4th edition. Mosby, Missouri, 575-579, 2003,

3. Payne M, Hickman PE: Creatine kinase isoenzymes. Methods of analysis to accompany clinical chemistry: theory, analysis, correlati- on. 4th edition. Elsevier Science, Inc. CD-Rom 2002.

4. Würzburg U et al: Klin Wischr, 54:357, 1976.

5. Friedman RB, Young DS: Effects of disease on clinical laboratory tests. 3rd edition. AACC press, Washington 146-147, 1997.

6. Delange JR, De Mol AM, De Buyzere ML et al: Mass concentration and activity concentration of creatine kinase isoenzyme MB com- pared in serum after acute myocardial infarction. Clin Chem 36:149-

153, 1989.

7. Apple FS, Murakami M, Panteghini P et al: International survey on the use of cardiac markers, Clin Chem 47(3):587-588, 2001.

8. Strobel ES, Fritschka E, Schimke E et al: Differential diagnosis macro CK type 1 in thoracic pain syndrome. Med Klin (Munich) 98:583-586, 2003.

9. Z’Graggen WJ, Wehrli C, Gautschi K et al: Differential diag- nostic considerations in CK-MB level increase. Schweiz Rundsch Med Prax 89:1864-1867, 2000.

10. Ito K, Komiyama Y, Mitani K: A case of osteopetrosis with an abnormal CK-MB/T-CK ratio. Rinsho Byori 45:1197-2000, 1997.

11. Wang HC, Lu JY, Ting YM: Elevated serum CK-MB and CK- BB isoenzymes in a patient with small cell lung cancer: a case report.

Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 55:270-273, 1995.

Göztepe T›p Dergisi 20: 234-236, 2005

236