Özet
Alopesi areatan›n (AA) patogenezinde psikolojik faktörlerin rolü çok uzun zamand›r tart›fl›lmaktad›r. Bu kontrol gruplu çal›flmada stres verici yaflam olaylar› ve di¤er psikolojik faktörlerin AA’n›n etiyopatogenezindeki önemini belirlemek amaçlanm›flt›r. Hastal›¤›n yaflam kalitesi üzerine olan etkisi de araflt›r›lm›flt›r. AA tan›s› alan 52 yetifl-kin hasta (18 kad›n, 34 erkek) ile kontrol grubu olarak yafl ve cinsiyetleri hasta grubu ile uyumlu, saç dökülme flikayeti bulunmayan 52 hastane personeli, ana yaflam olaylar› listesi, Beck depresyon ve Beck anksiyete envan-terleri, ve k›sa-form 36 ölçekleri (KF-36) ile de¤erlendirildi. Stres verici yaflam olaylar›, depresyon ve anksiyete total puanlar› göz önüne al›nd›¤›nda hasta ve kontrol grubu aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptan-mad›. KF-36’n›n 8 alt ölçe¤inden üç tanesinde (vitalite, sosyal fonksiyonlar, mental sa¤l›k skorlar›) iki grup ara-s›nda anlaml› bir fark oldu¤u bulundu. Çal›flmam›z›n sonuçlar› AA’n›n patogenezinde psikolojik faktörlerin rol oynad›¤› görüflünü desteklememektedir. Öte yandan, verilerimiz AA’n›n yaflam kalitesini k›smen de olsa olum-suz etkiledi¤ini göstermektedir, dolay›s›yla etkili bir tedavi için, seçilmifl hastalara psikolojik yönden destek teda-visi de uygulanmas›n›n faydal› olaca¤› görüflündeyiz.
Anahtar Kelimeler: Alopesi areata, yaflam olaylar› ölçe¤i, Beck depresyon envanteri, Beck anksiyete envanteri, yaflam kalitesi
Güleç AT, Taflk›ntuna N, Duru Ç, Saray Y, Akçal› C. Alopesi areatada psikolojik faktörlerin rolü ve hastal›¤›n yaflam kalitesi üzerine etkisi. TÜRKDERM 2002; 36: 178-181.
Summary
Background and design: The role of psychological factors in the pathogenesis of alopecia areata (AA) has long been a subject of debate. This case-control study was undertaken to determine the significance of stress-ful life events and the other psychological factors in the etiopathogenesis of AA. The impact of the disease on quality of life was also assessed.
Materials and Methods: Fifty-two adult patients (18 females, 34 males) diagnosed with AA and 52 age- and sex-matched individuals selected from hospital personal without any hair loss as a control group were evalu-ated with major life events scale, Beck depression and Beck anxiety inventories, and 36-item short form health survey (SF-36).
Results: There was no statistical difference between the patient and control groups regarding the total scores of the stressful life events, depression and anxiety. Of the 8 subscales of SF-36, three of them (vitality, social functioning and mental health scores) turned out to be statistically significant between the two groups. Conclusions: Our data provides no evidence that psychological factors are involved in the pathogenesis of AA. On the other hand, our findings indicate that AA has a partly negative impact on quality of life, so we think that psychologic intervention should be useful in selected patients for an effective treatment.
Key Words: Alopecia areata, life events scale, Beck depression inventory, Beck anxiety inventory, quality of life. Güleç AT, Taflk›ntuna N, Duru Ç, Saray Y, Akçal› C. The role of psychological factors in alopecia areata and the impact of the disease on quality of life. TÜRKDERM 2002; 36: 178-181.
A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 04.04.2002 - KKaabbuull TTaarriihh:: 25.07.2002 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr.Tülin Güleç, Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, 12. Sok. No: 7/6 06490 Bahçelievler-Ankara, Tel: 0312 212 04 34/190-106, e-mail: tulinogulec@hotmail.com
Alopesi areata (AA) en s›k saçl› bölgeye yerle-flen, keskin s›n›rl›, yuvarlak ya da oval görü-nümlü, h›zl› bir flekilde geliflen saç dökülmesi-dir1
. Hastal›¤›n etyopatogenezi henüz tam ola-rak ayd›nlat›lamam›flt›r; genetik faktörler2, im-münolojik bozukluklar3, infeksiyonlar4ve psiko-lojik-psikiyatrik rahats›zl›klar›n1
patogenezde rol oynad›¤› düflünülmektedir.
AA’da psikosomatik faktörlerin rolünü
araflt›-ran çal›flmalarda çok çeliflkili sonuçlar elde edilmifltir. Öyle ki, bu hastalar›n %93’ünde ciddi bir psikiyatrik hastal›k bulundu¤u sonu-cuna varan araflt›rmalar oldu¤u gibi5
, psikolo-jik faktörlerin hastal›¤›n ortaya ç›kmas›nda ya da gelifliminde herhangi bir rolünün olmad›¤›n› ortaya koyan çal›flmalar da mevcuttur6
. AA fliddetli formlar›nda kiflinin estetik görünü-münde ciddi bozukluk yaratt›¤› ve tekrarlama
Alopesi Areatada Psikolojik Faktörlerin Rolü ve
Hastal›¤›n Yaflam Kalitesi Üzerine Etkisi
A.Tülin Güleç*, Nilgün Taflk›ntuna**, Ça¤ay Duru**
Yasemin Saray*, Cenk Akçal›*
* Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› ** Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›
T Ü R K D E R M
Araflt›rma
e¤ilimine sahip bir hastal›k oldu¤u için hastalar›n psikosos-yal durumunda, di¤er insanlarla olan sospsikosos-yal iliflkilerinde ve günlük aktivitelerinde olumsuz etkilere yol açabilece¤i dü-flünülmektedir. AA’n›n yaflam kalitesi üzerine olabilecek bu etkisi üzerine bugüne kadar çok az say›da çal›flma yap›l-m›flt›r7.
Bu kontrol gruplu çal›flmada yaflam olaylar›ndan kaynakla-nan stresin AA’n›n bafllamas› ve/veya alevlenmesindeki ro-lü ve bu hastalarda depresyon ve kayg› düzeylerinin belir-lenmesi amaçlanm›flt›r. Ayr›ca hastal›¤›n yaflam kalitesi üzerine etkisi de araflt›r›lm›flt›r.
Gereç ve Yöntem
Bu çal›flmaya Mart 2001 ile Ocak 2002 tarihleri aras›nda Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› poliklini¤ine saç dökülmesi flikayetiyle baflvuran ve kli-nik olarak AA tan›s› alan 52 hasta (18 kad›n, 34 erkek) al›nd›. Yafllar› 18-65 aras›nda de¤iflen (ort. yafl 31.5±12.7) hastalar›n 49’una yama tarz›nda AA, ikisine alopesi totalis ve bir tanesine de alopesi universalis tan›s› kondu. Saç kayb›n›n fliddeti, Olsen ve ark.’lar›n›n8önerdi¤i tüm alopesik alanlar›n saçl› deride kaplad›¤› toplam alan›n yüzdesinin belirlenmesi metoduna göre hesapland›. Buna göre hastalar 6 gruba ayr›ld›: S0 (n=0): saç kayb› yok; S1 (n=44): saç kayb› < %25; S2 (n=5): saç kayb› %26-50; S3 (n=0): saç kayb› %51-75; S4 (n=0): saç kayb› %76-99; S5 (n=3): saç kayb› %100. Hasta grubu ayr›ca kendi içinde 2 gruba ayr›ld›: 1. grup: AA ata¤›n› yaflad›klar› ruh-sal bir stresle ilgili olarak görenler; 2. grup: ruhruh-sal bir stresle AA aras›nda bir iliflki tariflemeyenler.
Kontrol grubu olarak yafl, cinsiyet, e¤itim derecesi (ilkokul, ortaokul, yüksekokul mezunu) ve medeni hali (bekar, evli, dul) hasta grubu ile uyumlu olan 52 sa¤l›kl› birey (18 ka-d›n, 34 erkek) al›nd›. Hastane çal›flanlar› aras›ndan seçilen (doktor, hemflire, personel) kontrol grubunun yafllar› 18-62 aras›nda de¤iflmekteydi (ort. yafl 31.9±12.4).
Hasta ve kontrol grubuna 4 farkl› psikolojik test verildi. Testleri nas›l yapacaklar› ayr›nt›l› bir flekilde anlat›ld› ve mümkün oldu¤u kadar hiç bofl b›rakmadan doldurmalar› istendi. Uygulama sakin bir ortam›n sa¤land›¤› bir odada gerçeklefltirildi. Bu testler:
1
1.. YYaaflflaamm oollaayyllaarr›› lliisstteessii ((YYOOLL)):: ‹nsan hayat›nda çeflitli de-recelerde stres yaratabilen 106 tane ana yaflam olay›n› içeren bu ölçekte hastalar›n AA ata¤›n›n bafllang›c›ndan önceki son 6 ay içinde bafllar›ndan geçen olaylar› iflaretle-meleri istenmektedir. Her bir yaflam olay›n›n uyum ve dist-res olmak üzere 2 farkl› puan› vard›r. Paykel’in Yaflam
Olaylar›9 listesinden Türk insan›na göre adapte edilen bu ölçekte kiflinin elde etti¤i toplam puan ne kadar yüksek ise stres derecesi de o kadar fazla olarak yorumlanmaktad›r. 2
2.. BBeecckk ddeepprreessyyoonn eennvvaanntteerrii ((BBDDEE))1100
:: 21 depresif belir-ti ve tutumun de¤erlendirildi¤i, her bir madde için 4 fl›kl› cevap seçene¤i ve 1-4 aras›nda puanlamas› olan bir öl-çektir. Kifli son bir hafta içindeki kendi duygu durumunu göz önüne alarak en uygun ifadeyi iflaretler. Toplam pu-an ne kadar yüksek ise kiflinin depresyon düzeyi de o kadar yüksek demektir. BDE 1989’de Türk insan›na uy-gun hale getirilmifltir11.
3
3.. BBeecckk aannkkssiiyyeettee eennvvaanntteerrii((BBAAEE))1122
:: Kiflideki anksiyete dü-zeyini belirlemek için kullan›lan bu envanter de 21 madde-den oluflmaktad›r. Kifli son bir hafta içindeki durumunu göz önüne alarak, her maddedeki belirtinin kendisini ne kadar rahats›z etti¤ini, her bir madde için bulunan 0 (hiç)’dan 3 (ciddi derecede)’e kadar olan 4’lü ölçek üzerinde iflaretler. Toplam puan ne kadar yüksek ise kiflideki kayg› düzeyi de o kadar yüksek olarak kabul edilir.
4
4.. KK››ssaa ffoorrmm--3366 ((KKFF--3366))1133:: KF-36 yaflam kalitesini ölçmede en yayg›n kullan›lan ölçeklerden biridir. Bu form bir kendini de¤erlendirme ölçe¤idir ve fiziksel fonksiyon, sosyal fonk-siyon, rol k›s›tlamalar› (fiziksel ve emosyonel nedenlere ba¤l›), mental sa¤l›k, vitalite (enerji), a¤r› ve sa¤l›¤›n genel olarak alg›lanmas› gibi sa¤l›¤›n 8 boyutunu 36 madde ile incelemektedir. Ölçek sonunda 0-100 aras›nda puan elde edilmektedir. 100 puan iyi sa¤l›k durumunu gösterirken, 0 puan kötü sa¤l›k durumunu göstermektedir. KF-36’›n Tür-kiye’de kullan›m› için adaptasyon çal›flmas›n› Koçyi¤it ve ark.’lar›14
yapm›flt›r.
Hasta ve kontrol grubunun de¤erleri MANOVA ve korelas-yon analizi testleriyle istatistiksel olarak karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bulgular
Hasta ve kontrol grubunun sonuçlar› Tablo I’de özetlen-mifltir. Hasta ve kontrol grubunun YOL uyum ve distres toplam puan›, ve yaflam olaylar› say›s› aras›nda anlaml› bir fark bulunmad›. Birinci hasta grubunun (7.2±3.8) toplam yaflam olaylar› say›s›yla 2. hasta grubununki (4.3±3.8) ara-s›nda anlaml› derecede fark bulundu (p=0.033). Her 2 hasta grubunun YOL uyum ve distres toplam puanlar› ara-s›ndaki fark belirgin olmas›na ra¤men bu de¤erin istatistik-sel anlaml›l›¤a ulaflamad›¤› görüldü.
Her iki grubun total depresyon ve total anksiyete de¤erleri MANOVA testi ile istatistiksel olarak karfl›laflt›r›ld›¤›nda gruplar aras›nda anlaml› fark bulunmad›.
KF-36’n›n 8 alt ölçe¤inden 3 tanesinde hasta ve kontrol grubu aras›nda anlaml› fark bulundu. Vitalite yani enerji ve canl›l›k hali kontrol grubunda (59.71±18.48), hasta grubu-na (51.35±20.68) göre anlaml› derecede daha yüksek olarak saptand› (p<0.05). Mental sa¤l›k durumun da kont-rol grubunda (67.23±17.55) hasta grubuna (55.69±17.85) k›yasla belirgin derecede daha iyi düzeyde oldu¤u görüldü (p<0.01). Sosyal fonksiyon alt ölçe¤i de her 2 grup aras›nda anlaml› derecede farkl› bulundu. Has-ta grubunun (71.83±24.47) sosyal fonksiyon durumu kontrol grubuna (55.48±20.31) göre daha iyi olarak sap-tand› (p<0.001).
Korelasyon analizleri sonunda hasta grubu sonuçlar›n›n yafl, cinsiyet, alopesi tipi ve alopesi fliddetinden etkilenme-di¤i görüldü.
Tart›flma
AA dermatolojide etiyolojisi tam olarak ayd›nlat›lamam›fl ve patogenezinde psikosomatik faktörlerin de rolü oldu¤u dü-flünülen hastal›klardan biridir. AA tan›s› ile izlenen hastalar-da psikosomatik faktörlerin rolü uzun süredir araflt›r›lmak-taysa da henüz bu konuda bir fikir birli¤i sa¤lanamam›flt›r1. Stresli yaflam olaylar›n›n AA ata¤›n›n bafllamas›nda etkili olup olmamas› da bir çok araflt›rmaya konu olmufltur. Yü-zondört hasta üzerinde yap›lan bir çal›flmada mental flok ya da akut anksiyetenin hastal›¤› bafllatan en s›k neden ol-du¤u gösterilmifltir15. Bir baflka araflt›rmada ise AA hasta-lar›n›n %30’unda hastal›¤› emosyonel bir stresin tetikledi¤i sonucuna ulafl›lm›flt›r16. Kontrol grubunu androgenetik alo-pesili ve yüzeyel mantar hastal›¤› olan hastalar›n oluflturdu-¤u bir di¤er çal›flmada ise AA’li hastalar›n kontrol grubuna
göre son 6 ay içinde daha fazla stres verici yaflam olay› ya-flad›klar› rapor edilmifltir17. Öte yandan, Mc Alphine6 125 hasta içeren çal›flmas›nda sadece %4.8 oran›nda emos-yonel ya da mental bir travma öyküsü saptam›fl ve stresin AA ata¤›n› bafllat›c› bir faktör olmad›¤›n› savunmufltur. Ya-k›n zamanda yap›lan 2 farkl› çal›flma da bu görüflü destek-lemifltir18,19
. Biz de çal›flmam›zda AA’l› hastalar ve kontrol grubu aras›nda yaflam olaylar›n›n toplam say›s› ve neden oldu¤u stres aç›s›ndan bir fark saptamad›k. Öte yandan öyküsünde AA ata¤›n› stresli bir yaflam olay›na ba¤layan (1. hasta grubu) ve ba¤lamayan (2. hasta grubu) hastalar karfl›laflt›r›ld›¤›nda, 1. grubun toplam yaflam olaylar› say›s›-n›n daha fazla oldu¤u görüldü. Yine 1. grupta yaflam olay-lar›n›n toplam stres puan›, 2. gruba göre istatistiksel an-laml›l›¤a yaklaflacak kadar daha yüksek bulundu. Hastal›¤›-n› stresli bir olaya ba¤layan 1. gruptaki hastalar›n son 6 ay içinde yaflad›klar› olaylar›n üzerinde daha fazla durarak, belki de hastal›klar›na bir neden arama çabas› ile daha faz-la say›da yaffaz-lam ofaz-lay› rapor etmifl ofaz-labilecekleri düflünüldü. AA’l› hastalar depresyon ve anksiyete bozuklar› aç›s›ndan da araflt›r›lm›flt›r. Otuz bir hasta üzerinde yap›lan bir çal›fl-mada hastalar›n %39’unda majör depresyon ve %39’unda da jeneralize anksiyete bozuklu¤u saptanm›flt›r20. Çal›ko¤lu ve Alpay’›n7
psikosomatik kökenli oldu¤u düflünülen bir grup dermatolojik hastal›k üzerine yapt›klar› çal›flmada, 12 AA hastas›nda BDE ve durumluluk-sürekli kayg› envanteri sonuçlar› de¤erlendirildi¤inde anlaml› bir fark bulunmam›fl-t›r. Bizim çal›flmam›zda da hasta ve kontrol gruplar› aras›n-da anksiyete ve depresyon düzeyleri aras›naras›n-da fark saptan-mad›. Hastalar içinde oluflturulan 1 ve 2. gruplar aras›nda da anlaml› bir fark gözlenmedi.
Genel sa¤l›¤a özgü testlerden olan ve tüm dünyada çok yayg›n kullan›lan KF-36’n›n sonuçlar› de¤erlendirildi¤inde
T Ü R K D E R M
2002; 36: (3)
T
Taabblloo II.. HHaassttaa vvee kkoonnttrrooll ggrruubbuunnuunn BBeecckk ddeepprreessyyoonn,, BBeecckk aannkkssiiyyeettee vvee KK››ssaa ffoorrmm--3366 ssoonnuuççllaarr›› H
Haassttaa ggrruubbuu KKoonnttrrooll ggrruubbuu FF ddee¤¤eerrii o
orrttaallaammaa ±± SSDD oorrttaallaammaa ±± SSDD
Anksiyete 9.29 ± 9.3 7.40 ± 6.51 1.431 Depresyon 11.52 ± 9.1 9.17 ± 6.85 2.206 Fiziksel fonksiyonlar 90.19 ± 17.15 88.85 ± 16.62 0.165 A¤r› 76.31 ± 22.85 77.23 ± 20.61 0.047 Vitalite 51.35 ± 20.68 59.71 ± 18.48 4.731* Sosyal fonksiyonlar 71.83 ± 24.47 55.48 ± 20.31 13.739** Mental sa¤l›k 55.69 ± 17.85 67.23 ± 17.55 11.046*** Genel sa¤l›k alg›lamas› 65.04 ± 19.99 68.14 ± 18.21 0.682 Fiziksel problemlere ba¤l› rol k›s›tlanmas› 83.17 ± 29.59 78.37 ± 32.1 0.631 Kiflisel ya da emosyonel problemlere ba¤l› rol k›s›tlanmas› 59.83 ± 42.22 76.96 ± 51.76 3.422
* p<.05 ** p<.001 *** <.01
AA’l› hastalar›n yaflam kalitelerinin k›smen de olsa vitalite ve mental sa¤l›k aç›s›ndan kontrol grubuna göre bozuldu-¤u saptand›. Öte yandan, ilginç olarak hasta grubunun sosyal fonksiyonlar›n›n kontrol grubuna göre daha iyi oldu-¤u görüldü. Bu durumun hastalar›n %94’ünde alopesi flid-detinin düflük olmas› ve dolay›s›yla hastal›¤›n kiflinin d›fl görünümünde ciddi bir bozuklu¤a neden olmamas›na ba¤-l› olabilece¤i düflünüldü. Bir di¤er faktör olarak da tamam› hastane personelinden seçilen kontrol grubunun yo¤un çal›flma koflullar›na ba¤l› olarak sosyal aktivitelerinin k›s›t-lanm›fl olma olas›l›¤› akla geldi. Meslek aç›s›ndan da hasta grubu ile uyumlu olan bir kontrol grubunun seçilmesi ve de genel sa¤l›k testlerinin yan› s›ra sadece dermatolojik has-tal›klara özgü yaflam kalitesi testlerinin de uygulanmas›n›n daha sa¤l›kl› sonuçlara ulaflmam›za yard›mc› olaca¤›n› dü-flünmekteyiz.
Çal›flmam›z›n sonuçlar› AA’n›n patogenezinde gerek stresli yaflam olaylar›n›n gerekse de depresyon ve anksiyete ol-mak üzere psikolojik faktörlerin rol oynad›¤› görüflünü des-teklememektedir. Öte yandan, verilerimiz AA’n›n yaflam kali-tesini k›smen de olsa olumsuz yönde etkileyebilece¤ini göstermektedir, dolay›s›yla etkili bir tedavi için, seçilmifl hastalara t›bbi tedavinin yan› s›ra psikolojik yönden de des-tek tedavisi uygulanmas›n›n faydal› olaca¤› görüflündeyiz. Kaynaklar
1. Garcia-Hernandez MJ, Ruiz-Doblado S, Rodriguez-Pichardo A, Ca-macho F: Alopecia areata, stress and psychiatric disorders: a revi-ew. J Dermatol 1999; 26: 625-632.
2. Price VH, Colombo BW: Heritable factors distinguish two types of alopecia areata. Dermatol Clin 1993; 14: 679-689.
3. Shapiro J: Alopecia areata. Dermatol Clin 1993; 11: 35-42. 4. Skinner RB, Light WH, Bale GF, Rosenberg EW: Alopecia areata and
presence of cytomegalovirus DNA. JAMA 1995; 273: 1419-1420. 5. Greenberg SI: Alopecia areata: a psychiatric survey. Arch Dermatol
1995; 72: 454-457.
6. Mac Alpine I: Is alopecia areata psychosomatic ? a psychiatric
study. Br J Dermatol 1958; 70: 117-131.
7. Çal›ko¤lu E, Alpay FB: Pruri universalis, alopesi areata, psoriasis vulgaris ve kronik ürtikerde Beck depresyon ve durumluk ve sürekli kayg› envanterlerinin de¤erlendirilmesi. T Klin Dermatoloji 2000; 10: 229-232.
8. Olsen E, Hordinsky M, McDonald-Hull S, Price V, Roberts J, Shapi-ro J, Stenn K: Alopecia areata investigational assessment guideli-nes. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 242- 248.
9. Paykel ES, Emms EM, Fletcher J, Rassaby ES: Life events and so-cial support in puerperal depression. Br J Med Psychol 1980; 136: 339-346.
10. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J: An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4: 561-571. 11. Hisli N: Validity and reliability of Beck depression inventory in
uni-versity students. Psikoloji Dergisi 1989; 7: 3-13.
12. Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA: An inventory for measu-ring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult Clin Psych1988; 56: 893-897.
13. Ware JE, Sherbourne CD: The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Medi-cal Care 1992; 30:473-83.
14. Koçyi¤it H, Aydemir O, Fiflek G, Olmez N, Memifl A: Validity and re-liability of Turkish version of SF-36. ‹laç ve Tedavi Dergisi 1999; 12: 102-106.
15. Anderson I: Alopecia areata: a clinical study. Br Med J 1950; 2: 1250-1252.
16. Reinhold M: Relationship of stress to the development of symp-toms in alopecia areata and chronic urticaria. Br Med J 1960; 1: 846-849.
17. Perini GI, Fornasa CV, Cipriani R, Bettin A, Zecchino F, Peserico A: Life events and alopecia areata. Psychother Psychosom 1984; 41: 48-52.
18. Gupta MA, Gupta AK, Watteel GN: Stress and alopecia areata: a psychodermatologic study. Acta Derm Venereol (Stockh) 1997; 77: 296-298.
19. Van Der Steen P, Boezeman J, Duller P, Happle R: Can alopecia areata be triggered by emotional stress ? Acta Derm Venereol (Stockh) 1992; 72: 279-280.
20. Colon EA, Popkin MK, Callies AL, Dessert NJ, Hordinsky MK: Lifeti-me prevalence of psychiatric disorders in patients with alopecia areata. Comprehensive Psychiatry 1991; 32: 245-251.
