Al›nd›¤› Tarih: 18.01.2002 Kabul Tarihi: 14.08.2002
Yaz›flma Adresi: Dr. Ayfle Kavak, Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, 14450 Konuralp-Düzce, Tel: 0380 541 41 07, Fax: 0380 541 42 13, E-mail: akavak@ibuduzce-tip.edu.tr
Kronik aktinik dermatit (KAD), orta yafl üzeri erkeklerde günefl duyarl›l›¤› ile karak-terize bir fotodermatozdur. KAD tan›s›, üç kriterin varl›¤›nda konur: Günefl gören böl-gelerde -bilinen bir fotoduyarland›r›c› ol-maks›z›n- 3 aydan uzun süreli persisten ekzematöz erüpsiyon. UV-A ve/veya UV-B ve/veya görünür ›fl›¤a karfl› fototest pozitif-li¤i. Son olarak, histopatolojide epidermal spongiozun efllik edebildi¤i dermisde len-fosit ve makrofaj infiltrasyonu ve/veya der-mis ve epiderder-misde atipik mononükleer hücrelerin varl›¤›1. Lezyonlar, önceleri gü-nefl gören bölgelerde s›n›rl›d›r, ancak daha sonra günefle maruz kalmayan bölgelerde de ortaya ç›kabilir. Bafllang›çta sadece yaz mevsiminde görülen ekzematöz döküntü, sonralar› tüm y›l boyu devam eder2
. Genel-likle inatç› bir seyir gösteren hastal›kta
kontakt alerjinin gösterilmesi ve fotopro-tektif yöntemlerin yarar› olabilir3. Sunulan vaka, klinik özellikleri, standart patch test sonucu ve tedavi etkinli¤i aç›s›ndan ele al›nm›flt›r.
Olgu
Elli sekiz yafl›nda erkek hasta, 15 y›l önce yüzden bafllayan ve vücuda yay›lan kafl›nt›l› döküntüleri nedeni ile baflvurdu. Çiftçi olan hastan›n flikayetleri k›fl mevsiminde azal-makla birlikte, y›l boyunca devam etmekte idi. Hastan›n kolonya gibi parfüm içeren kozmetik ürünleri zaman zaman kulland›¤› ö¤renildi. ‹laç anamnezi saptanmad›.
Muayenede yüz ve önkolda daha yo¤un, ancak tüm vücutta yayg›n yer yer
ekzema-Kronik Aktinik Dermatit: Efllik Eden
Depigmentasyon ve “Compositae”
Dermatiti ile ‹liflki
Ayfle Kavak*, Murat Alper**
* Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi, Düzce T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› ** Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi, Düzce T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal› Özet
Kronik aktinik dermatit, etyolojisinde fotoalerjik, fototoksik, immunolojik ve metabolik faktörlerin rol oynad›¤› düflünülen bir hastal›kt›r. Sunulan vaka kronik aktinik dermatit ile uyumlu, kronik seyirli ekzematize plaklar› ya-n›nda, daha yeni geliflen vitiligo benzeri depigmentasyon nedeniyle ilginç bulundu. Ayr›ca, standart patch testte bulunan “sesquiterpene lactone mix” pozitifli¤i nedeniyle “compositae” dermatiti aras›ndaki iliflki tart›fl›l-d›. Son olarak, azotioprinin tedavideki etkinli¤i üzerinde k›saca duruldu.
Anahtar Kelimeler: Kronik aktinik dermatit, compositae dermatiti, depigmentasyon
Kavak A, Alper M. Kronik aktinik dermatit: efllik eden depigmentasyon ve “compositae” dermatiti ile iliflki. TÜRKDERM 2003; 37: 290-293
Summary
A variety of etiologies such as photoallergic, phototoxic, immunologic and metabolic factors have been pos-tulated in chronic actinic dermatitis. Presented case had a chronic eczematous plagues consistent with chronic actinic dermatid. In addition, he had an uncommon lesion presented as vitiligo like depigmentation. Sesquiterpene lactone mix was positive in the standard patch test. Thus, we discussed the relationship bet-ween chronic actinic dermatitis and “compositae” dermatitis according to the result of this test. Finally, the effectiveness of azathioprine treatment was summarized.
Key Words: Chronic actinic dermatitis, compositae dermatitis, depigmentation
Kavak A, Alper M. Chronic actinic dermatitis: associated depigmentation and its relationship with “composi-tae” dermatitis. TÜRKDERM 2003; 37: 290-293
T Ü R K D E R M
Olgu Bildirisi
Case Report
tize, baz› bölgelerde likenifiye lezyonlar saptand› (fiekil 1). Ayr›ca birkaç ayd›r farkedilen, üst ve alt ekstremite distalinde lokalize depigmente maküller dikkati çekti (fiekil 2). Oral mukozada lezyon sap-tanmad›. Fizik muayene normal bulundu. Hastada açl›k kan flekeri, BUN, üre, kreatinin, SGOT, SGPT, bilirübinleri içeren biokimya, hemogram, bat›n US, total IgE de¤erleri normal bulundu. Standart patch testte “sesquiterpene lactone mix” ile pozitif reaksi-yon saptand›.
Punch biopsinin histopatolojisinde parakeratoz, akantoz ve spongioz, üst dermisde ödem ve yo¤un lenfosit infiltrasyonu gözlendi. Atipik lenfosit saptan-mad› (fiekil 3).
Hasta 10 y›ld›r zaman zaman sistemik steroid ile aral›kl› olarak tedavi edilmekte idi. Hastaya azatiop-rin 150 mg/gün, günefl koruyucu, topikal steroid ve nemlendirici baflland›. Alt› ayl›k tedavi sonras›nda
lezyonlarda belirgin düzelme saptand›. Tedavinin ke-silmesi ile bir ay içinde rekürrens gözlendi. Yeniden bafllanan azatioprine yan›t al›namad›. ‹ki y›ll›k takip boyunca, 6 ay ara ile al›nan biopsilerde atipik lenfo-sit saptanmad›.
Tart›flma
KAD ve aktinik retiküloid (AR), seyrinde lenforetikü-ler malignitelenforetikü-lerin geliflebildi¤i ayn› hastal›¤›n iki uç spektrumunu oluflturan tablolard›r4
. KAD histopato-lojisinde atipik hücrelerin görülmedi¤i, genellikle gü-nefl gören bölgelerde lokalize bir fotodermatit tablo-sudur. KAD patogenezinde, fotosensitiviteye neden olan ilaçlar, deri proteinlerine otosensitizasyon, hüc-resel UVA duyarl›l›¤› gibi çok say›da faktör bilinmek-tedir. Baz› çal›flmalarda, KAD patogenezinde kon-takt ya da fotoalerjik faktörlerin rol oynayabilece¤i ileri sürülmüfltür2
.
“Compositae” bitki ailesi, do¤ada bahçe ve ev bitki-lerinde, ayr›ca baz› kozmetik ürünlerde duyarland›r›c› bir antijen görevi görür2,5
. “Sesquiterpene lactone (SL)’lar”, “compasitae” bitkilerinin ana alerjik bilefli-midir. SL mix (SLM)’de, 3 SL (alantolactone, dehyd-rocostuslactone ve costunolide), standart patch testte rutin olarak kullan›lmaktad›r6
. Sunulan vakada, standart patch test ile SLM’e karfl› pozitif reaksiyon gözlenmifltir. Bu sonucun yorumlanmas›, daha yeni olarak tan›mlanan “compositae” dermatiti ile KAD aras›ndaki iliflki nedeniyle oldukça karmafl›kt›r. “Compositae” dermatiti, SL’lara karfl› ortaya ç›kan bir tablodur. Fotosensitiviteyi yans›t›r tarzda günefl
T Ü R K D E R M
2003; 37: (4)fi
fiekil 1: Boyunda likenifiye plak.
fiekil 2: Vitiligo benzeri depigmentasyon. fiekil 3: Histopatolojik görünüm (H&Ex100).
gören bölgelerde olabilece¤i gibi (% 24), el ekze-mas› (% 36) ya da generalize ekzema (% 20) fleklin-de fleklin-de kendini gösterebilir7
. Son y›llarda KAD’de “compositae” bitkileri ile % 85’e varan pozitif patch test sonuçlar›, bu iki antite aras›nda bir iliflki oldu¤u-nu desteklemektedir7
. Özellikle “compositae” der-matiti olarak tan›mlanan ve fotosensitif yerleflim gös-teren persistan ekzemada UVB, bazen de UVA ve görünen ›fl›¤a karfl› anormal cevaplar ve azalm›fl mi-nimal eritem dozunun bulunmas›, bu fotosensitif hastalar›n KAD olarak grupland›r›lmas› gerekti¤ini öne sürmektedir7.
KAD, en az›ndan baz› vakalarda, persistan fotoalerjik kontakt dermatit sonras› geliflir. Ancak bu durum yi-ne de “compositae”lerin rolünü aç›klayamaz, çünkü yap›lan çal›flmalar bu bitkilerin fotoalerjik potansiyel-den ziyade fototoksik oldu¤unu göstermifltir5.
Öyle görünmektedir ki, kontakt ya da fotokontakt alerji, ayr›ca irritasyona neden olan faktörler KAD patogenezinde kolaylaflt›r›c› bir etki göstermektedir. SLM’lerin etkisi spekülatif olmakla birlikte, endojen alerjen yap›m›n› art›r›c› ya da deride immunolojik ak-tiviteyi art›rarak kolaylaflt›r›c› bir rol oynad›¤› öne sü-rülmüfltür5. Bu hastalardaki en önemli önlemler hem
“compositae” grubundaki bitkilerle hem de günefl ›fl›¤›ndan mümkün oldu¤unca kaç›nmak olacakt›r. Yi-ne, özellikle kozmetik ürünlerde çapraz duyarland›r›-c› olarak SL’lar›n varl›¤›, bu hastalarda kronik seyir-de önemli olabilece¤inseyir-den dikkatli sorgulanmal›d›r. KAD tan›s›nda standart “patch” ya da “fotopatch” test d›fl›nda, fototest daha önce belirtildi¤i gibi as›l tan› kriterlerinden birini oluflturur. Ancak bu hastalar-da deri hiperreaktif oldu¤unhastalar-dan patch ya hastalar-da foto-patch test sonuçlar›n›n yorumunun da güç olaca¤› unutulmamal›d›r2,5.
Sunulan hastada sadece standart patch test yap›labildi. Hastan›n k›rsal kesimde yafla-mas› ve çiftçi olyafla-mas›, lezyonlar›n günefl gören bölge-lerden bafllamas› ve daha sonra yayg›n hale gelme-si, uzun seyir ve uygun histopatolojik bulgular ile bir-likte de¤erlendirildi¤inde KAD olarak de¤erlendirildi. Sunulan vaka üç tan› kriterinin ikisini tamamlad›. Böylece solar ürtiker, polimorf ›fl›k erüpsiyonu, akti-nik prurigo, atopiye efllik eden fotosensitivite gibi hastal›klar klinik ve histopatolojik özellikleri ile ekarte edildi. “Compositae” dermatitinin ayr› bir antite mi, yoksa KAD’e neden olabilecek ya da lezyonlar›
art›-rabilecek bir faktör olup olmad›¤› sorusunun halen aç›k olmad›¤› ortadad›r.
KAD seyrinde ortaya ç›kabilen vitiligo benzeri depig-mentasyonda, tirozinaz pozitif melanositlerin bulun-mad›¤› gözlenmifltir. ‹mmunhistokimyasal olarak CD8+ sitotoksik lenfositlerin inflamasyonda yo¤un olarak bulunmas› nedeni ile, depigmentasyonun me-lanositlerin sitotoksik destrüksiyonu ile olufltu¤u ileri sürülmüfltür8. Sunulan vaka ile birlikte
de¤erlendiril-di¤inde, tablonun bir rastlant›dan çok, etyopatoge-nezdeki sitotoksik reaksiyonlar›n melanositleri de et-kilemesi ile ortaya ç›kmas› mümkündür.
Oral azatioprin (AZT), KAD’de etkin ve iyi tolere edi-len bir tedavidir2,9. Bir hastada 6 ay süre ile günlük
100 mg dozunda kullan›lan AZT ile 9 ayl›k remisyon elde edilmifltir10
. Hastam›zda 6 ay süre ile kullan›lan AZT tedavisinde belirgin düzelme saptan›rken, an-cak bir ayl›k bir remisyon sa¤lanm›fl, ikinci kez veri-len AZT’e yan›t al›namam›flt›r. Ayn› tedavi ile al›nan bu iki farkl› sonuç, vakam›zda AZT’nin yeterli etkinlik-te olmad›¤›n› gösetkinlik-termeketkinlik-tedir. ‹lk etkinlik-tedavi uygulamas›-n›n k›fl, ikinci uygulamauygulamas›-n›n ise ilkbahar mevsiminde yap›lmas› flöyle bir yorumu getirebilir: hastal›¤›n da-ha az aktif oldu¤u k›fl mevsiminde lezyonlar›n AZT ile bask›lanmas› daha kolay olmufltur. Elbette genifl hasta serileri ile daha kabul edilebilir sonuçlar elde edilebilir.
Sonuç olarak, KAD seyrinde görülen vitiligo gibi farkl› dermatolojik tablolar, özellikle son y›llarda “compositae” gibi baz› bitkilerle temas sonras› orta-ya ç›kabilmesi orta-ya da art›fl göstermesi orta-yan›nda, teda-visindeki zorluklarla halen dermatolojideki flafl›rt›c› hastal›klardan biri olma özelli¤ini korumaktad›r. Kaynaklar
1. Lim HW, Morison WL, Kamide R, Buchness MR, Harris
R, Soter NA: Chronic actinic dermatitis. Arch Dermatol 1994; 130: 1284-9.
2. Roelandts R: Chronic actinic dermatitis. J Am Acad Der-matol 1993; 28: 240-9.
3. Ferguson J: Photosensitivity dermatitis and chronic acti-nic reticuloid syndrome (chroacti-nic actiacti-nic dermatitis). Se-min Dermatol 1990; 9: 47-54.
4. Wolf C, Hönigsmann H: The syndrome of chronic acti-nic dermatitis. Persistent light reaction-actiacti-nic reticuloid. Hautarzt 1988; 39: 635-41.
5. Menagé H, Ross JS, Norris PG, Hawk JL, White IR:
T Ü R K D E R M
2003; 37: (4)
Contact and photocontact sensitization in chronic acti-nic dermatitis: sesquiterpene lactone mix is an important allergen. Br J Dermatol 1995; 132: 543-7.
6. Goulden V, Wilkinson SM: Patch testing for compositae allergy. Br J Dermatol 1998; 138: 1018-21.
7. Ross JS, Du Peloux-Menage H, Hawk JLM, White IR:
Sesquiterpene lactone contact sensitivity: clinical pat-terns of compositae dermatitis and relationship to chronic actinic dermatitis. Contact Dermatitis 1993; 29: 84-7. 8. Von den Driesch P, Fartasch M, Hornstein OP: Chronic
actinic dermatitis with vitiligo-like depigmentation. Clin Exp Dermatol 1992; 17: 38-43.
9. Murphy GM, Maurice PD, Norris PG, Morris RW, Hawk
JL: Azathioprine treatment in chronic actinic dermatitis: a double-blind controlled trial with monitoring of exposu-re to ultraviolet radiation. Br J Dermatol 1989; 121: 639-46.
10. Kingston TP, Lowe NJ, SofenHL, Weingarten DP: Acti-nic reticuloid in a black man: successful therapy with azathioprine. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 1079-83.
