Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Fatma Çetinözman Aksoy, Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye E-posta: fcetinozman@yahoo.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 03.07.2007 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 03.08.2007
Özet
Otoimmün progesteron dermatiti (OPD), kutanöz veya mukokutanöz bulgular›n, premenstruel aktivasyonu ile karakterize, nadir bir hastal›kt›r. Bu yaz›da, iki y›ld›r her ay mensturasyondan önceki hafta içinde ortaya ç›kan oral mukoza ülserleri ve deri döküntüsü olan, 36 yafl›ndaki bir kad›n hasta sunulmaktad›r. Hastan›n tekrarlayan herpes labialis enfeksiyon öyküsü olmakla bir-likte, oral lezyonlardan çal›fl›lan PCR’de (polimeraz zincir reaksiyonu), herpes virüs enfeksiyonu saptanmam›flt›r. Antinükleer antikor (ANA) (1/160) titresinde pozitiflik d›fl›nda, rutin laboratuvar tetkikleri ve serum kompleman düzeyleri normal s›n›rlarda olan hastan›n lezyonlar›ndan al›nan biyopsi örne¤i, eritema multiforme olarak de¤erlendirilmifl, direk immünfloresan inceleme ile immünobüllöz hastal›klar d›fllanm›flt›r. Hastada, öykü ve klinik bulgular eflli¤inde, otoimmün progesteron dermatiti (OPD) düflünülmüfl, progesteron sensitivitesini göstermeye yönelik olarak intramuskuler medroksiprogesteron asetat ile yap›lan test sonucunda lezyonlar›n alevlenmesi tan›y› do¤rulam›flt›r. Takiben bafllanan oral tamoksifen tedavisi alt›nda, hastal›k aktivasyonu önemli ölçüde kontrol alt›na al›nm›fl ve bu tedavi süresince amenore d›fl›nda herhangi bir yan etki izlenmemifltir. Daha sonra bafllanan spironolakton tedavisine ra¤men, hastan›n semptomlar› kontrol alt›na al›namam›fl, ek olarak hastaya oral prednizolon tedavisi bafllanm›flt›r. Nadir görülmesi nedeni ile bu çal›flmada, hastal›¤›n klinik özellikleri, patogenezi, tan› ve tedavi seçenek-lerine yönelik olarak t›bbi literatür gözden geçirilmifltir. (Türkderm 2009; 43: 122-5)
Anahtar Kelimeler: Otoimmün, progesteron, dermatit, eritema multiforme
Summary
Autoimmune progesteron dermatitis (AIPD) is a rare disorder which is characterized by cyclical premenstrual flares of cutaneous or mucocutaneous manifestations. We present a 36-year-old woman with a 2-year history of oral ulcers and a rash which presents a week before every menstruation. She also had a history of recurrent herpes labialis infection; however herpes simplex virus could not be detected by PCR in oral lesions. Routine laboratory investigations, as well as serum complement levels were normal, except for elevated ANA titer (1/160). Histopathological examination of one of the papules was consistent with erythema multiforme and immunobullous diseases were ruled out by negative immunofluorescence studies. Based on the history and the clinical features, AIPD was suspected and the diagnosis was confirmed by flare of the lesions after progesterone challenge test. Subsequently, oral tamoxifen was started which controlled her flares significantly and no major side effects except amenorrhea was observed during treatment. Next she was given spironolactone which did not control her symptoms, therefore oral prednisolone had to be introduced. Due to its rare occurence, clinical features, pathogenesis, diagnostic and treatment alternatives of AIPD are discussed in this study based on the review of the medical literature. (Turkderm 2009; 43: 122-5) Key Words: Autoimmune, progesterone, dermatitis, erythema multiforme
Otoimmün Progesteron Dermatiti: Olgu Sunumu ve
Literatürün Gözden Geçirilmesi
Autoimmune Progesterone Dermatitis: A Case Report and
Review of the Literature
Fatma Çetinözman Aksoy, Sibel Ersoy Evans, Ayflen Karaduman
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Olgu Sunumu
Case Report
122
Girifl
Otoimmün progesteron dermatiti (OPD), progesteron sensitivitesinin gösterilebildi¤i, serum progesteron se-viyeleri dolay›s›yla siklusun luteal faz›yla iliflkili olan, nadir karfl›lafl›lan bir dermatozdur. Premenstruel dö-nemde görülen hastal›k, eritema multiforme, ürti-ker1,2, dishidrotik ekzema, stomatit3,4, eritema anülare
sentrifigum5gibi birçok dermatolojik hastal›¤›n
kuta-nöz veya mukokutakuta-nöz bulgular›n› sergileyebilir1,2.
Hastalar›n üçte ikisi flikayetleri öncesinde progesteron içeren oral kontraseptif kullan›m öyküsü verirler6-10.
OPD karakteristik olarak, siklusun ikinci yar›s›nda alevlenir, dermatolojik semptomlar s›kl›kla ayl›k mensturasyon kanamas› bafllang›c›ndan 7-10 gün ön-ce bafllar. Premenstruel dönemde fliddetlenen lezyon-lar mensturasyon ile birlikte, yani siklusun ilk yar›s›n-da, azal›r veya tamamen geriler6,11.
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Hastalar›n ço¤unda rutin laboratuvar incelemeler normaldir. Patolojik de¤erlendirme, klinik bulgulara dayal› tan›y› destek-ler tarzda, o dermatozun klasik histopatolojik bulgular›n› yan-s›t›r5,6,12,13.
En önemli tan› basama¤›, progesterona karfl› otoimmünitenin gösterilmesidir. Bunun için intradermal veya intramuskuler progesteron kullan›larak testler uygulanabilir. Ayr›ca, proges-terona ya da korpus luteuma karfl› oluflmufl otoantikorlar bu-lunabilir6,7. Bunlar aras›nda klinik uygulama kolayl›¤›
bak›m›n-dan ilk tercih edilen yöntem intradermal testlerdir.
Tedavide temel hedef ovulasyonu bask›lamakt›r. Bu amaçla, oral kontraseptifler, tamoksifen, danazol, GNRH (gonadotro-pin salg›lat›c› hormon) analoglar› kullan›labilir ancak uygun olgularda son seçenek olarak bilateral ooferektomi uygulana-bilir. fiiddetli olgularda, ovulasyon inhibisyon tedavisi ile bir-likte ya da tek bafl›na kortikosteroidler ya da immünsupresif-ler kullan›labilir. OPD’li baz› hastalarda spontan remisyon da izlenebilir6. Ayr›ca literatürde, hastal›¤›n, etkin tedavi sonras›
periyotta, kendili¤inden de gerileyebilece¤i yönünde öngörü-ler mevcuttur. Burada eritema multiforme benzeri klini¤i olan bir OPD olgusu sunulmaktad›r.
Olgu
Otuz alt› yafl›nda kad›n hasta, iki y›ld›r olan, oral mukozada ülser ve deri döküntüsü yak›nmalar› ile baflvurdu. Yak›nmala-r›n›n, her ay farkl› fliddette olmak üzere, mensturasyon kana-mas› öncesindeki ortalama bir hafta içerisinde bafllad›¤› ö¤re-nildi. Hastan›n, kontrasepsiyon amaçl› kombine oral kontra-septif kullan›m hikayesi mevcuttu. Hasta tekrarlayan herpes labialis enfeksiyon öyküsü vermekle birlikte, sorgulamada ya-k›nmalar› ile iliflkisi olmad›¤› ve valasiklovir ile supresyon te-davisi alt›nda da flikayetlerinin tekrarlad›¤› ö¤renildi. Özgeç-miflinde, 15 y›ld›r hipertiroidi tedavisi için levatiron kullan›m öyküsü bulunmaktayd›. Dermatolojik muayenesinde, diz, dir-sek (Resim 1), kol ve bacak ekstensor yüzlerde, simetrik targe-toid papüller, oral mukoza (Resim 2) ve alt dudak vermilyon hatt› boyunca yerleflmifl, çok say›da erozyonlar mevcuttu. Ru-tin laboratuvar tetkiklerinde, tam kan say›m›, biyokimya para-metreleri ve serum kompleman düzeyleri normal s›n›rlarda, ANA (1/160) pozitif, anti-ds DNA, anti TPO, ENA otoantikorla-r› ise negatif olarak de¤erlendirildi. Oral mukozadaki erode lezyonlardan yap›lan HSV PCR negatif idi. Tipik targetoid pa-püllerden al›nan “delgi” biyopsinin histopatolojik
incelenme-si eritema multiforme olarak de¤erlendirildi. Direk immünflo-resan inceleme negatif idi. Öykü ve klinik bulgular eflli¤inde öncelikle OPD düflünülerek, tan›ya yönelik olarak, progeste-ron ile intradermal test planland›. Literatürde yer alan önce-ki olgu çal›flmalar›na benzer fleönce-kilde, medroksiprogesteron asetat (100 mg/ml), serum fizyolojik (SF) ile iki farkl› konsan-trasyona dilüe edilerek (0,01 ve 0,001 mg/ml), her iki ön kol iç yüzlere, 0,1 ml’lik intradermal enjeksiyonlar fleklinde berabe-rinde kontrol amaçl› 0,1 ml’lik steril SF ile birlikte konuldu, 24, 48 ve 72. saatlerde yap›lan okumalarda, tüm test alanlar›nda sonuçlar negatif idi. Daha sonra test, siklusun ilk yar›s›nda, hastan›n mensturasyon kanamas› bitiminde, intramuskuler medroksiprogesteron asetat (10 mg) ile tekrarland›. Hastan›n deri ve oral mukozas›nda, bafll›ca daha önce var olan lezyon-lar›n bulundu¤u bölgelerde, 24. saat içinde bafllayan, 48. saat-te klinik olarak belirginleflen kafl›nt› ve ard›ndan yeni lezyon ç›k›fl› izlendi. Bu lezyonlar›n birinden al›nan “delgi” biyopsi sonucu, önceki biyopsisine benzer flekilde, eritema multifor-me ile uyumlu de¤erlendirilerek ön tan› desteklendi. Hastaya ilk seçenek olarak, 20 mg/gün oral tamoksifen teda-visi baflland›. Bu tedavi alt›nda hastan›n ataklar› olmaya de-vam etmesine ra¤men, lezyonlar tek tük ç›kmakta ve daha h›zl› iyileflmekteydi. Hastan›n bu süre içerisinde sadece tek bir ata¤›n› kontrol alt›na alabilmek için, tamoksifen tedavisine ilave olarak oral prednizolon tedavisine (30 mg/gün) ihtiyac› oldu. Takipte, flikayetlerinde yeniden art›fl olmas› nedeni ile oral tamoksifen dozu 30 mg/gün’e ç›k›larak, 2 ay daha bu dozdan tedaviye devam edildi. Tamoksifen kullan›m› süresin-ce, ilk 4 ayl›k periyotta oligo-amenore, doz art›fl› ile birlikte son iki ayl›k süreçte amenore izlendi. Tamoksifen kullan›m›na ba¤l› baflka herhangi bir yan etki gözlenmedi. Ancak hasta amenore nedeni ile tedaviye devam etmek istemedi ve bu ne-denle 6 ayl›k süre sonunda tamoksifen tedavisi kesildi. Teda-vinin kesilmesini takiben hastada ilk ay hipermenore izlendi. Kad›n-do¤um bölümüne de konsülte edilen hastan›n takip eden aylarda mensturasyon düzeni normale döndü.
Hastaya, premenstrual sendrom tedavisinde yeri olan bir anti-diüretik hormon analo¤u; spironolakton (Aldactone) tedavisi baflland›. 50 mg/gün fleklinde bafllanan tedavi dozu s›ra ile 75 ve 100 mg/gün fleklinde yükseltildi. Spironolakton tedavisi al›rken geliflen atak, prednizolon (30 mg/gün) ile kontrol alt›-na al›nd›. Yaklafl›k bir ay devam edilen spironolakton tedavisi sonland›r›ld›. Daha sonra oral kontraseptif (etinil östradiol, drosperinon) tedavisi bafllanarak hasta takibe al›nd›.
Aksoy ve ark. Otoimmün Progesteron Dermatiti: Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi Türkderm
2009; 43: 122-5
123
www.turkderm.org.tr
Tart›flma
Endojen seks hormonlar›na karfl› hipersensitivite, ilk kez Ge-ber taraf›ndan 1921 y›l›nda olgu raporu fleklinde bildirilmifl-tir6. Menstruel ürtiker fleklinde bildirilen bu olguda,
proges-teron sensitivitesini göstermeye yönelik yap›lan test, pre-menstruel serum örne¤inin kiflinin kendisine otoenjeksiyon fleklinde konulmas› ile uygulanm›flt›r. OPD terimi ise ilk kez 1964 y›l›nda Shelley ve arkadafllar› taraf›ndan ortaya at›lm›fl, östrojen tedavisi ile parsiyel yan›t al›nan bu olguda ooferek-tomi ile tamamen iyileflme görülmüfltür14.
OPD patogenezinden ekzojen ya da endojen progesterona karfl› oluflan otoantikorlar sorumlu tutulmaktad›r6,15-20.
‹ndi-rekt immünfloresan çal›flmalar ile progesterona karfl› otoan-tikorlar›n gösterilmesi progesteronun bafll›ca teti¤i çeken faktör oluflunu iyice vurgulamaktad›r3,10.
Progesteron kan seviyeleri, menstruel siklusun 20 ve 21. gün-lerinde en yüksek düzeylere ulafl›r20. Buna paralel olarak,
kli-nik belirti ve bulgular menstruel siklusun luteal faz›nda gö-rülmektedir1,21.
Kad›nlarda, kendi progesteron hormonlar›na karfl› görülen bu sensitivitenin mekanizmas› aç›k de¤ildir. Önceden al›n-m›fl olan ekzojen progesteron içerikli preparatlar›n endojen progesteronlara karfl› sensitivite do¤uruyor olabilece¤i ileri sürülmüfltür. Bu hipoteze göre sentetik progesteronlar anti-jenik olup, immüniteyi tetikleyerek antikor oluflumuna yol açmakta ve sonras›nda bu antikorlar do¤al progesteronlar ile de reaksiyona girerek premenstruel immün yan›t ile so-nuçlanmaktad›r20,22.
OPD, ürtiker, eritema multiforme, dishidrotik ekzema, sto-matit gibi birçok dermatolojik hastal›¤›n klinik bulgular› fleklinde görülebilir. Eritema multiforme, OPD’nin en s›k kar-fl›lafl›lan klinik bulgusudur6,7,9,16-19. Bilindi¤i gibi eritema
mul-tiforme, etyolojisinde HSV enfeksiyonu ve ilaçlar›n yer ald›¤› bir dermatozdur. Eritema multiforme klini¤i ile seyreden OPD’li hasta grubunda, bu iki durumun ekarte edilmesi ge-rekmektedir8. Tekrarlayan HSV öyküsü bulunan hastam›z›n
valasiklovir supresyon tedavisi alt›nda flikayetleri tekrarla-maktayd› ve oral mukozadaki erode alanlar›ndan yap›lan HSV PCR de¤erlendirmesi negatifti. Ayr›ca literatürde bildi-rilmifl, hastan›n uzun dönem kulland›¤› levatiron tedavisine ba¤l› eritema multiforme olgusu bulunmamaktayd›. OPD tan›s›n›n do¤rulanmas› için progesteron sensitivitesinin gösterilmesi gerekmektedir. Ancak buna dair standart bir test bulunmamakla birlikte, literatürde farkl› ajanlarla ve farkl› yöntemlerle uygulamalar bildirilmektedir3. Deri testi
sonucunda baz› olgularda akut ürtikeryal reaksiyon izlenir-ken, s›kl›kla geç tip hipersensitivite reaksiyonu ile karfl›lafl›-l›r6,23. Pozitif deri testi, sadece uygulama alan›nda lokalize
kalabilece¤i gibi teorik olarak anafilaktik reaksiyon geliflme riski de tafl›r. Bu nedenle testler mutlaka acil müdahale ko-flullar›n›n oldu¤u bir ortamda, tecrübeli bir ekip taraf›ndan uygulanmal›d›r24. Bizim hastam›zda intradermal test
sonuç-lar›n›n negatif olmas› üzerine, test intramüsküler progeste-ron ile tekrarlanm›fl ve klinik tan› böylece do¤rulanm›flt›r9.
OPD, otoimmün bir hastal›k oldu¤u için di¤er otoimmün hastal›klara efllik edebilir. Literatürde ANA titresi pozitif
OPD’li olgular bildirilmifltir7. Bizim hastam›zda da ANA
(1/160) pozitif titrede saptanm›flt›r. ANA titre yüksekli¤i, otoimmün kökenli bir hastal›k tan›s› koymak için gereken di-¤er kriterlerin de varl›¤› durumunda anlaml› olacakt›r. OPD tedavisi için, birçok farkl› yöntem bulunmaktad›r. Pro-gesteron üretimi sadece ovulatuar siklusda oldu¤u için, ovu-lasyon inhibisyonu, bafll›ca tedavi yöntemidir6. Tedavi
seçe-nekleri aras›nda ilk s›rada kombine oral kontraseptifler yer almaktad›r2,8. Oral kontraseptiflerle yan›t al›namamas›
duru-munda, di¤er bir seçenek olarak tamoksifen tedavisi uygu-lanmaktad›r. Tamoksifen non-steroid yap›da, güçlü antiös-trojen etkileri olan ve bu nedenle de ösantiös-trojen reseptörü po-zitif meme karsinomlu olgularda kullan›lan bir ilaçt›r. Step-hens ve arkadafllar›, tamoksifenin, periferik antiöstrojenik etkilerinin yan›s›ra hipotalamo-hipofizer aks› etkileyerek ovulasyonu suprese edebilece¤ini ve postovulatuvar proges-teron sal›n›m›n› bu yolla da engelleyebilece¤ini vurgulam›fl-lard›r11. Tamoksifen bu ba¤lamda oldukça etkin bir ilaç
ol-makla birlikte, premenapozal kad›nlarda kemik metaboliz-mas› üzerindeki olumsuz etkileri, venöz tromboz ve katarakt geliflimi gibi yan etkileri kullan›m›n› k›s›tlar2,16. Bizim
hasta-m›zda, ilk seçenek olarak tamoksifen tedavisi baflland›. 20 mg/gün’den 4 ay, 30 mg/gün’den 2 ay olmak üzere toplam 6 ay tedaviye devam edildi. Tedavi süresince bir kez oral kor-tikosteroid (prednizolon 30 mg/gün) ilavesine ihtiyaç olsa da belirgin yan›t elde edildi. Özellikle son 2 ayda belirginleflen amenore d›fl›nda herhangi bir yan etki gözlenmedi. OPD tedavisinde bir di¤er seçenek, bir çeflit kimyasal oofe-rektomi yapan GNRH analoglar›d›r. GNRH analoglar› (örn;nafarelin, leuprolide) ile tedavi sonucunda endojen GNRH sal›n›m› ile birlikte FSH ve LH sal›n›m› azal›r23. Alt›
ay-dan uzun süreli kullan›mda, kemik mineral ay-dansitesi üzerine olumsuz etkiler yapabilen bu ilaçlar, fliddetli ve di¤er tedavi-lere dirençli olgularda kullan›lmas› gereken bir tedavi seçe-ne¤i olmal›d›r2.
Danazol, progesteron reseptörlerine ba¤lanmak için proges-teron ile yar›flan ve bu flekilde progesproges-teronun at›l›m›n› artt›r-mak suretiyle etki gösteren bir baflka tedavi seçene¤idir. Ki-lo alma, hipertrikoz, ses kal›nlaflmas›, bafl a¤r›s›, libido de¤i-fliklikleri, hepatoselüler hasar gibi yan etkiler kullan›m›n› k›-s›tlar. GNRH analoglar› gibi danazol de dirençli olgularda kullan›lmas› gereken bir tedavi seçene¤idir21.
‹mmünsupresif ajanlar7,23ve sistemik kortikosteroidlerin6,19,21,24
fliddetli olgularda, tek bafl›na ya da di¤er tedavilerle birlikte kullan›lmas› ile olumlu sonuçlar al›nabilmektedir. Bilinen tüm bu konvansiyonel tedavilere yan›ts›z, fliddetli seyreden, çocuk beklentisi olmayan olgularda, son seçenek olarak bilateral oo-ferektomi uygulanabilir6,23,24. Ooferektomi ayr›ca oral tedavi
ajanlar›n› yan etki potansiyelleri nedeni ile tolere edemeyen, ileri yafl olgularda da alternatif bir tedavi olabilir16,24.
Sonuç olarak, OPD tan›s› koymak için temel olarak üç kriter gerekmektedir. Bunlar; a-menstruel siklusun luteal faz›nda görülen tekrarlayan deri ve mukoza bulgular›, b-progeste-ron ile yap›lan testlerden pozitif yan›t al›nmas›, c-ovülasyon inhibisyonu ile deri döküntüsünün engellenebilmesidir. Peri-yodik olarak tekrarlayan dermatozlarda OPD mutlaka ak›lda tutulmas› gereken bir hastal›kt›r.
Aksoy ve ark.
Otoimmün Progesteron Dermatiti: Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi
Türkderm 2009; 43: 122-5
124
Kaynaklar
1. Tromovitch TA, Heggli WF. Autoimmune progesterone urticari-a. Calif Med 1967;106:211.
2. Baptist PA, Baldwin JL. Autoimmune progesterone dermatitis in a patient with endometriosis: case report and review of the lite-rature. Clin Mol Allergy 2004;10:1-5.
3. Moghadam BKH, Hersini S, Barker BF. Autoimmune progestero-ne dermatitis and stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998;85:537-41.
4. Berger H. Ulcerative stomatitis caused by endogenous progeste-rone. Ann Intern Med 1955;42:205-8.
5. Halevy S, Cohen AD, Lunenfeld E, Grossman N. Autoimmune pro-gesterone dermatitis manifested as erythema annulare centrifu-gum: Confirmation of progesterone sensitivity by in vitro interfe-ron-gamma release. J Am Acad Dermatol 2002;47:311-3. 6. Stephens CJM. Young women perimenstrual eruptions. Clin
Der-matol 1997;15:31-4.
7. Stranahan D, Rausch D, Deng A, Gaspari A. The role of intrader-mal skin testing and patch testing in the diagnosis of autoimmu-ne progesteroautoimmu-ne dermatitis. Dermatitis 2006;117:1-4.
8. Kakarla N, Zurawin RK. A case of autoimmune progesterone der-matitis in an adolescent female. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006;19:125-9.
9. Wojnarowska F, Greaves MW, Peachey RDG, Drury PL, Besser GM. Progesteron-induced eritema multiforme. J R Soc Med 1985;78:407-8.
10. Fisher DA. Drug-induced progesterone dermatitis. J Am Acad Dermatol 1996;34:863.
11. Stephens CJM, McFadden JP, Black MMB. Autoimmune progeste-rone dermatitis. Absence of contact sensitivity to glucocorticoids, estrogen and 17-alfa-0H-progesterone. Contact Dermatitis 1994;31:108-10.
12. Rourke JO, Khawaja N, Loughrey J, McKenna P. Autoimmune progesterone dermatitis in a parturient for emergency caesarean section. Int J Obstet Anesth 2004;13:275-8.
13. Bolaji II, O’Dwyer EM. Menopausal cyclic eruptions: autoimmune progesterone dermatitis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992;47:169.
14. Shelly WB, Preucel RW, Spoont SS. Autoimmune progesterone dermatitis. JAMA 1964;190:35-8.
15. Anderson RH. Autoimmune progesterone dermatitis. Cutis 1984;33:490.
16. Rodenas JM, Herranz MT, Tercedor J. Autoimmune progesterone dermatitis: treatment with oophorectomy. Br J Dermatol 1998;139;508-11.
17. Warin AP. Case 2. Diagnosis: erythema multiforme as a presenta-tion of autoimmune progesterone dermatitis. Clin Exp Dermatol 2001;26:107.
18. Rasi A, Khatami A. Autoimmune progesterone dermatitis. Int J Dermatol 2004;43:588-90.
19. Teelucksingh S, Edwards CRW. Autoimmune progesterone der-matitis. J Intern Med 1990;227:143.
20. Hart R. Autoimune progesterone dermatitis. Arch Dermatol 1977;113:426-30.
21. Shahar E, Reuven B, Pollack S. Autoimmune progesterone der-matitis: effective prophylactic treatment with danazol. Int J Der-matol 1997;36:708.
22. Schoenmarkers A, Vermorken A, Degreef H. Corticosteroid or steroid allergy? Contact Dermatitis 1992;26:159-62.
23. Herzberg AJ, Strohmeyer CR, Cirillo-Hyland VA. Autoimmune progesterone dermatitis. J Am Acad Dermatol 1995;32:335-8. 24. Synder J, Krishnaswamy G. Autoimmune progesterone
dermati-tis and its manifestation as anaphylaxis. A case report and litera-ture review. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90:469-77.
Aksoy ve ark. Otoimmün Progesteron Dermatiti: Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi Türkderm
2009; 43: 122-5
