Objectives: We investigated serum albumin levels and their association with insulin resistance (IR), metabolic syn-drome (MS), coronary heart disease (CHD), and traditional risk factors among Turkish adults.
Study design: Serum albumin levels were measured colori-metrically in 1052 subjects representing the population of Western Turkey (Marmara and Central Anatolian regions), and were studied cross-sectionally. Metabolic syndrome was identified by modified criteria of the Adult Treatment Panel III. Results: The median age was 53 years. Metabolic syndrome was identified in 44.7% of males and in 49.4% of females. The mean serum albumin level was 4.39±0.38 mg/dl in males and 4.34±0.33 mg/dl in females (p=0.01). In univariate analyses, serum albumin concentrations showed positive correlations with apolipoprotein B, HDL-cholesterol, and total bilirubin in both genders, a positive correlation with systolic blood pres-sure in females, and an inverse correlation with log CRP in males. In a linear regression analysis with 11 variables for serum albumin levels, age showed an inverse, and total cho-lesterol showed a positive independent effect in both genders. While smoking significantly affected serum albumin levels in females, this relationship was only of near significance in males. Other independent variables were serum creatinine in females (positive), and diastolic blood pressure (positive) and log HOMA (inverse) in males. In age- and sex-adjusted analy-ses, serum albumin showed no correlations with MS and CHD. Conclusion: Independent of renal dysfunction, insulin resistance may contribute to low serum albumin levels in Turkish men and, in this context, may be playing a medi-ating role for oxidative stress and subclinical chronic inflammation.
Key words: Coronary disease; insulin resistance; metabolic syndrome X; risk factors; serum albumin.
Gelifl tarihi: 26.09.2006 Kabul tarihi: 24.11.2006
Yaz›flma adresi: Dr. Mehmet Yaz›c›. Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, 81620 Düzce. Tel: 0380 - 541 41 07 Faks: 0380 - 541 42 13 e-posta: yazicimehmet@hotmail.com 0533 3739873
Türk yetiflkinlerinde serum albümin düzeylerinin
geleneksel risk faktörleri ve insülin direnci ile iliflkisi
Association of serum albumin levels with traditional risk factors and insulin resistance
among Turkish adults
Dr. Mehmet Yaz›c›,1Dr. Altan Onat,2Dr. Gülay Hergenç,3Dr. Ali Metin Esen,4 Dr. Günay Can,5Dr. Hüseyin Uyarel6
1Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Düzce; 2Türk Kardiyoloji Derne¤i ve ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla
T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, 5Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›, ‹stanbul; 3Y›ld›z Teknik Üniversitesi Biyoloji Bölümü, ‹stanbul; 4Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, ‹stanbul;
6Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, ‹stanbul;
Amaç: Türk yetiflkinlerinde serum albümin düzeyleri ile in-sülin direnci, metabolik sendrom (MS), geleneksel koroner kalp hastal›¤› (KKH) ve risk faktörleri aras›ndaki iliflki arafl-t›r›ld›.
Çal›flma plan›: Serum albumin konsantrasyonlar›, Marma-ra ve ‹ç Anadolu bölgeleri nüfusunu temsil eden 1052 kifli-de kolorimetrik yöntemle ölçüldü ve kesitsel olarak kifli- de¤er-lendirildi. Metabolik sendrom tan›m› modifiye ATP III (Adult Treatment Panel III) ölçütlerine göre yap›ld›.
Bulgular: Ortanca yafl› 53 olan örneklemde, MS tan›s› er-keklerin %44.7'sinde, kad›nlar›n %49.4'ünde kondu. Serum albümin konsantrasyonu erkeklerde ortalama 4.39±0.38 mg/dl, kad›nlarda 4.34±0.33 mg/dl bulundu (p=0.01). ‹kili ko-relasyonlarda serum albümin, her iki cinsiyette apolipoprote-in B, HDL-kolesterol ve toplam bilirübapolipoprote-in ile do¤rusal; kad›n-larda sistolik kan bas›nc› ile do¤rusal; erkeklerde log CRP ile ters yönde anlaml› iliflki sergiledi. On bir de¤iflkeni içeren bir lineer regresyon modelinde, albümin düzeyi için her iki cinsi-yette yafl ters yönde, toplam kolesterol pozitif yönde ba¤›m-s›z belirteç olarak saptand›. Kad›nlarda albümin düzeyini ba-¤›ms›z ve ters yönde etkiler görünen sigara içimi, erkeklerde anlaml›l›k s›n›r›na yak›n bir iliflki gösterdi. Kad›nlarda kreati-nin pozitif, erkeklerde diyastolik kan bas›nc› pozitif, log HO-MA ters yönde ba¤›ms›z belirteç idi. Yafl ve cinsiyet ayarl› analizinde serum albümi ile MS ve KKH aras›nda anlaml› ba-¤›nt› saptanmad›.
Sonuç: Türk erkeklerinde serum albümin düzeyinde görü-len azalmaya, böbrek disfonksiyonundan ba¤›ms›z olarak insülin direnci katk›da bulunuyor olabilir. ‹nsülin direnci bu ba¤lamda, oksidatif stres ve subklinik kronik inflamasyona arac›l›k ediyor olabilir.
Bilinen geleneksel risk faktörlerinin d›fl›nda, kar-diyovasküler hastal›k gelifliminde rolü olabilece¤i düflünülen birçok yeni risk faktörü araflt›r›lmaktad›r. Bunlardan biri de düflük serum albümin düzeyidir. Karaci¤erde sentezlenen bu protein çeflitli inflamatu-var olaylarda %20 kadar azalmaktad›r.[1] Özellikle
son on y›lda yap›lan çal›flmalarda, albümin düzeyle-rinin yafl, sigara içimi ve kan bas›nc› ile ters yönde iliflki sergiledi¤i gösterilmifltir.[1,2] Fakat, subklinik
hastal›k için spesifik olmayan düflük albümin düzey-lerinin prognostik bir öngördürücü olup olmad›¤›, baflka bir deyiflle, ateroskleroza, dolay›s›yla koroner kalp hastal›¤›na (KKH) giden patofizyolojik sürecin bir parças› olup olmad›¤› tam olarak bilinmemekte-dir.[1]
Birkaç gözlemsel çal›flmada düflük albümin dü-zeyleri ile KKH aras›nda herhangi bir iliflki saptan-mam›fl olmas›na karfl›n,[3-6] birçok çal›flmada hem
miyokard infarktüsü ve angina pektoris gibi KKH ile ilgili hastal›klar,[1,2,7]
hem de inme riski[8,9]
ile an-laml› ve ters yönde iliflkili oldu¤u gösterilmifltir. Ayr›ca, albümin düzeylerindeki düflme hem toplam mortalite,[3,10,11] hem de kardiyovasküler hastal›¤a
ba¤l› mortalitede art›flla iliflkili bulunmufltur.[3,7,10]
Bir meta-analizde serum albüminindeki düflmenin KKH riskini %50,[1]1 standart sapma kadar
azalma-n›n (0.26 mg/dl) kardiyovasküler hastal›k riskini yaklafl›k %40,[11]
toplam kardiyovasküler mortalite-yi ise iki kat[1,3,12]
art›rd›¤› bildirilmifltir. Birçok kli-nik çal›flmada da, kardiyovasküler hastal›k gelifli-minde antioksidan özelli¤e sahip oluflu nedeniyle, serum albümininin belirgin derecede koruyucu et-kisi oldu¤u belirtilmifltir.[7,9]
Albümin düzeylerindeki düflme ile kardiyovaskü-ler mortalitede art›fl aras›ndaki iliflkinin aç›klanma-s›nda birçok mekanizma ileri sürülmüfltür. Bunlar aras›nda, albüminin inflamasyon ve infeksiyon varl›-¤› ile güçlü iliflkisi,[2,11,13]
fibrinoliz ve hemostaz fak-törleriyle iliflkisi,[11,14,15]trombosit agregasyonu ile
ola-s› iliflkisi,[11,16]altta yatan hastal›klara ba¤l› olarak
art-m›fl damar geçirgenli¤inin bir belirteci oluflu,[2,17,18]
beslenme durumu ile iliflkisi[8,10]
ve önemli bir antiok-sidan oluflu[19-21]say›labilir.
Serum albümin düzeylerinin insülin direnci (‹D), metabolik sendrom (MS) ve bileflenleri ile iliflkisi fazla araflt›r›lmam›fl bir konudur. Toplumumuzda MS s›kl›¤›n›n yüksek olmas› nedeniyle,[22]
serum albümin düzeylerindeki düflüflle ortaya ç›kabilecek kardiyo-vasküler riskin belirlenmesi için, yetiflkin bir Türk örneklemini temsil eden TEKHARF kat›l›mc›lar›nda serum albümin düzeyleri ile geleneksel risk faktörle-ri yan› s›ra ‹D, MS ve obezite aras›nda iliflki olup
ol-mad›¤› ve efllik eden KKH olas›l›¤› kesitsel olarak araflt›r›ld›.
ÖRNEKLEM VE YÖNTEMLER
Çal›flma örneklemi, yetiflkinlerimizde kalp hasta-l›¤› ve risk faktörlerinin s›khasta-l›¤›na yönelik TEKHARF çal›flmas›n›n kohortundan al›nd›.[23] Örneklemin
ay-r›nt›l› tan›t›m› daha önce yap›lm›flt›r.[24]
Kohortun son takibi 2005 y›l› yaz›nda, Türkiye nüfusunun yaklafl›k yar›s›n›n yaflad›¤› ‹ç Anadolu ve Marmara bölgele-rinde yap›ld›. Albümin düzeyleri kan› al›nabilen, 35 yafl ve üzerindeki 1052 kiflide (512 erkek, 540 kad›n) ölçüldü ve hepsi çal›flmaya dahil edildi. Tarama için ‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay al›nd›. Kohorttaki tüm bireyler taramayla ilgili bilgilendirildi ve kendilerinden imzal› onay formu al›nd›.
Diyabetes mellitus (DM) tan›s› Amerikan Diyabet Derne¤i’nin ölçütlerine göre[25](serum açl›k glukozu
≥126 mg/dl veya 2-saatlik postprandiyal glukoz >200 mg/dl ve/veya diyabet tedavisi) kondu.
ATP III’ün (Adult Treatment Panel)[26] befl
ölçü-tünden üçünü karfl›layan bireyler MS’li olarak kabul edildi. Prediyabetikler için açl›k glukozu düzeyi 100-125 mg/dl olarak al›nd›;[25]abdominal obezite ölçütü
TEKHARF verilerine göre uyarland› (erkeklerde ≥95 cm, kad›nlarda ≥91 cm).[27]
HDL-kolesterol düzeyi için s›n›r kad›nlarda <50 mg/dl yerine <45 mg/dl ola-rak benimsendi. Bunun nedeni, HDL-kolesterol dü-flüklü¤ü için genetik e¤ilime sahip olan Türk toplu-munda kad›nlar›n yar›s›ndan fazlas›nda bu de¤erin 45 mg/dl’nin alt›nda bulunmas›; bu de¤erin çoklu li-neer regresyon analizlerindeki cinsiyet fark› ile ol-dukça uyumlu olmas› ve MS’li kiflilerde HDL-koles-terol düzeyi aç›s›ndan cinsiyetler aras›nda ortalama 4.9 mg/dl olarak bildirilen farkla[28]
k›smen uyum içinde olmas›yd›. Örneklemin üçte birinde trigliserid düzeyleri bak›lamad›¤› için, bu kiflilerde MS tan›s› trigliserid düzeyleri d›fl›ndaki ölçütlerle kondu; iki ölçütü tafl›yan az say›daki bireyde bir önceki tarama-daki MS durumuna göre karar verildi.
Glukoz metabolizmas› normal bulunan bireylerde insülin direnci tayininde HOMA eflitli¤i kullan›ld›: HOMA= Açl›k glukoz (mmol/l) x Açl›k insülin dü-zeyi (μU/ml) / 22.5.[29]‹nsülin direnci, örneklemin 70
persentili üzerindeki (≥2.1 birim) HOMA de¤erleri ile tan›mland›.
kulla-n›larak ayakkab›s›z ve hafif bir iç giysi varken öl-çüldü. Bel çevresi mezura ile (Roche LI95 63B 00), kifli ayakta ve üzerinde sadece iç çamafl›r› varken, alt kaburga kenar› ile krista iliyaka aras›ndaki me-safenin ortas›ndan ölçüldü. Beden kütle indeksi (BK‹), a¤›rl›¤›n boyun karesine (kg/m2)
bölünme-siyle hesapland›.
Kan örnekleri kat›l›mc›lar›n 2/3’ünde 11 saat ve-ya daha uzun süreli açl›k sonras› al›nd›. Buz paketle-ri ile sar›lan örnekler, birkaç saat içinde Y›ld›z Tek-nik Üniversitesi’ne yolland› ve analize kadar -75 °C’de sakland›. Albümin düzeyleri bromkresol yeflili yöntemiyle kolorimetrik olarak ölçüldü. Bilirübin, toplam kolesterol, trigliserid, açl›k glukozu ve HDL-kolesterol (çöktürme olmaks›z›n direkt yöntemle) Roche Diagnostics veya di¤er firmalarca üretilen (GGT ve ürik asit) enzimatik kitler kullan›larak Hi-tachi 902 otoanalizöründe ölçüldü. LDL-kolesterol de¤erleri Friedewald formulüne göre hesapland›.[30]
‹nsülin konsantrasyonlar› Roche kitleri ve Elecsys 1010 immünotoanalizörü kullan›larak kemilümine-san immünometrik yöntemle ölçüldü. C-reaktif pro-tein (CRP) ve apolipopropro-tein B (apo B) konsantras-yonlar› Behring kitleri kullan›larak nefelometrik yöntemle (BN Prospec, Behring Diagnostics, West-wood, MA, ABD) ölçüldü.
Verilerin analizi. ‹nsülin, HOMA indeksi, CRP de¤erleri normal da¤›l›m göstermedi¤inden, bu para-metreler logaritmik transformasyon sonras›nda de-¤erlendirmeye al›nd›. Tan›mlay›c› parametreler orta-lama de¤er ± standard sapma (SS) ve yüzde de¤er olarak verildi. ‹kili karfl›laflt›rmalarda, ortalamalar›n gruplar aras›ndaki anlaml›l›¤›n› belirlemek için iki tarafl› t-testi kullan›ld› ve oranlar aras›ndaki farklar›n analizi Pearson ki-kare testiyle yap›ld›. Albüminin sürekli de¤iflken olarak analizi için çoklu lineer reg-resyon modelleri uyguland›. Kategorik bir ba¤›ml› de¤iflken için olas›l›k oran› (OO) ve %95 güven ara-l›¤› (GA), yafl ve di¤er faktörlerin denetlendi¤i lojis-tik regresyon analiziyle elde edildi. ‹ki yönlü testte p<0.05 de¤erleri istatistiksel olarak anlaml› kabul
edildi. ‹statistiksel analizler Windows için SPSS 10 program›nda yap›ld›.
BULGULAR
Örneklemde ortanca yafl 53 (da¤›l›m 44-65), orta-lama yafl 54.8±11.8 idi. Metabolik sendrom tan›s› 229 erkek (%44.7) ve 267 kad›nda (%49.4) kondu. Koroner kalp hastal›¤› 85 erkek (%16.6) ve 80 kad›n-da (%14.8) vard›. Serum albümin konsantrasyonu er-keklerde ortalama 4.39±0.38 mg/dl, kad›nlarda 4.34±0.33 mg/dl idi. Albümin düzeylerinin cinsiyet ve yafl gruplar›na göre da¤›l›m› Tablo 1’de sunuldu. Yafl gruplar›na göre albümin düzeylerinde kad›nlarda anlaml› fark bulunmazken, erkeklerde yaflla birlikte anlaml› azalma saptand› (p<0.01).
Serum albümin düzeyleri ile çeflitli risk faktörleri aras›ndaki iliflkiler Tablo 2’de gösterildi. Serum albü-mini ile toplam kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-ko-lesterol, kreatinin, toplam bilirübin, diyastolik kan bas›nc›, BK‹, gama GT, apo B aras›nda iki cinsiyet için de geçerli olmak üzere pozitif iliflki saptand›. Se-rum albümini erkeklerde log açl›k insülini ve log CRP ile negatif iliflki gösterirken, kad›nlarda sistolik kan bas›nc› ve trigliserid düzeyleriyle pozitif yönde anlaml› iliflki gösterdi. Serum albümini ile log HOMA aras›nda erkeklerde ters yönde, kad›nlarda ise pozitif yönde anlaml› iliflki saptand›.
Serum albümin düzeylerinin ba¤›ms›z belirleyici-lerini ortaya koymak için iki ayr› model üzerinde li-neer regresyon analizi yap›ld› (Tablo 3). Model 2’den farkl› olarak, Model 1’e log HOMA ve trigliserid zeyleri de eklendi. Model 1’de, toplam kolesterol dü-zeyi iki cinsiyet için de albümin düdü-zeyinin belirleyi-cisi olarak göründü. Erkeklerde diyastolik kan bas›n-c› pozitif, log HOMA ise ters yönde belirleyici iken, kad›nlarda sigara içme durumu ve yafl ters yönde, kreatinin düzeyi ise pozitif yönde ba¤›ms›z belirleyi-ci idi. Sigara içme durumu ve yafl erkeklerde ters yönde, anlaml›l›k s›n›r›na yak›n bir iliflki gösterdi. Model 2’de, her iki cinsiyet için yafl ters yönde, to-plam kolesterol pozitif yönde ba¤›ms›z belirleyiciler-Tablo 1. Serum albümin de¤erlerinin (mg/dl) cinsiyet ve yafl gruplar›na göre da¤›l›m›
Erkek Kad›n
Yafl grubu Say› Ortalama SS Say› Ortalama SS
di. Kad›nlarda kreatinin, erkeklerde diyastolik kan bas›nc› albümin düzeyiyle pozitif yönde iliflki göster-di. Diyastolik kan bas›nc›, kad›nlarda da pozitif yön-de, fakat s›n›rda anlaml›l›k sergiledi.
Lojistik regresyon analizi arac›l›¤›yla yafl ve cin-siyet ayarl› serum albümin dilimleriyle MS, DM, KKH ve hipertansiyon aras›ndaki iliflki incelendi. Metabolik sendromlu 496 kifliyi içeren yafl ayarl› reg-resyon modelinde, albümin de¤erleri erkeklerde ve tüm yetiflkinlerde (OO: 1.27; %95 GA: 0.85-1.8) MS
için anlaml› iliflki göstermedi; kad›nlarda ise s›n›rda anlaml› iliflki görüldü (OO: 1.48; %95 GA: 0.88-2.51). Serum albümini ile hipertansiyon, diyabet ve KKH varl›¤› aras›nda anlaml› iliflki saptanmad›.
TARTIfiMA
Çal›flmam›zda, orta-ileri yafltaki yetiflkinlerde se-rum albümin düzeyleri önceki çal›flmalarda belirtilen düzeylere yak›n bulundu. Böbrek disfonksiyonu gös-tergeleri d›fl›nda, her iki cinsiyette albümin düzeyi ile toplam kolesterol aras›nda do¤rusal iliflki görülürken, Tablo 2. Albümin ile çeflitli risk parametreleri aras›nda Pearson korelasyon katsay›lar›
Erkek (n=512) Kad›n (n=540) Say› r p Say› r p Yafl -0.16 0.000 -0.06 .AD Toplam kolesterol (mg/dl) 0.42 0.000 0.33 0.000 LDL-kolesterol (mg/dl) 305 0.33 0.000 369 0.28 0.000 HDL-kolesterol (mg/dl) 0.25 0.000 0.29 0.000 Kreatinin 0.16 0.000 0.28 0.000 Toplam bilirübin 0.24 0.000 0.17 0.000
Diyastolik kan bas›nc› 0.13 0.003 0.20 0.000
Apolipoprotein B 244 0.16 0.01 284 0.13 0.025
Beden kütle indeksi 0.02 .AD 0.01 .AD
Ürik asid 322 -0.01 .AD 339 -0.04 .AD
Sistolik kan bas›nc› 0.02 .AD 0.09 0.030
Gama GT 319 0.06 .AD 0.02 .AD
Trigliseridler 303 0.07 .AD 361 0.13 0.015
Log HOMA 234 -0.15 0.018 308 0.13 0.027
Log açl›k insülini 239 -0.16 0.014 308 0.09 0.098
Açl›k kan glukozu 303 0.04 .AD 362 0.09 0.089
Sigara içimi -0.06 .AD -0.03 .AD
Log C-reaktif protein 245 -0.20 0.002 286 -0.06 .AD
Bel çevresi (cm) -0.03 .AD 0.04 .AD
Metabolik sendrom -0.01 .AD 0.05 .AD
Alkol al›m› 0.00 .AD 0.04 .AD
Say› belirtilmeyen de¤iflkenler için n=512 veya n=540. AD: Anlaml› de¤il.
Tablo 3. Serum albüminin ba¤›ms›z belirteçleri için iki modelde lineer regresyon analizi
Model 1* Model 2**
Erkek (n=159) Kad›n (n=187) Erkek (n=206) Kad›n (n=232)
ß p ß p ß p ß p
Toplam kolesterol (mg/dl) 0.0029 0.000 0.0034 0.000 0.0031 0.000 0.0034 0.000
Kreatinin (mg/dl) -0.021 .AD 0.264 0.016 0.053 .AD 0.264 0.016
Diyastolik kan bas›nc› (mmHg) 0.0056 0.015 0.0031 0.052 0.0052 0.017 0.0031 0.052
Yafl -0.0046 0.079 -0.0055 0.014 -0.0075 0.003 -0.0055 0.014
Beden kütle indeksi (kg/m2) 0.001 .AD -0.0043 .AD -0.0061 .AD -0.0043 .AD
Ürik asid (mg/dl) 0.031 .AD -0.0035 0.074 0.021 .AD 0.0035 0.074
Sigara içme -0.038 0.079 -0.047 0.048 -0.036 0.088 -0.047 0.048
Log HOMA+ -0.187 0.033 0.058 .AD
Açl›k trigliseridi (mg/dl) -0.0004 0.159 0.000064 .AD
kad›nlarda yafl ve sigara içimi, erkeklerde log HO-MA serum albümini ile ters yönde iliflki sergiledi. Bundan baflka, iki cinsiyette de apo B, HDL-koleste-rol ve toplam bilirübin ile do¤rusal, erkekte log CRP ile ters yönde iliflki gözlemlendi. Yafl ayarl› serum al-bümin ile hipertansiyon, MS veya KKH aras›nda an-laml› ba¤›nt› görülmedi.
Çeflitli toplumlarda albümin düzeyleri. Çal›flma-m›zda serum albümin düzeyleri, di¤er ülkelerden bil-dirilen de¤erlerle uyumlu ve yafl kesimi de göz önü-ne al›nd›¤›nda, ortada bir yer tutmaktayd›. Bu de¤er-ler Framingham offspring,[7]
‹skoç[31]
ve Norveç[9]
ka-t›l›mc›lar›ndaki de¤erlerden düflük; British Regional Heart (erkeklerde 4.45 mg/dl)[32]ve büyük bir Japon
kohortunun[33]de¤erlerine çok yak›n (erkeklerde 4.49
mg/dl, kad›nlarda 4.39 mg/dl) ve genifl ARIC çal›fl-mas› (Atherosclerosis Risk in Communities)[11]
de¤er-lerinden önemli ölçüde yüksek bulundu. Bunlardan Framingham offspring çal›flmas›nda örneklemin ko-hortumuzdan 17 yafl genç olmas›, serum albümin dü-zeylerinin yüksek (erkeklerde 4.78 mg/dl, kad›nlarda 4.56 mg/dl) oluflunu aç›klayabilir. ARIC çal›flmas›n-da ise, bafllang›çta KKH olmayan 14,506 kiflide orta-lama ve ortanca serum albümin düzeyi 3.9±0.3 mg/dl olarak bulunmufltur.[11]
Albümin düzeylerinin belirleyicileri. Çal›flma-m›zda kalp-damar risk faktörlerinin al›nd›¤› çoklu regresyon modellerinde albümin düzeyleriyle anlam-l›, ama orta derecede iliflkiler görüldü. Yafl artt›kça, her iki cinsiyette de serum albümin düzeyi anlaml› ve ba¤›ms›z olarak düflmekteydi. Farkl› sonuç bildiren araflt›rmalara[34] rastlansa da, ço¤unda yaflla birlikte
albüminde azalma oldu¤u ve bunda özellikle yafll› bi-reylerde beslenme bozukluklar›n›n, olas› birçok kro-nik hastal›k varl›¤›n›n ve azalan iskelet kas› miktar›-n›n önemli rolü oldu¤u bildirilmifltir.[1,7,10,35,36]
Örnekle-mimizde albüminde yaflla görülen azalma, yafllanma-n›n do¤al bir sonucu olarak görülebilece¤i gibi, besin al›m›n›n azalmas› veya yafll›l›¤a s›kça efllik eden has-tal›k gibi nedenlerle de k›smen aç›klanabilir.
Çal›flmam›zda albümin düzeyleri ile sigara içimi aras›nda iki cinsiyette de ters yönlü iliflki bulunmas›-na karfl›n, bu durum yaln›zca kad›nlarda ba¤›ms›z be-lirleyicilik düzeyindeydi, erkeklerde anlaml›l›¤a ulaflmad›. Birçok çal›flmada albümin düzeyleri ile si-gara içimi ve yo¤unlu¤u aras›nda ters yönde anlaml› iliflki oldu¤u bildirilmifltir.[7,10,11,32,35]
Bunlardan ARIC çal›flmas›nda, en düflük albümin düzeylerine sahip bi-reylerde sigara içimine ba¤l› olarak geliflen yayg›n inflamatuvar yan›t›n en üst düzeyde oldu¤u, düflük serum albümin düzeylerinin, sigara içimi
yo¤unlu¤u-nu yans›tmaktan ziyade, sigaran›n olumsuz etkilerine karfl› en az›ndan hepatik düzeyde duyarl›l›¤›n bir öl-çüsü olabilece¤i öne sürülmüfltür.[11]
Farkl› olarak, bü-yük bir Japon kohortunda Okamura ve ark.[33]
albü-min düzeyleri ile sigara içimi aras›nda anlaml› iliflki saptayamam›fllard›r. ‹nsanlarda ve hayvanlarda yap›-lan çal›flmalarda sigaran›n karaci¤er fonksiyonlar› üzerine do¤rudan etkisi gösterilmifl oldu¤undan, si-garan›n albümin düzeyindeki olumsuz etkisini k›s-men bu yolla yapt›¤› düflünülebilir.[32]
Çal›flmam›zda iki cinsiyette de diyastolik kan ba-s›nc›, kad›nlarda sistolik kan bas›nc› ile albümin dü-zeyleri aras›nda pozitif iliflki görülürken, lineer reg-resyon analizinde diyastolik kan bas›nc› yaln›zca er-keklerde serum albümini için ba¤›ms›z belirleyiciydi. Ayr›ca, toplam kolesterol iki cinsiyette de albümin düzeylerinin do¤rusal ba¤›ms›z belirleyicisiydi. ARIC çal›flmas›nda Nelson ve ark.,[11] kan bas›nc›
yüksekli¤i ile serum albümin düzeyleri aras›nda an-laml› bir iliflki olmad›¤›n›; kan bas›nc›ndaki art›fl›n vasküler geçirgenli¤e yol açarak albümin düzeylerin-deki düflüflte etkili olabilece¤ini ileri süren görüfllere kat›lmad›klar›n› belirtmifllerdir. Daha genç yafl ve nispeten düflük toplam kolesterol de¤erleriyle örnek-lemimize benzeyen Japon kohortunda, daha yüksek albümin düzeylerine sahip kiflilerde iki cinsiyette de daha yüksek toplam kolesterol, sistolik ve diyastolik kan bas›nc› de¤erleri saptanm›flt›r.[33]
British Regional Heart çal›flmas›nda, orta yafltaki erkeklerde serum al-bümin düzeyleri ile sistolik kan bas›nc› ve toplam ko-lesterol düzeyleri aras›nda anlaml› do¤rusal iliflki ol-du¤u bildirilmifltir.[32]
Serumda albümin ve toplam kolesterol (ve apo B) düzeyleri aras›nda her iki cinsi-yette anlaml› do¤rusal iliflki ve çokde¤iflkenli analiz-de toplam kolesterol için ba¤›ms›z bir iliflki varl›¤›n› aç›klamak güçse de, bu ilgi çekici bir bulgu olarak görünmektedir. Bunda, albümin gibi, lipoproteinlerin de karaci¤erde sentez edilmesinin etkisi olabilir. Ni-tekim, albüminin ya¤ asitlerini ba¤layarak, periferik dokulardan beta-oksidasyonla y›k›lmak üzere karaci-¤ere tafl›d›¤› bilinmektedir.[37] Çok düflük yo¤unluklu
lipoprotein sentezi ve beta-oksidasyon son ürünü olan asetil koenzim A ile bafllayan kolesterol sentezi miktar›n›n, karaci¤ere tafl›nan ya¤ asitleri ve albümin düzeyleriyle paralellik göstermesi do¤ald›r. Ayr›ca, lipoprotein lipaz ile oluflturulan ya¤ asitlerini henüz lipoproteinlerin üzerinde iken ba¤layabilen ve bir k›sm› da lipoproteinlerin üzerinde kalan albüminin, kolesterol ve lipoprotein düzeyleriyle pozitif iliflki göstermesi de beklenen bir durumdur.[38] Di¤er bir
albümin konsantrasyonlar›n›n da -hiperürisemi yan›-t›[39]gibi- artabilece¤i, yani iliflkinin antioksidatif
sü-recin bir sonucunu temsil etti¤i düflünülebilir.[39]
Albümin düzeyi ile koroner kalp hastal›¤› iliflki-si. Çal›flmam›zda cinsiyet ve yafl ayarlamal› KKH ile albümin düzeyleri aras›nda anlaml› iliflki saptanmad›. Bu bulgu, k›smen KKH’li olgu say›s›n›n (n=165) az-l›¤› ve KKH gelifliminde önemli role sahip hipertan-siyon ve MS gibi risk faktörleriyle albümin düzeyle-ri aras›nda beklendi¤i ölçüde güçlü ve anlaml› iliflki olmay›fl› ile aç›klanabilir. Birçok klinik çal›flmada, serum albümininin önemli bir do¤al antioksidan olu-flu d›fl›nda, farkl› birkaç mekanizma ile kardiyovas-küler hastal›k geliflimine karfl› koruyucu rol oynad›¤› belirtilmifltir.[11,13-16,19-21] Erkeklerimizde albümin
dü-zeyleri ile log CRP aras›nda ters yönlü iliflki saptan-m›fl olmas›, ateroskleroz gelifliminde önemli bir ayak olan inflamasyona düflük albümin düzeylerinin de katk› yapabilece¤ine iflaret etmektedir. Framingham offspring çal›flmas›nda, düflük albümin düzeyleri her iki cinsiyette yüksek miyokard infarktüsü riski ile iliflkili bulunmufltur; bu iliflkinin hipertansif bireyler-de daha güçlü oluflu, kan bas›nc›ndaki art›fl›n da etki-li oldu¤unu düflündürmüfltür.[7]
Albümin düzeyleri ile insülin direnci ve metabo-lik sendrom aras›ndaki iliflki. Türk toplumunda ‹D ve MS’nin ‹D d›fl›ndaki ö¤elerinin (örne¤in viseral adipozite ile iliflkili sitokinler veya adiponektin) baz› kardiyometabolik olay ve faktörler üzerinde cinsiye-te ba¤l› etkide bulundu¤una bir örnek de serum minleri gibi görünmektedir. Çal›flmam›zda MS albü-min düzeyleriyle anlaml› iliflki sergilemezken, ‹D er-keklerde, baflka etmenlerden ba¤›ms›z biçimde, ters yönde anlaml› iliflki göstermifltir. Serum albümini ile toplam bilirübin aras›nda her iki cinsiyette anlaml› do¤rusal iliflki ve CRP aras›nda erkekte ters yönlü iliflki bulunmas› da dikkate al›n›rsa, ‹D’nin oksidatif stres ve subklinik kronik inflamasyona arac›l›k ede-rek albümin azalmas›na neden olabilece¤i düflünüle-bilir. Bunu destekler flekilde, baz› çal›flmalarda diya-betiklerde ve hiperinsülinemili bireylerde serum al-bümin düzeylerinin düflük oldu¤u, bu de¤iflimin pre-diyabetik dönemde bafllad›¤› ve KKH geliflimi ile ya-k›n iliflkili oldu¤u bildirilmifltir.[40]
Türk kad›nlar›nda sigara içicili¤inin, ileride CRP yüksekli¤i riskini azaltt›¤›na (yay›nlanmam›fl gözlem) ve MS riskini de (‹D ve inflamasyondan ba¤›ms›z flekilde) azalt›c› et-kide bulundu¤una[41] dair bilgiler göz önüne
al›nd›-¤›nda, kohortumuzdaki kad›nlarda serum albümini ile sigara içme aras›nda ters yönlü ba¤›ms›z iliflkinin varl›¤›, kad›nlar›m›zda albümin düzeyleri ile ‹D
ara-s›ndaki iliflkinin sigara üzerinden olumlu yönde den-gelenmifl olabilece¤ini düflündürmektedir. ‹nsülin di-rencinin inflamasyonla iliflkisi, diyabette ve inflama-tuvar durumlarda düflük seyreden serum albümin dü-zeylerini[42]ve erkeklerimizde log insülin ve HOMA
ile görülen ters yönlü iliflkisini aç›klayabili›r. ‹nsülin eksikli¤inde albümin sentezinin inhibe oldu¤u bilin-mektedir; dolay›s›yla, ‹D’nin de hücreler için insülin eksikli¤i fleklinde düflünülmesi mümkündür.
K›s›tl›l›klar. Çal›flman›n kesitsel tasar›m› neden-sel yarg›lara varmay› önlemektedir. Var›lan sonuçlar ‹D’nin s›k olmad›¤› bir toplumda geçerli olmayabilir. ‹ncelememizin gücü, rastgele seçilmifl bir örnekleme dayal› olmas›na, kan bas›nc› ve glukoz verilerinin öl-çüme dayanmas›na, albümin iliflkilerinin MS ile ve ‹D’nin bir göstergesiyle de¤erlendirilmesine imkan tan›mas›na ba¤l›d›r.
Sonuç olarak, orta ve ileri yafltaki Türk yetiflkinle-rinde albümin düzeyleri ile yafl ve sigara içimi aras›n-da ters yönlü iliflki oldu¤u anlafl›lm›flt›r. Ayr›ca, er-keklerde serum albümini ile CRP aras›nda saptanan ters yöndeki iliflki ve HOMA aras›nda saptanan ters yönlü ba¤›ms›z iliflki, albümin düzeyindeki düflüflün erkeklerde inflamasyon ve ‹D ile iliflkili olabilece¤i-ni ve oksidatif strese arac›l›k edebilece¤iolabilece¤i-ni düflündür-mektedir.
Teflekkür
TEKHARF Çal›flmas›n›n 2005 taramas›n› destek-leyen, baflta Türk Kardiyoloji Derne¤i olmak üzere, AstraZeneca, Pfizer ve SanofiAventis (‹stanbul) ilaç flirketlerine müteflekkiriz. K›smi lojistik destekleri için Sa¤l›k Bakanl›¤›’na teflekkür ederiz. Ekip üyele-rinden Doç. Dr. H. Özhan, Dr. A. Karabulut, Dr. S. Albayrak ve Bay M. Özmay’›n çal›flmalar› takdire de¤erdir.
KAYNAKLAR
1. Danesh J, Collins R, Appleby P, Peto R. Association of fibrinogen, C-reactive protein, albumin, or leukocyte count with coronary heart disease: meta-analyses of prospective studies. JAMA 1998;279:1477-82. 2. Kuller LH, Eichner JE, Orchard TJ, Grandits GA,
McCallum L, Tracy RP. The relation between serum albumin levels and risk of coronary heart disease in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am J Epidemiol 1991;134:1266-77.
3. Weijenberg MP, Feskens EJ, Souverijn JH, Kromhout D. Serum albumin, coronary heart disease risk, and mortality in an elderly cohort. Epidemiology 1997;8: 87-92.
Provident Association. Int J Epidemiol 1994;23:38-41. 5. Corti MC, Salive ME, Guralnik JM. Serum albumin and physical function as predictors of coronary heart disease mortality and incidence in older persons. J Clin Epidemiol 1996;49:519-26.
6. Kuller LH, Tracy RP, Shaten J, Meilahn EN. Relation of C-reactive protein and coronary heart disease in the MRFIT nested case-control study. Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am J Epidemiol 1996;144:537-47. 7. Djousse L, Rothman KJ, Cupples LA, Levy D, Ellison
RC. Serum albumin and risk of myocardial infarction and all-cause mortality in the Framingham Offspring Study. Circulation 2002;106:2919-24.
8. Gillum RF, Ingram DD, Makuc DM. Relation between serum albumin concentration and stroke incidence and death: the NHANES I Epidemiologic Follow-up Study. Am J Epidemiol 1994;140:876-88.
9. Hostmark AT, Tomten SE. Serum albumin and self-reported prevalence of stroke: a population-based, cross-sectional study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:87-90.
10. Phillips A, Shaper AG, Whincup PH. Association between serum albumin and mortality from cardiovas-cular disease, cancer, and other causes. Lancet 1989;2: 1434-6.
11. Nelson JJ, Liao D, Sharrett AR, Folsom AR, Chambless LE, Shahar E, et al. Serum albumin level as a predictor of incident coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Am J Epidemiol 2000;151:468-77.
12. Darne B, Ducimetiere P, Guize L. Serum albumin and mortality [Letter]. Lancet 1990;335:350-1.
13. Grimble R. Serum albumin and mortality [Letter]. Lancet 1990;335:350.
14. Barradas MA, Mikhailidis DP, Phillips AN, Shaper AG. Albumin, haemostasis and cardiovascular disease. Fibrinolysis 1991; 5:131.
15. Hunt BJ. The relation between abnormal hemostatic function and the progression of coronary disease. Curr Opin Cardiol 1990;5:758-65.
16. Doweiko JP, Bistrian BR. The effect of glycosylated albumin on platelet aggregation. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1994;18:516-20.
17. Folsom AR, Ma J, Eckfeldt JH, Nieto FJ, Metcalf PA, Barnes RW. Low serum albumin. Association with dia-betes mellitus and other cardiovascular risk factors but not with prevalent cardiovascular disease or carotid artery intima-media thickness. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators. Ann Epidemiol 1995;5:186-91.
18. Jensen JS. Renal and systemic transvascular albumin leakage in severe atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1324-9.
19. Halliwell B. Albumin-an important extracellular antioxidant? Biochem Pharmacol 1988;37:569-71.
20. Krijgsman B, Papadakis JA, Ganotakis ES, Mikhailidis DP, Hamilton G. The effect of peripheral vascular dis-ease on the serum levels of natural anti-oxidants: biliru-bin and albumin. Int Angiol 2002;21:44-52.
21. Cross CE, Halliwell B, Borish ET, Pryor WA, Ames BN, Saul RL, et al. Oxygen radicals and human dis-ease. Ann Intern Med 1987;107:526-45.
22. Onat A, Ceyhan K, Basar O, Erer B, Toprak S, Sansoy V. Metabolic syndrome: major impact on coronary risk in a population with low cholesterol levels-a prospective and cross-sectional evaluation. Atherosclerosis 2002; 165:285-92.
23. Onat A. Risk factors and cardiovascular disease in Turkey. Atherosclerosis 2001;156:1-10.
24. Onat A, Surdum-Avci G, Senocak M, Ornek E, Gozukara Y. Plasma lipids and their interrelationship in Turkish adults. J Epidemiol Community Health 1992;46: 470-6.
25. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J, Defronzo R, Kahn R, et al. Follow-up report on the diagnosis of dia-betes mellitus. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26:3160-7.
26. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. E x e c u t i v e Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285: 2486-97.
27. Onat A, Hergenc G, Turkmen S, Yazici M, Sari I, Can G. Discordance between insulin resistance and metabolic syndrome: features and associated cardiovascular risk in adults with normal glucose regulation. Metabolism 2006;55:445-52.
28. Wyszynski DF, Waterworth DM, Barter PJ, Cohen J, Kesaniemi YA, Mahley RW, et al. Relation between atherogenic dyslipidemia and the Adult Treatment Program-III definition of metabolic syndrome (Genetic Epidemiology of Metabolic Syndrome Project). Am J Cardiol 2005;95:194-8.
29. Mather KJ, Hunt AE, Steinberg HO, Paradisi G, Hook G, Katz A, et al. Repeatability characteristics of simple indices of insulin resistance: implications for research applications. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:5457-64. 30. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density-lipoprotein choles-terol in plasma, without use of the preparative ultra-centrifuge. Clin Chem 1972;18:499-502.
31. Gardner MD, Scott R. Age- and sex-related reference ranges for eight plasma constituents derived from ran-domly selected adults in a Scottish new town. J Clin Pathol 1980;33:380-5.
mortality: the role of cigarette smoking. J Clin Epidemiol 2004;57:195-202.
33. Okamura T, Hayakawa T, Kadowaki T, Kita Y, Okayama A, Elliott P, et al. A combination of serum low albumin and above-average cholesterol level was associated with excess mortality. NIPPON DATA80 research group. J Clin Epidemiol 2004;57:1188-95. 34. Fu A, Sreekumaran Nair K. Age effect on fibrinogen
and albumin synthesis in humans. Am J Physiol 1998; 275(6 Pt 1):E1023-30.
35. Goldwasser P, Feldman J. Association of serum albumin and mortality risk. J Clin Epidemiol 1997;50:693-703. 36. Sahyoun NR, Jacques PF, Dallal G, Russell RM. Use
of albumin as a predictor of mortality in community dwelling and institutionalized elderly populations. J Clin Epidemiol 1996;49:981-8.
37. Peters T Jr. Serum albumin. Adv Protein Chem 1985;37: 161-245.
38. Fielding PE, Fielding CJ. Dynamics of lipoprotein transport in the human circulatory system. In: Vance DE, Vance JE, editors. Biochemistry of lipids,
lipopro-teins and membranes. 4th ed. Amsterdam: Elsevier; 2002. p. 527-52.
39. Nieto FJ, Iribarren C, Gross MD, Comstock GW, Cutler RG. Uric acid and serum antioxidant capacity: a reaction to atherosclerosis? Atherosclerosis 2000;148: 131-9.
40. Saito I, Folsom AR, Brancati FL, Duncan BB, Chambless LE, McGovern PG. Nontraditional risk fac-tors for coronary heart disease incidence among per-sons with diabetes: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Ann Intern Med 2000; 133:81-91.
41. Onat A, Ozhan H, Esen AM, Albayrak S, Karabulut A, Can G, et al. Prospective epidemiologic evidence of a "protective" effect of smoking on metabolic syndrome and diabetes among Turkish women-Without associat-ed overall health benefit. Atherosclerosis 2006; [Epub ahead of print]
