TEDAVİSİNDE ATOMOKSETİN
Eyüp Sabri ERCAN *, Füsün ÇUHADAROĞLU ÇETİN **, Nahit MOTOVALLI MUKADDES ***, Yankı YAZGAN****
ÖZET
Amaç: D ik k a t E ksikliği H iperaktivite B o zu k lu ğ u (DEHB) te d a v isin d e stim ü la n la rın o ld u kça e tk in ve güvenilir oldukları b ilinm ekle birlikte y e n i ted a vi seçen eklerin e d e g ereksin im d u yu lm a kta d ır. S o n yıllar
d a DEHB te d a v isin d e o ld u kça önem li bir y e r k a z a n m a y a b a ş la y a n a to m o k se tin ile ilgili so n bilgilerin g ö zd e n geçirilm esi am açlanm ıştır. Yöntem: DEHB k o n u s u n d a u zm a n la ş m ış bir grup araştırıcı tem el veri tabanlarını a ra ştıra ra k (Pubm ed, Ovid, M edline vb.) a to m o ksetin in in D EH B ’d e ku lla n ım ın a ilişkin so n bulguları değerlendirerek b u d erlem e y a zısın ı hazırlam ıştır. Sonuçlar: B u g ü n e k a d a r eld e ed ilen veriler a to m o ksetin in DEHB te d a v isin d e o ld u kça e tk in olduğunu, özellikle e ş lik e d e n a n k siy e te , tik, alkol- m a d d e k u lla n ım b o zu klu ğ u olan olgularda ço k önem li bir s e ç e n e k o ld u ğ u n u gösterm ektedir. A to m o k se tin ta m g ü n e tk i e ld e ed ilm esi a m a çla n a n olgularda, stim ü la n la ra dirençli v e y a tolere e d e m e y e n olgularda ve g ü n d e te k d o z ilaç a lın m a sın ın u y g u n o lduğu d u ru m la rd a tercih edilebilecek bir ilaçtır. B u g ü n e k a d a r ya p ılm ış a ra ştırm a la r a to m o ksetin in y a n e tk i profilinin stim ü la n la ra b en zed iğ in i gösterm ektedir.
Tartışma: A to m o k se tin DEHB te d a v isin d e e tk in ve iyi tolere edilebilen bir s e ç e n e k ola ra k g ö rü lm ekte
dir.
Anahtar sözcükler: D ik k a t eksikliği, hiperaktivite, a to m o ksetin , tedavi.
SUMMARY: ATOMOXETINE FOR THE TREATMENT OF ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DIS
ORDER
Objective: A lth o u g h it is k n o w n th a t stim u la n ts f o r th e tre a tm e n t o f A tten tio n D eficit H yperactivity D isorder w ere quite effective a n d reliable, a ltern a tive tre a tm e n ts are also n eed ed . The aim o f th is article is to review th e recent resea rch es a b o u t atom oxetine w h ic h sta rte d to becom e im p o rta n tfo r th e trea tm en t o f A tten tio n D eficit H yperactivity D isorder in recent yea rs. Method: A group o f researchers th a t are s p e cialized on A tte n tio n D eficit H yperactivity D isorder p rep a red th e review b y searching th e d a ta b a se s (Pubm ed, O vid a n d M edline) a b o u t atom oxetine application f o r A tten tio n D eficit H yperactivity Disorder.
Results: Up till now , fin d in g s a b o u t atom oxetine s h o w e d th a t it is q u iet effective f o r th e tre a tm e n t o f A tten tio n D eficit H yperactivity D isorder a n d it is quite im portant a ltern a tive especially f o r th e c a se s com orbid w ith a n xiety, tic, a n d a lcohol-substance a b u se. A to m o xetin e w a s p re fe rre d fo r th e tre a tm e n t o f c a s e s th a t n e e d s 2 4 hour d u ra tio n effect; s h o w s resista n ce or intolerance to s tim u la n ts a n d situ a tio n s th a t is appropriate to ta k e one d o se a d a y . According to recent review o f resea rch es a b o u t atom oxetin, it illustrates sim ilar s id e e ffe c ts w ith stim u la n ts. Discussion: It s e e m s th a t atom oxetine is effective a n d w ell tolerated a ltern a tive f o r A tte n tio n D eficit H yperactivity Disorder.
Key words: A tten tio n deficit, hyperactivity, atom oxetine, treatm ent.
GİRİŞ
D ikkat Eksikliği H iperaktivite B ozukluğu (DEHB) çocukluk çağında % 5-10, erişkinlikte ise
% 4 oranında görülen çok yaygın bir bozukluk
tu r (Polanczyk ve Jensen 2008). DEHB olan bireyler normal kontrollere oranla çok daha yük
sek oranda antisosyal kişilik bozukluğu ve alkol- m adde kullanım bozuklukları gibi psikiyatrik;
kapasitenin altında okul başarısı gösterme veya okuldan atılma gibi akademik; sık kazaya uğra
ma, kazalara neden olma, sık boşanma, erken
* Doç. Dr., E ge Üniv. Tıp F ak., Ç ocuk R u h Sağlığı ve H astalıkları A n a b ilim Dalı, İzmir.
** Prof. Dr., H a cettep e Üniv. Tıp F ak., Ç ocuk R u h Sağlığı ve H astalıkları A n a b ilim Dalı, A n ka ra .
*** Prof. Dr., İsta n b u l Üniv. İsta n b u l Tıp F ak.. Ç ocuk R u h Sağlığı ve H astalıkları A n a b ilim Dalı, İstanbul.
**** prof. Dr., M arm ara Üniv. Tıp F ak., Ç ocuk R u h Sağlığı ve H astalıkları A n a b ilim Dalı, İsta n b u l.
yaşta gebelik, düşük iş başarısı veya işsizlik gibi sosyal risklere m aruz kalm aktadırlar (Barkley 2004). DEHB çok önemli psikiyatrik, akademik ve sosyal sorunlara yol açabilen ciddi bir toplum sağlığı problemi olduğundan tanı ve tedavisi gün geçtikçe büyük önem kazanmaktadır. Bu bağlam da Kuzey A m erika'da, A vrupa'da ve ülkem izde DEHB tanı ve tedavisini standardize etmek için "DEHB Uygulama Kılavuzları" oluş
turulm uştur (Taylor ve ark. 2004, Pliszka ve ark 2006, AACAP uygulam a kılavuzu 2007, Ercan ve ark 2008). DEHB nörobiyolojik bir hastalık olduğundan tüm uygulam a kılavuzları DEHB tedavisinde başta stim ulanlar olmak üzere ilaç tedavisinin çok önemli bir yer tuttuğu konusun
da kesin bir görüş birliği içerisindedir. 1950'li yıllardan beri DEHB tedavisinde en etkin ilaç
Ç o cu k ve G en çlik R u h Sağlığı D ergisi : 1 6 (2) 2 0 0 9
g ru bu olarak stim ulanlar kullanılm aktadır.
DEHB tedavisinde stim ulanların kısa ve uzun dönem etkinlik ve güvenilirlikleri son derece iyi olmakla birlikte (Biederman ve Spencer 2008) yeni tedavi seçeneklerine gereksinim olan çeşitli durum lar bulunm aktadır (Banaschewski ve ark.
2006).
DEHB'de Stimulan Dışı Tedavilere Gereksinim Duyulan Durumlar
• Stim ülanlar DEHB olan olguların % 70- 80'inde etkili olmakla birlikte, olguların % 20- 30'unda yeterli etkinlik görülm emekte veya yan etkiler nedeniyle tedavi sürdürülem emektedir.
• DEHB olan bazı olguların aileleri kırmızı reçeteyle alınabildiği için stim ulan kullanımına karşı önyargılı olabilmektedir.
• DEHB ile kom orbid olarak Alkol-Madde Kullanım Bozukluğu, Ansiyete Bozukluğu veya Tik Bozukluğu olan olguların bir bölüm ünde stim ulan dışı ilaç kullanımı gerekli olabilmekte
dir.
YÖNTEM
DEHB k o n u su n d a uzm anlaşm ış bir grup araştırıcı tem el veri tabanlarını araştırarak (Pubmed, Ovid, Medline vb.) atomoksetininin DEHB'de kullanım ına ilişkin son bulguları değerlendirerek bu derlem e yazısını hazır
lamıştır. Araştırıcılar konuyla ilgili neredeyse tüm yayınlara ulaşm a olanağı bulm uş ve yayın
lanmış olan araştırm alar içerisinden metodolojik olarak ü st düzey olanları değerlendirm eye almışlardır.
Atomoksetin
Atomoksetin DEHB tedavisinde FDA (Food and D rug Administration) tarafından onaylanan ilk stim ulan dışı ilaçtır. Son yıllarda DEHB etiyolo- jisinde noradernalin m ekanizm asının öneminin giderek daha iyi anlaşılmasıyla atomoksetinin DEHB tedavisinde yeri olabileceği düşüncesini akla getirmiştir. Spencer ve arkadaşları (1998) tarafından yetişkin DEHB'li olgularla gerçek
leştirilen ilk kontrollü çalışma atom oksetinin DEHB'de etkili olabileceği görüşüne son derece önemli bir destek sağlamıştır. Cesaret verici başlangıç bulguları, kapsam lı ve güvenilir
yetişkin verileri ile desteklenmiş ve atomokse- tinin çocuklarda DEHB tedavisine yönelik geliştirilmesine destek olm uştur (Spencer ve ark.
2006). Daha sonra yapılan kontrollü çalışmalar atom oksetinin çocuk ve erişkinlerde DEHB tedavisinde FDA tarafından onaylanan ilk ilaç olmasını sağlamıştır (Kratochvil ve ark. 2005, Michelson ve ark. 2001, 2002, 2003, Spencer ve ark. 2005). Son yıllarda yapılan kontrollü iki çalışmada (Svanborg ve ark. 2009, Takahashi ve ark 2009) atom oksetinin İsveç ve Japonya'daki DEHB olan çocuklarda etkin ve güvenilir olduğu bildirilmiştir.
DEHB tedavisinde atomoksetin kullanımı DEHB Uygulama Kılavuzlarında atomoksetin için başlangıç dozu 0.5 m g /k g /g ü n olarak ver
ilmiş, 2 haftalık süreçte hedeflenen 1.2 mg /k g /g ü n doza çıkılması belirtilmiş, m aksim um dozaj olarak 1.4mg /k g /g ü n ya da 100m g/gün önerilmiştir (Plizka ve ark. 2006, Taylor ve ark.
2004). B iederm an ve Spencer (2008) 1.8 m g /k g /g ü n dozuna çıkıldığında iyileşmenin daha iyi olduğunu belirtmişlerdir. Bu doz çocuk ve adölesan çalışmalarında kullanılmış en yük
sek doz olup, FDA tarafından onaylanmamıştır.
H alihazırda önerilen atom oksetin dozajının M ichelson ve arkadaşları (2001) tarafından yapılan doz belirleme çalışmasına dayanm akta olduğu ve çalışmada yavaş metabolize eden grubun yer alması nedeniyle düşük doz reji
m inin benim sendiği öne sü rü lm ü ştü r (Kratochvil ve ark. 2006). Oldukça yeni bir araştırm ada (Takahashi ve ark. 2009), DEHB olan 245 Japon çocukta atom oksetinin etkin ve güvenilir olduğu ve 1.8 m g /k g /g ü n dozun 1.2 m g /k g /g ü n ve 0.5 m g /k g /g ü n dozlara göre daha etkin olduğunu bildirmişlerdir.
Diğer taraftan günde tek doz olarak verilen atomoksetin ile iki doz verilmesi arasında etkin
lik olarak fark bulunm azken, iki doz verilmesi durum unda daha iyi bir tolerans profili elde edilebileceği ve akşam saatlerinde etkinliğin daha iyi olabileceği öne sürü lm ü ştü r (Biederm an ve Spencer 2008). A tom oksetin hepatik 2D6 enzim sistemi tarafından meto- bolize edildiğinden, 2D6'yı inhibe eden ilaç tedavilerinin eklenme durum una (fluoksetin, paroksetin, kinin vb.) dikkat edilmelidir.
Atomoksetinin Yan Etki ve Güvenlik Profili Bugüne kadar yapılan çalışmalar atomoksetinin çocuk, ergen ve erişkinlerde oldukça iyi tolere edildiğini göstermektedir. İştah azalması, som- nolans, k ardiovasküler ton d a ılımlı artış, başağrısı ve bulantı-kusm a en sık görülebilen yan etkilerdir. Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, suisid düşüncesi ve u zun dönem de büyüm e üzerine etkiler atom oksetinin güvenlik profili bakım ından en önemli noktalar olduğun
dan bu noktalar ayrıntılandırılacaktır:
Karaciğer Fonksiyonları
FDA onayından bu yana, atomoksetin kullanan 2 m ilyondan fazla hasta arasında iki vakada ciddi karaciğer problemi rapor edilmiştir. İlaç tedavisinin kesilmesinden sonra, her iki hasta da iyileşerek, karaciğer fonksiyonlarının normale döndüğü tespit edilmiştir. Bu tü r durum ların nadir görülmesi ve iki vakanın da iyileşmiş olması gerçeğine rağmen, ilaç tedavisine bağlı karaciğer problemleri akut karaciğer yetmezliği, karaciğer nakil ihtiyacı ya da ölümle sonuçlan
abilecek durum lar yaratabilir. Eli Lilly yaptığı açıklamada atomoksetin ü rü n etiketine Aralık 2004'te "siyah kutu uyarısı" (black box warning) bir uyarı eklendiğini bildirmiştir. Uyarı, sarılık (cildin ve göz akının sararm ası) ya da karaciğerde bozulm a ile ilgili laboratuar bulgu
larına rastlandığında ilacın kesilmesini belirt
m ektedir. A tom oksetin kullanan h astalarda kaşıntı, sarılık, koyu idrar, sağ üst karın böl
gesinde hassasiyet ya da açıklanamayan grip benzeri belirtiler g ö rü ld ü ğ ü n d e hastaların hem en doktorlarıyla bağlantıya geçmeleri öner
ilm ekte (Biederman ve Spencer 2008), rutin olarak karaciğer fonksiyonlarının izlenmesine ise gerek bulunm adığı belirtilm ektedir (AACAP uygulam a kılavuzu 2007).
Özkıyım Düşünceleri
Eylül 2005 tarihinde FDA atomoksetin tedavisi gören çocuklarda özkıyım eğilim i m eydana gelebileceği konusunda uyarıda bulunm uştur.
Atomoksetin ve plasebo tedavisi gören olgular karşılaştırıldığında atom oksetin tedavisi gören olgularda özkıyım düşüncesinin plasebo kul
lananlardan anlamlı olarak daha sık görüldüğü belirlenmiştir. On iki kontrollü araştırm ada atom oksetin verilen 1357 o lg u d an 5'inde
özkıyım düşüncesi görülürken plasebo verilen 851 olgunun hiçbirisinde özkıyım düşüncesine rastlanm am ıştır (Bangs ve ark. 2008).
Atom oksetin alan olgulardan 1'inde özkıyım girişimi görülm üş, tam amlanmış özkıyıma rast
lanmamıştır. AACAP uygulam a kılavuzunda atomoksetin ile özkıyım riskinin oldukça düşük olmasına karşın özellikle tedavinin başlarında dikkatle takip edilmesi önerilmektedir (AACAP uygulam a kılavuzu 2007).
Uzun Dönemde Atomoksetin: Boy, Kilo ve Kardiovasküler sisteme etkileri
Oldukça yeni tarihlerde gerçekleştirilmiş olan iki araştırm ada atom oksetinin u z u n dönem etkinliği ve güvenilirliği (Kratochvil ve ark.
2006) ile beş yıl süreyle izlenen olgularda atom- oksetinin büyüm e üzerine etkisi araştırılmıştır (Spencer ve ark. 2006). Atomoksetin kullanım ıy
la istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olan fakat klinik öneme sahip olm ayan kan basıncı artışı belirlenmiştir. Beş yıl süren izlemde ise (Spencer ve ark. 2006) atom oksetinin büyüm e üzerine hiç ya da çok az etkisi olduğu ancak bazı olgularda büyüm ede azalmanın sürebildiği belirtilmiştir.
Özellikle ilk 18 ayda büyüm enin bir m iktar etk
ilenebildiği ancak 2-3 yıllık süreçte norm al gelişime dönüldüğü bildirilmiştir.
DEHB Tedavisinde Stimülanlar ve Atomoksetin: Hangisi daha etkin?
DEHB tedavisinde atom oksetin plasebodan anlamlı olarak daha etkin bulunm asına rağm en m etilfenidat ve amfetaminle yapılan karşılaştır
m alarda atomoksetinin stim ulanlardan daha az etkin olduğu gösterilmiştir (Michelson ve ark.
2004, Wigal ve ark. 2004). Faraone ve arkadaşları (2003) tarafından gerçekleştirilen m eta-analiz çalışmasında atom oksetinin etki boyutu 0.62 olarak bulunurken kısa etkili stim ulanların 0.91, u zun etkili stim ulanların etki boyutu 0.95 olarak bulunm uştur. Oldukça büyük öneme sahip olan bu m eta analiz çalışması genel olarak DEHB tedavisinde stim ülanların atomoksetine oranla belirgin olarak daha etkin olduğunu gösterme
sine karşın akıldaki tüm soruları giderecek üst düzey bir yöntem e sahip birebir karşılaştırma çalışmasına (head to head study) gereksinim duyulm uştur. H aziran 2008'de N ew corn ve arkadaşları tarafından bu gereksinmeyi karşılay
acak oldukça önemli bir araştırm a yayınlan
mıştır. Çift kör plasebo kontrollü olarak gerçek
leştirilen çalışmada 6-16 yaş arası olgular atom- oksetin (222), OROS m etilfenidat (220) ve plase
bo (74) gruplarına rastgele olarak alınmışlardır.
Altı haftalık sürenin so nu n d a OROS m etil
fenidat (%56) ve atomoksetine (%45) yanıt oranı plasebodan (%24); OROS m etilfenidata yanıt oranı da atom oksetinden anlamlı olarak daha yüksek bulunm uştur. Her iki grup ta tedaviyi oldukça iyi tolere etmiş, yan etki nedeniyle tedaviyi bırakan olgular OROS m etilfenidat (5 olgu), atom oksetin (5 olgu) ve plasebo (2 olgu) büyük bir benzerlik göstermiştir. Altı haftalık akut çalışma p eriy o d u n u n so n un d a OROS metilfenidat grubunda yer alan olgulardan çalış
mayı tam am layanlar (toplam 220 olgunun 178'i) atom oksetin çalışmasına alınmışlardır. Bu olgu
lardan akut çalışma dönem inde metilfenidata yanıt verm eyen 70 olgudan 30'u (%43) atomok- setin tedavisine yanıt vermiştir. Çalışmanın ikin
ci bölüm ünde atom oksetine yanıt verm eyen toplam 69 olgunun 29'u (%42) akut dönem de m etilfenidata yanıt verdiği belirlenm iştir.
Plasebo ile karşılaştırıldığında atom oksetinin (0.6) ve OROS metilfenidatın (0.8) etki boyutu önceki çalışmalarla son derece uyum lu bulun
m uştur. Bu çalışmadaki belki de en dikkat çekici noktalardan birisi çalışmadan önce hiç stim ülan kullanm ayan olgular için atomoksetin (0.9) ve OROS m etilfenidat (1.0) etki boyutlarının toplam çalışma örneklem inden yüksek bulun
masıdır. Diğer bir önemli özellik de çalışmaya daha önce m etilfenidata dirençli olguların ve eşlik eden anksiyete bozukluğu olan olguların alınmamasıdır. Tüm bu özellikler bu iki ilacın karşılaştırm asında atomoksetin için dezavantajlı bir du rum un oluştuğunu, buna karşın atomok- setinin oldukça etkin bulunm asının bu ilacın DEHB tedavisinde çok önemli bir yeri olabile
ceğini d ü şü n d ü rm ü ştü r (Vitiello 2008). Son olarak, oldukça yeni bir araştırm ada (Hammerness ve ark. 2009), daha önce stim ülan kullanım öyküsü olan olgularda atomoksetinin etkin ve güvenilir olduğu bildirilmiştir.
DEHB ve Eşlik eden bozukluklarda Atomoksetin
DEHB ve Anksiyete bozukluğu tedavisi DEHB olan olguların % 25-35 gibi oldukça önem li bir bölüm ünde eşlik eden anksiyete
bozukluğu bulunm akta ve sadece DEHB olan olgulara göre kom orbid anksiyete bozukluğu olan olgular daha olum suz prognostik özellikler ortaya koym aktadır (MTA (The M ultim odal Treatment Study of children w ith ADHD) 1999, Geller ve ark. 2007). Son yıllara kadar her iki bozukluğun bir arada görülmesi durum unda stim ulanların daha az etkin olduğu ve daha fazla yan etkiye yol açtığı görüşü hakim ken başta MTA çalışması olmak üzere yapılan son araştırm alar metilfenidatın sadece DEHB olan olgularla eşlik eden anksiyetesi olan olgularda aynı düzeyde etkin olduğu ve anksiyete belirti
lerinde artm aya yol açmadığını gösterm ektedir (MTA 1999). DEHB ve anksiyete bozukluklarının etiyolojilerinde noradrenalin dizgesinin yer alması bu iki bozukluğun bir arada görüldüğü d u ru m lard a seçici noradrenalin geri alım inhibitörü olan atomoksetinin etkin olabileceğini akla getirm iştir. A tom oksetin DEHB ve anksiyete bozukluğu belirtileri üzerine plasebo- dan anlamlı olarak daha etkin bulunm uştur (Kratochvil ve ark. 2005, Geller ve ark. 2007).
Geller ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilen çalışmada atomoksetinin etki boyutunun 0.80 düzeyinde b ulunduğu görülm üş ve atomokse- tinin sadece DEHB olan olgulara göre eşlik eden anksiyete bozukluğu olan olgularda daha etkin olabileceği öne sürülm üştür.
DEHB ve Tikler
DEHB ile birlikte tikleri olan olguların çok önem li bir b ö lü m ün d e stim ülanların k ul
lanım ıyla tiklerde artış olm adığından (Biederman ve ark. 2002, Wolraich ve ark. 2001), DEHB ve tik bozukluğu olan olgularda öncelik
le stim ülanlar kullanılm alı tiklerin belirgin olarak sürm esi d u ru m u n d a atom oksetine geçilmelidir (Plizka ve ark. 2006). DEHB ve eşlik eden tik bozukluğu olan olgularda atomokse- tinin DEHB ve tik bozukluğu belirtilerinde düzelm e sağladığı belirlenmiştir (Allen ve ark.
2005).
DEHB ve Madde Kullanım Bozuklukları DEHB olan bireylerde alkol m adde kullanım bozukluklarının norm allerden 1.67-6.20 kat fazla görüldüğü (Biederman ve ark. 2006), m addeyle tanışm adan bağım lılığa kadar geçen sürenin norm allerden daha çabuk olduğu (Szobot ve Bukstein 2008) ve tedaviye yanıtlarının normal
bağımlılara göre daha zor olduğu (Ercan ve ark.
2003) açık bir biçimde ortaya konm uştur. Alkol m ad de kullanım ı bozukluklarıyla DEHB'nin yakın ilişkisi çok iyi bilinm ekle birlikte bu bozuklukların eş zam anlı görülm esi d u ru m undaki tedavileri konusunda son derece sınır
lı sayıda araştırm a bulunm aktadır.
Stim ülanların kötüye kullanım potansiyeli ola
bileceğinden alkol m adde kullanım bozukluğu olan DEHB'li olguların tedavisinde stimülan- ların ancak sınırlı bir yeri b ulu n m ak tad ır (Szobot ve Bukstein 2008).
Atom oksetinin kötüye kullanım potansiyelinin araştırıldığı çalışm alarda kötüye kullanım potansiyelinin neredeyse hiç bulunm am ış olması (Jasinski ve ark. 2008) alkol-madde kul
lanım bozukluğu olan DEHB'li olgularda atom- oksetinin önemli bir tedavi seçeneği olabileceği
ni dü şündürm üştür (Szobot ve Bukstein 2008).
Bu bağlam da "atom oksetin DEHB-madde kul
lanım bozukluğu çalışma grubu" tarafından DEHB ve alkol kullanım bozukluğu olan olgu
lard a atom oksetinin etkinliği araştırılm ıştır (Wilens ve ark. 2008). On iki hafta süreli araştır
m ada olgular şansa bağlı olarak atomoksetin (72) ve plasebo (75) g rup ların a atanm ıştır.
A tom oksetinin DEHB sem ptom larının düzelm esinde ve yoğun olarak alkol kullanılan günlerin sayısında plasebodan anlamlı olarak daha etkili olduğu, ancak relaps süresinde anlamlı bir farklılık bulunm adığı belirlenmiştir.
SONUÇ
N orepinefrin ve dopam in beyinde birbirine paralel fakat iç içe geçmiş olan dizgelerde (cir
cuit) dikkati, m otor aktiviteyi, yürütücü işlevleri ve m otivasyonu düzenlemektedir. Norepinefrin taşıyan geri alım inhibitörlerinin (NET) frontol lobda baskın dopam in düzenleyicileri olduğu preklinik çalışm alarda gösterilm iştir. Ayrıca NET geri alım inhibitörleri daha önceden dopam ine selektif o ldu ğ u d ü şü n ü len diğer reseptörleri etkileyebilir. Seçici bir noradrenalin geri alım inhibitörü olan atomoksetin ile ilgili lit
e ra tü r gözden geçirildiğinde atom oksetinin DEHB tedavisinde önemli bir alternatif olduğu göze çarpmaktadır. G ünüm üze kadar DEHB far- m akoterapisinde klasik olan stim ülanların etkin olmadığı, tolere edilmediği veya klinik özellik
lerle seçilmediği durum larda atom oksetinden yararlanılm ası göz önüne alınmalıdır. Özellikle
DEHB'ye eşlik eden m adde kullanım bozukluk
ları, tik bozuklukları ve anksiyete bozuklukları bulunm ası durum larında atom oksetin birinci farm akoterapi seçeneği olabilm ektedir.
Atomoksetinin kısa ve u zun dönem etkinliği ve olum lu yan etki profili oldukça iyi bir biçimde ortaya konm uş olmasına karşın nadir de olsa görülebilecek olan karaciğer fonksiyonlarında bozulm a ve özkıyım düşünceleri oldukça dikkatli bir biçimde takip edilmelidir.
KAYNAKLAR
AAC AP (Am erican A c a d e m y o f Child a n d A d o le sc e n t P sy c h ia try ) U yg u la m a K la v u z u (2007) P ractice P a ra m e te r f o r th e A s s e s s m e n t a n d T r e a tm e n t o f C h ild ren a n d A d o le s c e n t w ith A tte n tio n -D e fic it / H yperactivity Disorder. J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 46(7):894-921 .
A lle n A J , K u rla n RM, G ilbert DL v e a r k (2005) A to m o xetin tr e a tm e n t in children a n d a d o le sc e n ts w ith ADHD a n d com orbid tic disoreders. Neurology 6 5 :1 9 4 1
1949.
B a n a s c h e w s k i T, Coghill D, S a n to s h P ve ark. (2006) Long-acting m edications f o r th e h yp erkin etic disorders.
A sy s te m a tic review a n d E uropean tre a tm e n t guideline.
E u r Child A d o le sc P sych ia try 15(8):476-495.
B a n g s EM, W isn ie w sk i ST, Polzer J ve a rk (2008) M eta
A n a ly s is o f su icid e related b eh a vio u r e v e n ts in p a tie n ts trea ted w ith atom oxetine. J Child A d o le sc P sych ia try 4 6 (92):209-218.
B a rk le y R A (2004) Driving im p a irm en ts in te e n s a n d a d u lts w ith atten tio n -d eficit/ h yp era ctivity disorder.
P sych ia tr Clin N orth A m 27:233-260.
B ie d e rm a n J, L opez FA, B oellner SW ve ark. (2002) A random ized, double- blind, placebo- controlled, parallel
group s tu d y o f SLI381 (Adderall XR) in children w ith a tte n tio n -d e fic it/ h y p e r a c tiv ity disorder. P e d ia tric s 110:258-266.
B ie d e rm a n J, S p en cer TJ, W ilens TE ve ark. (2006) C om m entary: T re a tm e n t o f ADHD w ith stim u la n t m e d ications: R e sp o n se to N iss e n p e rsp e c tiv e in The N ew E n g la n d Jo u rn a l o f M edicine. J A m A c a d Child A d o lesc P ysch ia try 45: 1147-1150.
B ie d e rm a n J, S p en cer T J (2008) Psychopharm acological interventions. Child A d o le sc P sychiatric Clin N A m 17:439-458.
E rcan ES, C oskunol H, Varan A ve ark. (2003) Childhood a tte n tio n d eficit h y p era ctivity d iso rd e r a n d alcohol d ep en d en ce: A o n e y e a r fo lllo w up. Alcohol Alcohol 38(4):352-356.
E rcan ES, A vcı A , M u k a d d e s NM ve ark. (2008) D ik k a t eksikliği ve hiperaktivite b o zu klu ğ u klin ik u yg u la m a
kıla vu zu , Türkiye.
Faraone, SV, Spencer, T J A leadri, M ve ark. (2003) C om paring th e efficacy o f m edications u s e d f o r ADHD u s in g m e ta -a n a ly s is . P r e s e n te d at: 1 5 6 th A n n u a l M eeting o f A m erica n P sych ia try A ssociation; M ay 17-22;
S a n Francisco.
Geller D, D onnelly C, L opez F ve a rk (2007) A to m o xetin e tr e a tm e n t f o r pediatric p a tie n ts w ith a ttention deficit disorder. J Child A d o lesc P sych ia try 4 6 (9):1119-1127.
H a m m e rn e ss P, D oyle R, K o ta rski M ve a rk (2009) A to m o xetin e in children w ith attention-deficit h yp era c
tivity d iso rd er w ith prior stim u la n t therapy: a pro sp ec
tive open-label s tu d y . E u r Child A d o lesc P sychiatry 18:493-498.
J a s in s k i RD, F aries ED, Moore JR ve a rk (2008) A b u s e liability a s s e s s m e n t o f atom oxetine in a drug a b u sin g population. Drug Alcohol D e p e n d 95:14 0 -1 4 6
Kratochvil JC, N ew corn JH, E u g en e A L ve a rk (2005) A to m o xetin e alone or com bined w ith flu o x e tin e f o r treat
ing ADHD w ith com orbid d e p re s siv e or a n x ie ty s y m p tom s. J A m A c a d Child A d o le sc P ysch ia try 44(9):915- 924.
Kratochvil JC, W ilens ET, Greenhill LL ve a rk (2006) E ffects o f long term A to m o xetin e tre a tm e n t f o r young children w ith A tten tio n D eficit/h yp era ctivity disorder. J Child A d o lesc P sych ia try 45 (8): 919-927.
M ichelson D, F aries D, W ernicke J ve ark. (2001) A m o to xetin e in th e tre a tm e n t o f children a n d a d o les
c e n ts w ith a tten tio n -d eficit/h yp era ctivity disorder: a ra n d o m ized , placebo-controlled, d o se resp o n se stu d y . P ediatrics 108:1-9.
M ichelson D, A llen A J, B u s n e r J ve ark. (2002) Once- d a ily atom oxetine tre a tm e n t f o r children a n d a d o les
c e n ts w ith a tten tio n deficit hyp era ctivity disorder: a ran
d o m ized , placebo-controlled s tu d y . A m J P sychiatry 159:1896-1901.
M ichelson D, A d le r L, S p e n c e r T ve ark. (2003) A to m o xetin e in a d u lts w ith ADHD : tw o random ized, p lacebo controlled s tu d y . Biol P sych ia try 53:112-120.
M ichelson D (2004) A ctive com parator s tu d ie s in th e ato- m o xetin e clinical d e v e lo p m e n t program . P resen ted at:
5 1 s t A n n u a l M eeting o f th e A m erica n A c a d e m y o f Child a n d A d o le s c e n t P sy c h ia try , O ctober 19-24; S a n Francisco.
M TA C ooperative Group (1999) M oderators a n d m ed ia tors o f tre a tm e n t resp o n se f o r children w ith attention- d e fic it/h y p e r a c tiv ity d isorder: T h e M u ltim o d a l T r e a tm e n t S tu d y o f C h ild ren w ith A tte n tio n - D e fic it/H y p e ra c tiv ity Disorder. A rch G en P sych ia try 5 :1 0 8 8 -1 0 9 6 .
N ew corn JH, Kratochvil JC, A llen JA ve a rk (2008) A to m o xetin e a n d osm otically relea sed m eth y lp h e n id a te f o r th e tre a tm e n t o f attention d eficit h yp era ctivity disor-
der: A c u te com parison a n d differential resp o n se. A m J P sych ia try 165 (6): 721-730.
P liszk a SR, C rism on ML, H u g h es C W ve ark. (2006), The T exa s C hildren’s M edication A lgorithm Project: revision o f th e algorithm f o r p h a rm a c o th e ra p y o f attention- d e fic it/h y p e ra c tiv ity disorder. J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 45:642-657.
P o la n czyk G, J e n s e n P (2008) Epidem iologic considera
tions in a tten tio n deficit h yp era ctivity disorder: a review a n d u p d a te . C hild A d o le s c P s y c h ia tr Clin N A m 17(2):245-260.
S p en cer T, B ie d e rm a n J, W ilens T ve ark. (1998) E ffe c tiv e n e ss a n d tolerability o f tom oxetine in a d u lts w ith a tte n tio n d e fic it h yp e ra c tiv ity disorder. A m J P sych ia try 155(5): 693-5.
S p en cer JT, K ratochvil JC, S a n g a l R B ve a rk (2006) E ffe c ts o f A to m o xetin e on g ro w th in children w ith A tten tio n D eficit/h yp era ctivity diso rd er fo llo w in g up to fiv e y e a r s o f tr e a tm e n t. J C hild A d o le s c P sychopharm acol 17 (5): 689-699.
Svanborg P, T h ernlund G, G u sta ffso n PA ve a rk (2009 M ay E pub a h e a d o f print) A to m o xetin e im proves p a tie n t a n d fa m ily coping in a ttention d e fic it/h y p e ra c tiv ity d is order: a random ized, double-blind, placebo-controlled s t u d y in S w e d is h children a n d a d o lescen ts. E ur Child A d o lesc P sychiatry.
S zb o t MC, B u k s te in O (2008) A tten tio n d eficit h yp era c
tivity diso rd er a n d su b s ta n c e u s e disorders. P sychiatric Clin N A m 17:309-323.
T a k a h a sh i M, T a kita Y, Y a m a za k i K ve a rk (2009) A ran
do m ized , double-blind, placebo-controlled s tu d y o f ato- m oxetine in J a p a n e s e children a n d a d o lescen ts w ith a tten tio n -d eficit/h yp era ctivity disorder. J Child A d o lesc P sychopharm acology 19:341-350.
Taylor E, D öpfner M, S e rg e a n t J ve ark. (2004) E uropean clinical g u id e lin e s f o r h yp e rk in e tic d iso rd e r - f i r s t upgrade. E ur Child A d o lesc P sych ia try 13[Suppl 1]:17- 30.
Vitiello B (2008) Im proving d ecision m a kin g in th e treat
m e n t o f ADHD. A m J P sych ia try 165 (6): 666-667.
Wigal S, M cG ough J, M cC racken JT ve ark. (2004) A m o n g classroom s tu d y o f am p h e ta m in e X R a n d atom o xetine f o r ADHD. P resen ted a t th e 5 1 s t A n n u a l M eeting o f th e A m e r ic a n A c e d e m y o f C hild A d o le s c e n t P sychiatry, W ashington, DC, October.
W ilen s ET, A d le r A L , W e iss DM v e a r k (2008) A to m o xetin e tre a tm e n t o f a d u lts w ith ADHD a n d comor
bid alcohol u s e disorders. Drug Alcohol D ep en d 96: 1 45
154
Wolraich ML, Greenhill LL, P elham W ve ark. (2001) R a n d o m ized , controlled trial o f OROS m e th y lp h e n id a te once a d a y in children w ith a tten tio n -d eficit/ h yperactiv
ity disorder. P ediatrics 108:883-892.
