Gonartrozlu olgularda artroskopik debridman ile birlikte
intraartiküler sodyum hyaluronat uygulamalar›m›z ve sonuçlar›m›z
The efficacy of intraarticular sodium hyaluronate injection following arthroscopic
debridement in the treatment of gonarthrosis
fienol AKMAN,1 Cengiz fiEN,2 Abdullah GÖ⁄Üfi,3 Mehmet DEM‹RHAN,4 Önder KILIÇO⁄LU5 1
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i; 2
Posta ‹flletmesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i; 3
Kadir Has Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i; 4
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›; 5Vehbi Koç Vakf› Amerikan Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i
Objectives: To evaluate the efficacy of intraarticular sodi-um hyaluronate injection following arthroscopic debride-ment in the treatdebride-ment of degenerative knee diseases. Methods: Arthroscopic debridement was performed in 57 patients for chondral lesions detected in the medial femoral condyle. There were 19 males and 38 females (mean age 56 years; range 11-75 years). According to the Outerbridge clas-sification, the chondral lesions were grade I-II (group A) in 26 knees and grade III-IV (group B) in 31 knees. Patients in whom debridement was performed together with partial meniscectomy and plica excision were excluded. In all cases, following arthroscopic debridement, intraarticular sodium hyaluronate injection was performed once a week for three weeks. Postoperative evaluation was made according to the Lysholm scoring system in the 6th and 22nd months. Results: At the sixth month of follow-up, the mean Lysholm scores increased by 41.5 and 29.8 points in groups A and B, respectively, with excellent-to good results being 84.6% in group A, and 38.7% in group B. At the 22nd month, the scores decreased by 7 points in group A and 8 points in group B, with excellent-to good results being 69.2% and 22.5%, respectively.
Conclusions: We concluded that the efficacy of intraar-ticular sodium hyaluronate injection following arthro-scopic debridement in relieving pain and functional improvement did not last long.
Key words: Arthritis, rheumatoid/surgery; arthroscopy; debridement/methods; hyaluronic acid/therapeutic use; injec-tions, intra-articular; knee joint/surgery; osteoarthritis/surgery.
Amaç: Diz eklemi dejeneratif de¤iflikliklerinde artrosko-pik debridman sonras› eklem içi sodyum hyaluronat uy-gulamas›n›n klinik sonuçlar›n› de¤erlendirmek.
Çal›flma plan›: Artroskopik incelemede medial femoral kondilde kondral patoloji saptanan 57 hastan›n 57 dizinde artroskopik debridman uyguland›. Hastalar›n 19’u erkek, 38’i kad›nd› (ort. yafl 56; da¤›l›m 31-75). Outerbridge s›-n›flamas›na göre 26 dizde 1-2. derece (grup A), 31 dizde 3-4. derece (grup B) kondral lezyon saptand›. Debridman-la birlikte parsiyel menisektomi ve plika eksizyonu uygu-lanan olgular çal›flmaya al›nmad›. Hastalar›n tümüne art-roskopik debridman sonras› birer hafta aral›klarla toplam üç kez eklem içi sodyum hyaluronat enjeksiyonu yap›ld›. Ameliyat sonras› de¤erlendirme Lysholm skorlamas›na göre alt›nc› ve 22. aylarda yap›ld›.
Sonuçlar: Alt›nc› ayda Lysholm skoru ortalamas›nda grup A’da 41.5 puan, grup B’de 29.8 puan art›fl saptand›. Alt›nc› aydaki skorlara göre çok iyi ve iyi sonuçlar›n oran› grup A’ da %84.6, grup B’de %38.7 bulundu. Yirmi ikinci ayda grup A’da skorda 7 puan düflüfl, grup B’de 8 puan düflüfl saptand›. Çok iyi ve iyi sonuçlar›n oran› grup A’da %69.2, grup B’de %22.5 bulundu.
Ç›kar›mlar: Artroskopik debridman sonras› eklem içi sodyum hyaluronat enjeksiyonunun ilk alt› ayl›k dönemde a¤r› ve fonksiyon aç›s›ndan etkili oldu¤u, ancak bu etkinin uzun süre devam etmedi¤i görüldü.
Anahtar sözcükler: Artrit, romatoid/cerrahi; artroskopi; deb-ridman/yöntem; hyaluronik asit/terapötik kullan›m; enjeksiyon, intraartiküler; diz eklemi/cerrahi; osteoartrit/cerrahi.
*5. Türk Spor Yaralanmalar› Artroskopi ve Diz Cerrahisi Kongresinde sözlü bildiri olarak sunulmufltur (24-27 Ekim 2000, ‹stanbul). Yaz›flma adresi: Dr. fienol Akman. Faruk Nafiz Çaml›bel Cad. fiebboy Sok. Burakbey Sitesi, C Blok D:15, 80620 4. Levent - ‹stanbul. Tel: 0212 - 284 54 94 Faks: 0212 - 586 15 86 e-posta: senolakman@hotmail.com
Baflvuru tarihi: 19.01.2001 Kabul tarihi: 13.03.2001 ACTA
ORTHOPAEDICA et
TRAUMATOLOGICA
Acta Orthop Traumatol Turc 108
Çeflitli derecelerde kondral lezyonu olan diz ek-leminde artroskopik debridman, a¤r›y› azaltma ve fonksiyon art›rma aç›s›ndan s›kça uygulanan tedavi yöntemidir. Konservatif tedaviye yan›t vermeyen, radyolojik olarak ileri derecede gonartrozu bulun-mayan, diz a¤r›s› nedeninin konvansiyonel yöntem-lerle saptanamad›¤› olgularda tan› ve tedavi amac›y-la kulamac›y-lan›m› yayg›nd›r. Günümüzde a¤r›l› dizlerde, klinik ve radyolojik olarak artroz saptans›n veya saptanmas›n, eklem içi hyaluronik asit enjeksiyonla-r› hekimler taraf›ndan tercih edilen tedavi yöntemle-rinden biridir. Kondral patolojiye ve dejenerasyona ba¤l› olarak ortaya ç›kan a¤r›y› ortadan kald›rmada artroskopik debridman uygulanan olgularla ilgili ça-l›flmalarda de¤iflik kondral lezyon derecelerinde or-talama %33.3 ile %80 aras›nda 1-10 y›ll›k iyi
sonuç-lar bildirilmektedir.[1-9]
Eklem içi hyaluronik asit en-jeksiyonlar›, enjeksiyonlar sonras› klinik yararlan›m ve hyaluronik asitin dejenerasyon geliflmifl eklem k›-k›rda¤›ndaki rejeneratif etkileri ile ilgili pek çok kli-nik-deneysel çal›flma vard›r. Klinik çal›flmalarda iyi
sonuçlar, 3-12 ay aral›¤›nda bildirilmektedir.[10-14]
Bu çal›flmada klinik ve radyolojik olarak incelenen, konservatif tedaviye yan›t al›namayan, artroskopik olarak kondral lezyon saptanan olgularda artrosko-pik debridman ile beraber hyaluronik asit uygulama-s›n› ve klinik sonuçlar›n› de¤erlendirdik.
Hastalar ve yöntem
Ocak 1995-Aral›k 1999 tarihleri aras›nda Posta ‹flletmesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini-¤i’nde konservatif tedavi (ortalama üç ay) uygula-nan ancak yan›t al›namayan 64 hastan›n 72 dizine artroskopik debridman yap›ld›. Hastalar›n 23’ü er-kek, 41’i kad›n idi; ortalama yafl 56 (da¤›l›m 31-75) bulundu. Radyolojik de¤erlendirme Ahlback
kriter-lerine göre yap›ld› (Tablo 1).[15]
Artroskopik de¤er-lendirme s›ras›nda hastalar medial femoral kondilde (MFK) oluflan kondral patolojilerine göre
Outerbrid-ge s›n›flamas› ile de¤erlendirildi.[16]
‹ç menüsküs de-jeneratif y›rt›¤› d›fl›nda, MFK’da 1-2. derece kond-ropati ile beraber alt› iç menüsküs y›rt›¤› (iki radial, bir longitüdinal, üç flap tarz› y›rt›k), bir d›fl menüs-küs y›rt›¤› (radial) ve iki patolojik medial plika sap-tanan hastalara parsiyel menisektomi ve plika eksiz-yonu uyguland›. Medial femoral kondilde 3-4. dere-ce kondropati ve befl iç menüsküs y›rt›¤› (dört flap, bir radial) olan olgulara parsiyel menisektomi yap›l-d›. Bu 14 olgu ek patolojileri nedeniyle çal›flma
gru-bundan ç›kar›ld›. Çal›flma grubunu (19 erkek, 38 ka-d›n), kondral patolojilerine göre, grup A’da (1-2. de-rece kondral lezyon) 26 diz, grup B’de (3-4. dede-rece kondral lezyon+16 dizde dejeneratif iç menüsküs y›rt›¤›) 31 diz olmak üzere toplam 57 diz oluflturdu. De¤erlendirilmeye al›nan dizlerin 24’ünde retropa-tellar kondropati, yedisinde lateral femoral kondilde kondropati ve 13 dizde sinovit saptand›. Bu lezyon-lara, ek cerrahi tedavi yap›lmad›. Grup A’da yer alan 26 dizin birinci derece kondropatisi olan beflinde ir-rigasyon; ikinci derece patolojisi olan 21’inde irri-gasyon ve shaving (k›k›rdaktaki fibrilasyon, saçak-lanma ve düzensizlikleri ortadan kald›racak flekilde, derinleflmeden) uyguland›. Grup B’deki 31 dizin hepsine irrigasyon+shaving ve bu grupta olan 16 iç menüsküs lezyonuna parsiyel menisektomi yap›ld›. Bütün hastalara ameliyat sonras› baflta kuadriseps egzersizleri olmak üzere, diz bükme egzersizleri ve-rildi. A¤r›y› tolore etme derecelerine göre olgularda yük verilmesine izin verildi. Artroskopik giriflim sonras› tüm hastalara 1, 2 ve 3. haftalar sonras›nda steril koflullarda eklem içi sodyum hyaluronat
(Ort-hovisc®
) enjeksiyonu yap›ld›.
Hastalarda de¤erlendirme Lysholm skoruna göre ortalama alt›nc› ve 22. aylarda yap›ld›. Skorlamaya göre 0-64 puan kötü, 65-83 puan orta, 84-90 puan iyi ve 91-100 puan çok iyi olarak de¤erlendirildi.
Tedavi sonras› alt›nc› ve 22. aydaki de¤erler %95 güvenlik aral›¤›nda, “paired samples t-test” ile karfl›-laflt›r›ld›.
Sonuçlar
Lysholm skorlar›na göre, ameliyat öncesi ile kfl›laflt›r›ld›¤›nda Grup A’da alt›nc› ayda 41.5 puan ar-t›fl; 22. ayda 34.5 puan art›fl saptand›. Alt›nc› ay ve 22. aydaki skorlar aras›nda istatistiksel olarak an-laml› fark oldu¤u görüldü (p=0.0001). Grup B’de ise skorlar alt›nc› ayda 29.8 puan, 22. ayda 22.8 puan
Tablo 1. Hastalar›n Ahlback radyolojik kriterlerine göre evrelemesi
Evre Olgu say›s›
Normal 38
Evre 1 13
Evre 2 3
Evre 3 1
art›fl gösterdi (Tablo 2). Bu grupta alt›nc› ay ile 22. ay skorlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›nda, di¤er gruba göre daha düflük olmak üzere anlaml› fark elde edildi (p=0.003). Çok iyi-iyi sonuçlarda hem grup A, hem grup B’de alt›nc› aya göre 22. ayda düflüfl saptand› (Tablo 3).
Eklem içi üçüncü enjeksiyon sonras› yüzeyel en-feksiyon geliflen bir olguda oral antibiyoterapi ile iyileflme sa¤land›. Grup B’de yer alan ve Ahlback kriterlerine göre evre 4’e giren iki olguda flikayetle-rin geçmemesi ve artmas› üzeflikayetle-rine ilk ameliyatlar›n-dan ortalama 2.5 y›l sonra total diz endoprotezi uy-guland›.
Tart›flma
Diz eklemi artrozu ve kondral lezyonlar›n tedavi-sinde konservatif tedavi ile total endoprotez cerrahi-si aras›nda günümüzde en s›k uygulanan cerrahi yöntem artroskopidir. Artroskopik debridman genel-likle 50 yafl üstü hastalarda serbest, fibrillenmifl arti-küler kartilaj›n ve dejenere olmufl menüsküs dokusu-nun temizlenmesi, dejeneratif enzimlerin, substance P’nin uzaklaflt›r›lmas› ve sinovyal s›v›da bulunan non-myelinize C fibrillerinin a¤r› yarat›c› etkilerinin
nötralize edilmesiyle etkisini göstermektedir.[2]
Art-roskopik debridmanla kondral patolojilerin tedavisi mümkün de¤ildir. Birçok hasta bu sonucu bilmesine ra¤men, önemli bir cerrahi olmad›¤›, komplikasyo-nun azl›¤› ve uygulanacak di¤er cerrahi yöntemleri olumsuz yönde etkilemeyece¤i için bu tedaviyi ka-bul etmektedir. Artroskopik debridman s›ras›nda ab-razyon artroplastisinin aksine stabil durumdaki k›-k›rda¤a dokunmamak gerekir. Artroskopik debrid-man ile %33.3-%80 aral›¤›nda 1-10 y›l sürecinde iyi
sonuçlar bildirilmifltir.[1-9]
Hubbard[8]
medial femoral kondilde 3-4. derece kondropatili hastalarda Lysholm skorda, birinci y›lda 28 puan, beflinci y›lda 21 puan art›fl saptam›fl; befl y›ll›k takipte iyi
sonuçla-r› %50 olarak belirtmifltir. Baumgaertner ve ark.[4]
33 ayl›k takipte çok iyi sonuçlar› %52 bulmufllar, en yüksek çok-iyi de¤erlerin ortalama 15 aydaki
kont-109 Akman ve ark. Gonartrozlu olgularda artroskopik debridman ile birlikte intraartiküler sodyum hyaluronat uygulamas›
rollerde elde edildi¤ini bildirmifllerdir. Bert ve
Maschka,[3]
ortalama 60 ayl›k takipte çok iyi ve iyi
sonuç oran›n› %66 olarak bildirmifllerdir. Sprague,[1]
13 ayl›k takibinde iyi sonuçlar› %84, Jackson ve ark.[2]
2-11 y›ll›k takiplerde iyi sonuçlar› %68
oranla-r›nda bulmufllard›r. Ülkemizde ise, Afl›k ve ark.[7]
3 ve 4. derece kondropatisi olup artroskopi yapt›klar› olgu-larda ortalama 38.7 ayl›k takipte sonuçlar›n› %68.7,
Gülman ve ark.[6]
ise 3 ve 4. derece kondropatili has-talarda çok-iyi, iyi sonuçlar› %36 oran›nda bildir-mifllerdir.
Günümüzde konservatif tedavi ile sonuç al›na-mayan kondropatili dizlerde ve gonartrozda özellik-le a¤r›n›n geçirilmesinde hyaluronik asit
uygulama-lar› 1989’dan beri kullan›lmaktad›r.[17]
Hyaluronik asit, kartilaj›n nötral yap›s›nda yer alan, lubrikant et-kisinin yan› s›ra, sinovyal s›v›n›n vizkozitesini ve elastisitesini art›ran, anabolik etki yaparak proteog-likan sentezini art›r›p fibronektinin kartilaj üzerinde zararl› etkilerini azaltan yüksek moleküler a¤›rl›kta biyolojik bir polimerdir. Azalmas›nda veya yoklu-¤unda eklem k›k›rda¤›nda osteoartrit gelifliminin h›zland›¤› birçok deneysel çal›flmayla gösterilmifl-tir.[18-20]
S›çanlarla yap›lan çal›flmalarda, eklem içine verilen hyaluronik asitin k›k›rdakta geliflen osteoart-rozu azaltt›¤›, kartilaj üzerine koruyucu etkisi oldu-¤u gösterilmifltir.[18-20]
Buna karfl›n, di¤er baz› çal›fl-malarda hyaluronik asidin proteoglikan sentezini et-kilemedi¤i, dolay›s›yla kartilaj üzerinde olumlu etki-leri olmad›¤› belirtilmekte, bu konuyla ilgili daha
fazla çal›flmaya ihtiyaç oldu¤u vurgulanmaktad›r.[21]
Hyaluronik asit ile yap›lan klinik çal›flmalarda ise, ilac›n uzun süreli etkilerinin belirsiz oldu¤u, k›sa sü-reli semptomlar› yavafllat›c› etkisi oldu¤u ve yüksek moleküler a¤›rl›ktaki hyaluronik asit derivasyonlar›-n›n kullan›lmas›derivasyonlar›-n›n gereklili¤i bildirilmektedir. Kli-nik çal›flmalarda enjeksiyon say›s›na ba¤l› olmak üzere, üç ay-bir y›ll›k sonuçlarda hastalar›n a¤r›la-r›nda azalma ve fonksiyonlarda artma gösterilmifl-tir.[12-14]
Çal›flmam›zda, artroskopik olarak
derecelen-Tablo 2. Grup A ve B’de ameliyat öncesi, ameliyat sonras› 6. ve 22. aylarda Lysholm skorlar› Ameliyat öncesi 6. ay 22. ay
Grup A 49.5 91 84
Grup B 38.968.7 60.7
Grup A: 1-2. derece kondral lezyon; grup B: 3-4. derece kondral lezyon.
Tablo 3. Grup A ve B’de ameliyat sonras› 6. ve 22. aylarda Lysholm skorlar›na göre sonuçlar
6. ay 22. ay
Orta ‹yi-çok iyi Kötü Orta ‹yi-çok iyi Kötü
Grup A 4 22 – 8 18 –
Grup B 15 12 4 197 5
Acta Orthop Traumatol Turc 110
dirdi¤imiz medial femoral kondropatili olgularda körlemesine de¤il, patolojiyi derecelendirdikten sonra debridman ve hyaluronik asit uygulad›k. Buna göre, grup A (1-2. derece kondropatili) dizlerde al-t›nc› aylardaki kontrolde Lysholm skorundaki art›fl› 41.5 puan, çok iyi ve iyi sonuçlar›n oran›n› ise %84.6 bulduk. Ayn› grup hastan›n 22. aydaki kont-rollerinde skordaki 7 puan düflüflün, çok iyi ve iyi so-nuçlardaki %15.4 puan gerilemenin, literatürdeki sa-dece debridman yap›lan hastalar›n skorlamalar›nda ve çok iyi, iyi sonuçlarda azalman›n bu süre içinde görülmemesinden ve elde etti¤imiz istatistiksel an-laml› farktan yola ç›karak hyaluronik asidin semp-tomlar› hafifletici etkisinin kaybolmas›na ba¤l› oldu-¤u görüflüne vard›k. Grup B’de (3-4. derece kondro-patili) alt›nc› ayda skorda art›fl 29.8 puan ve çok iyi ve iyi sonuçlar›n oran› %38.7 bulundu. Bu grupta da 22. ayda skorda 8 puan, çok iyi ve iyi sonuçlarda %16.2’lik düflüfl saptand›. Benzer flekilde, literatürde 3-4. derece kondropati nedeniyle debridman yap›lan hastalar›n skorlar›nda ve çok iyi ve iyi sonuçlar›nda azalman›n ortalama 3-5 y›l aras›nda görüldü¤ü belirtil-mektedir. Bu grupta çok iyi ve iyi sonuçlar›m›z›n ora-n› literatürde belirtilenin alt›nda elde edildi; ancak yi-ne alt›nc› aydaki sonuçlar›n 22. aya göre yüksekli¤i is-tatistiksel olarak anlaml› bulundu. Bu fark, hyaluronik asidin ilk alt› aydaki olumlu etkilerine ba¤land›. Genel olarak, grup A’daki sonuçlar›n grup B’deki sonuçlara üstünlü¤ü literatürle uyumlu bulundu. Her iki grubun kondral lezyonlar› farkl› oldu¤u için ve ameliyat önce-si skorlar istatistiksel olarak karfl›laflt›r›ld›¤›nda anlam-l› bir fark mevcut oldu¤u için iki grup aras›nda istatis-tiksel karfl›laflt›rma yap›lmad›.
Sonuç olarak, kondral lezyonlu hastalarda artrosko-pik debridman ve sodyum hyaluronat uygulamas›n›n semptomlar›n hafiflemesinde gerekti¤inde seçilebile-cek bir tedavi yöntemi olabilece¤i görüflüne var›ld›.
Kaynaklar
1. Sprague NF 3rd. Arthroscopic debridement for degenerative knee joint disease. Clin Orthop 1981;(160):118-23. 2. Jackson RW. Arthroscopic treatment of degenerative
arthri-tis. In: McGinty JB, editor. Operative arthroscopy. 2nd ed. New York: Lippincott Co.; 1996. p. 405-10.
3. Bert JM, Maschka K. The arthroscopic treatment of unicom-partmental gonarthrosis: a five-year follow-up study of abra-sion arthroplasty plus arthroscopic debridement and
arthro-scopic debridement alone. Arthroscopy 1989;5:25-32. 4. Baumgaertner MR, Cannon WD Jr, Vittori JM, Schmidt ES,
Maurer RC. Arthroscopic debridement of the arthritic knee. Clin Orthop 1990;(253):197-202.
5. Tafler Ö, Alturfan AK, P›nar H, Gö¤üfl A. Arthroscopic treat-ment of gonarthrosis. Acta Orthop Traumatol Turc 1991;25: 395-6.
6. Gülman B, Yördem F, Ç›ray M. Kondromalazi olgular›nda artroskopik debritman. Acta Orthop Traumatol Turc 1992; 26:314-8.
7. Afl›k M, Sözen YV, Çetinkaya SM, Atalar AC, Sa¤lam N. Gonartrozda artroskopik tedavi. Acta Orthop Traumatol Turc 1995;29:446-8.
8. Hubbard MJ. Articular debridement versus washout for degeneration of the medial femoral condyle. A five-year study. J Bone Joint Surg [Br] 1996;78:217-9.
9. Harwin SF. Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee: predictors of patient satisfaction. Arthroscopy 1999;15:142-6.
10. Dougados M, Nguyen M, Listrat V, Amor B. High molecu-lar weight sodium hyaluronate (hyalectin) in osteoarthritis of the knee: a 1 year placebo-controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 1993;1:97-103.
11. Adams ME. An analysis of clinical studies of the use of crosslinked hyaluronan, hylan, in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol Suppl 1993;39:16-8.
12. Adams ME, Lussier AJ, Peyron JG. A risk-benefit assessment of injections of hyaluronan and its derivatives in the treatment of osteoarthritis of the knee. Drug Saf 2000;23:115-30. 13. Watterson JR, Esdaile JM. Viscosupplementation:
therapeu-tic mechanisms and clinical potential in osteoarthritis of the knee. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:277-84.
14. Hochberg MC. Role of intra-articular hyaluronic acid prepa-rations in medical management of osteoarthritis of the knee. Semin Arthritis Rheum 2000;30(2 Suppl 1):2-10.
15. Ahlback S. Osteoarthrosis of the knee. A radiographic inves-tigation. Acta Radiol Diagn 1968;277:7-72.
16. Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg [Br] 1961;43:752-7.
17. Wallny T, Brackmann HH, Semper H, Schumpe G, Effenberger W, Hess L, et al. Intra-articular hyaluronic acid in the treatment of haemophilic arthropathy of the knee. Clinical, radiological and sonographical assessment. Haemophilia 2000;6:566-70.
18. Shimizu C, Kubo T, Hirasawa Y, Coutts RD, Amiel D. Histomorphometric and biochemical effect of various hyaluronans on early osteoarthritis. J Rheumatol 1998;25: 1813-9.
19. Shimizu C, Yoshioka M, Coutts RD, Harwood FL, Kubo T, Hirasawa Y, et al. Long-term effects of hyaluronan on exper-imental osteoarthritis in the rabbit knee. Osteoarthritis Cartilage 1998;6:1-9.
20. Kang Y, Eger W, Koepp H, Williams JM, Kuettner KE, Homandberg GA. Hyaluronan suppresses fibronectin frag-ment-mediated damage to human cartilage explant cultures by enhancing proteoglycan synthesis. J Orthop Res 1999;17: 858-69.
21. Smith GN Jr, Myers SL, Brandt KD, Mickler EA. Effect of intraarticular hyaluronan injection in experimental canine osteoarthritis. Arthritis Rheum 1998;41:976-85.
