Transplantasyon Hazırlığında Zor Kararlar Verici. Dr. İhsan ERGÜN Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi

(1)

Transplantasyon Hazırlığında Zor Kararlar Verici

Dr. İhsan ERGÜN

Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi

(2)

Donör Adayı

• Z,U. 32 yaş, Kadın, Evli, Çocuğu yok, Ev Hanımı

• Öz geçmiş ve soy geçmişinde özellik yok

• BKI: 24,8 kg/m2 TA: 100/60 mmHg.

• Sistemik muayene bulguları doğal

• Kreatinin klirensi = 110 ml/dk/1.73 m²

• Proteinüri < 68 mg/gün, mikroalbumin = 4 mg/gün

(3)

Nakil Anında GFH > 80 ml/dk/1.73 m² olan 3698 Böbrek Donörü

Ibrahim, N Engl J Med, 2009

- Yaş, cinsiyet, ırk ve etnik köken eşleştirildiğinde sağkalım oranı genel toplumla benzer bulunmuş

- 11 donörde diyaliz ve transplantasyon gerektiren SDBY gelişmiş - Donör : 180 vaka/milyon kişi/yıl

Toplumda : 268 vaka/milyon kişi/yıl

- Normal böbrek fonksiyonu olan bir donörde SDBY gelişme riski genel popülasyondan daha yüksek değildir.

1963 2007

(4)

Nakil Anında GFH > 80 ml/dk/1.73 m² olan 3698 Böbrek Donörü

12.2 ± 9.2 yıl

Vericilerin;

- GFH ≥ 60 ml/dk/1.73 m² (%85.5) - Hipertansiyon (%32.1)

- Albuminüri (%12.7)

1963 2003 2007

İleri yaş ve obezite

Nakil süresi

Ibrahim, N Engl J Med, 2009

(5)

Yaşlanma ile İlişkili Glomerüloskleroz

Yaş (Yıl)

Skleroze Glomerül (%)

Yaşlanma progresif nefron kaybı, glomerüler ve tubulointersitisyel skarlaşma ile birliktedir - Renal fonksiyonlarda azalma

Değişiklikler temel olarak 4. dekatta başlar 5-6. dekatlarda hızlanır

Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Ed, 2010

(6)

Yaş (Yıl) Glomerüler filtrasyon hızı (ml/dk/1.73 m2)

Yaş (Yıl)

Kadın Erkek

Yaşla Birlikte Normal Popülasyonda GFH daki Değişim

Toplumun 1/3 ünde yaşa bağlı GFH da düşme söz konusu değildir

(7)

40

Greft Sağkalımı

Yaş (yıl)

50 60 70 80

%72

** 70 yaşın üzerindeki böbrek donörlerinde greft kaybı 50-59 yaş arası donörlere göre anlamlı olarak düşük

Ancak sonuçlar 50-59 yaş arası kadavra donörlerle benzer

*** Seçili yaşlı donörlerde genç donörlere benzer iyi sonuçlar bildirilmiş

*Iordanaus, Am J Transplant, 2009

**Berger, Clin J Am Soc Nephrol, 2011

***Hourmant, Nephrol Dial Transplant, 2013

%80

* 5 yıllık greft sağkalımı (p < 0.05)

Donor nephrectomy outcomes research network

(8)

40

İleri Yaş Donör Komplikasyonları

Yaş (yıl)

50 60 70 80

Hastanede kalış

süresine uzama Pnönomi ve kardiyak komplikasyonlarda artış

*Perioperatif sonuçlar benzer;

- operasyon süresi, - kan kaybı,

- hastanede kalma süresi

**Laparoskopik donör nefrektomi güvenli

*Fauchald, Tranplant Int, 1991

**UK Guidelines for LDKT, 2011

(9)

Alıcı Açısından;

- Genç bir alıcının genç bir verici adayı varsa, genç adayı seçmek mantıklı olmakla birlikte

- Eğer yoksa; sonuçlar daha düşük olmakla birlikte yaşlı donör de bir alternatif olabilir

- Preemptif transplantasyona olanak tanıyabilir

- Diyalizde alıcının uzun yıllar geçirmesi engellenmiş olur

Hourmant, Nephrol Dial Transplant, 2013

(10)

Donör Açısından;

- Uzun dönem riskler değerlendirildiğinde;

- yaşlı donörlerin böbrek hastalığı için risk oluşturabilecek risk faktörlerini (hipertansiyon gibi) geliştirme ve maruz kalma riski

- yaşam süre beklentisi dolayısıyla daha düşük olacaktır.

Hourmant, Nephrol Dial Transplant, 2013

(11)

ERBP Klavuzu, 2013

• İleri yaş verici adayı olmak için tek başına bir kontrendikasyon kabul edilmemektedir.

Abramowics , NDT, 2013

(12)

İleri Yaşa Göre Merkezlerin Red Oranları

0 10 20 30 40 50 60 70

Fikri Yok Üst Limit Yok

55 60 65 70 75

1995 2007

%

Mandelbrot, Am J Tranplant, 2007 3

13

3 15

22 21 13

5 4

7 6 1

59

27

(13)

Yaş (yıl)

Ortalama GFH

Güvenlik Sınırı GFH (ml/dk/1.73m²)

GFH > 37.5 ml/dk/1.73m²

UK Guidelines for LDKT, 2011

Yeterli Böbrek Fonksiyonu

(14)

%68

% 2.3

1 Standart Sapma

2 Standart Sapma Ortalama

(15)

Yaş (yıl) Ortalama CrCl

(ml/dk/1.73m²) SS Ortalama - SS Ortalama – 2SS

17-24 140 12 128 116

25-34 140 21 119 98

35-44 133 20 113 93

45-54 127 17 110 93

55-64 120 16 104 88

65-74 110 16 94 78

75-84 97 16 81 65

Rowe, J Gerontol, 1967

(16)

- İleri yaşta serum kreatinin düzeyi böbrek fonksiyonun güvenilir bir göstergesi değildir

Kreatinin (mg/kg/gün)

Yaşla Birlikte Günlük Kreatinin Atılımı

Yaş (Yıl)

Erkek Kadın

(17)

- 65 yaş üstü bireylerde tahmini GFH yöntemleri

radyoizotopik yöntemlere göre GFH nı olduğundan düşük göstermektedir

- 70 yaş üstü bireylerde tahmini GFH hesaplama yöntemlerinin güvenilirliği gösterilmemiştir

- Sistatin C ile GFH ölçümü bu grupta daha güvenilir olabilir

(18)

Donörün GFH nın alıcı üzerine etkisi

• *GFH < 80 ml/dk olan donörlerde greft sağkalımının daha düşük olduğunu göstermiştir (kadavra donörlerle benzer).

– Bu çalışmada GFH değerlendirilirken vucut yüzey alanına göre düzeltme yapılmamıştır.

• Böbrek fonksiyonunu değerlendirmenin;

– sadece donörün sağlığını korumak değil,

– alıcıda da yeterli böbrek fonksiyonunun sağlanmasında önemli olduğunu göstermektedir.

Norden, Tranplantation, 2000

(19)

Glomerüler Filtrasyon Hızı Tayini

• İdeal olan donörün GFH nın referans yöntem olan iyotlu ya da radyoaktif izotoplarla degerlendirilmesidir.

• Donör değerlendirilmesinde tahmini GFH tayin yöntemlerinin (eGFH) kullanımından kaçınılması önerilmektedir.

• Pek çok merkez klirens için 80 ml/dk/1.73 m

²

yi bir sınır

değer olarak almaktadır.

(20)

Genç Donör Yaşı

• Çoğu merkez 18 yaş altı donörleri kabul etmemekte ve 18-21 yaş arası bireyleri de göreceli kontrendikasyon olarak

değerlendirmektedir.

• Genç donörler değerlendirme anında hiçbir ek risk faktörü taşımasalar da ilerde;

– DM – HT

– Obezite veya başka bir risk faktörü geliştirebilirler

• Bu risklere uzun süre maruz kalacaklarından KBH ve SDBY ne

ilerleyebilirler.

(21)

Genç Donör Yaşı

• OPTN (Organ procurement and transplantation network) verileri bu görüşü desteklemektedir.

• 18-35 yaş arası bireylerden böbrek vericilerinde 15 yıl sonra ESRD geliştiği gösterilmiştir.

• Onun için genç donörlerde sınırda bir risk faktörü bile varsa uzun dönem risk yüksek olacağından donör olmalarından

kaçınılmalıdır.

• Reddetme kriterleri bu grupta daha sıkı uygulanmalıdır.

(22)

Genç Yaşa Göre Merkezlerin Red Oranları

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Alt Sınır Yok

14 16 18 19 20 21

1995 2007

%

11 7

3 77

1 5 15

68

2

(23)

KBH gelişimi açısından risk oluşturan komorbid durumlar

0 5 10 15 20 25 30 35

Hipertansiyon Diabet Obezite Msendrom

Yüzde (%)

CREDIT, Türkiye’ de KBH Prevalans Çalışması

32,7

12,7

20,1

31,3

(24)

Hipertansiyon

• En sık donör red nedenlerinden biridir

• Nefrektomi sonrası HT gelişme riskinin;

– *genel popülasyon ile benzer olduğu gösteren çalışmalar bulunmakla birlikte

– **HT gelişim riskinin arttığını gösteren çalışmalarda mevcuttur (%16.3 - %11.9).

*Ibrahim, N Engl J Med, 2009

**Grag, Transplantation, 2008

(25)

İskemik Kalp Hastalığı Bağımlı Mortalite Sistolik Kan Basıncı Yaş Grupları Diyastolik Kan Basıncı

Sistolik Kan Basıncı (mmHg) Diyastolik Kan Basıncı (mmHg)

KB 115/75 mmHg den sonra SKB/DKB her 20/10 mmHg’ lik artış KAH ve inmeye bağlı mortalite riskini 2 kat arttırıyor

Levigton S, Lancet, 2002

(26)

Aşikar Hipertansiyon İnsidansı (4 yıllık takip) Kan Basıncı

mmHg ESH <65 Yaş (%) >65 yaş (%)

< 120/80 Optimal 5 16

120-129/80-84 Normal 18 26

130-139/85-89 Yüksek Normal 37 50

Framingham Heart Study, Vasan N, Lancet, 2001

(27)

Hipertansiyon

• Yaşlı donörde yıllık mutlak HT gelişim riski yüksek olmakla birlikte, daha düşük yaşam süresi beklentisi nedeniyle bu risk değerlendirilebilir.

• Her donör adayı bireysel değerlendirilmek koşuluyla!!

(28)

148 Hipertansif Donör Normotansif Donör

282 Gün

- Tx önce hipertansiyon varlığının nefrektomi sonrası GFH üzerine bağımsız anlamlı bir etkisi gösterilememiş

- İdrar protein düzeyi ve albuminüride değişiklik saptanmamış Kan Basıncı:

Tx Öncesi: 142/85 mmHg Sonrası: 132/80 mmHg Kan Basıncı:

Tx Öncesi: 121/71 mmHg Sonrası: 120/75 mmHg

Textor, Transplantation, 2004

(29)

Donör adaylarının kan basınçları 2 yada 3 uygun ölçümle değerlendirilmelidir

* Kan basıncı 3 farklı ölçümde;

<140/90 mmHg olan ve antiHT sif tedavi almayan bireyler normotansif olarak kabul edilir

*Abramowics , NDT, 2013

**Textor, J Am Soc Nephrol, 2003 Ofis kan basıncı ≥ 140/90 mmHg olan

ya da

antiHT sif tedavi alan donör adaylarının

AKB ölçümü ile değerlendirilmesi önerilir **238 Donör

%36’ sında muayene sırasında HT AKB ölçümü yapılmış

>135/85 mmHg olan %11

(30)

Amsterdam Forum Önerileri, 2005

• 50 yaş üzerinde;

– End organ hasarı bulunmayan (GFR > 80 ml/dk/1.73 m² ve albuminuri

< 30 mg/gün)

– Donör olmak için başka bir risk faktörü bulunmayan – Kan basıncı kolay kontrol altına alınabilen bireyler – Verici olarak değerlendirilebilirler.

Delmonico ,Transplantation, 2005

(31)

ERBP Klavuzu, 2013

• AKB ölçümü < 130/85 mmHg olan bireylerin (biri diüretik olmak üzere maksimum 2 li antiHT sif tedavi altında) canlı donör olmak için

kontrendikasyon olmadığı düşünülmüştür

• Hedef organ hasarına ait kanıtlar olan adayların donör olması engellenmelidir

– SVH

– Hipertansif retinopati – Mikroalbuminüri

(32)

Kan Basıncına Göre Merkezlerin Red Oranları

0 10 20 30 40 50 60 70

Fikir Yok Borderline (130/90

mmHg)

Sürekli Borderline

Normal KB (tek AntiHTsif)

İkili antiHTsif

İkiden Fazla antiHTsif

1995 2007

%

2 9

54

13 20

8 41

47 64

(33)

Diabetik Donör Adayları

• Bilinen DM u olanlar

• Uzun dönemde diabetik nefropati riski yüksek olduğu için donör adayı olarak kabul edilmezler.

– Diyabet süresi > 20 yıl - %10-20 hastada nefropati gelişmekte – Bu hastaların %20 sinde 10 yıl içerisinde SBDY gelişmekte

Delmonico ,Transplantation, 2005

(34)

ADA – Prediabet ve Diabet Tanı Kriterleri

Prediabet Diabet

Açlık plazma

glukozu (mg/dl) 100-125 ≥ 126

OGTT 2. saat

(75 gr glukoz) 140-199 ≥ 200

HbA1C (%) 5.7-6.4 ≥ 6.5

ADA, Diabetes Care, 2011

(35)

Bozulmuş Açlık Glukozu (BAG) AKŞ = 100-125 mg/dl

+ Aile Öyküsü OGTT

2.saat 140-199

mg/dl

AKŞ < 100 mg/dl

BGT

AKŞ 110-125 mg/dl AKŞ 100-110 mg/dl

Normal GT Normal GT

%19 %9 %31 %28 %60

5 yıllık DM riski %30 OGTT

2.saat 140-199

mg/dl BGT

OGTT 2.saat 140-199

mg/dl BGT

(36)

Diabetik komplikasyonu olmayan 444 böbrek donörü

Glukoz intoleransı - Bozulmuş GT (44) - Diabetik (27)

5 hasta tedavi altında

Glukoz intolerası olmayan (373) 9 Yıl (88 ± 71 ay)

DM lu grupta ciddi diabetik komplikasyon gelişen hasta olmamış Perioperatif komplikasyonlar % 4,3 %5,4

Sağ kalım (5 yıl) %98,3 %98 Böbrek fonksiyonu Anlamlı farklılık yok

Okamoto, Transplantation, 2010

Mikroalbuminürisi olan, HbA1C > %6.5 ve diabetik komplikasyonu olan donör yok

(37)

Diabetik Donör Adayları – Tip I DM Riski

• Yetişkinlerde Tip I DM insidansı 1/10000 dir

• 1. derece akrabalarda Tip I DM var ise risk 15 kat artar

• Tip I DM rölatif olarak nadir görüldüğü için, ailede Tip I DM öyküsü olsa bile fazla endişeye yol açmamalıdır

Green ,Diabetes in Europe, 1994 Seaquist, N Engl J Med, 1989

(38)

Diabetik Donör Adayları – Tip II DM Riski

• 1. derecede akrabalarında Tip II DM var ise DM riski artmıştır (RR = 3.0)

• Aile öyküsü ve/veya obezite (BKI > 30 kg/m

²

) nedeniyle DM riski artmış donör adayları OGTT ile değerlendirilmelidir

• OGTT normal bir bireyde 5 yıllık Tip II DM riski %1 dir

Pierce ,Diabetic Medicine, 1995

(39)

ERBP Klavuzu, 2013

• Bozulmuş glukoz toleransının donör olmak için mutlak kontrendikasyon olmadığı düşünülmüştür.

(40)

Bozulmuş Açlık Glukozu (BAG)

AKŞ = 100-126 mg/dl Göreceli Kontrendikasyon

İlave Risk Faktörleri - Birinci derece

akrabada Tip II DM - Obezite

- Gestasyonel DM - Dislipidemi

Hafif yada sınırda BAG Bozulmuş Glukoz Toleransı (BGT) OGTT 2.saat 140-199 mg/dl

Sonuç BAG için tanımlanan sınır değerin üst sınırında ise

Verici Adayı Olması Önerilmemektedir

Yaşam Tarzı Değişiklikleri - Kilo kaybı

- Diyet - Egzersiz

- Sigaranın bırakılması

(41)

Obezite (BKI > 30 kg/m

²

)

Obezite SDBY gelişimine yol açabilir.

SDBY gelişimi açısından rölatif risk;

BKI 30-35 kg/m2 3 kat

BKI 35-40 kg/m2 5 kat artmıştır.

Normal bireylerle

karşılaştırıldığında obez ve kilolu bireylerde

- Hipertansiyon

- Hiperkolesterolemi - İnsülin direnci

- DM

- Kalp hastalığı - İnme

- Uyku apnesi

- Proteinüri riski artmıştır

Nguyen, J Am Coll Surg, 2008 Chertow, J Am Soc Nephrol, 2006

(42)

• Unilateral nefrektomi sonrası obez bireylerde proteinüri ve böbrek yetmezliğine yatkınlık olduğu gösterilmiştir.

10 yıl sonra;

- % 60 vakada proteinüri > 3 gr/gün - % 30 vakada GFH < 70 ml/dk

Obezite

Kher, Clin J Am Soc Nephrol, 2012

(43)

• Donör nefrektomi sırasında;

BKI nin 30 kg/m

²

nin üzerinde olanlarda;

- yara ile ilişkili minör komplikasyonlarda artış olmakta enfeksiyon

seroma herni

- ancak major komplikasyon riski değişmemektedir.

Obezite

Kher, Clin J Am Soc Nephrol, 2012

(44)

BKI < 30 kg/m² BKI > 30 kg/m²

11 yıllık takip süresi

BKI > 35 kg/m² olan 1 hasta mevcut

Renal fonksiyonda azalma – Farklılık yok

Obezlerde hipertansiyon ve KV risk insidansında (dislipidemi) artış

Risk artışı genel toplumla benzer

Mohammad, Clin J Am Soc Nephrol, 2009

(45)

Obezite

• BKI 25-30 kg/m

²

arasında olan başka sağlık problemi olmayan bireyler donör olabilirler

• BKİ 30-35 kg/m

²

olan bireyler;

– KVH ve böbrek hastalığı açısından detaylı değerlendirilmelidir – Bağış öncesi kilo vermeleri sağlanmalı ve bağıştan sonra ideal

kilolarında kalmaları önerilmelidir

• BKI > 35 kg/m

²

olan bireyler

– Donör olmanın güvenliği ile ilgili literatürde yeterli veri yoktur – Verici olmaları konusunda bu bireyler cesaretlendirilmemelidir

(46)

Beden Kitle İndeksine Göre Merkezlerin Red Oranları

0 10 20 30 40 50 60

Bilgi Yok BKI>30 BKI>35 BKI>40 BKI>30 + Diğer KV risk

fakörleri

2007

%

Mandelbrot, Am J Tranplant, 2007

20 10 6

52

12

(47)

Hematüri- Proteinüri

Kronik Böbrek Hastalığının Tanımlanması

Glomerüler filtrasyon hızı < 60 ml/dk/1.73 m

²

YADA

*Böbrek hasarına ait yapısal veya fonksiyonel anormalliklerin varlığı (GFH normal yada azalmış)

3 ay yada daha uzun süre

*Diyabetik hastada mikroalbüminüri

*İnatçı proteinüri

*İnatçı böbrek kaynaklı hematüri

*USG yada diğer görüntüleme yöntemleriyle gösterilen böbreklerde yapısal anomali

*Biyopsi ile tanı konmuş kronik böbrek hastalığının varlığı

(48)

Hematüri

• Kadınlarda mensturasyon ekarte edilmelidir

• İki yada daha fazla testte mikroskopik hematüri devam ediyorsa;

– idrar kültürü ve renal görüntüleme yöntemleri ile

• enfeksiyon,

• nefrolityazis

• ve üroepitelyal malignite ekarte edilmelidir

• Bir neden bulunamıyorsa 40 yaşın üzerindeki vakalara sistoskopi yapılmalıdır

• Glomerüler patoloji donör olmaya engeldir ve ekarte edilmelidir, bu durumun istisnası ince glomerüler bazal membran hastalığı olabilir

(49)

Hematüri

• İnce bazal membran hastalığı otozomal dominant geçişli bir hastalıktır (COL4A3 ve COL4A4 genlerinde mutasyon)

• Benign karakterde olduğu düşünülmekle birlikte;

– %10-20 vakada proteinüri ve

– %5 vakada böbrek yetmezliği ile birlikteliği gösterilmiştir

• İnatçı hematürisi olan birey donör adayı olarak düşünülüyorsa biopsi yapılmalıdır;

– histolojik değerlendirme ile birlikte immunfloresan inceleme veya immünhistokimya ve elektron mikroskopik inceleme yapılmalıdır

Savige, Kidney Int, 2003 Van Passen, Kidnet Int, 2004

(50)

Proteinüri

• İnatçı proteinüri renal hastalığın potasiyel bir göstergesidir.

• KV mortalite ve morbiditenin göstergesidir.

• Transient proteinüriye yol açabilecek faktörler tekrarlayan tetkiklerle patolojik proteinüriden ayrılmalıdır.

• Aşikar proteinüri (>300 mg/24 saat) yada mikroalbuminüri varlığı (> 30 mg/gün) donör olmak için kontrendike kabul edilmektedir.

(51)

%20 Albumin

%40 Tamm-Horsfall Proteini Genellikle 60-80 mg/gün

300 Proteinüri (mg/gün)

3500 150

Normal 0

• Pek çok nefrolog proteinüriden çok albuminüriyi red

kriteri olarak kullanmaktadır.

(52)

Proteinüri

• Bu durumun istisnası olarak 30 yaş altı donör adaylarında ortostatik proteinüri göz önüne alınmalıdır.

(53)

Tarama sırasında saptanan küçük asemptomatik taşlar

• 2000-2008 yılları arasında 1957 donör değerlendirilmiş

• %3 vakada semptomatik, %11 vakada asemptomatik taş hastalığı saptanmış

• Asemptomatik grupta;

– İleri yaş, – Obezite,

– Metabolik Sendrom,

– Hipertansiyon, gibi risk faktörleri ile

– Hiperürisemi, ilişki saptanmamış

– Hiperkalsemi, – Hipofosfatemi,

– Anormal böbrek fonksiyonu

• Farklı patofizyolojik mekanizmanın söz konusu olabileceği düşünülmüş

Lorenz, Nephrol Dial Transplant, 2011

(54)

ÜS Taş Hastalığı

• Donörde taş düşürme öyküsü var yada radyolojik değerlendirmede taş saptanırsa ise metabolik tarama yapılmalıdır.

• Hiperkalsiüri, hiperürisemi, hipositratüri, sistinüri, hiperokzalüri,

metabolik asidoz, tekrarlayan ÜSE ve nefrokalsinozis yoksa donör olarak kabul edilebilir. (Son 10 yılda 1 kez taş düşürme öyküsü)

• Bilateral taş saptandığında ve 1.5 cm’ nin üzerinde tek taş mevcut ise donör olmak için kontrendikasyondur

(55)

Anemik Donör Adayı

Anemi nedeni araştırılmalı ve tedavi edilmelidir

Özellikle hemoglobinopatili adaylara dikkat edilmelidir

• Talasemi taşıyıcılığı – Transfüzyon ihtiyacı yoksa verici adayı olabilir

• Talasemi major – Transfüzyon ihtiyacı ve yol açabileceği komplikasyonlar nedeniyle donör olması önerilmemektedir

• Orak hücre hastalığı - %5-20 vakada KBH gelişme riski olduğundan mutlak kontrendikasyondur

• Herediter sferositoz ve eliptositoz – Hafif formlarda tedaviye ihtiyaç yok ise verici olabilirler

(56)