init; burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hapşırık ve kaşınma yakın- malarından birine veya birkaçına neden olan burun mukozasının enflamatuvar bir hastalığı olarak tanımlanmaktadır. Toplumda sık karşılaşılan hastalıklardan biri olup yapılan epidemiyolojik çalışmalarda gö- rülme sıklığı için %10-40 arasında değişen oranlar bildirilmiştir.1Uluslara- rası Rinit Çalışma Grubu 1994 yılında rinitleri; alerjik rinit, enfeksiyöz rinit, alerjik ve enfeksiyöz olmayan rinitler ve rinitleri taklit eden durumlar ola- rak 4 ana başlık altında sınıflandırılmıştır (Tablo 1).2Son zamanlarda bu sı- nıflamaya alerjik ve alerjik olmayan yapının birlikte görüldüğü “karışık rinit” tanımlaması da eklenmiştir. Alerjik olmayan rinitli hastalarda oluşan yakınmalar alerjik rinitli hastalarda olduğu gibi kişinin iş ve sosyal hayatı-
Vazomotor Rinit
ÖÖZZEETT Rinit toplumda çok sık karşılaşılan bir hastalık olup %50’sini alerjik olmayan rinitler oluşturmaktadır. Vazomotor rinit, yıl boyu semptomatik olan ve aniden alevlenmeler gösteren bir hastalıktır ve genellikle burun tıkanıklığı ve sulu burun akıntısına ve nadiren de kaşıntı ve hapşırık yakınmalarına neden olur. Alerjik olmayan rinitlerin büyük bir kısmını oluşturmakta ve otonom sinir sistemi disfonksiyonunun etiyolojide rolü olduğu düşünülmektedir. Otonom sinir sistemi ile vazomotor rinit arasındaki ilişki tam olarak ortaya konamamış olmakla birlikte parasempatik sistem hiperaktivasyonu ya da sempatik ve parasempatik sistem arasındaki dengesizliğin etkili olduğu düşünülmektedir. Bu derlemede vazomotor rinit nedenleri ve tedavi yöntemleri değerlendirilmiştir.
AAnnaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Vazomotor rinit; rinit; alerjik olmayan rinit
AABBSSTTRRAACCTT Rhinitis is common disease in population and the 50% of them are non-allergic rhinitis.
Vasomotor rhinitis is perennial, suddenly appearing disease and usually causes nasal obstruction, watery rhinorea and rarely itching and sneezing symptoms and it is a nasal mucosa disease with negative allergic tests. It is a big portion of non-allergic rhinitis and autonomic nervous system dysfunction has been considered to have role of its etiology. Although the relationship between vasomotor rhinitis and dysfunction of the autonomic nervous system has not been clearly documented yet, either a hyperactivity of the parasympathetic nervous system or an imbalance between parasympathetic and sympathetic nervous system are thought to be effective in the etiology. In this study we reviewed the causes of vasomotor rhinitis and theatments methods.
KKeeyy WWoorrddss:: Rhinitis, vasomotor; rhinitis; rhinitis, allergic, perennial TTuurrkkiisshh JJ RRhhiinnoollooggyy 22000088,, 11::6677--7755
Dr. Yusuf VAYISOĞLU,a Dr. Cengiz ÖZCANa
aKulak-Burun-Boğaz Hastalıkları AD, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, MERSİN
Ya zış ma Ad re si/Cor res pon den ce:
Dr. Yusuf VAYISOĞLU Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları AD, MERSİN
yvayisoglu@gmail.com
Cop yright © 2008 by Türk Rinoloji Derneği
DERLEME
nı et ki le mek te, ri nit ya kın ma la rı nın ve komp li kas - yon la rı nın te da vi gi der le ri ve do lay lı iş gü cü ka yıp - la rıy la cid di bir sos yo e ko no mik so ru na ne den ol mak ta dır.3Epi de mi yo lo jik ça lış ma lar kro nik ri- nit li has ta la rın yak la şık %50’si nin aler jik ol ma dı - ğı nı gös ter mek te dir.4 Va zo mo tor ri nit (VMR) aler jik ol ma yan ri nit li has ta la rın önem li bir kıs mı - nı oluş tur mak ta dır. Set ti pa ne ve ark. aler jik ol ma - yan ri nit has ta la rı nın %61 ora nın da VMR, %33 ora nın da NA RES (Na zal yay ma da eo zi no fi li ile ka- rek te ri ze aler jik ol ma yan ri nit) ol du ğu nu tes pit et- miş ler dir. Aler jik ri nit de ya kın ma lar has ta la rın
%70’in de 20 ya şın dan ön ce or ta ya çı kar ken aler jik ol ma yan ri nit li has ta la rın %70’in de 20 ya şın dan son ra ya kın ma lar baş la mak ta dır.3
VMR’in ilk ta nım la ma sı yak la şık 50 yıl ka dar ön ce ya pıl ma sı na rağ men üze rin de ka bul gö rü len net bir isim len dir me ol ma yıp, pe ren ni al no na ler - jik ri nit, idi yo pa tik ri nit, no na ler jik no ne o zi no fi lik ri nit, in trin sik ri nit, oto no mik ri nit ola rak da isim- len di ril mek te dir.5,6Esas be lir ti le ri bu run tı ka nık lı - ğı ve bu run akın tı sı olup, ka şın tı ve hap şı rık
kul la nı mı ve ya eş lik eden bir sis te mik has ta lık ol- ma ma lı dır. Bir di ğer de yiş le VMR ta nı sı ko ya bil - mek için de ri test le ri ne ga tif ol ma lı, se rum IgE se vi ye si nor mal dü zey ler için de ol ma lı ve na zal si- to lo ji de eo zi no fi li bu lun ma ma lı dır.3VMR ge nel de or ta yaş eriş kin ler de gö rül mek te olup, 50 yaş üze- rin de gö rü len kro nik ri nit le rin en yay gın ne de ni dir ve ile ri yaş lar da or ta ya çı kan bir ri nit tab lo su ak si is pat edi le ne ka dar VMR ola rak ka bul edil mek te - dir.4VMR’in ge nel po pu las yon da ki pre va lan sı %5- 10 ola rak he sap lan mış ve ba yan lar da da ha faz la gö rül dü ğü bil di ril miş tir.7
VA ZO MO TOR Rİ NİT PA TO FİZ YO LO Jİ Sİ
VMR alev len me ler ile ka rak te ri ze, yıl bo yu sü ren, ani baş la yan ve ge nel lik le kı sa sü re li bu run tı ka - nık lı ğı, su lu bu run akın tı sı, na di ren de ka şın tı ve hap şı rık ya kın ma la rı nın ol du ğu, bu run mu ko za sı - nın hi per re ak tif bir has ta lı ğı dır. Aler jik ri ni te gö re VMR pa to fiz yo lo ji si da ha az bi lin mek te dir. Ki şi nin oto nom si nir sis te mi den ge si nin, fiz yo lo jik ya pı sı - nın ve psi ko lo jik du ru mu nun ya kın ma la rın şid de - ti üze rin de et ki si ol du ğu dü şü nül mek te dir.3,4,8 VMR’li has ta lar da art mış bir va zo mo tor ref leks açık ola rak gös te ri le me miş ol sa da bu ki şi le rin ir ri tan - la ra kar şı aşı rı has sas ol du ğu ya da na zal ref leks le - rin nö ral kon tro lün de bir den ge siz lik gö rül - mek te dir.9Bu has ta la rın na zal mu ko za ele man la rı - nın hüc re sel dü zey de si nir uya rı mı na aşı rı ya nıt ge- liş tir di ği gös te ril miş tir.10Has ta lar oda ve ya vü cut yü zey le rin de mey da na ge len ısı de ği şik lik le ri ne, so ğuk ve ku ru ha va ya, yük sek nem, si ga ra du ma nı, bo ya, ça ma şır su yu, par füm gi bi kes kin ko ku la ra, eg zoz du ma nı ve di ğer in ha le edi len ra hat sız edi ci mad de le re kar şı ani ge li şen bu run tı ka nık lı ğı, su lu bu run akın tı sı gi bi ya nıt lar gös te re bil mek te dir - ler.4,11Bu ya nıt, me ta ko lin, kap sa i sin ve his ta min - le ya pı lan uyar ma test le ri ile gös te ril miş tir.9,12,13 Bra at ve ark. da ku ru ve so ğuk ha va ile ya pı lan ça- lış ma lar da na zal hi per re ak ti vi te yi an te ri or ri no ma - no met re ile gös ter miş ler dir.14
1. Alerjik rinitler Mevsimsel Yıllık
2. Enfeksiyöz rinitler
Viral, bakteriyel, fungal, protozoal, 3. Alerjik ve enfeksiyöz olmayan rinitler
Vazomotor rinit
Alerjik olmayan eozinofilik rinit Rinitis medikomentoza Mesleki rinit Hormonal rinit İlaçlara bağlı rinitler Gustatuar rinit Atrofik rinit
4. Rinitleri taklit eden durumlar Yapısal problemler Granülomatöz hastalıklar Polipler
Tümörler
Beyin omurilik sıvısı rinoresi
TABLO 1: Rinit sınıflaması.
sis tem va zo di la tas yo na ve na zal sek res yon da ar tı şa ne den ol mak ta dır. VMR’de, pa ra sem pa tik sis te min sem pa tik sis tem den da ha faz la ça lış tı ğı, den ge nin pa ra sem pa tik sis tem le hi ne bo zul du ğu öne sü rül - mek te dir.15-18Pa ra sem pa tik sis tem ak ti vas yo nu bu ki şi ler de yal nız bu run da de ğil oto nom sis te min et- ki le di ği tüm sis tem ler de de gö rü le bil mek te dir.
Wil de ve ark. VMR’li has ta lar da izo met rik eg zer - siz le re kar şı olu şan oto nom ya nı tın (kalp hı zın da, sis to lik ve di yas to lik kan ba sın cın da art ma, na zal di renç te azal ma) sem pa tik sis tem ara cı lı ğı ile mey- da na gel di ği ni be lirt miş ler dir. Yap tık la rı ça lış ma - da izo met rik eg zer siz sı ra sın da na zal di renç te mey da na ge len ar tı şın bu has ta gru bun da sem pa tik sis tem de ki hi po ak ti vas yo na bağ lı ol du ğu nu bil dir - miş ler dir.19Wil de ve ark. bir di ğer ça lış ma la rın da ak sil ler böl ge ye uy gu la nan ba sın ca kar şı olu şan na - zal ce va bı in ce le dik le rin de ip si la te ral na zal di renç - te ar tış gör dük le ri ni, bu run da olu şan oto nom si nir sis te mi den ge siz li ği nin sem pa tik sis tem de hi po ak - ti vas yon şek lin de oluş tu ğu nu öne sür müş ler dir.20 Nu ma ta ve ark., aya ğa so ğuk su uy gu la ma sı ya pı - lan VMR’li has ta lar da na zal vo lüm de mey da na ge - len azal ma nın ne de ni ola rak na zal mu ko za sem pa tik ya nı tı nın in hi be olu şu nu öne sür müş ler - dir.21Ja ra deh ve ark. VMR has ta lar da oto no mik si - nir sis te mi ni de ğer len dir mek ama cıy la, kan ti ta tif su do mo tor ak son ref leks tes ti, de rin so lu nu ma kar - şı kalp hı zı ce va bı, Val sal va ma nev ra sı na bağ lı kalp hı zı ve kan ba sın cın da ki de ği şik lik le ri ve ter mo re - gu la tu ar ter le me tes ti uy gu la mış lar dır. Bu ça lış ma - da VMR’li has ta gru bun da, sem pa tik ve pa ra- sem pa tik si nir sis te mi ara sın da den ge siz li ğin da ha çok sem pa tik sis tem hi po ak ti vi te si ne bağ lı ola rak gö re ce li pa ra sem pa tik sis tem hi pe rak ti vas yo nu şek- lin de ol du ğu nu öne sür müş ler dir.17 Lo ehrl ve ark.
da bu so nuç la ra ben zer so nuç lar bil dir miş ler dir.18 Kli ni ği miz de VMR’li has ta lar da kalp hı zı de- ğiş ken li ği pa ra met re le ri ile oto nom si nir sis te mi ni de ğer len dir mek ama cıy la yap tı ğı mız bir ça lış ma da;
VMR’li has ta lar da kar di yo vas kü ler sis te min oto- nom si nir sis te mi kon tro lün de pa ra sem pa tik to nu - sa doğ ru bir kay ma ol du ğu ve VMR’li has ta lar da oto nom si nir sis te min de mey da na ge len den ge siz - li ğin da ha çok pa ra sem pa tik sis tem ak ti vas yo nu ar- tı şı so nu cu oluş tu ğu dü şü nül dü.22
Pep ti der jik si nir ler den sal gı la nan nö ro pep tid - le rin de VMR pa to fiz yo lo ji sin de rol oy na dı ğı dü şü - nül mek te dir.4,6 Ta i ve Ba ra ni uk, oto nom si nir sis te mi dis fonk si yo nu ile du yu sal si nir uç la rı ara- sın da bir iliş ki ola bi le ce ği ni bil dir miş ler dir. Pep ti - der jik si nir ler; nit rik ok sit (NO), va zo ak tif in tes ti nal po li pep tid (VIP), nö ro pep tid Y (NPY), subs tans P (SP), nö ro ki nin A (NKA) ve kal si to nin gen iliş ki li pep tid (CGRP) gi bi nö rot rans mit ter ler kul lan mak ta dır. Tip C du yu sal si nir lif le ri nin uya- rıl ma sı ile SP, NKA ve CGRP sa lı nı mı ol mak ta ve bu na bağ lı va zo di la tas yon, da mar dı şı na plaz ma çı- kı şı ve glan du lar sek res yon da ar tış ol mak ta dır.23
Mast hüc re le ri gi bi enf la ma tu var hüc re le rin aler jik ri nit te ki rol le ri or ta ya kon muş ol ma sı na rağ- men VMR’de ki et ki le ri tam ola rak açık la na ma mış - tır. IgE’ ye bağ lı ol ma yan im mü no lo jik ya nıt la rın VMR’de ro lü ola bi le ce ği dü şü nül mek te dir. Aler jik ri nit te IgE’ le rin mast hüc re du va rı na bağ lan ma sı ve son ra sın da ge li şen me ka niz ma lar la mast hüc re deg- ra nü las yo nu mey da na gel mek te dir. IgE’ ye bağ lı ol- ma dan mey da na ge len mast hüc re deg ra nü las yo nu VMR pa to fiz yo lo ji si ni açık la ma ya ça lı şan di ğer bir me ka niz ma dır. So ğuk ve ya ku ru ha va gi bi im mü - no lo jik ol ma yan bir uya rı nın bu run sek res yon la rı - nın hi pe roz mo la li te si ne ve ku ru ma sı na yol aç tı ğı, bu nun da mast hüc re deg ra nü las yo nu na ne den ol- du ğu, açı ğa çı kan his ta min ve di ğer kim ya sal ara cı mad de le rin ri nit sü re ci ni baş lat tı ğı gös te ril miş - tir.3,4,12VMR’li has ta lar da do ku mast hüc re si ora nı aler jik ri nit li has ta lar dan da ha yük sek oran da ol- du ğu, do ku da ki eo zi no fil ora nı ile epi tel yal ha sar ara sın da di rekt bir iliş ki ol ma sı na rağ men, mast hüc re si ora nı ile epi tel ha sa rı ara sın da bir iliş ki ol- ma dı ğı gös te ril miş tir.24
VMR’de enf la ma tu ar si to kin le rin de ro lü ol- du ğu dü şü nül mek te olup, nük le er fak tör-κB, in ter- lö kin-1 için trans krip si yon fak tö rü, tü mör nek roz fak tör-α, gra nü lo sit mak ro faj ko lo ni uya rı cı fak tör ve NO ’in VMR pa to fiz yo lo ji sin de ro lü üze rin de ça- lış ma lar ya pıl mış tır.3 NO vas kü ler düz kas hüc re le - rin de gev şe me ye ve muh te me len glan dü ler sek res yon ve so lu num epi te li sil ya fonk si yon la rın - da et ki li ol mak ta dır.25,26NO bir ami no asit olan L- ar gi nin den nit rik ok sit sen te taz (NOS) ile mey dan gel mek te dir. NOS ’ın 3 izo for mu ta nım lan mış tır.
Nö ro nal izo form (n-NOS) ve en do tel yal izo form (e- NOS) Ca+2ba ğım lı dır ve de vam lı ola rak eks pre se edil mek te dir. İndük le ne bi lir form (i-NOS) ise Ca+2 ba ğım sız dır ve si to kin ler, en do tok sin ler ve ba zı uya ran lar ile uya rıl ma ya bağ lı sal gı lan ma sı art mak - ta dır. NOS içe ren si nir ler na zal mu ko za da kan da- mar la rı et ra fın da ve sub mu ko zal bez ler de gös te ril - miş tir. Ruf fo li ve ark., VMR’li has ta la rın ka ver nöz si nüs vas kü ler düz kas hüc re le rin de NOS ak ti vi te - sin de ar tış ol du ğu nu bil dir miş ler dir.27Gi an nes si ve ark., na zal mu ko za da NOS sa lı nı mın da ar tış ol ma sı ile mey da na ge len NO se vi ye sin de ki ar tı şın ge ri dö- nüş süz bir epi tel yal ha sa ra ne den ol du ğu nu, ba zal mem bran da sı kı bağ lan tı lar da kay bol ma ile de vam - sız lık lar mey da na gel di ği ni ve bu na bağ lı ola rak uya rı cı mad de le rin di rekt ola rak su be pi tel yal ya pı - la rı et ki le di ği ni bil dir miş ler dir. Böy le ce na zal mu- ko za da tri ge mi nal si nir uya rı la bi lir li ği art mak ta ve VMR’li has ta lar da semp tom la ra ne den ol mak ta dır.28 Aust ve ark., mü sin 1 trans mem bran (MUC 1) gen eks pres yo nu nun VMR has ta la rın da kon trol gru bu - na gö re azal mış ol du ğu nu ve bu na bağ lı ola rak anor- mal nö ro je nik sin yal le rin te tik len me si ne bağ lı bu run akın tı sın da ar tış ola bi le ce ği ni öne sür müş - tür.29 VMR olu şum me ka niz ma la rı ara sın da na zal trav ma nın ro lü ol du ğu da id di a edil miş olup, na zal trav ma ge çi ren has ta lar da VMR ge liş me ora nı %11 ola rak bu lun muş tur. Trav ma so nu cun da VMR olu- şu mun da na zal mu ko za da ki pa ra sem pa tik si nir uç- la rı nın uya rıl ma sı ve ya lo kal ref leks ler ile sa lı nan nö ro pep tid le rin et ki si ol du ğu öne sü rül müş tür.30 Yaş lan ma ile na zal mu ko za da sil ya lı epi tel den çok kat lı yas sı epi te le me tap la zi ol mak ta, gob let hüc re - si ve sub mu ko zal bez sa yı sı ve ka ver nöz do ku kan- lan ma sı azal mak ta dır. Kan da mar la rın da ki to nus da azal dı ğın dan bu run tı ka nık lı ğı be lir gin ha le ge lir.
Na zal mu ko za da mey da na ge len bu de ği şik lik ler VMR’in da ha geç yaş ta or ta ya çık ma ne de ni ola rak dü şü nül mek te dir.4Gi an nes si ve ark., VMR has ta la - rı nın %80-90’ın da na zal mu ko za da epi tel yal ka lın - lık ta azal ma, sil ya lı ve gob let hüc re le rin de azal ma
KLİ NİK
Bu run akın tı sı, bu run tı ka nık lı ğı, ka şın tı ve hap şır - ma eti yo lo ji si ne olur sa ol sun her ri nit ti pin de or- ta ya çı ka bil mek te dir. Bel li ri nit tip le rin de ba zı be lir ti le rin ağır lık lı ol du ğu bi lin me si ne kar şın semp to ma to lo ji yi ke sin sı nır lar ile ayır mak müm- kün de ğil dir. VMR’li has ta lar da ge nel lik le bu run tı ka nık lı ğı ve su lu bu run akın tı sı gö rül mek te iken, ka şın tı ve hap şı rık ya kın ma la rı da tab lo ya ek le ne - bil mek te dir. Semp tom la rın or ta ya çı kı şı na, sık lık - la ani ısı ve ha va de ği şik lik le ri yol aç mak ta dır.
Has ta lık yıl bo yu gö rül me si ne kar şın, ev ile ev dı şı or tam ara sın da ki ısı far kı nın en faz la gö rül dü ğü son ba har ve kış ay la rın da da ha sık gö rül mek te - dir.9,11
BU RUN TI KA NIK LI ĞI
Bu run tı ka nık lı ğı te mel ola rak sub mu ko zal ka pa si - tans da mar la rın da ki art mış kan akı mı na bağ lı dır.
Mu ko zal kan akı mı kon tro lü sem pa tik sis tem ile sağ la nır ken, pa ra sem pa tik sis tem de kat kı da bu lun- mak ta dır. Sem pa tik uya rı çı kı şı, hi po ta la mus kay- nak lı olup, sü pe ri or ser vi kal gang li yon da si naps ya par, ka ro tid plek sus dan ge çer ve pa ra sem pa tik lif ler ile bir le şe rek Vi di an si ni ri ni oluş tu rur. Kom- bi ne sem pa tik ve pa ra sem pa tik lif ler sfe no pa la tin gang li yon dan çı ka rak bu run mu ko za sı iner vas yo - nu nu sağ lar lar.4
Na zal ka vi te vas kü ler ya pı sın da; ar te ri yol ler, ka pil ler ler ve ar te ri yo ve nöz anas to moz lar re zis tans da mar la rı nı, ven ler ve ve nöz si nü zo id ler ka pa si tans da mar la rı nı oluş tur mak ta dır lar. Na zal ar te ri yo ve - nöz anas to moz la rın gö re vi muh te me len ısı de ği - şik lik le ri ni kon trol et mek tir. Re zis tans da mar la rı nın sem pa tik kon tro lü böl ge sel kan akı- mı nı kon trol eder ken, ka pa si tans da mar la rı nın sem pa tik to nu na zal di ren ci dü zen le mek te dir. Ve - nöz si nü zo id ler te mel ola rak alt kon ka da ve kar şı - sın da ki na zal sep tum da bu lun mak ta dır. Bu böl ge
le rin %80’in de gö rü len kon jes yon ve de kon jes yon ev re le rin den olu şan na zal dön gü adı ve ri len fiz yo - lo jik ola ya ne den ol mak ta dır. Na zal dön gü, na zal kon jes yo nu olan ki şi ler de da ha çok fark edil mek - te dir. Sem pa tik oto no mik kon trol or ta dan kalk tı - ğın da na zal di renç ve kon jes yon art mak ta dır.4,32 BU RUN AKIN TI SI
Sem pa tik, pa ra sem pa tik ve du yu sal si nir ler na zal ka vi te de va zo di la tas yon, va zo kons trük si yon, plaz - ma ekstra va zas yo nu ve erek til do ku dol gun lu ğu gi - bi vas kü ler olay la rı kon trol eder ler. Na zal sep tum ve kon ka lar, gob let hüc re le ri, sil ya lı ve sil ya sız hüc re ler ve ba zal hüc re ler içe ren ti pik ya lan cı çok kat lı so lu num sis te mi epi te li ile kap lı dır. Na zal mu- ko za da ki epi tel yal bağ lan tı lar in ter tis yel sı vı mik- ta rı nı kon trol ede rek na zal ka vi te ye gi den ha va akı mı nı dü zen ler ler. Bra di ki nin ve SP gi bi fak tör - ler epi tel yal hüc re fonk si yon la rı nı et ki ler ler. Epi tel ta ba ka sı nın al tın da ka pil ler ler ve post ka pil ler ve- nül ler den olu şan yo ğun bir ağ var dır. Bu zen gin ağ ta ba ka sı sub mu ko zal sal gı bez le ri et ra fın da da bu- lun mak ta dır. Sal gı bez le ri se röz ve mü köz hüc re - le ri içer mek te dir. Mü köz hüc re le rin sek res yon la rı yük sek mo le kü ler ağır lık lı mu kog li kop ro te in ler içer mek te ve res pi ra tu ar mu ku sun jel fa zı nı oluş- tur mak ta dır. Se röz hüc re ler lak to fe rin, li zo zim ve sek re tu ar im müng lo bu lin A gi bi nons pe si fik an ti - bak te ri yel sa vun ma pro te in le ri ni üret mek te ve sol fa zı nı oluş tur mak ta dır. Bez hüc re le ri ge nel ola rak pa ra sem pa tik ko li ner jik sis tem ta ra fın dan kon trol edil mek te olup, lö kot ri en ler, pros tag lan din- ler, elas taz ve ki maz gi bi lo kal fak tör ler den de et ki- len mek te dir.33,34
Bu run mu ko za yü ze yi yak la şık ola rak 150 cm2 olup, gün de 0.5-1 ml/cm2mu kus üret mek te dir. Na - zal sal gı la rın yak la şık %95’ini su oluş tur mak ta olup ge ri ka la nı gli kop ro te in ve iyon bir le şi min den mey da na gel mek te dir. Su ve iyon lar esas ola rak se - röz bez ler den sal gı lan mak ta ve ka pil ler ağ dan tran- sü das yon la mey da na gel mek te dir. La mi na pro- p ri a da ki gob let hüc re le ri ve se rö mü köz bez ler mü - sin üre tir ler. Mü sin, hüc re için de ki gol gi ci sim ci - ğin de ya pı lır ve 1-2 µm’lik dam la cık lar ha lin de ek zo si toz yo lu ile sa lı nır. Gob let hüc re le ri di rek te- ma sa ya nıt ve rir iken se röz ve mü köz bez ler pa ra -
sem pa tik kon trol al tın da dır. Eriş kin na zal mu ko za - sı nın her mm2’de 5.700-11.000 gob let hüc re si bu- lun mak ta olup sep tu mun alt kıs mın da ve kon ka lar da yo ğun ola rak bu lun mak ta dır. Mü köz hüc re ler ve gob let hüc re le ri asi dik gli kop ro te in ler (si ya lo mü sin ve sül fo mü sin) sal gı lar iken se röz hüc- re ler nöt ral gli kop ro te in ler (fu ko mü sin), en zim ler (li zo zim ler ve lak to fer rin) ve IgA sal gı la mak ta dır.
IgA na zal sek res yon da ki top lam pro te in le rin
%50’sin den faz la sı nı oluş tur mak ta dır. Nor mal bir na zal sek res yo nun %95’ini su, %2-3’ünü pro te in ve gli kop ro te in ler, %1’ini li pid ler, %1’ini mi ne ral ler ve %0.02’si ni DNA oluş tur mak ta dır.4,34
Na zal mu ko za da ki se röz ve mü köz sal gı bez le - ri uya rıl dı ğın da na zal sek res yon da ar tış ol mak ta - dır. Mu kus üre ti mi ve sek res yo nu be yin sa pın da ki sü pe ri or sa li va tu ar nük le us dan ge len pa ra sem pa tik kon trol al tın da dır. Post gang li yo nik pa ra sem pa tik lif le rin na zal sek res yon olu şu mun da ki et ki le ri na - zal da mar lar üze ri ne olan et ki le rin den da ha faz la - dır. M3 ve da ha az oran da da M1 mus ka ri nik re sep tör le ri nin na zal sub mu ko zal sal gı bez le ri sek- res yo nun da gö rev li ol du ğu gös te ril miş tir. M3 mus- ka ri nik re sep tör le ri gland lar, ar te ri yol ler ve ven ler üze rin de en faz la bu lu nan mus ka ri nik re sep tör alt gru bu olup alt kon ka fiz yo lo ji sin de önem li bir ro le sa hip ol du ğu dü şü nül mek te dir. Me ta ko lin ile ya pı - lan pro vo kas yon test le rin de bu re sep tör ler üze rin - den na zal sek res yon da ar tış ol mak ta dır.4,35 Se röz bez ler den sal gı la nan sı vı da ha az vis köz olup lak- to fe rin, li zo zim, sal gı sal IgA ve IgM gi bi an ti bak- te ri yel pro te in ler içe rir. Se röz sı vı na zal sal gı nın sol ta ba ka sı nı oluş tu rur iken sub mu ko zal mü köz bez- ler den sal gı la nan mu kog li kop ro te in ler ise na zal mu ku sun jel fa zı nı ya par. Mu ko zal yü zey de jel faz, se röz sol fa zın üze rin de yer alır. Epi tel yal sil ya lar sol ta ba ka sı nın için de ha re ket ede rek jel fa zı iler le - ti lir. Böy le ce par ti kül ler, en fek si yöz ajan lar ve di - ğer deb ris ler fa renk se yön len di ri le rek uzak laş tı rıl - mış olur.4,34
Bu run akın tı sı nın oluş ma sın da sub mu ko zal bez le rin aşı rı uya rıl ma sı dı şın da kan da mar la rın - dan plaz ma nın da mar dı şı na çı kı şı da rol oy na - mak ta dır. Bu ra da et ki li olan kim ya sal ajan lar SP, his ta min, ki nin ve lö kot ri en ler dir. Plaz ma nın da - mar dı şı na çı kı şı ar te ri yo ve nöz ba sın cın et ki si ile
pen ce re li ka pil ler ler den ol mak ta dır. Epi tel yal hüc- re ler ara sın da ki sı kı bağ lar na zal ka vi te ye ge çe cek in ter tis yel sı vı mik ta rı nı be lir ler ve bu bağ lar enf - la ma tu var ve hid ros ta tik fak tör ler den et ki le nir.
Eks tra va ze olan plaz ma, al bu min, im müng lo bu lin - ler, ki nin fak tör le ri, pıh tı laş ma fak tör le ri, komp le - man, pıh tı laş ma ve fib ri no li zis fak tör le ri ni içe rir.
En be lir gin ve ani plaz ma eks tra va zas yo nu no si - sep tif uya rı ile ol mak ta dır.4,36
BU RUN KA ŞIN TI SI VE HAP ŞI RIK
Ka şın tı ve hap şı rık ref leks le ri du yu sal si nir uç la rı - nın uya rıl ma sı ve san tral nö ral ref leks ler ara cı lı ğı ile oluş mak ta dır. Na zal ka vi te nin du yu sal iner vas - yo nu tri ge mi nal si ni rin of tal mik ve mak sil ler da lı ile sağ lan mak ta, af fe rent nö ron la rı kü çük çap lı ve C ti pi mi ye lin siz lif ler olup no si sep tif lif ler ola rak ad- lan dı rıl mak ta dır. Bu lif ler ay rı ca no nad re ner jik non ko li ner jik pep ti der jik lif ler ola rak da isim len - di ri lir ler ve du yu la rı na zal mu ko za dan be yin sa pı ve se reb ral kor tek se gö tü rür ler. Sı cak lık, me ka nik trav ma, oz mo lar de ği şik lik ler, vas kü ler dis tan si yon, kap sa i sin ve his ta min gi bi spe si fik kim ya sal uya- ran lar nö ral de po la ri zas yo na ne den ol mak ta dır.
Du yu lar, ka rın ca lan ma dan ka şın tı ve ağ rı ya ka dar de ği şik ka rak ter ler de ola bil mek te dir. Pa ra sem pa - tik sis tem den ge len ref leks ler, sa ni ye ler için de hap şı rık ve na zal sek res yon da ar tış ile ken di ni gös- te rir. Tip C du yu sal nö ron la rın CGRP, SP ve NKA gi bi nö ro pep tid le ri de içer mek le bir lik te kla sik nö- rot rans mit te ri ase til ko lin dir. Si nir uya rı sı ile de- po la ri zas yon olur ve san tral si nir sis te mi ne af fe rent uya rı gön de ri lir ken bu nö ro pep tid ler açı ğa çı ka rak lo kal bir nö ro je nik enf la mas yo na yol aça rak kan akı mı nı ve na zal sub mu ko zal bez sek res yo nu nu et- ki le mek te dir ler. Bu nö ro pep tid ler en do tel yal bağ- la rı et ki le ye rek plaz ma çı kı şı na ne den olur lar. Bu nö ro pep tid le rin re sep tör le ri sal gı bez le rin de bu lun- mak ta dır. VIP bağ lan ma nok ta la rı na zal epi tel de, sal gı bez le rin de ve da mar lar da bu lun mak ta ve sa lı -
TA NI
Ta nı da bü tün di ğer ri nit tip le ri ve ri ni te se bep ola- bi le cek et ken ler ayırt edil me li dir. Ay rın tı lı bir öy - kü alın ma sı, la bo ra tu ar bul gu la rı ve tam bir ku lak bu run bo ğaz mu a ye ne si şart tır. Ya kın ma la rın baş- la ma ya şı önem li olup, aler jik ri nit genç yaş lar da, VMR ise da ha çok ile ri yaş ta or ta ya çık mak ta dır.
De kon jes yon ön ce si ve son ra sı ya pı la cak an te ri or ri nos ko pi ve na zal en dos ko pi di ğer ri nit ne den le - ri nin ve ri nit ben ze ri du rum la rın ayırt edil me si ne ola nak ta nır. Bu run mu a ye ne sin de na zal mu ko za pem be, be yaz ve ya ma vi renk te olup, di ğer no na - ler jik ri nit tip le rin den fark sız dır. Sep tum de vi as - yo nu ve per fo ras yo nu, ko a nal at re zi, ya ban cı ci sim, tü mör ve po lip le rin ya nı sı ra, sık lık la gö rü len en- fek si yöz ri nit le rin hi pe re mik ve ya pü rü lan akın tı - sı ta nı da yar dım cı dır. Na zo fa renks tü mör le ri, an tro ko a nal po lip ve özel lik le ço cuk lar da ri ni te ne - den olan ade no id ve je tas yon göz den ka çı rıl ma ma - lı dır. Sar ko i doz gi bi gra nü lo ma töz has ta lık ta nı sı için şüp he du yul du ğun da alt kon ka dan bi yop si alın ma lı dır. VMR ta nı sı için se rum to tal IgE se vi - ye si nor mal sı nır lar da ol ma lı, RAST (Ra di o Al ler go Sor bent Test) ve cilt test le ri ne ga tif ol ma lı dır.3,4,40 An cak bu pra tik te her za man müm kün ol ma mak - ta, pa ra zi tik en fek si yon lar, re kür ren pi yo der ma lar - la ka rak te ri ze hi pe rim müng lo bu li ne mi (Job sen dro mu) ve si ga ra kul la nı mı gi bi du rum lar da da se rum to tal IgE se vi ye si yük sek bu lu na bil mek te - dir.41,42Mul lar key ve ark. bir pu an la ma sis te mi kul- la na rak has ta la rı aler jik ri nit, muh te mel aler jik ri nit ve aler jik ol ma yan ri nit (VMR ve NA RES) ola- rak sı nıf la mış lar dır.43
NA ZAL YAY MA DA EO Zİ NO FİL BA KIL MA SI
Na zal sek res yon si to lo ji si için stan dart bir tek nik ol ma yıp, en sık kul la nı lan yön tem; pa muk lu çu buk ile alt kon ka lar dan alı nan sü rün tü nün lam üze ri ne ya yı lıp bo ya na rak in ce len me si dir. Pa muk lu çu buk
lar la uyum lu ol du ğu nu gös te ren ça lış ma lar ol ma sı - na rağ men na zal eo zi no fi li kri te ri ko nu sun da li te - ra tür de fark lı ra kam la rın ol ma sı en önem li prob lem ler den bi ri dir.40,41Na zal eo zi no fi li nin ri nit ha ri ci du rum lar da da gö rü le bi le ce ği unu tul ma ma - lı dır. İnfant lar da %13, okul ça ğı ço cuk la rın da %60 ve genç eriş kin ler de % 20 ora nın da semp tom suz na zal eo zi no fi li gö rü le bil mek te dir.44 Ge nel ola rak na zal yay ma da %20 ve üze rin de eo zi no fil ol ma sı nı an lam lı ka bul edi lir iken, Mul lar key ve ark. %25 ve üze rin de eo zi no fil ol ma sı nı na zal eo zi no fi li kri- te ri ola rak öne sür müş ler dir.43,45Ayı rı cı ta nı da pe- ri fe rik kan da eo zi no fi li aler jik ri ni ti dü şün dür se de, aler ji den baş ka pa ra zi tik en fek si yon lar, ilaç yan et- ki si, ma lig nen si ve im mün yet mez lik gi bi du rum - lar da da pe ri fe rik eo zi no fi li gö rü le bil me si bu tet ki kin kli nik de ğe ri ni tar tı şı lır kıl mak ta dır.46To - sun ve ark., bu run la va jın da jel elek tro fo rez ile pro- te in içe ri ği ni in ce le miş ler ve top lam pro te in se vi ye si nin, 66-kDa ve 26-kDa pro te in le rin aler jik ri nit li has ta lar da VMR has ta la rı na gö re da ha yük- sek ol du ğu nu ve ayı rı cı ta nı da kul la nı la bi le ce ği ni bil dir miş ler dir.47Ka to ve ark. se rum so lub le Fas se- vi ye si nin ayı rı cı ta nı da kul la nı la bi le ce ği ni ve aler- jik ri nit li has ta lar da 1ng/mL’den dü şük ol du ğu nu, VMR has ta la rın da ise 1ng/mL’den yük sek ol du ğu - nu bil dir miş ler dir.48
TE DA Vİ
VMR’de te da vi se çe nek le ri; ir ri tan fak tör ler den ka- çın ma, ya kın ma la ra yö ne lik semp to ma tik ilaç te- da vi si ni ve oto nom si nir sis te min de ki den ge siz li ğe yö ne lik ve alt kon ka hi per tro fi si ne yö ne lik cer ra hi gi ri şim le ri kap sa mak ta dır.
İLAÇ TE DA Vİ Sİ
Bu run tı ka nık lı ğı için oral ve ya kı sa et ki sü re li to- pi kal de kon jes tan lar, bu run akın tı sı için to pi kal an- ti ko li ner jik ip rat ro pi um bro mid na zal sprey kul la nıl mak ta dır. To pi kal na zal ste ro id ler ve an ti - his ta mi nik aze las tin na zal sprey le ri de VMR ya kın- ma la rı na ge nel ola rak et ki li ilaç lar dır. Ge nel ola rak an ti his ta mi nik le rin VMR te da vi sin de ye ri ol ma - mak la bir lik te, semp tom lar da et ki li ol du ğu göz le - nen aze las ti nin na zal sprey for mu da fay da- lı dır.3,4,9,11Nö ro je nik ref leks ar tı şı olan ol gu lar da
kap sa i sin na zal spre yin kul la nı mı ile olum lu so nuç- lar alın mış tır. Kap sa i sin kır mı zı bi be re acı sı nı ve ren ve çe kir dek le rin de bu lu nan bir mad de olup na zal mu ko za no si sep tör ler den san tral si nir sis te mi ne gi - den mi ye lin siz C lif le ri ni uyar mak ta ve açı ğa çı kan nö ro pep tid ler so nu cu ak so nal ref lek si baş lat mak ta - dır. Yi ne le nen kul la nım la rın da C lif le ri hem kap sa - i si ne hem de me ka nik, kim ya sal ve ısı uya ran la rı na kar şı ya nıt ver me mek te dir.49,50%0.9’luk se rum fiz- yo lo jik ile ya pı lan bu run yı ka ma la rı nın, na zal mu- ko za dan ir ri tan mad de le rin te miz len me si ne ve sek res yon la rın os mo la li te si nin nor mal leş me si ne kat kı da bu lun mak ta dır.9İntra na zal bo tu li num tok- sin tip A (BTX-A) en jek si yo nu te da vi de de nen miş olup 4–8 haf ta bo yun ca su lu bu run akın tı sı ve di ğer semp tom la rın azal ma sı na ne den ol du ğu bil di ril - miş tir. BTX-A et ki si ni pre si nap tik ve post gang li - yo nik si nir uç la rın dan ase til ko lin sa lı nı mı nı in hi be ede rek gös ter mek te dir.51,52Alt kon ka ön kı sım la rı - na ve bu na kar şı lık ge len na zal sep tum ön kıs mı na uy gu la nan gü müş nit rat in ci le ri uy gu la ma sı ile ba- şa rı lı so nuç lar bil di ril - miş tir.53Ay rı ca oxy me ta zo - li ne ya da xylo me ta zo li ne na zal de kon jes tan la rın di renç li VMR’li has ta lar da 10 gün sü re ile te da vi de kul la nı la bi le ce ği bil di ril miş tir.54
CCeerr rraa hhii ttee ddaa vvii:: VMR cer ra hi te da vi sin de alt kon ka hi per tro fi si ne ve OSS dis fonk si yo nu na yö- ne lik uy gu la nan cer ra hi gi ri şim ler uy gu lan mak ta - dır.
AAlltt kkoonn kkaa yyaa yyöö nnee lliikk ggii rrii şşiimm lleerr:: Hi per tro fik alt kon ka ya yö ne lik ola rak kim ya sal ko te ri zas yon, skle ro zan mad de en jek si yo nu, elek tro ko te ri zas yon, kryo te ra pi, rad yofre kans ko te ri zas yon gi bi uy gu la - ma lar ya nın da, la te ra li zas yon, la zer tur bi nek to mi, sub mu ko zal kon ka re zek si yo nu, par si yel kon ka re- zek si yo nu, to tal alt kon ka re zek si yo nu ve tur bi - nop las ti şek lin de cer ra hi mü da ha le ler ya pı la bil - mek te dir.8,55,56
VVii ddii aann nnöö rreekk ttoo mmii:: Pa ra sem pa tik si nir lif le ri ni içe ren n. pet ro sus sü per fi ci a lis ma jör ile sem pa tik si nir lif le ri ni içe ren n. pet ro sus pro fun dus ma jö rün bir leş me si ile olu şan Vi di an si nir, pte ri go mak sil ler fos sa dan ge çe rek sfe no pa la tin gang li yon da son la - nır. Sfe no pa la tin gang li yon dan çı kan lif ler na zal mu ko za ya da ğıl mak ta dır.4İlk kez ola rak Gol ding- Wo od ta ra fın dan ta nım la nan Vi di an nö rek to mi,
tran san tral, trans sep tal ya da trans na zal yak la şım - lar ile ya pı la bil mek te dir. Bu yön tem ile pa ra sem - pa tik iner vas yon or ta dan kal dı rıl ma ya ça lı şıl mak ta ve oto no mik den ge siz lik uç or gan se vi ye sin de dü- zel til me ye ça lı şıl mak ta, özel lik le su lu bu run akın- tı sı üze rin de et ki li olup kı sa dö nem te da vi so nuç la rı
%75-100 ara sın da ol mak la bir lik te uzun dö nem de
%71 gi bi oran lar da has ta la rın semp tom la rı nın ge ri baş la ya bi le ce ği bil di ril mek te dir. Na zal pa ra sem pa - tik iner vas yo nun yal nız ca Vi di an si nir den de ğil, ay nı za man da si li yer gang li yon yo luy la an te ri or et- mo id si nir den tek rar et kin lik ka zan ma sı ve na zal pa ra sem pa tik sis tem ak ti vi te si nin bi li nen den da ha kar ma şık ol ma sı tek rar la ma nın se be bi ola rak öne sü rül müş tür.40,57An te ri or et mo id si nir sep tu mun ön kı sım la rı ve bu run yan du va rı ön kı sım la rı nın oto no mik ve du yu sal iner vas yo nu nu sağ la mak ta -
dır. VMR’li has ta lar da an te ri or et mo id si nir blo ka - jı ile %87’le re va ran oran lar da semp tom lar da dü- zel me bil di ril mek te dir.58 Ay rı ca %0.125’lik bu pi va ka in ile sfe no pa la tin gang li yon blo ka jı ya pı - lan VMR’li 30 has ta nın 29’unun 20 ay lık ta kip le - rin de semp tom la rın da tek rar la ma gö rül me di ği bil di ril miş tir.59
So nuç ola rak VMR eti yo lo ji si he nüz tam ola- rak or ta ya ko na ma mış ol mak la bir lik te oto nom si nir sis te min de den ge siz li ğe bağ lı or ta ya çık tı ğı dü şü nü - len na zal mu ko za nın enf la ma tu var bir has ta lı ğı dır.
Ya pı lan bu li te ra tür ta ra ma sın da ko nu ile pek çok ça lış ma ya pıl dı ğı an cak ha len ye ni ça lış ma la ra ih ti - yaç ol du ğu gö rül mek te dir. Te da vi se çe nek le ri ya- kın ma la ra yö ne lik tir ve eti yo pa to - ge ne zi nin ke sin bir şekil de or ta ya kon ma sı ile ta nı ve te da vi de da ha ba şa rı lı so nuç lar alı na ca ğı dü şü nül mek te dir.
1. Dyke wicz MS, Fi ne man S. Exe cu ti ve Sum- mary of Jo int Task For ce Prac ti ce Pa ra me ters on Di ag no sis and Ma na ge ment of Rhi ni tis.
Ann Al lergy Ast hma Im mu nol 1998;81(5 Pt 2):463-8.
2. In ter na ti o nal Con sen sus Re port on the di ag - no sis and ma na ge ment of rhi ni tis. In ter na ti o - nal Rhi ni tis Ma na ge ment Wor king Gro up.
Al lergy 1994;49(19 Suppl):1-34.
3. Set ti pa ne RA, Li e ber man P. Up da te on no nal- ler gic rhi ni tis. Ann Al lergy Ast hma Im mu nol 2001;86:494-507.
4. Ayars G. No nal ler gic rhi ni tis. Im mu nol Al lergy Clin North Am 2000;20:283-302.
5. Bac hert C. Per sis tent rhi nits-al ler gic or no nal - ler gic? Al lergy 2004:59 (suppl.76) 11-15.
6. Ga ray R. Mec ha nisms of va so mo tor rhi ni tis.
Al lergy 2004;59 (Suppl 76):4-9.
7. Ba nov CH, Li e ber man P. Ef fi cacy of aze las ti - ne na sal spray in tre at ment of va so mo tor (pe - ren ni al no nal ler gic) rhi ni tis. An nals of Al lergy, Ast hma and Im mu no logy 2001;86:28-35.
8. Po we DG, Hus kis son RS, Car ney AS, et al.
Evi den ce for an inf lam ma tory pat hoph ysi o logy in idi o pat hic rhi ni tis. Clin Exp Al lergy
Clin Exp Al lergy 1998;28:92-100.
11. Öz tu ran O, Mi man MC. No na ler jik ri nit ler. Koç C. Ed. Ku lak Bu run Bo ğaz Has ta lık la rı ve Baş Bo yun Cer ra hi si. 1. Bas kı, Gü neş Ki ta be vi, An ka ra, 2004. p.495-513.
12. To gi as A, Lykens K, Ka gey-So bot ka A, et al.
Stu di es on the re la ti ons hips bet we en sen si ti - vity to cold, dry air, hype ros mo lal so lu ti ons, and his ta mi ne in the adult no se. Am Rev Res - pir Dis 1990;141:1428-33.
13. Van Rijs wijk JB, Bo e ke EL, Ke i zer JM, et al.
In tra na sal cap sa i cin re du ces na sal hyper re - ac ti vity in idi o pat hic rhi ni tis: a do ub le-blind ran- do mi zed app li ca ti on re gi men study. Al lergy 2003;58:754-61.
14. Bra at JP, Mul der PG, Fok kens WJ, et al. In tra - na sal cold dry air is su pe ri or to his ta mi ne chal- len ge in de ter mi ning the pre sen ce and deg re e of na sal hyper re ac ti vity in no nal ler gic no nin - fec ti o us pe ren ni al rhi ni tis. Am J Res pir Crit Ca - re Med 1998;157:1748-55.
15. Kim mel man CP, Ali GH. Va so mo tor rhi ni tis.
Oto lary ngol Clin North Am 1986;19:65-71.
16. Co rey JP. Va so mo tor rhi ni tis sho uld not be a was te bas ket di ag no sis. Arch Oto lary ngol He - ad Neck Surg 2003;129:588-9.
gas tro e sop ha ge al ref lux. Oto lary ngol He ad Neck Surg 2002;126:382-7.
19. Wil de AD, Co ok JA, Jo nes AS. The na sal re- s pon se to iso met ric exer ci se in non-eo si nop - hi lic in trin sic rhi ni tis. Clin Oto lary ngol 1996;21:84-6.
20. Wil de D, Co ok JA, Jo nes AS. The na sal res - pon se to axil lary pres su re in non-eo si nop hi lic in trin sic rhi ni tis. Clin Oto lary ngol 1997;22:219- 21.
21. Nu ma ta T, Kon no A, Ha se ga wa S, et al. Pat - hoph ysi o lo gi cal fe a tu res of the na sal mu co sa in pa ti ents with idi o pat hic rhi ni tis com pa red to al ler gic rhi ni tis. Int Arch Al lergy Im mu nol 1999;119:304-13.
22. Va yi sog lu Y, Oz can C, Pek de mir H, et al. Au- to no mic ner vo us system eva lu a ti on using he - art ra te va ri a bi lity pa ra me ters in va so mo tor rhi ni tis pa ti ents. J Oto lary ngol 2006;35:338- 42.
23. Ta i CF, Ba ra ni uk JN. Up per air way ne u ro ge - nic mec ha nisms. Curr Opin Al lergy Clin Im mu - nol 2002; 2:11-9.
24. Amin K, Rin ne J, Ha ah te la T, et al. Inf lam ma - tory cell and epit he li al cha rac te ris tics of pe ren- ni al al ler gic and no nal ler gic rhi ni tis with a
KAYNAKLAR
27. Ruf fo li R, Fat to ri B, Gi am bel lu ca MA, et al.
Ul tracy toc he mi cal lo ca li za ti on of the NADPH-d ac ti vity in the hu man na sal res pi - ra tory mu co sa in va so mo tor rhi ni tis. Lary n- gos co pe 2000; 110:1361-5.
28. Gi an nes si F, Fat to ri B, Ur si no F, et al. Ul tra- s truc tu ral and ul tracy toc he mi cal study of the hu man na sal res pi ra tor ye pit he li um in va so - mo tor rhi ni tis.Ac ta Oto lary ngol 2003;123:
943-9.
29. Aust MR, Mad sen CS, Jen nigs A, et al. Mu - cin mRNA ex pres si on in nor mal and va so - mo tor in fe ri or tur bi na tes. Am J Rhi nol 1997;
11:293-302.
30. Se gal S, Shlam ko vitch N, Evi a tar E, et al.
Va so mo tor rhi ni tis fol lo wing tra u ma to the no se. Ann Otol Rhi nol Lary ngol 1999; 108:
208-10.
31. McCaf fey TV. Na sal func ti on and eva lu a ti - on. In: Ba i ley BJ,eds.He ad and Neck Su - gery-Oto lary ngo logy, 2nd ed. Lip pin cott- Ra ven, 1998. p.261-74.
32. Ha nif J, Ja wad SS, Ecc les R. The na sal cycle in he alth and di se a se.Clin Oto lary ngol 2000;25(6):461-7.
33. Ba ra ni uk NJ, Dru ce MH. Ne u ro re gu la ti on of mu co sal vas cu la tu re. In: Len fant C, ed. Lung Bi o logy in He alth and Di se a se, Vol. 117, Hol ga te ST and Bus se WW (eds.) Inf lam - ma tory Mec ha nisms in Ast hma, Mar cel Dek - ker, Inc., New York, 1998:619-37.
34. Qu ra is hi MS, Jo nes NS, Ma son J. The rhe- o logy of na sal mu cus: a re vi ew. Clin Oto lary - ngol 1998;23:403-13.
35. Na ka ya M, Yu a sa T, Usu i N. Im mu no his toc - he mi cal lo ca li za ti on of subt ypes of mus ca ri - nic re cep tors in hu ma nin fe ri or tur bi na te mu co sa. Ann Otol Rhi nol Lary ngol 2002;
111:593-7.
36. Heppt W, Pe i ser C, Cryer A, et al. In ner va ti - on of hu man na sal mu co sa in en vi ron men - tally trig ge red hyper ref lec to ric rhi nits. J Oc cup En vi ron Med 2002; 44:924-9.
37. Ku bo N, Ku ma za wa T. Func ti o nal dis tur - ban ces of the au to no mic ner ve in na sal hy-
per re ac ti vity: an up-da te re vi ew. Ac ta Oto- lary ngol 1993;500:97-108.
38. Cer vin A, On ner falt J, Ed vins son L, et al.
Func ti o nal ef fects of ne u ro pep ti de Y re cep - tors on blo od flow and nit ric oxi de le vels in the hu man no se. Am J Res pir Crit Ca re Med 1999;160:1724-8.
39. Wid di com be JG. Ne u ro re gu la ti on of the no - se and bronc hi. Clin Exp Al lergy 1996;26 Suppl 3:32-5.
40. Öğ ret me noğ lu O . NA RES ve va zo mo tor ri - nit. Öner ci M. Ed. Ri nit ler. 1. Bas kı, Kut san of set: An ka ra, 1999: p.133-45.
41. Ro u a di PW, Nec la ri o RM. Va so mo tor rhi ni - tis. In:Ga tes GA, ed. Cur rent The rapy in Oto- lary ngo logy-He ad and Neck Sur gery, 6th ed.
St.Lu is:Mosby,1998:505-12.
42. Sa mir M, Magdy S, el Fe toh AA. Air pol lu ti - on in re la ti on to al ler gic and no nal ler gic rhi - ni tis. Arch Oto lary ngol He ad Neck Surg 1997;123:746-8.
43. Mul lar key MF. Eo si nop hi lic no nal ler gic rhi - ni tis. J Al lergy Clin Im mu nol 1988;82:941-9.
44. Jo nes AS. In trin sic rhi ni tis. In: Kerr AG, eds.
Scott-Brown’s Oto lary ngo logy, 6th ed. But- ter worth-He i ne mann, Ox ford, 1997:p. 4/9/1- 17.
45. Mi lo se vic D, Ja no se vic L, Ja no se vic S, et al.
Skin re ac ti vity to va so mo tor agents in non- eo si nop hi lic and eo si nop hi lic non-al ler gic rhi ni tis. J Lary ngol Otol 2002;116:519-22.
46. Bhat tac hary ya N, Fri ed MP. Pe rip he ral eo si - nop hi li a in the di ag no sis of chro nic rhi no si - nu si tis. Am J Oto lary ngol 2001;22: 116-20.
47. To sun F, Se zen I, Ge rek M, et al. Elec trop - ho re tic eva lu a ti on of na sal disc har ge in pa- ti ent with al ler gic rhi tis and va so mo tor rhi ni tis. Am J Rhi nol 2002, 112:1930-4.
48. Ka to M, Hat to ri T, Ito H, et al. Se rum-so lub - le Fas le vel as a mar ker to dis tin gu ish al ler - gic and no nal ler gic rhi ni tis. J Al lergy Clin Im mi nol 1999, 103:1213-4.
49. Van Rijs wijk JB, Bo e ke EL, Ke i zer JM, et al.
In tra na sal cap sa i cin re du ces na sal hyper re -
ac ti vity in idi o pat hic rhi ni tis: a do ub le-blind ran do mi zed app li ca ti on re gi men study. Al- lergy 2003;58:754-61.
50. Blom HM, Se ve rij nen LA, Van Rijs wijk JB, et al. The long-term ef fects of cap sa i cin aqu - e o us spray on the na sal mu co sa. Clin Exp Al lergy 1998;28:1351-8.
51. Sha a ri CM, San ders I, Wu BL, et al. Rhi nor- r he a is dec re a sed in dogs af ter na sal app li - ca ti on of bo tu li num to xin. Oto lary ngol He ad Neck Surg 1995;112:566-71.
52. Oz can C, Va yi sog lu Y, Do gu O, et al. The ef fect of in tra na sal in jec ti on of bo tu li num to - xin A on the symptoms of va so mo tor rhi ni tis.
Am J Oto lary ngol 2006;27:314-8.
53. Bhar ga va KB, Shi ra li GN, Abh yan kar US, et al. Tre at ment of al ler gic and va so mo tor rhi - ni tis by the lo cal app li ca ti on of dif fe rent con- cen tra ti ons of sil ver nit ra te. J Lary ngol Otol 1992;106: 699-701.
54. Graf P, Ener dal J, Hal len H. Ten days’ use of oxy me ta zo li ne na sal spray with or wit ho - ut ben zal ko ni um chlo ri de in pa ti ents with va- so mo tor rhi ni tis. Arch Oto lary ngol He ad Neck Surg 1999;125: 1128-32.
55. Pas sa li D, La u ri el lo M, An sel mi M, et al. Tre - at ment of hyper trophy of the in fe ri or tur bi na - te: long-term re sults in 382 pa ti ents ran domly as sig ned to the rapy. Ann Otol Rhi- nol Lary ngol 1999;108:569-75.
56. Cle ment WA, Whi te PS. Trends in tur bi na te sur gery li te ra tu re: a 35-ye ar re vi ew. Clin Oto lary ngol 2001;26:124-8.
57. Ruc ci L, Ma si ni E, Ar bi Ric car di R, et al. Vi - di an ner ve re sec ti on, his ta mi ne tur no ver and mu co sal mast cell func ti on in pa ti ents with chro nic hyper trop hic non-al ler gic rhi ni tis.
Agents Ac ti ons 1989;28:224-30.
58. Yu e WL. An te ri or eth mo i dal glyce rol rhi zo - tomy for va so mo tor rhi ni tis. Ear No se Thro - at J 1995;74:764-7.
59. Pra san na A, Murthy PS. Va so mo tor rhi ni tis and sphe no pa la ti ne gang li on block. J Pa in Symptom Ma na ge 1997;13:332-8.
