26 Mart Dünya Epilepsi Farkındalık Günü
Epilepsi eskiden beri görülen, sıklığı tahmin edilemeyen nöbetlerle meydana gelen ve her yaştan insanı etkileyen yaygın bir nörolojik hastalıktır1.
The Institute of Medicine, yayınladığı "Spektrum Boyunca Epilepsi" adlı raporda, epilepsi ile ilgili bazı önemli istatistikler sunmuştur. Bu rapora göre, epilepsi Amerika Birleşik Devletleri'nde 2,2 milyon kişiyi ve dünya çapında 65 milyondan fazla kişiyi kapsamakta olup, Amerika Birleşik Devletleri'nde her 26 kişiden biri yaşamlarının bir noktasında epilepsi hastası olacaktır. Bir kişinin epilepsi olup olmadığı; 24 saat arayla meydana gelen en az iki sebepsiz veya refleks nöbet geçirmesinden, epilepsi sendromu tanısı konmasından, bir kere sebepsiz veya refleks nöbet ve sonraki 10 yıl içinde meydana gelen iki sebepsiz nöbetten sonra en az %60'lık genel tekrarlanma riskine benzer daha fazla nöbet geçirmesinden anlaşılabilmektedir1.
Şekil 1. 1999’dan 2017’ye kadarki zaman diliminde epilepsi hastalarının hangi sebepten öldüklerinin yüzdesi verilmiştir2. Vasküler demans ve Alzheimer'a bağlı epilepsili kişilerde ölüm oranı sırasıyla %210.1 ve %216.8'e yükselmiş görünmektedir. Epilepsi yaşlıların %7'sini ve Alzheimer hastalığı olan kişilerin %4-5'ini etkilemektedir. Neoplazmlar için, sistemik kanserin, özellikle beyin metastazı ve birincil tümörü olanlarda, yüksek epilepsi riski görülmektedir. Bunların aksine, epilepside ölüm nedenlerinden biri olan kalp hastalığında önemli bir düşüş görülmektedir. Epilepsili kişilerde ölüm nedeni olarak iskemik kalp hastalığı 1999'dan 2017'ye kadar %43 azalmıştır.
Şekil 2. Epilepsi hastalarında yaşam kalitesini (QQL) doğrudan etkileyen nöbet sıklığı, nöbetsiz süre ve ilaç tedavisi ile anlamlı bir ilişki olduğunu gösteren şekil yukarda verilmiştir3. Yaş, cinsiyet, evlilik ve istihdam durumu gibi faktörler yaşam kalitesini etkilememişken, epilepsi süresi ve nöbet tipi önemli olmasa da kötü yaşam kalitesini göstermektedir.
Düşük veya orta gelirli ülkelerde %80’ e yakın epilepsi hastası yaşamaktadır. Dünyanın birçok yerinde epilepsi hastası olan insanlar küçük düştüğünü düşünüp, bu sebepten dolayı tedavi görmeyebilmektedir. Düşük ve orta gelirli ülkelerde, aktif epilepsili kişilerin
%75'inden fazlası tedavi edilmemektedir ve bu yüzden büyük bir tedavi boşluğu oluşmaktadır4.
Şekil 3. Epilepsiye Karşı Uluslararası Birlik (ILAE) kurumuna göre epilepsinin sınıflandırılma taslağı4. Epilepsi tanısı mümkün olduğunca spesifik ve doğru olmalıdır.
Sınıflandırma; nöbet tipi, epilepsi tipi ve sendrom olmak üzere üç şekilde gruplandırılmaktadır.
Epilepsiye sebep olan faktörler genetik, yapısal, metabolik gibi farklı kategorilere ayrılmaktadır.
Nöbetler
Nöbetler, beyindeki anormal, istemsiz, ritmik nöronal boşalmalardan kaynaklanan sınırlı zamanda gerçekleşen olaylardır. Nadir refleks epilepsi vakaları dışında ki nöbetler öngörülememektedir ve bu nöbetler rahatsız edici olabilir ve hatta tehlikeli zamanlarda ortaya çıkabilir. Nöbetler istemsiz olaylar olup, hastalar genellikle başlangıçlarını veya sonlandırmalarını kontrol edemezler. Bu da epilepsi hastalarını en çok üzen durumlardan biridir. Nöbetler genellikle 5 dakikadan az sürmektedir ve genellikle müdahale olmadan kendiliğinden sona ermektedir. Epileptikus durumu, nöbetler durmadığında ortaya çıkmaktadır ve hayatı tehdit eden tıbbi acil bir durumdur.
Bununla birlikte, tek bir nöbet sırasında ölüm riski düşüktür ve bu olay halk tarafından fazla abartılmaktadır5.
Şekil 4. Epilepsiye Karşı Uluslararası Birlik (ILAE) kurumuna göre epilepsi nöbetlerinin sınıflandırılma taslağı6. Nöbetler fokal, genelleştirilmiş ve bilinmeyen olmak üzere 3 grupta toplanmaktadır. Fokal nöbetler farkındalık ve bozulmuş farkındalık olarak ikiye ayrılmaktadır.
Fokal nöbetler ayrıca motor ve motor olmayan belirtilere göre de sınıflandırılmaktadır.
Genelleştirilmiş nöbetler ise motor ve motor olmayan (yokluk) nöbetlere ayrılır. Bilinmeyen nöbetler hala sınıflandırılabilecek özelliklere sahip olabilir4. Fokal nöbetler en çok görülmekte olan nöbet tipidir. Genelleştirilmiş nöbetler çocuklarda daha sık görülürken fokal nöbetler yetişkinlerde daha sık görülmektedir.
Çocuklarda görülen nöbetlerin en büyük nedeni ateştir. Genelleştirilmiş ateşli nöbetler, 10 dakikadan az sürmekte olup ve 24 saat içinde tekrarlanmayan basit nöbetlerdir ve ateşli nöbetlerin %85’ini kapsamaktadır. Fokal ateşli nöbetler ise 10 dakikadan fazla sürmekte olup veya 24 saat içinde tekrarlanmaktadır. Bu tekrarlanmalar ateşli nöbet
geçiren çocukların nerdeyse üçte birinde görülmektedir. İlaç tedavisi, ateşli nöbetlerin nüksetmesini önlemeye yardımcı olabilir, ancak daha sonraki epilepsi riskini azaltmaz5. Nöbetler ve epilepsi farklı bozukluklardır ve bu terimler birbirinin yerine kullanılmamalıdır. “Nöbet bozukluğu” epilepsi anlamına gelse de nöbetleri epilepsi olarak adlandırmak doğru değildir. Nöbetler semptom türü olarak bilinirken, epilepsi ise tekrarlayan nöbetler ile kendini gösteren bir hastalıktır. Nöbetler, epilepsinin karakteristik nöbetlerine kalıcı eğilimi olan hastalıklardan kaynaklanabilir, ancak nöbetler, hipoglisemi, hiponatremi ve normal bir beyinde nöbetlere neden olan diğer durumlarda olduğu gibi, beyin metabolizmasındaki geçici değişikliklerden de kaynaklanabilir5.
Şekil 5. Olası epilepsi yönleri şekilde gösterilmiştir1. İlk nöbetten başlayarak, herhangi bir hastanın yaşamları boyunca görebilecekleri epilepsi nöbet türleri verilmiştir.
Tablo 1. Yaygın epilepsi sendromlarının sınıflandırılması5.
Lokalizasyona bağlı Genelleştirilmiş İdyopatik Epilepsi Benign Rolandic
epilepsi
Benign yenidoğan kasılmaları
Çocukluk çağında Benign oksipital epilepsi
Bebeklik döneminde Benign miyoklonik epilepsi Otozomal dominant
nokturnal ön lob epilepsi
Çocuklukta devamsızlık epilepsisi
Primary reading epilepsi Genç devamsızlık epilepsisi Genç miyoklonik epilepsisi Uyanıkken genelleştirilmiş tonik-
klonik nöbetler ile gerçekleşen epilepsi
Bazı refleks epilepsiler Semptomatik
Epilepsi
Temporal lob Erken Miyoklonik Ensefalopati (EME)
Frontal lob Ohtahar sendromu
Parietal lob Kortikal anormallikler displazileri Oksipital lob Metabolik anormallikler Rasmussen ensefaliti Amino asiduriler Çoğu refleks epilepsiler Organik asiduriler
Mitokondriyal hastalıklar Çocukluğun aşamalı görülen
ensefalopatiler West sendromu Lennox-Gastaut sendromu Kriptojenik Epilepsi Belirgin bir patolojik
neden olmadan kısmi nöbetlerin ortaya
çıkması
Miyoklonik-astatik nöbetler ile epilepsi
Miyoklonik yoklukta görülen epilepsi
1989'da Epilepsiye Karşı Uluslararası Birlik (ILAE) kurumuna göre, epilepsi etiyolojisi idyopatik, kriptojenik ve semptomatik olmak üzere üç gruba ayrılmıştır. İdyopatik epilepsilerin genetik olarak görüldüğü, kriptojenik epilepsilerin bir nedeni olduğu ve semptomatik epilepsilerin tanımlanabilir bir nedeni olduğu varsayılmıştır1.
1) İdyopatik Epilepsi
Dünyadaki epilepsilerin %40’ı idyopatik epilepsi olarak ayrılmaktadır. Antiepileptik ilaçlara (AED) verilen yanıt etkili olmaktadır. Çeşitli genlerin, idyopatik epilepsi vakalarının çoğunda farklı şekillerde hareket ettiği karmaşık bir kalıtım paterni görülmektedir. Bazı sendromlar başlangıç yaşına göre farklılık gösterirken, bazı sendromlar genellikle otozomal dominanttır1.
Genç devamsızlık epilepsisi
Nöbetler ergenlik döneminde başlamakta ve daha az görülmektedir. Yaygın olarak, nöbetler genelleştirilmiş tonik-klonik nöbetleri ve alışılmadık nöbetlerin gelişimi ile ilişkilidir. Çocukluk çağı devamsızlık epilepsisi genellikle yaşamın ikinci yaşlarında çözülürken, genç devamsızlık epilepsisi yetişkinliğe kadar devam edebilmektedir1,5. Genç miyoklonik epilepsisi
Miyoklonik nöbetler ergenlik döneminde ortaya çıkmaktadır ve izole kas gruplarını bir veya daha fazla ucu içerebilen, hatta genelleştirebilen tek veya çoklu ani, kısa, şok benzeri kasılmalardan oluşmaktadır. Hastanın elinde tutulan eşyaları düşürmesine veya atmasına neden olabilir ve nadiren hastanın düşmesine neden olabilir1,5.
2) Semptomatik Epilepsi
Semptomatik epilepsiler yapısal beyin anormalliğiyle ilişkilendirilmektedir ve altta yatan hastalığı da göstermektedir. Semptomatik epilepsilerde, altta yatan genetik koşullar, Angelman sendromu, Rett sendromu ve diğerleri gibi moleküler düzeyde çözümü zor değişikliklerden sorumludur. Semptomatik epilepsilere genetik ve konjenital bozukluklar da sebep olmaktadır ve bu bozukluklar çocuklukta ortaya çıkması nedeniyle tek gen bozukluklarını içerir. Burada, nöbetler yalnızca bir semptom olup öğrenme güçlüğü gibi özelliklerle sınıflandırılmaktadır1.
Temporal Lob Epilepsisi
Temporal lob nöbetleri, mesiobazal yapılardan ve temporal neokorteksten kaynaklananlara göre iki gruba ayrılmaktadır. Mesiotemporal lob epilepsi fokal epilepsi sendromlarının ilk örneklerindendir. Ergenlikte veya çocuklukta sebebi belli olmayan nöbetler başlamaktadır. Hafıza eksikliği yaygın görülmektedir ancak hafızanın baskın olduğu temporal lob dahil olduğunda şiddetli hale gelmektedir. Nöbetler birkaç yıl sonra daha sık ve şiddetli hale gelebilmektedir ve genellikle zorlu geçmektedir7.
Frontal Lob Epilepsisi
Sık görülen günlük olaylar, frontal lobun temporal lob epilepsilerinden daha karakteristiktir. Nöbetler genellikle temporal lob nöbetlerine kıyasla daha kısa sürmektedir. Frontal kökenli basit kısmi nöbetlerin belirtilerini hastanın tarif etmesi zor olabilmektedir7.
Parietal Lob Epilepsisi
Parietal lob nöbetleri ağırlıklı olarak duyusaldır ve genellikle pozitif bir duyusal olaydan oluşur. Bazen bu nöbetler ağrılı duyulara veya motor ses kaybı gibi olumsuz somatosensör semptomlara neden olur7.
3) Kriptojenik Epilepsiler
Durum bilinen bir idyopatik sendroma uymadığında kriptojenik epilepsi olarak adlandırılmaktadır. Kriptojenik epilepsinin yapısal temele sahip olduğu bilinmekte olup, nedeni tam olarak bilinmemektedir1,5. Kriptojenik epilepsinin hepsi olmasa da çoğu, bozukluğun modern tanı araçlarıyla gösterilemediği semptomatik bir epilepsi türüne aittir5.
Tedavi Yöntemleri
Şekil 6. Epilepsinin farmakolojik tedavisindeki önemli çözümler şekilde gösterilmiştir4. Tedaviye ihtiyaç duyanlar için, bireyselleştirilmiş bir yönetim planı uygulanabilmektedir. Bu plan, ilaç seçimi, yaş, cinsiyet, çocuk doğurma potansiyeli, ek hastalıklar ve diğer yandan nöbet tipi ve epileptik sendrom gibi durumlara göre yapılmaktadır.
Nöbet Başlangıcı
Tedavi ne zaman başlar? Dikkate alınması gerekenler Nüksetme riski Potansiyel nöbet hastalıkları
Tedavi riskleri Kişiye özel durumlar Hangi ilaç tedavisi seçilir? Dikkate alınması gerekenler
Fayda ve etkileyicilik Tolerans gösterme
Farmakokinetik Kişisel tercihler Ülkeye özgü faktörler Nüksetme
Nöbetler nüksettiğinde tedavi nasıl düzeltilir?
Dikkate alınması gerekenler
Teşhis doğruluğu Epilepsi cerrahi müdahale Eğer olmazsa, doz attırılır ya da
anti-nöbet ilaç tedavisi değiştirilir veya arttırılır.
Nöbet özgürlüğü Tedaviden ne zaman
vazgeçilir?
Dikkate alınması gerekenler
Nüksetme riski Devam eden tedavi riski
Daha kötüye gitme riski
İlaç Hedefleri
Epilepsili çoğu insan için, anti nöbet ilaçları, yaşam kalitesini etkileyebilecek yan etkilere neden olmadan nöbetleri en erken fırsatta durdurmak amacıyla ana tedavi yöntemidir. Nöbetlerin azalması hastalığın da azaldığı anlamına gelmektedir. Dünya çapında 25'den fazla ilaç bulunmasına rağmen, ilaçlar yüksek gelirli ülkelerdeki bireylerin sadece %66'sında etkili olmaktadır ama maalesef nöbetleri %80 engelleyebilmektedir. ABD'de 2013 ve 2015 yılları arasında yapılan anketlere göre, epilepsi ilacı kullananların yarısından fazlası nöbet geçirmeye devam etmektedir.
Nöbet riski; işsiz, yalnız yaşayan veya düşük gelirli hanelerde yaşayan insanlarda daha fazla görülmektedir4.
Şekil 7. Epilepsi tedavisinde kullanılan anti-epileptik ve anti-epileptojenik ilaç hedefleri8. Epilepsiye yol açan moleküler ve hücresel olayların anlaşılmasında AED'lerin ve anti-
Tedavinin hangi aşamada veya kaç nöbetten sonra başlaması gerektiğine karar vermek önemlidir çünkü ilk nöbetten sonra tedaviye başlamak prognozu değiştirmeyecektir. Tedaviye başlamadan önce nüksetmenin gerçekleşmesi gerekmektedir. Bununla birlikte, nöbetlerin tekrarlanma riskinin yüksek olduğu kişiler (yapısal bir anormallik, anormal bir EEG gibi) en kısa süre içinde tedavi görmelidir4. Ameliyat
Fokal epilepsisi olan ilaca dirençli kişilerde, tam nöbet kontrolü sağlamak veya en azından nöbetleri durdurmak için sınırlı bir beyin bölgesinin çıkarılması gerekebilmektedir. Ameliyat, nöbetlerin kesilmesi için kesin çözüm olmuyorken ameliyattan sonra bireylerde nöbet geçirmeme oranı %50-80 arasında değişmektedir. Ameliyat olan hastaların %58'i bilinci etkileyen hatta bilinçsizliğe sebep olan nöbetlerden kurtulmuştur. Ameliyat, nöbet kontrolü ve yaşam kalitesi açısından en iyi tıbbi tedaviden daha etkili olmaktadır1,4.
Şekil 8. Epilepsi hastalarında kullanılan intrakranial ve ekstrakranial nörostimülasyon teknikleri şekilde gösterilmiştir10. nVNS noninvazif vagus sinir stimülasyonu, tDCS transkraniyal direkt akım stimülasyonu, TMS transkraniyal manyetik stimülasyonu, TNS trigeminal sinir stimülasyonu, tVNS ise transkütanöz vagus sinir stimülasyonunun kısaltmasıdır.
Nöromodülasyon
Nörostimülatör teknikler, ameliyat mümkün olmadığında veya ameliyat başarısız olduğunda kullanılan yatıştırıcı seçeneklerdir. Nörostimülatör cihazlarda, potansiyel nöbet oluşumunu veya yayılımını önlemek için artan ritmikliğe yanıt olarak periferik sinirlere veya spesifik beyin bölgelerine 159 elektrik darbesi uygulanmaktadır. Uyarıcı darbeler planlı bir şekilde veya nöbetlere yanıt olarak verilmektedir. Vagus sinirinin uyarımı, hastaların yaklaşık üçte birinde nöbet sıklığını %50 veya daha fazla azaltıp yaşam kalitesini arttırmaktadır4.
“Derleme yazılarımızda bahsedilen ilaçlar ve tedavi yöntemleri sadece makalelerden alınan bilgilere dayanmaktadır. Tıbbi bir tavsiye olarak verilmemektedir. Tanı, tedavi ve ilaç kullanımı konusunda lütfen bir uzman hekime danışınız.”
Referanslar:
1. Sirven J. I. (2015). Epilepsy: A Spectrum Disorder. Cold Spring Harbor perspectives in medicine, 5(9), a022848. https://doi.org/10.1101/cshperspect.a022848.
2.Shneker, B. F., & Fountain, N. B. (2003). Epilepsy. Disease-a-Month, 49(7), 426–478.
https://doi:10.1016/s0011-5029(03)00065-8.
3. DeGiorgio CM, Curtis A, Carapetian A, et al, Why are epilepsy mortality rates rising in the United States, A population-based multiple cause-of-death study, BMJ Open 2020;10:e035767.
https://doi:10.1136/bmjopen-2019-035767.
4. Chabolla, D. R. (2002). Characteristics of the Epilepsies. Mayo Clinic Proceedings, 77(9), 981–990.
https://doi:10.4065/77.9.981.
5. Mehndiratta, M. M., Alam, A., Pandey, S., & Singh, E. (2015). Assessment of quality of life in Indian adults with epilepsy and their caregivers. International Journal of Epilepsy, 02(01), 011–018.
https://doi:10.1016/j.ijep.2015.01.001.
6. Thijs, R. D., Surges, R., O'Brien, T. J., & Sander, J. W. (2019). Epilepsy in adults. Lancet (London, England), 393(10172), 689–701. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32596-0.
7. Pack, A. (2019). Epilepsy Overview and Revised Classification of Seizures and Epilepsies.
CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 25, 306–321.
8. Löscher, W., Klitgaard, H., Twyman, R. E., & Schmidt, D. (2013). New avenues for anti -epileptic drug discovery and development. Nature Reviews Drug Discovery, 12(10), 757–776.
https://doi:10.1038/nrd4126.
9. Löscher W. Strategies for antiepileptogenesis: Antiepileptic drugs versus novel approaches evaluat ed in post-status epilepticus models of temporal lobe epilepsy. In: Noebels JL, Avoli M, Rogawski MA, et al., editors. Jasper's Basic Mechanisms of the Epilepsies [Internet]. 4th edition. Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); 2012. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK98148/.
10. Vonck, K., & Boon, P. (2015). Closing the loop for patients with epilepsy. Nature Reviews Neurology , 11(5), 252–254. https://doi:10.1038/nrneurol.2015.56.
