Al›nd›¤› Tarih: 14.08.2002 Kabul Tarihi: 14.03.2003
Yaz›flma Adresi: Doç. Dr. Mustafa Y›ld›z, PK: 17, Derince, 41900, Kocaeli Tel: 0262 233 73 20, 0 542 422 44 24, E-mail: mtfyildiz@kou.edu.tr Not: 37. Ulusal Psikiyatri Kongresi’nde bildiri olarak sunulmufltur.
Yineleyen Aftöz Stomatitte Psikiyatrik Komorbidite ve Depresyonla ‹liflki
Mustafa Y›ld›z*, Gaye Ünal**
* Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›
* * Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›
Özet
Yineleyen aftöz stomatit (YAS) oral mukozada yineleyen ülserlerle ve a¤r›yla giden kronik yang›sal bir hastal›kt›r.
Etyolojisinde immün bozukluklar›n rol oynad›¤› ileri sürülmektedir. Yineleyen perioral herpes lezyonlar›yla iliflkili olarak immun ve nöroendokrin belirteçlerle stres ve duygusal durumlar aras›nda iliflki vard›r. Major depresif bo- zuklukta da (MDB) immün sistemde bozulmalara s›k rastlanmaktad›r.
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Dermatoloji poliklini¤inde YAS tan›s› alan 30 hasta ve Psikiyatri po- liklini¤inde MDB tan›s› alan 30 hasta çal›flmaya al›nd›. YAS hastalar› bir psikiyatrist taraf›ndan SCID-I kullan›la- rak ruhsal bozukluklar aç›s›ndan, MDB hastalar› da bir dermatolog taraf›ndan dermatolojik hastal›klar aç›s›ndan incelendi.
YAS hastalar›nda yaflam boyu en s›k karfl›lafl›lan psikiyatrik tan› %40 oran›nda depresif bozukluktu. Aftöz lez- yonlar›n alevlenmesi ile psikososyal stresler aras›nda belirgin bir iliflki saptanmad›. YAS hastalar›n›n sadece
%37’sinde alevlenmeler ile stresler aras›nda do¤rudan bir iliflki saptand›. MDB hastalar›nda komorbid olarak en s›k herpes simpleks infeksiyonu (%67), ikinci s›kl›kta da YAS (%50) saptand›.
Birlikte görülme oran› yüksek olan YAS ve MDB aras›nda immün düzensizli¤in yer ald›¤› bir iliflki oldu¤u ileri sürülebilir.
Anahtar Kelimeler: Yineleyen aftöz stomatit, stres, depresyon, komorbidite
Y›ld›zM, Ünal G. Yineleyen aftöz stomatitte psikiyatrik komorbidite ve depresyonla iliflki. TÜRKDERM 2003;
37: 28-31
Summary
Background: Recurrent aphthous stomatitis (RAS) is a chronic inflammatory disease characterized by painful, recurring ulcerations of the oral mucosa. Immune disturbances have been speculated about in the aetiology of recurrent aphthous stomatitis. There is a relationship between stress, mood states, and immune and neuroen- docrine markers associated with the recurrence of perioral herpes lesions. Major depressive disorder (MDD) is also associated with an inflammatory immune response.
Method: Patients diagnosed as recurrent aphthous stomatitis (n:30) in the Department of Dermatology, and pa- tients with major depressive disorder (n:30) according to DSM-IV criteria in the outpatient clinic of Psychiatry of the Medical Faculty of Kocaeli University have been included in this study. RAS patients have been evalu- ated by the psychiatrist using SCID I, and patients with MDD have been examined by the dermatologist.
Results: The most prevalent lifetime psychiatric disorder in RAS patients was depressive disorder at the rate of 40%. The relationship between exacerbations of aphthous lesions and psychosocial stressors was not promi- nent. Only 37% of the RAS patients showed a direct correlation between such exacerbations and the stres- sors. MDD patients were concurrently diagnosed as herpes simplex infections and RAS (67% and 50% res- pectively).
Conclusion: The high rate of concordance between RAS and MDD can lead to the conclusion that there is a relationship between two disorders in the basis of immune disturbances.
Key Words: Recurrent aphthous stomatitis, stress, depression, comorbidity
Y›ld›zM, Ünal G. Psychiatric comorbiditiy in recurrent aphthous stomatitis and its relationship with depression.
TÜRKDERM 2003; 37: 28-31
‹mmün sistemle ilgili akut ve kronik derma- tolojik hastal›klarda stres, anksiyete, dep- resyon ve immün düzenekler aras›ndaki iliflkiye dikkat çekilmektedir1 - 3. Stres, duy- gusal durumlar, immün ve nöroendokrin belirteçlerle yineleyen perioral herpes lez- yonlar› aras›nda iliflki oldu¤u gösterilmifl- tir4-6. A¤›z içi yang›sal oluflumlar ve yumu-
flak doku patolojilerinde de kiflilik özellikle- rinin, stres de¤iflkenlerinin, yüksek fiziksel stres alg›s›n›n rolü oldu¤u belirtilmekte- d i r7. Dermatolojik hastal›kla stres ve duy- gusal durumlar aras›ndaki iliflkinin hastal›-
¤›n oluflumuna neden olmaktan çok yine- lemelerinde rolü olabilece¤i üzerinde du- rulmaktad›r.
T Ü R K D E R M
Araflt›rma Study
28
Kronik dermatolojik rahats›zl›klardan yineleyen aftöz sto- matite (YAS) toplumda %20’nin üzerinde rastlanmakta- d›r. YAS’in etiyolojisinde immün sistem düzensizlikleri- nin (epitelyal antijenlere karfl› do¤rudan T hücre sitotok- sisitesi) rolü oldu¤u ileri sürülmektedir8. Yinelemelerle giden bir hastal›k olan YAS’te immün yan›ttaki bozulma ile hastal›¤›n s›k›nt› verici yan› bu hastalarda ruhsal bo- zulmalar›n daha s›k görülmesine neden olabilir. Ayn› fle- kilde immün düzensizliklerin ortaya ç›kt›¤› depresyonun kronik formunda a¤›z içi lezyonlar›n s›k görülmesi de beklenir bir durumdur. Stres, anksiyete ve dermatolojik lezyonlar aras›ndaki iliflkilere dikkat çeken çal›flmalara ra¤men YAS ve depresyon aras›ndaki iliflkiyi inceleyen bir araflt›rma bulunmamaktad›r.
Bu çal›flmada YAS hastalar›nda yaflam boyu ortaya ç›- kan ruhsal bozukluklar› saptamak ve Major Depresif Bo- zuklukla (MDB) YAS aras›ndaki iliflkiyi incelemek amaç- lanm›flt›r. Olas› bir iliflki hastal›klar›n etyolojisinde ya da sürecinde baz› ortak yollar› anlamaya ve tedavi yakla- fl›mlar›nda yeni boyutlar› düflünmeye katk›da bulunacak- t›r.
Gereç ve Yöntem
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›nda 2000 Eylül - 2001 Eylül döneminde izlenen 30 YAS hastas› ile Psikiyatri poliklini¤ince izlenen 30 Ma- jor Depresif Bozukluk (MDB) hastas› çal›flma kapsam›- na al›nd›. YAS tan›s› için hastal›¤›n en az bir y›ld›r de- vam etmesi ve y›lda en az dört kez yinelemifl olmas› öl-
çütü kullan›ld›9. Rutin tedavileri devam eden YAS hasta- lar›ndan yaklafl›k 30 dakika sürecek bir psikiyatrik gö- rüflmeyi kabul eden, araflt›rma için sözlü onay verenler çal›flmaya al›nd›. Hastalar demografik bilgilerin yan› s›ra aftöz stomatitin süresi, bafllamas›n›n ve alevlenmesinin olumsuz yaflam olaylar›yla iliflkisi yönünden sorguland›.
Olumsuz yaflam olaylar› hastalar›n ‘stres do¤uran’ ola- rak de¤erlendirdikleri olaylar olup kendi alg›lamalar›na göre de¤erlendirildi. Örne¤in, göç bir hasta için stres do¤uran bir olayken bir baflkas› için s›radan bir olay ola- bilir. Psikiyatrik bozukluklar›n saptanmas› için hastalarla DM-IV SCID I1 0 , 1 1 görüflmesi yap›ld›. Ayn› dönemde MDB tan›s› alm›fl olan hastalardan, depresyonlar› en az alt› ayd›r devam eden ve çal›flmaya kat›lmaya sözlü onay veren 30 hastada dermatolojik muayene ile YAS ve di¤er dermatozlar araflt›r›ld›.
Bulgular
Çal›flmaya kat›lan hastalar›n özellikleri, hastal›¤›n süresi, YAS epizotlar›n›n olumsuz yaflam olaylar›yla (stresler) iliflkisi ve efl-tan› (komorbidite) durumlar› Tablo I’de ve- rilmifltir.
YAS hastalar›n›n %63.4’ünde ruhsal bozuklu¤un bafl- lang›c› YAS’e öncelik etmemifl ve YAS sürecinin her- hangi bir döneminde ortaya ç›km›flt›. YAS hastalar›nda herhangi bir ruhsal rahats›zl›k yaflam boyu %73.3 ora- n›nda görülürken en s›k karfl›lafl›lan ruhsal hastal›k gru- bunu depresif bozukluk oluflturmufltur. Major depresif bozukluk ve distimik bozukluk (hafif düzeyde kronik
T Ü R K D E R M
2003; 37: (1)29 Tablo I: Yineleyen Aftöz Stomatit (YAS) ve Major Depresif Bozukluk (MDB) hastalar›nda efl-tan› durumlar›.
Denekler Hastal›¤›n süresi (ay) Alevlenmelerle iliflkili Efl-tan› (YAS için yaflam-boyu, olumsuz yaflam olaylar› MDB için flu anda)
YAS 85.2 Var: n:11, %36.6 Herhangi bir ruhsal bozukluk
n: 30 (18-205) Yok: n:19, %63.4 n:22, %73.3
E:15, K:15 Depresif bozukluk
Yafl ortalamas› (MDB, Distimik bozukluk)
35.5 (22-61) n:12, %40.0
Anksiyete bozuklu¤u n:8, %26.6
MDB 26.9 ‹ncelenmedi Herhangi bir dermatoz
n: 30 (6-120) n: 22, %73.3
E:6, K:24 Herpes Simpleks
Yafl ortalamas› n:20, %66.7
37.5 (18-64) Yineleyen Aftöz Stomatit
n:15, %50.0 Di¤er dermatozlar n:16, %53.3 E: erkek, K: kad›n
depresyon) hastalar›n %40’›nda saptanm›flt›r. Ruhsal hastal›¤› olanlardan yaln›zca iki hasta psikiyatrik tedavi görmüfl, di¤erleri görmemiflti.
MDB hastalar›nda herhangi bir dermatoz %73.3 oran›n- da saptan›rken en s›k herpes simpleks infeksiyonuna ve
%50 oran›nda da YAS’e rastlanm›flt›r. %53.3 oran›nda karfl›lafl›lan di¤er dermatozlardan nörodermatit alt›, se- boreik dermatit üç, akne bir, artefakt dermatit bir, jene- ralize pruritus bir hastada, baflka herhangi bir deri has- tal›¤› da dört hastada saptand›. Hiçbir dermatolojik ra- hats›zl›¤› olmayan MDB hasta say›s› 8 (%26.6) idi.
Tart›flma
Yineleyen aftöz stomatit hastalar›nda yaflam boyu ruh- sal bozukluk görülme ve kronik MDB hastalar›nda her- hangi bir dermatoz görülme oran› ayn› flekilde yüksek (%73.3) bulunmufltur. YAS’e ruhsal bozukluklardan depresif bozukluk (MDB ve distimik bozukluk) %40 oran›nda efllik ederken, MDB hastalar›nda da YAS’e
%50 oran›nda rastlanm›flt›r. MDB hastalar›nda herpes simpleks infeksiyonunun da s›kça görülmüfl olmas›
MDB ve YAS aras›ndaki iliflkinin do¤as›n›n immün sis- temle ilgili oldu¤unu düflündürtmektedir. Ortalama 7 y›l- l›k bir YAS sürecinde ortaya ç›kan ruhsal bozukluklar›n ço¤unlukla depresyon ve anksiyete ile iliflkili olmas› im- mün düzensizli¤in her iki hastal›k grubunda da buluna- bilece¤ini göstermektedir12,13.
Bizim çal›flmam›zda YAS bafllang›c›n›n ve yinelemeleri- nin yaflam olaylar› ya da bireylerin stres olarak alg›lad›k- lar› etkenlerden çok fazla etkilenmedikleri görülmüfltür.
Benzer bulguyu gösteren baflka çal›flmalar da vard›r1 4 , 1 5. Çal›flmam›zda YAS hastalar›ndaki alevlenmelerde stresli yaflam olaylar›n›n rolü %36.6 oran›nda saptanm›flt›r. Bu oran baflka bir kronik dermatolojik hastal›k olan psori- asiste stres ve plak oluflumu aras›ndaki iliflkiyi %301 6v e
% 4 01 7 oran›nda bildiren çal›flmalarla benzerdir. YAS’in seyrinde di¤er immün sistem hastal›klar›nda oldu¤u gibi psikososyal etkenlerin rolü oldu¤u söylenebilir.
MDB hastalar›nda (6 aydan uzun süreli) YAS’in s›k gö- rülmesi ile depresyonla birlikte immün düzeneklerdeki bozulman›n bireyleri YAS geliflimine yatk›nlaflt›rd›¤› ileri sürülebilir. ‹letiflim araçlar› nöropeptitler, sitokinler, glu- kokortikoidler ve di¤er moleküller olan nöro-immüno-ku- tanöz-endokrin a¤›n1 bu iki bozukluk aras›ndaki iliflkide temel rolü oynad›¤› düflünülebilir. Stresin gecikmifl tip hipersensitivite tepkileri üzerine etkili oldu¤u depresyon ve di¤er nevrotik durumlarda gösterilmifltir18. Glukokor - tikoidlerin ve katekolaminlerin hücresel fonksiyon ve T
hücreleri ile makrofajlar›n ayr›mlaflmalar› üzerine düzen- leyici etkileri oldu¤u bilinmektedir1 9. MDB hastalar›n›n önemli bir k›sm›nda görülen kortizol düzeyindeki yüksel- me20immün etkinli¤i bask›layarak21, ‘natural killer’ hücre aktivitesini azaltarak22, belki de hücre geçirgenli¤ini bo- z a r a k2 immünolojik bozukluklara neden olmaktad›r.
MDB’un hem stres alg›s›n› art›rarak hem de kortizol yükselmesi, immünglobulin ifllev bozulmalar› gibi biyolo- jik de¤iflkenlerle YAS’in oluflumu ve s›kça yinelemesine katk›da bulundu¤u iddia edilebilir. Bu hasta grubunda YAS yan› s›ra herpes simpleks lezyonlar›n›n da s›k gö- rülmesi bu sav› do¤rulamaktad›r. Ruhsal bozuklu¤un te- davisi olas›l›kla YAS’in sürecini de olumlu yönde etkile- yecektir. Ruhsal sorun öyküsü olan YAS hastalar›nda psikotrop ilaç kullan›m›n›n tedaviye önemli bir katk›s› ol- du¤unu vurgulayan çal›flma23bu görüflü desteklemekte- dir.
Çal›flman›n sonuçlar›na göre YAS ve depresif bozukluk aras›nda, ekseninde immün düzensizli¤in rol oynad›¤›
güçlü bir iliflki oldu¤u ileri sürülebilir. YAS hastalar›n›n ruhsal bozukluk, kronik MDB hastalar›n›n da YAS yö- nünden sorgulanmalar› dermatoloji ve psikiyatri bölüm- leri aras›ndaki iflbirli¤i ile hastalar›n tedavilerine önemli katk›da bulunacakt›r.
MDB’un YAS’in yinelemelerindeki rolü (s›kl›¤› ve fliddeti üzerine etkisi) ve YAS hastalar›nda MDB’a yatk›nlaflt›r›- c› etkenlerin araflt›r›lmas› uzun izleme çal›flmalar›yla ger- çeklefltirilebilir. YAS hastalar›nda kifliyi depresyondan koruyucu önlemlerin al›nmas› olas›l›kla YAS’in s›kl›¤› ve fliddeti üzerinde olumlu etki yapacakt›r. MDB hastalar›n- da YAS ya da baflka bir bedensel hastal›¤›n iyileflme- sinde depresyon tedavisinin hemen yap›lmas›n›n önemli katk›s› olaca¤› unutulmamal›d›r.
Bu çal›flmada karfl›laflt›rma grubu kullan›lmam›flt›r. Daha fazla hasta say›s› ile karfl›laflt›rma grubu kullan›larak ya- p›lacak çal›flmalar›n YAS ve depresyon aras›ndaki iliflki- ye cinsiyet farklar›n› da gözeterek yeni aç›l›mlar getire- ce¤i söylenebilir.
Kaynaklar
1. O’Sullivan RL, Lipper G, Lerner EA: The neuro-immuno-cutane- ous-endocrine network: Relationship of mind and skin. Arch Dermatol, 1998;134:1431-1435.
2. Garg A, Chren MM, Sands LP, ve ark.: Psychological stress perturbs epidermal permeability barrier homeostasis. Implicati- ons for the pathogenesis of stress-associated skin disorders.
Arch Dermatol, 2001;137:53-59.
3. Tausk FA: Stress and the skin. Arch Dermatol,2001;137:78-82.
4. Logan HL, Lutgendorf S, Hartwig A, ve ark: Immune, stress, and mood markers related to recurrent oral herpes outbreaks. Oral
T Ü R K D E R M
2003; 37: (1)
30
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1998;86:48-54.
5. McCartan BE, Lamey PJ, Wallace AM: Salivary cortisol and an- xiety in recurrent aphthous stomatitis. J Oral Pathol Med, 1996;25:357-159.
6. Buajeeb W, Laohapand P, Vongsavan N,ve ark: Anxiety in re- current aphthous stomatitis patients. J Dent Assoc Thai, 1990;40:243-258.
7. Minneman MA, Cobb C, Soriano F, Burns S, Schuchman L: Re - lationships of personality traits and stress to gingival status or soft-tissue oral pathology: An exploratory study. J Public Health Dent, 1995;55:22-27.
8. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC: Dermato- logy, 2. Ed. Berlin Springer, 1996;1163-1194.
9. Archard HO: Disorders of the mucocutaneous integument. Der- matology in General Medecine. Ed. Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K ve ark 3. Ed, New York, Mc Graw Hill Book Co.
1987;1152-1239.
10. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, ve ark.: Structured Clinical In- terview for DSM-IV Clinical Version (SCID-I/CV). American Psychiatric Press, Washington D.C., 1997.
11. Çorapç›o¤lu A, Aydemir Ö, Y›ld›z M, ve ark.: DSM-IV Eksen I Bozukluklar› ‹çin Yap›land›r›lm›fl Klinik Görüflmenin Türkçe’ye Uyarlanmas› ve Güvenilirlik Çal›flmas›. ‹laç ve Tedavi Dergisi.
1999;12:33-36.
12. Rothermundt M, Arolt V, Peters M, ve ark: Inflammatory markers in major depression and melancholia. J Affect Disord.
2001;63:93-102.
13. Kokai M, Kashiwamura S, Okamura H, ve ark.: Plasma inter- leukin-18 levels in patients with psychiatric disorders. J Im-
munother 2002;25 (Suppl 1):68-71.
14. Andrews VH, Hall HR: The effects of relaxation/imagery training on recurrent aphthous stomatitis: a preliminary study. Psycho- som Med. 1990;52(5):526-535.
15. Pedersen A: Psychologic stress and recurrent aphthous ul- ceration. Oral Pathol Med 1989;18:119-122.
16. Farber EM, Nall ML: The natural history of psoriasis in 5,600 pa- tients. Dermatologica. 1974;148:1-18.
17. Farber EM, Bright RD, Nall ML: Psoriasis: a questionnaire of 2144 patients. Arch Dermatol. 1968;98:248-459.
18. Hickie I, Hickie C, Lloyd A, ve ark.: Impaired in vivo immune res- po nses in pati ents with melanchol ia. Br J Psychiatry, 1993;162:651-657.
19. Chrousos GP: The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and im- mune-mediated inflamation. N Engl J Med, 1995;332:1351- 1362.
20. Leonard BE: The immune system, depression and the action of antidepressants. Prog Neuropsychopharmacol, Biol Psychiatry, 2001;25:767-80.
21. Petitto JM, Evans DL: Behavior and immünity. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Ed. Sadock BJ, Sadock WA. Volume II, Seventh Edition. Baltimore, Williams and Wilkins, 2000;1846- 1849.
22. Frank MG, Hendricks SE, Bessette D, ve ark.: Levels of monocyte reactive oxygen species are associated with reduced natural killer cell activity in major depressive disorder.
Neuropsychobiology, 2001;44:1-6.
23. Yaacob HB, AbHamid J: Use of antidepressants in aphthous ul- ceration-a clinical experience. Dent J Malays, 1985;8:33-38.
T Ü R K D E R M
2003; 37: (1)31
