Üriner sistem infeksiyonları (ÜSİ) bütün yaş gruplarında görülmekle birlikte, yenidoğan dönemi ve yaşlılık hariç, esas olarak kadınları etkilemektedir. Buna paralel olarak yineleyen üriner sistem infeksi-yonlarına daha çok kadınlarda rastlanmaktadır[1,2]. Geniş serili bir araştırmada ÜSİ tanısı alan hastaların %67.5’inin kadın olduğu saptanmıştır. Kadınların %40-50’si yaşamlarının bir döneminde ÜSİ geçir-mektedir. Yineleyen ÜSİ ise kadınların %10-20’sini etkilemektedir[3]. Yineleyen ÜSİ çoğu kez ekzojen reinfeksiyon şeklinde meydana gelmekle birlikte, in-feksiyonun kalıcı bir odağından da kaynaklanabilir (relaps)[4]. Yineleyen ÜSİ ile ilgili bazı terimler Tablo 1’de görülmektedir[5].
İlk ÜSİ’yi takiben 6 ay içinde kadınların yaklaşık 1/4’ünde ikinci ÜSİ, %3’ünde üçüncü ÜSİ gelişme riski vardır[6].
Yineleyen ÜSİ’lerde semptomlar, özellikle dizüri her zaman tek başına yeterli olmayabilir. ÜSİ’nin
doğru tanısı için mesane idrarında bakteri olduğunu göstermek gereklidir. Üretral veya vajinal mikroor-ganizmalarla kontamine olmamış mesane idrarında herhangi bir sayıda mikroorganizma olması ÜSİ ta-nısı için çok önemlidir. Yineleyen semptomatik ÜSİ’li kadınlarda zaman zaman asemptomatik bak-teriüri atakları görülebilmektedir. Mesane idrarında bakteri olup olmadığını göstermek için en doğru uy-gulama, suprapubik iğne aspirasyonudur.
Dolu mesaneden üretral kateterizasyon ile alınan idrar örneği de uygun bir yöntemdir. Hastanın labi-alarını ayırarak idrar alınması ise en çok kullanılan yöntem olmasına rağmen kontaminasyon riski bakı-mından uygun olmayan bir yöntemdir[7].
Bakteriürinin tanısında iki önemli problem var-dır: Biri semptomatik, akut olarak dizürik hastalar, diğeri yineleyen ÜSİ’ye duyarlı asemptomatik hasta-lar. Semptomatik, akut olarak dizürik hastaların me-sane idrarında her zaman bakteri bulunmayabilir
ve-İnfeksiyonları ve Profilaksi
İftihar KÖKSAL
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, TRABZON
Tablo 1. Yineleyen üriner sistem infeksiyonlarında terminoloji
Bakteriüri: Üretral veya vajinal mikroorganizmalarla kontamine olmamış mesane idrarında herhangi bir sayıda mikroorganizma olması.
Rekürrens: ÜSİ’nin yinelemesi
Relaps: İlk ÜSİ’deki mikroorganizma ile infeksiyonun yinelemesi
ya az sayıda bakteri olabilir. Yapılan çalışmalarda akut dizürik kadınların %21 ile %41’inde, antimikro-biyal tedavi olmadan 1 mL idrarda <105bakteri sap-tanırken, %27’sinde bakteri sayısı <104/mL olarak bulunmuştur[7]. Daha da öteye akut dizürik kadınla-rın %34’ünde steril mesane idrarı tesbit edilmiştir[8]. Yineleyen ÜSİ’lerin ayırıcı tanısında, bakteriler dışın-da sistite neden olan diğer durumlar akıldışın-da tutulma-lıdır. Örneğin interstisyel sistitler ve ilaca bağlı sistit-ler klinik olarak bakteriyel sistitsistit-leri taklit edersistit-ler[9,10]. Ancak her iki sistitte de mesane idrarında bakteri yoktur ve idrar sterildir. Yineleyen ÜSİ’ler ile karışan diğer bir durum piyüri ile seyreden infeksiyon dışı tablolardır. İlaca bağlı sistitlerde, steril böbrek taşla-rında, akut üriner sistem obstrüksiyonlataşla-rında, semp-tomatik mesane kanserlerinde ve renal infarktlarda bakteriyel infeksiyon olmadan piyüri tesbit edilebilir. Hastaların idrarlarından bakteri izole edilmesi de her zaman yineleme lehine alınmamalıdır. Yineleyen ÜSİ’li kadınların en az yarısında ve çocuklarda üret-ral ve vajinal kontaminasyona bağlı olarak yalancı pozitiflik olabilir[7].
REİNFEKSİYON
Reinfeksiyon, başlangıçtaki bakterinin neden ol-duğu infeksiyon eradike edilmiş olmasına rağmen, il-kinden farklı bir bakteri ile ikinci bir ÜSİ gelişmesi-dir. E. coli’nin neden olduğu ÜSİ’den sonra bir
En-terococcus faecalis infeksiyonunun görülmesi bu
duruma örnek olarak verilebilir. Relaps yani nüksde, ilk patojen ile yeniden infeksiyon söz konusudur[5].
Yineleyen ÜSİ’ler önemli renal hasara sebep olurlar. Özellikle henüz gelişme aşamasında oldukla-rından yenidoğanlarda ve küçük çocuklarda, üreteral reflu da varsa piyelonefrit skarı meydana gelecektir. Renal skar varlığına rağmen, beklenenin aksine fark-lı E. coli suşları ile yineleyen ÜSİ’ler meydana gele-bilir. Diyabetik hastalarda ve hidronefrozlu gebe ka-dınlarda sanki aynı bakteri ile nüks gelişiyormuş gibi gözükse de genellikle bunlar birbiri ile ilişkisiz
infek-siyonlardır. Ardışık infeksiyonların sebebi olarak böbrekte bakteriyel persistans gerçekten nadir olup, bunun bir kaç sebebi vardır. Yineleyen ÜSİ’lerin bü-yük çoğunluğu reinfeksiyon şeklinde gelişmekte-dir[7].
RELAPS
Üriner sistem infeksiyonunun tedavisinden sonra relaps meydana geliyorsa, bunun muhtemel üç sebe-bi vardır; 1. Renal tutulum 2. Üriner sistemde taş gi-bi yapısal gi-bir anomali 3. Kronik bakteriyel prosta-tit[11].
Yineleyen ÜSİ olan kadın hastaların kontrolü, üriner sistem infeksiyonlarının tedavisi ve engellen-mesi ile mümkündür. Nadir vakalarda, antimikrobi-yal tedavi süresince, idrarın sterilitesinin devam et-mesine rağmen üriner sistem içinde infekte edici or-ganizma varlığını sürdürebilir. Hızlı reinfeksiyon rela-tif olarak nadir olduğu için ve birçok antibiyotiğin son dozdan sonra en az 4 gün daha idrarla atılımı devam ettiğinden, kadın hastalarda eğer tedavinin sonlanmasından sonraki 10 gün içinde bakteriüri tesbit edilirse, bu durumun üriner sistemdeki bakte-riyel persistansa sekonder olabileceği düşünülmeli-dir. Erkek hastalarda ise mesanenin reinfeksiyonun-dan önce 6 ay kadar uzun bir süre bakteri prostat içinde kalabilir[12]. Kadın hastaların üriner sistemin-deki bakteriyel persistans sebepleri Tablo 2’de görül-mektedir[7].
Tabloda da görüldüğü gibi en sık rastlanan sebep infekte böbrek taşlarıdır. Bakteriler taşların girinti-çı-kıntılarına yerleşerek kendilerini antimikrobiyal ajan-ların etkisinden koruyabilirler. Bakteriler taşın içinde kalıcı olabildikleri gibi, Proteus mirabilis ve struvit taşlarında olduğu gibi taşın primer sebebi de olabilir-ler. Veya steril kalsiyum oksalat taşlarında reinfeksi-yonlara duyarlı kadınlarda sekonder infeksiyon sebe-bi olasebe-bilirler[13-14]. Bu her iki grup taş, ancak cerra-hi olarak çıkarıldıktan sonra reinfeksiyon kontrol al-tına alınabilir. Bu taşların tanısı her zaman kolay
de-Tablo 2. Bakteriyel persistans ve aynı organizmayla meydana gelen yineleyen ÜSİ’ye sebep olan ürolojik anomaliler
• İnfekte böbrek taşları • Tek kalikste papiller nekroz • Vezikovajinal ve vezikointestinal fistüller • Yabancı cisim
• Üreteral duplikasyon ve ektopik üreterler • Medullanın kistik hastalığı
• Böbrek kalikslerinin infekte kistleri • Tek taraflı, infekte, atrofik böbrekler • İnfekte ürakal kistler, üretral divertikül • Pelvik cerrahi sonrası paravezikal abseler
ğildir. Özellikle struvit taşları az miktarda kalsiyum içerdiklerinden radyolojik olarak saptanamayabilir ve tomografi gibi ileri tekniklere gerek olabilir.
Vezikovajinal fistül ve vezikointestinal fistüller de yineleyen ÜSİ sebepleri arasında yer alır. Hasta ve-zikointestinal fistüllerde regional ileitis tablosu ile başvurabilir ve tanıda kargaşaya yol açabilir.
YİNELEYEN ÜSİ’LERİN NEDENLERİ a) Enterobacteriaceae’ların vajinal kolo-nizasyonu: Rektal floradan köken olan
Enterobac-teriaceae’ların kadınların üretra ve vajen
mukozası-na kolonizasyonu yineleyen ÜSİ’lerin önemli bir ne-denidir. Özellikle E. coli vajinal ve periüretral bölge-ye kolonize olarak üretra aracılığı ile üriner sisteme ulaşır. Stamey ve Sexton yaptıkları çalışmalarda, ÜSİ’ye yatkın olan kadınların sık olarak
Enterobac-teriaceae taşıyıcısı olduklarını göstermişlerdir. Bu
kadınların epitel hücrelerinin sağlıklı kontrollere gö-re üropatojenik bakteriler için daha fazla gö-reseptögö-re sahip oldukları gösterilmiştir. P fimbria’lı E. coli’ler bu reseptörlere kolayca tutunarak infeksiyonun baş-lamasına neden olurlar[15,16]. Çocuklarda yapılan ça-lışmalarda, ÜSİ’lere duyarlı olan çocukların, sağlıklı kontrollere göre, kolonlarında bu üropatojenik E.
coli suşlarını daha sık taşıdıkları gösterilmiştir. P
fimbrialı E. coli taşıyıcılığı P kan grubu ile ilişkili-dir[17].
Seksüel aktivitenin başlaması, diafram ve sper-misid gibi kontraseptif yöntemlerin kullanılması, ge-cikmiş postkoit mikturasyon üropatojenlerin vajinal kolonizasyonunu kolaylaştırmakta ve rekürrense ne-den olmaktadır[4,18]. Spermisidler E. coli’nin vajinal kolonizasyon ve bakteriüri riskini arttırmaktadır[19].
Menapozdan sonra kadınlarda östrojen eksikliği-ne bağlı olarak lokal pH’da artma meydana gelir. Vajinal mikroflora değişerek asidik ortam yaratan laktobasiller kaybolur ve E. coli başta olmak üzere
Enterobacteriaceae kolonizasyonu artar. Ayrıca, bu
kadınlarda mesane ve uterus prolapsusu nedeni ile mesanede idrar kalmakta ve bu da infeksiyonun yi-nelemesine neden olmaktadır. Menapozdan sonra ÜSİ’lerin sık gelişmesi bu nedenlerledir[4,15,20,21].
b) Antibiyotiklerin fekal flora üzerine etkisi: Her ne kadar, ÜSİ patogenezinde koliform ve diğer
Enterobacteriaceae’ların üretra ve vajen
mukozası-na tutunması önemli rol oymukozası-namakta ise de bu bakte-rilerin esas kaynağının kolon ve rektum olduğu unu-tulmamalıdır. Oral kullanılan antimikrobiyal ajanlar, üriner sistemin yeni gelişecek reinfeksiyonlarının ka-rakterini etkileyebilecektir. Çünkü oral antibiyotikler,
fekal florada dirençli suşların gelişmesine ve bunu ta-kiben bu dirençli suşlarla ÜSİ gelişmesine yol aça-caktır. Kısa süreli tedavilerde, fekal floradaki deği-şim, reinfeksiyon relatif olarak sık olmadığından çok önemli değildir ve antibiyotiklerin çoğu kesildikten sonra, 6-10 hafta içinde fekal direnç kaybolur[4,7,22]. ÜSİ’de kullanılan ilaçların fekal floraya bu önemli et-kisinden dolayı ilaç seçerken bu noktaya dikkat edilmelidir. Örneğin sulfanamidler, ampisillin ve de-riveleri, tetrasiklinler ve sefaleksin fekal florayı etki-leyerek, Klebsiella, Candida albicans ve enterokok kolonizasyonuna yol açabilirler[7]. Bir çalışmada uzun süreli akne vulgaris tedavisinde düşük doz tet-rasiklin alan hastaların %50’sinde çoğul dirençli E.
coli izole edilmiştir[7].
c) ÜSİ’ye biyolojik yatkınlık: ÜSİ geçiren ka-dınların, geçmişlerinde ÜSİ hikayesi olması, bu in-feksiyonlara bazı kadınların biyolojik yatkınlığı oldu-ğunu düşündürmektedir. Non-sekretuar ABO kan grubu olanlar, P kan grubu antijeni olanlar, E. coli antijenlerine immün cevapsızlığı olanlar gerçekten de ÜSİ’ye diğer kadınlara göre daha duyarlıdır[19]. Son zamanlarda bazı araştırmacılar, ÜSİ’ye dirençte inflamasyonun rolünü vurgulamışlardır. Eğer infla-matuar cevapta genetik defekt varsa ÜSİ’ye duyarlı-lığın artacağını iddia etmektedirler. İnflamatuar ce-vaptaki bu farklılıklar ÜSİ’ye duyarlılığın farklı olma-sına yol açmaktadır[17,21].
YİNELEYEN ÜSİ’LERİN DOĞAL HİKAYE-Sİ VE RİSK GRUPLARININ TANIMLANMASI
Obstrüksiyon olmadan, yineleyen ÜSİ gelişen hastaların uzun süreli takiplerinde, renal hasarın de-vamını ve ilerlemesini göstermek her zaman müm-kün değildir. Asscher uzun süreli takiplerle izlediği ve toplam 901 ÜSİ’li hastadan oluşan sekiz çalışması-nın sonuçlarını yorumladığında; renal değişikliğin ya olmadığını veya minimal olduğunu göstermiştir. Çok sayıda çalışmada renal yetmezlik ve nonobstrüktif ÜSİ arasında bir ilişki olmadığı gösterilmiştir[7,23]. Yi-neleyen ÜSİ’li kadınların %99’unda, infeksiyon ister mesaneye sınırlı kalsın ister böbreklere uzansın, esas risk semptomatik morbidite ve rahatsızlıktır. İnfeksi-yon genellikle mesaneye sınırlıdır.
Çocuklukta yineleyen ÜSİ sık görülür. Yenido-ğanların yaklaşık %25’inde infeksiyon yineler. Daha büyük çocuklarda yineleme riski artar. İnfeksiyonun yinelemesi, kızlarda erkeklerden daha sıktır. Kızlarda yineleme riskinin en fazla olduğu dönem, ilk infeksi-yondan sonraki 12 aydır. Bu periyotta kızların yak-laşık %50’sinde rekürrens meydana gelir. İkinci 12 aylık periyotta risk %27’ye, üçüncü periyotta ise
%18’e düşer. Dördüncü yılın sonunda ise kızların sa-dece %5’inde yineleyen ÜSİ gelişecektir[24].
Bakteriüri, ancak bazı hastalarda ciddi morbidite ve renal hasar bakımından risk oluşturur. Bu durum-lar Tablo 3’de özetlenmiş olmakla birlikte, klinik ola-rak önemli olanların detaylı olaola-rak incelenmesinde fayda vardır;
1. Çocuklarda ciddi üreteral reflu ve semptomatik ÜSİ: Semptomatik kızların yaklaşık %4.5’inin, ilk bilinen ÜSİ’yi izleyen takiplerinde, İV ürografi ile tesbit edilebilen renal hasara sahip olduk-ları görülür[7]. Newcastle, İngiltere’de yapılan epide-miyolojik çalışmalarda, 4-18 yaş arasındaki bakteri-ürik kızların %18’nin renal hasara sahip oldukları, fakat artan yaşla birlikte skarın ciddiyetinde veya in-sidansında artış olmadığı tesbit edilmiştir[7]. Bunlar ve diğer çalışmaların sonuçları, renal hasarın çoğu-nun 4 yaş altındaki çocuklarda meydana geldiğine inandırmaktadır ve muhtemelen skarların çoğu ilk infeksiyonda meydana gelmektedir. Bu nedenle, pe-diatrist ve aile doktoru erken çocuklukta tanı konula-mayan ateş sebebi olarak ÜSİ’ye karşı duyarlı ve şüpheci olmalıdır. Bu ilk infeksiyonun tesbit edilip te-davi edilmesi ilerdeki renal skara karşı koruyucu ola-caktır[7,25].
2. Üreyi parçalayan bakterilerin neden ol-duğu infeksiyonlar: Nonobstrüktif yineleyen in-feksiyonlar, 4 yaş üzeri kadın hastalarda en sık E.
co-li sebebi ile meydana gelmekle birco-likte, bu
bakterile-rin semptomatik morbidite dışında problem yarat-maları nadirdir. Fakat P. mirabilis, üreaz aktivitesi ile üreyi amonyak ve karbondioksite parçalar. Amon-yak NH4+haline gelerek, idrarın pH’sını artırır, CO2
ve NH4+kalsiyum, magnezyum, amonyum ve fosfat tuzları ile çökerek dallanmış struvit böbrek taşlarının oluşmasına yol açar. İdrarın kolayca steril hale geti-rilmesine rağmen bu yumuşak taşların iç tarafında P.
mirabilis kalmaya devam eder. P. mirabilis
infeksi-yonu ile birlikte struvit taşları, özellikle bu taşlar obst-rüktif oldukları zaman ciddi renal hasara sebep ola-bilir. İnfeksiyon ancak, taş cerrahi olarak ortadan kaldırıldığı zaman kontrol altına alınır. Eğer P.
mira-bilis infeksiyonu, antimikrobiyal tedavinin
sonlandı-rılmasından sonra tekrarlıyorsa, doktor tek veya iki böbrekte struvit taşı olabileceğini düşünmelidir[26].
3. Konjenital üriner sistem anomalilerinin sekonder infeksiyonu: Konjenital anomaliye sa-hip ve yineleyen ÜSİ’ye biyolojik duyarlılığı olan her kadında anomalinin sekonder infeksiyonu gelişebilir. Bu anomali cerrahi olarak onarılmadıkça, aynı mik-roorganizma ile infeksiyon yineleyecektir. Tablo 3’de belirtildiği gibi, bu anomaliler, üreteral duplikas-yonlar, ektopik üreterler, mesane kistleri, renal ka-likslerin kistleri, medüller piramidlerin kistik hastalık-ları ve nadiren üretral divertiküller olabilir. Bu ano-malilerin eksizyonundan sonra, hastalar normale dö-nerler ve nadiren infeksiyon yineler[7].
4. Üriner sistem obstrüksiyonu varlığında infeksiyonlar: İnfeksiyon steril, obstrükte olmuş üriner sistem içine yerleşebileceği gibi, akut obstrük-siyon, asemptomatik, renal bakteriürili non-obstrük-te üriner sisnon-obstrük-tem üzerine de yerleşebilir.
Üreteral taşların sistoskopik manüplasyonu sıra-sında infeksiyon oluşması sepsise ve papiller nekro-za bile sebep olabileceği gibi, retrograd ürete-ropiyelogram için üreteral kateterizasyonu takiben üreteral orifisde meydana gelen obstrüktif ödem, eğer bakteriüri varsa ciddi ürosepsise neden olabi-lir[27].
5. Renal papiller nekroz: Her ne kadar renal papiller nekroz gelişmesinde infeksiyonun rolü tar-tışmalı ise de, renal papiller nekrozisli 27 hastanın 18’inin ÜSİ olduğu Eknoyan ve arkadaşlarının çalış-malarında tartışılmıştır. Diyabet veya analjezik kulla-nımına bağlı renal papiller nekrozu olan hastalar azotemik olabilirler ve akut üreteral obstrüksiyon varlığında, acilen obstrüksiyonu ortadan kaldırmak gerekebilir[28].
6. Diyabet: Akut klinik piyelonefritli diyabetik-ler renal papildiyabetik-ler nekroz için predispozan hastalardır. Diyabetiklerde ÜSİ insidansı diyabetik olmayanlar-dan üç kat daha fazladır. Bu nedenle de diyabetik hastalar risk grubunda yer alırlar. Amfizematöz piye-Tablo 3. Bakteriürinin ciddi seyrettiği klinik
du-rumlar
• 4 yaşın altındaki çocuklarda ciddi üreteral reflu ve semptomatik ÜSİ
• Struvit taşı oluşturduklarından, üreaz aktivitesi olan bakterilerin neden olduğu infeksiyonlar
• Sekonder infeksiyonlara duyarlı olduklarından kon-jenital üriner sistem anomalileri
• Akut veya kronik obstrüksiyonlar • Renal papiller nekroz
• Diyabet
• Spinal kord yaralanmaları • Gebelik
lonefrit sadece diyabetiklerde meydana gelir ve %43 mortalite ile sonuçlanır. Diyabetiklerde E. coli ve
Candida infeksiyonları daha sıktır[27,29].
7. Gebelik: Gebeliğe bağlı anatomik ve fizyolo-jik değişiklikler, bakteriürik kadınlarda üçüncü tri-mesterde akut piyelonefrite duyarlılığın artmasına sebep olur. Eğer kadın gebeliğinin ilk trimesterinde bakteriüri için taranırsa ve bu bakteriüri tedavi edil-mezse gebelik sırasında yaklaşık %28 akut piyelo-nefrit gelişecektir. Tedavi ile bu insidans %2’lere ge-rileyebilir. Gebelikte bakteriüri, asemptomatik bile olsa, prematüre doğum ve perinatal mortalite riski bakımından önemlidir. Yaptığımız taramalarda gebe-likte asemptomatik bakteriüri oranı %6.8 olarak tes-bit edilmiştir[30]. Gebelikte semptomatik ya da asemptomatik tüm bakteriürik hastaların tedavisi, anneyi akut piyelonefritten koruma ve morbidite ba-kımından önemlidir. Bu nedenle her gebe kadın ilk trimesterde bakteriüri yönünden taranmalıdır[31].
YİNELEYEN ÜSİ’DE TEDAVİ
ÜSİ’lerin tedavisini planlarken öncelikle infeksi-yonun relaps mı yoksa reinfeksiyon mu olduğunu or-taya koymak gerekir. Çünkü her birinin tedavi yak-laşımı farklılık gösterir. Yineleyen ÜSİ’lerde izlenme-si gereken yol Şekil 1’de, kullanılabilecek antibiyo-tikler ve dozları Tablo 4’de özetlenmiştir.
Tedavide Temel Prensipler
Öncelikle hasta, yineleyen ÜSİ nedeni ile başvur-duğu hekim tarafından dikkatle değerlendirilmelidir. Hekim, kültür yapmaktan ve hastayı uzun süre izle-mekten kaçınmamalıdır[22]. İkinci olarak hastaya ve-rilecek antibiyotikler iyi seçilmeli ve bir takım özellik-lere sahip olmalıdır. Kullanılacak antibiyotik kolay uygulanabilir (oral uygulama gibi), barsakta iyi emi-len, idrar konsantrasyonu yüksek ve üriner patojen-lere etkili olmalıdır. Barsak florasında dirençli bakte-ri popülasyonunun ortaya çıkmasına yol açmamalı-dır ve kadın hastalarda vajinal ve perineal konsant-rasyonları yüksek olmalıdır. Yarılanma ömrü uzun, MIC değerleri düşük olmalıdır (trimetoprim ve kino-lonlarda olduğu gibi)[22,32] (Tablo 5).
Uzun süreli uygulamalarda antibiyotiklerin tek ve azaltılmış dozlarda kullanılması yeterlidir. İlaçlar gece yatmadan alınmalıdır. Böylece mesane idrarında ge-ce boyunca yüksek konsantrasyon sağlanır[22,32].
Yineleyen ÜSİ’yi önlemek, uygulanan proflaktik ajanların uygulama süresi, hastanın kliniğine göre belirlenmelidir. Profilaksi süresi 6 ay-1 yıla kadar uzayabilir. Uzun süreli ve düşük dozlu profilaksilerde yineleyen ÜSİ olan hastaların %75-80’inde başarı sağlanır [22,33].
Yineleyen ÜSİ
Relaps Reinfeksiyon
İnfeksiyon kaynağı veya Sebep araştırılarak ortadan kaldırılır ürolojik anomali araştırılır
2 haftalık tedavi
Relaps 1 Sık olmayan reinfeksiyon Sık reinfeksiyon
Ultrason ve/veya İVP (yılda 2 atağın altında) (yılda 3 veya daha fazla atak)
Cerrahi gereksiz
Her atak yeni bir infeksiyon
4-6 hafta profilaksi gibi tedavi edilir (3 günlük tedavi) Koitusla Koitusla
ilişkisiz ilişkili
Relaps
6-12 ay profilaksi Uzun süreli günlük Postkoit
profilaksi profilaksi
Yineleyen ÜSİ’nin profilaktik tedavisinde nitrofu-rantoin, makrokristalin nitrofunitrofu-rantoin, trimetoprim-sulfametoksazol, kinolonlar, 1. ve 2. kuşak sefalos-porinler en çok kullanılan ilaçlardır[34].
Relapsların Tedavisi
ÜSİ tedavi edildikten sonra, eğer hastada relaps meydana geliyorsa, renal tutulum, üriner sistemin yapısal anomalileri (taş gibi) ve kronik bakteriyel prostatit gibi muhtemel sebepler gözden geçirilmeli-dir.
Eğer relaps renal kaynaklı ise, uzun süreli tedavi-ye gerek olabilir. Kısa süreli tedavilerden sonra re-laps gelişiyorsa tedavi süresi iki haftaya uzatılabilir. İki haftalık tedaviden sonra relaps görülüyorsa teda-vi süresinin 6 haftaya uzatılması yüksek oranda ba-şarı sağlayacaktır.
İster taş olsun, ister daha önce bahsedilen yapı-sal anomaliler olsun cerrahi olarak düzeltilmedikleri sürece sadece antibiyotik tedavisi ile infeksiyon orta-dan kaldırılamaz. Üstelik obstrüksiyonlar bakteriye-miye kadar giden ciddi klinik tabloların gelişmesine
zemin oluştururlar. Bazı hastalarda ise anomalinin cerrahi olarak onarılmasına rağmen relaps devam edebilir. Bu hastalarda iki haftalık tedaviyi takiben re-laps görülürse iki haftalık tedavi daha önerilir. Bunu bir relaps daha izlerse 4-6 haftalık tedavi uygulan-malıdır. Erkeklerde, ilk başta kronik bakteriyel pros-tatit ekarte edilmelidir.
Altı haftalık tedaviden sonra relaps meydana ge-lirse, tedaviye 6 ay veya daha uzun süre devam edi-lebilir. Uzun süreli tedavilerde, amoksisilin (250 mgx3/gün), sefaleksin, trimetoprim-sulfametoksa-zol, norfloksasin, siprofloksasin gibi kinolonlar rutin dozlarda ve nitrofurantoin bir hafta tam doz, sonra yarı doz şeklinde kullanılabilir[4,32-34].
Kemoterapi süresince bakteriüri devam ediyorsa, kullanılan antibiyotiğe direnç olduğu düşünülerek ilaç değiştirilmelidir. Tedavi sonlandırıldıktan sonra relaps meydana gelmişse, aynı veya farklı ilaçla teda-vi yeniden düzenlenmelidir. Gerekiyorsa, bu ajan 6-12 ay daha kullanılmalıdır. Tedavi altındaki bütün hastalar en az aylık kültürlerlerle takip edilmelidir.
Çocuklar, semptomatik hastalar ve renal hasar gelişmesi için yüksek riskli hastalar böbrek fonksi-yonlarını takip amacı ile uzun yıllar izlenmelidir. Te-davi altındaki hastalar ise ilaç yan etkileri bakımın-dan takip edilmelidir.
Reinfeksiyonlarda Tedavi
Reinfeksiyonlarda tedavi planlanırken reinfeksi-yonun sıklığı dikkate alınmalıdır. Sık olmayan rein-feksiyonlarda, yılda bir kaç ÜSİ atağı olabileceği gi-bi, 2-3 yılda bir ÜSİ gelişebilir. Sık reinfeksiyonlarda ise bu sayı fazladır. Öyle ki bazen antimikrobiyal te-davi sonlandıktan hemen sonra yineler.
Sık olmayan reinfeksiyonlarda her atak yeni bir infeksiyon gibi tedavi edilir ve uzun süreli profilaksi Tablo 5. Yineleyen ÜSİ’lerin profilaksisinde
kul-lanılacak antibiyotiklerin özellikleri • Oral yoldan uzun süre kullanılabilmeli • İyi tolere edilebilmeli ve yan etkileri az olmalı • İdrar konsantrasyonu yüksek olmalı
• Üropatojenlere etkili olmalı • Direnç gelişimi nadir olmalı
• Vajinal ve periüretral konsantrasyonu yeterli olmalı • Kolon florasını etkilememeli
• Ucuz olmalı
Tablo 4. Yineleyen ÜSİ’lerin uzun süreli profilaksilerinde kullanılabilecek antibiyotikler ve dozları (oral ve tek doz gece yatarken)
Antibiyotik Erişkin Dozu Çocuk Dozu
Trimetoprim-sulfametoksazol 40/200 mg 2 mg/kg Trimetoprim Nitrofurantoin 50-100 mg 2 mg/kg Sefaleksin 250 mg Sefaklor 250 mg Norfloksasin 200 mg Ofloksasin 200 mg Siprofloksasin 250 mg
gereksizdir. Genellikle kısa süreli tedaviler yeterlidir. Sık reinfeksiyonlar orta yaşlı ve yaşlı kadınlarda daha sıktır ve genellikle alt üriner sisteme lokalizedir. Bu gruptaki reinfeksiyonlar sadece semptomatik ol-dukları zaman tedavi edilmeli ve asemptomatik va-kalar tedavi edilmemelidir. Bu yaşlarda ilerleyici böb-rek hasarı son derece nadirdir ve ilaç toksisitesi önemlidir.
Eğer semptomatik reinfeksiyon seksüel aktivite ile ilişkili ise, ilişkiden hemen sonra idrar yapılması infeksiyondan korunmaya yardımcı olacaktır. Seksü-el ilişkiden hemen sonra tek dozluk kemoterapi son derece etkili bir uygulamadır.
Sık semptomatik reinfeksiyon gelişen diğer has-talarda uzun süreli profilaksi uygulamak gerekebilir. Vezikoüreteral reflusu olan küçük çocuklar, diğer ço-cuklar ve obstrüksiyonu olan erişkinlerdeki asempto-matik reinfeksiyonlar da ciddi sonuçları nedeni ile te-davi edilmelidir. Uzun süreli profilaksiler semptoma-tik atakların azalmasına neden olur. Hasta profilaksi-den önce uygun bir antibiyotikle tedavi edilmelidir. Uzun süreli profilaksilerde trimetoprim-sulfametok-sazol, nitrofurantoin uygun seçeneklerdir. Çünkü hem ucuz, hem de uzun süreli kullanımlarda direnç sorunu yaratmayan ilaçlardır. Profilakside tam doz antibiyotik gereksizdir. 50 mg nitrofurantoin, yarım tablet (40 mg/200 mg) trimetoprim-sulfametoksazol yeterlidir. İlaçlar özellikle gece alınmalıdır. Böylece gece boyunca mesane idrarında maksimum kon-santrasyon sağlanmakta ve bakterilerin üremesi en-gellenmektedir. Kinolonlar ve diğer antimikrobik ilaçlarla da iyi sonuçlar alınmaktadır.
Uzun süreli profilaksilerde hastalar aylık veya da-ha sık aralarla idrar kültürü için takibe alınmalıdır. Profilaksi aynı ilaçla hasta abakteriürik olana kadar devam etmelidir. Eğer tedavi devam ederken bakte-riüri devam ediyorsa direnç gelişmiş olabileceği dü-şünülmeli ve antibiyogram sonucuna göre tedavi uy-gun bir antibiyotiğe değiştirilmelidir. Altı ay süre ile profilaksi uygulanması genellikle reinfeksiyon zinciri-nin kırılması için yeterlidir[4,7,33,34].
Reinfeksiyondan Korunma
Alınacak bazı önlemlerle reinfeksiyonlar engelle-nebilir veya geciktirilebilir. Bu önlemlerin başında yi-neleyen ÜSİ’nin tedavisinde kullanılan antibiyotikle-rin fekal floraya etkisi gelmektedir. Daha önce de be-lirtildiği gibi fekal florada dirençli bakterilerin yerleş-mesine neden olmayacak antibiyotikler tercih edil-melidir. İkincil olarak kullanılan antibiyotiklerin süre-sine ve dozuna dikkat edilmeli ve gereksiz
uygulama-lardan kaçınılmalıdır. Yapılan çalışmalarda verilecek ilaçların gece boyunca mesane idrarında bakterilere karşı bakterisidal etkisini korumasının tedavi bakı-mından son derece önemli olduğu vurgulanmakta-dır. Bu nedenle proflaktik amaçla verilen antibiyotik-lerin gece alınması önerilmektedir. Bu uygulama ile fekal florada da direnç gelişmemektedir[7,32,34].
Tedavide Diğer Uygulamalar
Literatürde yineleyen ÜSİ’den klasik antibiyotik profilaksilerinin dışında uygulanan yöntemler özet-lenmiştir.
Menapoza girmiş kadınlarda intravajinal estriol uygulamasının yineleyen ÜSİ’yi engellediği gösteril-miştir[20].
Kranberi suyunun (bataklıkta yetişen kızılcığa benzer meyve) yineleyen sistitleri engellediği iddia edilmektedir[35].
E. coli antijenleri ile hazırlanan aşının vajinal
mu-kozaya uygulanmasının 25 hastada başarılı olduğu öne sürülmektedir[36].
Çocuklarda kronik konstipasyonun önlenmesi-nin yineleyen ÜSİ’de korunmada önemli olduğu vur-gulanmaktadır[37].
Uzun süreli proflaktik kullanım için ideal rejim henüz bulunamamıştır. Bugün için yapılan uygula-malarda en büyük sorun, uzun süreli kullanımlarda direnç tehditi, ilaç yan etkileri ve hasta uyumudur. Gelecekte yineleyen ÜSİ’yi engelleyecek yeni bile-şimlerin geliştirilmesi hayal değildir. Her zaman te-davinin tek başına yeterli olmayacağını, korunmanın da çok önemli olduğunu hastalarımıza öğretmeliyiz.
KAYNAKLAR
1. Svanborg C. Resistance to urinary tract infection. N Engl J Med 1993;329:802-3.
2. Nicolle LE. Urinary tract infection in adult women. Curr Opin Infect Dis 1994;7:3-8.
3. Kunin CM. Urinary tract infection in females. Clin Infect Dis 1994;18:1-12.
4. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993;329:1328-34. 5. Johnson CC. Definitions, classification, and clinical
pre-sentation of urinary tract infections. Med Clin N Am 1991;75:241-52.
6. Foxman B, Zhang L, Tallman P, et al. Virulence charac-teristics of Escherichia coli causing first urinary tract in-fection. J Infect Dis 1995;172:1536-41.
7. Stamey TA. Recurrent urinary tract infections in female patients: An overview of management and treatment. Rev Infect Dis 1987;9:195-208.
8. Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med 1982;307:463-8.
9. Messing EM, Stamey TA. Interstitial cystitis. Early diag-nosis, pathology, and treatment. Urology 1978;12: 381-92.
10. Bramble FJ, Morley R. Drug-induced cystitis: the need for vigilance. Br J Urol 1997;79:3-7.
11. Ward TT, Jones SR. Genitourinary tract infections. In: Reese RE, Betts RF (eds). A Practical Approach to Infec-tious Diseases. Third edition, Boston/Toronto/London: Little, Brown and Company, 1991:357-89.
12. Meares EM. Prostatitis. Med Clin N Am 1991;75:405-24.
13. Thompson RB, Stamey TA. Bacteriology infected sto-nes. Urology 1973;2:627-33.
14. Shortliffe LM, Mc Neal JE, Wehner N, Stamey TA. Per-sistent urinary infections in a young woman with bilate-ral renal stones. J Urol 1984;131:1147-51.
15. Stamey TA, Sexton CC. The role of vaginal colonization with Enterobacteriaceae in recurrent urinary infections. J Urol 1975;113-214-7.
16. Hopkins WJ, Xing Y, Dahmer LA, Balish E, Uehling DT. Western blot analysis of anti-Escherichia coli serum im-munoglobulins in women susceptible to recurrent urinary tract infections. J Infect Dis 1995;172:1612-6. 17. Svanborg C. Resistance to urinary tract infection. N Engl
J Med 1993;329:802-3.
18. Fihn SD, Latham RH, Roberts P, Running K, Stamm WE. Association between diaphragm use and urinary tract infection. JAMA 1985;254:240-5.
19. Hooton T, Scholes D, Hughes JP, et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infec-tion in young women. N Engl J Med 1996;335:468-74. 20. Raz R, Stam WE. A controlled trial of intravaginal estri-ol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993;329:753-6.
21. Tunçkanat F. Üriner sistem infeksiyonu patogenezinde konakçı savunma mekanizmalarının rolü. Klimik Derg 1994;7:24-8.
22. Brumfitt W, Hamilton-Miller JMT. Prophylactic antibi-otics for recurrent urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 1990;25:505-12.
23. Ronald AR, Pattullo ALS. The natural history of urinary infection in adults. Med Clin N Am 1991;75:299-312. 24. Stull TL, LiPuma JJ. Epidemiology and natural history of
urinary tract infections in children. Med Clin N Am 1991;75:287-91.
25. Bailey RR. The management of grades l and ll (nondila-ting) vesicoureteral reflux. J Urol 1992;148:1693-5. 26. Silverman DE- Stamey TA. Management of infection
sto-nes: the Stanford experience. Medicine 1983;62:44-51.
27. Measley RE, Levison ME. Host defense mechanism in the pathogenesis of urinary tract infection. Med Clin N Am 1991;75:275-86.
28. Eknoyan G, Qunibi WY, Grissom RT, Tuma SN, Ayus JC. Renal papillary necrosis: an update. Medicine 1982;61:55-73.
29. Williams DN, Knight AH, King, et al. The microbial flo-ra of the vagina and its relationship to bacteriuria in di-abetic and non-didi-abetic women. Br J Urol 1975; 47:453.
30. Çaylan R, Köksal İ, Aydın K ve ark. Gebelikte asempto-matik bakteriüri. Flora 1997;2:146-9.
31. Andriole VT, Patterson TF. Epidemiology, natural his-tory, and management of urinary tract infections in preg-nancy. Med Clin N Am 1991; 75: 359-73.
32. Kunin CM. Chemoprophylaxis and suppressive therapy in the management of urinary tract infections. J Antimic-rob Chemother 1994;33:51-62.
33. Brumfitt W, Hamilton-Miller JM. A comparative of low dose cefaclor and macrocrystalline nitrofurantoin in the prevention of recurrent urinary tract infection. Infection 1995;23:98-102.
34. Biering SF, Hoiby N, Nordenbo A, Ravnborg M, Bruun B, Rahm V. Ciprofloxacin as prophylaxis for urinary tract infection: prospective, randomized, cross-over, pla-cebo controlled study in patients with spinal cord lesion. J Urol 1994;151:105-8.
35. Nazarko L. Infection control. The therapeutic uses of cranberry juice. Nurs Stand 1995;9:33-5.
36. Vehling DT, Hopkins WJ, Dahmer LA, Balish E. Phase I clinical trial of vaginal mucosal immunization for recur-rent urinary tract infection. J Urol 1994;152:2308-11. 37. Romanczuk W, Korczawski R. Chronic constipation: a
cause of recurrent urinary tract infections. Turk J Pediatr 1993;35:181-8.
Yazışma Adresi: Doç. Dr. İftihar KÖKSAL
Karadeniz Teknik Ünviversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 61080 TRABZON
