ÖZET
Çekingen Kiþilik bozukluðu (ÇKB) konusunda þimdiye dek az sa-yýda çalýþma yayýnlanmýþtýr. ÇKB'nun, sosyal fobi (SF) ve bazý ki-þilik bozukluklarýyla ortak özellikleri vardýr. ÇKB'nun tedavisi ko-nusunda yeterli bilgi birikimi olmamasý ve diðer bozukluklarla arasýndaki bu örtüþme nedeniyle ÇKB'nun tedavi stratejisi daha çok, SF gibi ortak özellikler taþýdýðý diðer bozukluklarýn tedavi-leriyle belirlenmiþtir Bu yazýda ÇKB'nun klinik özellikleri ve taný-sal sorunlarý hakkýnda bilgi sunulmuþtur. Bunun yaný sýra özellik-le SF iözellik-le iliþkisi göz önüne alýnarak ÇKB'ndaki farklý tedavi yak-laþýmlarý tartýþýlmýþtýr.
Anahtar Sözcükler: Çekingen kiþilik bozukluðu, sosyal fobi, te-davi, komorbidite.
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 1998;1:22-26
SUMMARY
Abstract The Clinical Features and Treatment Implica-tions of Avoidant Personality Disorder
The research literature on avoidant personality disorder (APD) is quite sparse. APD shares many elements with the Axis I disorder social phobia (SF) as well as with the other personality disorders. Because of this overlap and the lack of extensive literature on the effective treatment of avoidant personality disorder, treatment strategy of APD is determined mostly by the known effective tre-atments of disorders with which avoidant personality disorder shares common elements, especially SF. In this article we presen-ted clinical features and the diagnostic matters of APD. We also discussed the different treatment approaches in respect to its re-lationship especially with social phobia.
Key Words: Avoidant personality disorder, social phobia, treat-ment, comorbidity.
KLÝNÝK ÖZELLÝKLERÝ VE TANI SORUNLARI ÇKB ilk olarak 1969'da Millon tarafýndan tanýmlan-mýþ, daha sonra DSM-III'e alýnmýþtýr. DSM-III ÇKB'nun tipik özellikleri olarak yaygýn bir utangaçlýk, ketlenme ve kaçýnmayý vurgulamýþ ve 5 taný ölçütü öngörmüþ-tür (APA 1980). DSM-III-R (APA 1987) ÇKB tanýsýnda bazý deðiþiklikler yapmýþ ve özellikle baðýmlý kiþilik bozukluðu gibi aralarýnda yakýnlýk bulunan bazý kav-ramlardan daha açýk bir þekilde ayrýlmasýna gayret edilmiþtir. Kabul görme isteði, düþük öz saygý gibi bu bozukluðun ifade edilmesinde baþlangýçta çok önemli olduðu düþünülen özellikler çýkarýlmýþ, yüz kýzarma ve mahçup olma korkusu ile uygun olmayan ya da ap-talca þeyler söyleme korkusu eklenmiþtir. DSM-III-R ile birlikte toplumsal çekingenliðin ÇKB'nun en temel özelliði olduðu vurgulanmýþtýr. Ayný zamanda da SF tanýsý, yaygýn alt tipi getirilerek geniþletilmiþtir. DSM-III-R'den önce yapýlan çalýþmalarda ÇKB, anksiyete ve depresyon düzeylerinin yüksek olmasý, yaygýn bir sý-kýntý, toplumsal yetilerdeki önemli azalmalar, kiþiler arasý iliþkilerde duyarlýlýk ve çekingenlik ile belirli bir bozukluk olarak görülmekteydi (Greenberg ve Stravynski 1983, Turner ve ark 1986). ÇKB'nun preva-lansý ve tanýmsal geçerliliði ile ilgili verileri göz önüne alan DSM-IV çalýþma gruplarý DSM-III-R taný ölçütleri-ni de gözden geçirerek ÇKB taný ölçütlerinde
deðiþik-Klinik Özellikleri ve Tedavisi
Levent SEVÝNÇOK*, Ferhan DEREBOY**, Çiðdem DEREBOY*
* Yrd. Doç. Dr., **Doç. Dr., Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, AYDIN
likler önermiþtir. Bu deðiþikliklerle ÇKB ve diðer eksen II bozukluklarý arasýndaki ayrýmlarýn güçlendirilmesi ve SF ile arasýndaki örtüþmenin azaltýlmasý amaçlan-mýþtýr (Millon 1995). Ýlk deðiþiklik DSM-III ölçütlerin-den çýkarýlmýþ olan "düþük öz saygý" ölçütüyle iliþkili-dir. Eldeki bilgilere dayanarak ve ICD 10 ölçütleriyle uyumlu olmak üzere DSM-IV çalýþma grubu "bir kiþi-nin toplumsal olarak beceriksiz, kiþisel olarak çekici olmadýðý ve baþkalarýna göre aþaðý olduðu inancý" ola-rak tanýmlanabilecek yeni bir ölçüt önermiþtir. Bir di-ðer yeni ölçüt, SF ölçütleriyle örtüþmesini azaltmak için DSM-III-R'daki 6 ve 7 nci ölçütlerin birleþtirilmesi ile geliþtirilmiþtir. Bu yeni ölçüt "mahçup düsebilece-ðinden ötürü kiþisel giriþimlerde bulunmak ya da ye-ni etkinliklere katýlmak istemez" olarak ifade edilmiþ-tir. Sonuç olarak DSM-IV’de ÇKB'nun temel özelliði; "...toplumsal ketlenmenin, yetersizlik duygularýnýn ve olumsuz deðerlendirilmeye aþýrý duyarlýlýðýn olduðu sürekli bir örüntü" þeklinde tanýmlanmýþtýr (APA 1994).
AYIRICI TANI
ÇKB þizoid ve baðýmlý kiþilik bozukluklarý, depresyon, psikotik bozukluklar gibi çeþitli eksen I ve II bozukluk-larýyla klinik yönden karýþmakla birlikte, daha çok SF ile arasýndaki iliþki ve ayýrýcý taný konusunda güçlük-ler yaþanmaktadýr.
ÇKB ile SF arasýndaki iliþki hakkýnda yoðun tartýþma-lar yapýlmaktadýr. Klinik otartýþma-larak SF'yi ÇKB'ndan klinik-te ayýrt etmenin çoðunlukla güç olduðu kabul edil-mektedir. SF ve ÇKB'nun birbirleriyle yakýndan ilintili bozukluklar olduðu ve birçok ortak klinik özellikleri paylaþtýklarý belirtilmektedir. DSM-III'e göre toplumsal durumlardan uzak durma ve böyle durumlara baðlý olarak yaþanan anksiyete ÇKB kapsamý içinde deðer-lendirildiði takdirde SF tanýsý konulamýyordu. ÇKB ta-nýsý SF tata-nýsýnýn yerine geçiyordu. SF'yi özgül durum-larla sýnýrlý bir bozukluk olarak tanýmlayarak, çekin-gen kiþilerin de çekin-genelde insan iliþkilerinden korku duyduklarýný belirterek, DSM-III bu iki kavramý birbi-rinden ayýrmaya çalýþmýþtýr (Turner ve ark. 1986). Ba-zý yazarlar da toplumsal anksiyetesi daha yaygýn olan kiþilerin ÇKB olarak tanýmlanmasý gerektiðine inan-mýþlar ve SF'yi toplumsal anksiyetesi az ve özgül olan hastalarla sýnýrlamýþlardýr (Greenberg ve Stravinsky 1983). DSM-III-R ve DSM-IV'de ise fobik durum çoðu sosyal durumlarý içine alýyorsa yaygýn tip SF (YSF) olarak belirtilebileceði ve ÇKB ek tanýsýnýn konulabile-ceði öngörülmüþtür. DSM-III-R'de hem SF, hem de
ÇKB'nun; 1. Utanabileceði sosyal durumlardan korku duyma, 2. Sosyal durumlardan uzak durma, 3. Korku ya da sakýnmaya baðlý olarak sosyal ya da mesleki iþ-levsellikte bozukluk þeklinde ortak özellikleri vardýr. Her iki tabloda da çeþitli sosyal durumlarda birçok güçlük yaþanýr. Farklý bir ölçüt olarak ÇKB'nda yeni sosyal olmayan etkinliklerde korku yaþanýr ve erken yetiþkinlikte baþlayan sürekli bir örüntü vardýr. SF ve ÇKB arasýndaki örtüþme her iki tanýnýn da ayný duru-mu farklý yönlerden tanýmlayabildiðini göstermekte-dir. Yapýlan bir çalýþmada 7 ÇKB ölçütünün 4'ü yaygýn tip SF'de belirlenmiþtir. ÇKB olan hastalarda daha yo-ðun toplumsal anksiyete ve depresyon, baþkalarý tara-fýndan olumsuz olarak deðerlendirilme konusunda da daha yoðun kaygý bulunmuþtur. ÇKB'ndaki yakýn ar-kadaþ olmamasý ve günlük etkinliklerdeki riskleri abartma gibi özellikler SF'li hastalarda daha nadir bu-lunmaktadýr. ÇKB olan SF'li hastalarýn iþlevsellikleri-nin diðer SF' li hastalara göre daha kötü olduðu da be-lirtilmiþtir. Bu hastalar yeni toplumsal durumlara gir-me konusunda daha ürkek ve isteksiz davranmakta-dýr (Schneier ve ark. 1991). Holt ve arkadaþlarýna gö-re (1992), ÇKB'nun genel utangaçlýk ve tehlikeli iþlegö-re girmeme ölçütleri ÇKB olan SF'liler tarafýndan en çok taþýnan ölçütlerdir. SF'ye ÇKB'nun da eklenmesi SF'nin daha aðýr bir alt grubunu oluþturabilir.
Yapýlan çalýþmalarda SF ile ÇKB arasýndaki komorbidi-te oraný %60-100 arasýnda bulunmuþtur. (Schneier ve ark. 1991, Fahlen 1995a, Turner ve ark 1992, Skodol ve ark. 1995, Holt ve ark. 1992, Herbert ve ark. 1992, Dahl 1996, Sevinçok ve ark. 1995). Bu bulgulara da-yanarak araþtýrmacýlar YSF ve ÇKB'nun nitelik olarak ayrý bozukluklar olmaktan çok ayný spektrumdaki psi-kopatolojinin nicelik olarak farklý türleri olduðunu ile-ri sürmektedirler.
ÇKB'NUN TEDAVÝSÝ
ÇKB'nun tedavisi ile ilgili az sayýda sistematik araþtýr-ma yapýlmýþtýr. Bunlarýn çoðu da fararaþtýr-makolojik olaraþtýr-ma- olma-yan tedaviler alanýnda olmuþtur. YSF'nin tedavisi ko-nusundaki çalýþmalar ÇKB'nun tedavisine getirilen yaklaþýmlarý büyük ölçüde etkilemiþtir. ÇKB için teda-vi ilkeleri belirlerken bu bozukluðun SF ile birçok ben-zerlik paylaþtýðýný göz önüne alarak tedavide örtüþen özellikleri dikkatle deðerlendirmek gereklidir (Brooks ve ark. 1989, Turner ve Beidel 1989, Widiger 1992). ÇKB olan hastalarýn bir terapi ortamýndayken bile dik-katle bakýlmasýna oldukça duyarlý olduðunu hatýrla-mak önemlidir. Bu hastalar terapistten eleþtiri
gelece-ði ve mahçup olma korkusundan ötürü iç yaþantýlarý-ný açýk bir þekilde ifade etmekte isteksiz davranabilir-ler. Terapinin ilk ve en öncelikli hedefi bu hastalarýn tedaviye katýlmalarýný kolaylaþtýracak güvenin sað-lanmasýdýr. Bu baþarýlý olmadýðý takdirde hasta teda-viye katýlmayacaktýr.
ÇKB'nda davranýþsal, psikodinamik, kiþiler arasý teda-viler, toplumsal beceri geliþtirme terapileri, grup ve ai-le tedavisi gibi tedaviai-ler kullanýlmýþtýr. Aþaðýda bu te-davi yöntemlerinden kýsaca bahsedilmiþtir.
Davranýþ Tedavileri: Davranýþ tedavilerinden herhan-gi biri toplumsal anksiyete ve çekinme davranýþlarýnýn tedavisinde etkin tedaviler olabilir. Bunlar arasýnda bi-liþsel-davranýþ terapisi, mantýksal-heyecan terapisi, sistematik duyarsýzlaþtýrma, toplumsal becerileri ge-liþtirme ile birlikte yüzleþtirme teknikleri sayýlabilir. Ayrýca anksiyete ile baþetme teknikleri, bu hastalara terapinin gidiþi sýrasýnda korkulan durumlara yüzleþ-tirme yapýlýrken anksiyete düzeylerinin yükseldiði te-rapinin baþlarýnda uygulanmalýdýr. Tedavinin yararla-rý terapiden hemen sonra hissedilmeyebilir. Ýzleme ça-lýþmalarý birçok hastanýn tedavi programýný tamamla-dýktan aylar ya da yýllar sonra bunun yararýný gördük-lerini göstermektedir (Emmelkamp ve ark. 1985, He-imberg ve ark. 1990, Mersch ve ark. 1991). Bununla birlikte daha aðýr hastalarda kýsa bir tedavi progra-mýndan sonra baþka tedavilerin de gerekli olduðu gö-rülmüþtür (Mersch ve ark. 1991). Bazý yazarlar top-lumsal çekingenliði olan kiþilerin davranýþ tedavile-rinden önemli ölçüde yarar görmelerine karþýn, iyileþ-menin sýnýrlý olduðu ve tedaviden sonra normal iþlev-sellik düzeylerine dönemeyebildiklerini bildirmiþlerdir. (Alden 1989, Cappe ve Alden 1986).
ÇKB'nda yüzleþtirme, toplumsal beceri geliþtirme ve sistematik duyarsýzlaþtýrma yöntemleri kullanýlarak yapýlan çalýþmalarda, bu tedavileri gören hastalarda kontrol grubuna göre daha anlamlý iyileþme saptan-mýþtýr. (Alden 1989, Cappe ve Alden 1986, Marzillier ve ark. 1976). Baþka bir çalýþmada Stravynski ve arkadaþlarý (1982) tek baþýna toplumsal beceri geliþ-tirme ya da bununla birlikte biliþsel tedavi uygulanan hastalarda anlamlý düzelme elde etmiþlerdir. Bu bilgi-lerin oldukça sýnýrlý olmasýna karþýn yaygýn SF ve ÇKB için uygulanan biliþsel-davranýþsal tedaviler, biliþsel yeniden yapýlandýrma ile yüzleþtirme tedavileri birlik-te yapýldýðýnda birlik-tek baþýna yüzleþtirmeden daha iyi so-nuçlar elde edildiðini göstermektedir (Heimberg 1993).
Psikodinamik Terapiler: Yorumlayýcý teknikler tek ba-þýna ya da davranýþsal ve yüzleþtirme terapileriyle bir-likte yararlý olabilir. Hastanýn tehdit altýnda olduðunu hissetmesine, utanmasýna ya da mahçup olmasýna neden olan davranýþlarýnýn kontrolünü kaybedeceði korkusuyla iliþkili bilinçdýþý fantazilerini yorumlama-da "ortaya çýkarýcý" bir yaklaþým kullanýlabilir. ÇKB olan hastalarda psikodinamik ve yüzleþtirme terapile-ri bir arada yararlý olabilir.
Kiþilerarasý Terapi: Kiþilerarasý terapide terapist ilk olarak hastanýn utangaçlýðý ve çekinkenliðini yenme-si için destekleyici teknikler kullanýr. Hasta tedavi iliþ-kisinde kendisini daha güvende hissettikçe, terapist kendisine güveni doðrudan destekleyen destekleyici ve yakýn bir tutum sürdürür. Terapi ilerledikçe ve has-tanýn kendisine güveni arttýkça, terapist kaçýnma dav-ranýþýný giderek daha az destekler, yakýnlýðý ve koru-mayý azaltýr (Cashdan 1982).
Grup Terapisi: ÇKB olan kiþilerin diðer toplumsal or-tamlarda olduðu gibi grup terapisinden de korkacak-larý açýktýr. Yapýlan çalýþmalar grup terapisinin çekin-gen hastalarda yapýlacak yüzleþtirmeye dayanmalarý için kesin bir þekilde etkin olduðunu göstermektedir. Toplumsal utangaçlýðý azaltmada duygusal yaþantýla-rýn düzeltilmesi ve toplumsal becerilerin arttýrýlmasýn-da grup terapisi hastanýn grup dýþýnarttýrýlmasýn-da arttýrýlmasýn-da yakýn iliþki-ler kurmasýný saðlayabilir. Psikodinamik yönelimli bir grup bu hastalara kendilerini toplumsal ortamlara sokma konusunda gerekli cesaret ve desteði saðlaya-bilir.
Aile Tedavisi: Aile üyeleri hastaya yardýmcý olma ni-yetiyle aþýrý koruyucu olabilirler, fakat gerçekte hasta-nýn þans elde etmedeki isteksizliðini sürdürmesine yardýmcý olmuþ olurlar. Klinisyen onlarý hastadaki davranýþ deðiþikliklerinin önemi hakkýnda eðiterek aile üyelerinin tedavi sürecine katýlmalarýný yararlý bulabilir. Aile üyeleri hastanýn toplumsal ortamlara katýlmasýný desteklemede oldukça yararlý olabildikleri gibi, hastayý yeni deneyimler araþtýrmasý konusunda teþvik ederlerken, duygusal destek de saðlayabilirler. Farmakolojik Tedavi: ÇKB'nun ilaç tedavisi konusun-da az sayýkonusun-da çalýþma olmasýna karþýn ÇKB ile sýklýkla örtüþen yaygýn SF tedavisi ile ilgili çok sayýda yayýn vardýr (Brooks ve ark 1989, Herbert ve ark. 1992, Li-ebowitz ve ark. 1992, Turner ve ark. 1992).
Çeþitli çalýþmalarda geri dönüþümsüz MAO engelleyi-cilerinin (Deltito ve Stam 1989, Liebowitz ve ark. 1990b, Liebowitz ve ark. 1992) ve geri dönüþümlü
MAO engelleyicilerinin (Liebowitz ve ark. 1990b, van Vliet ve ark. 1992, Versiani ve ark. 1992, Fahlen 1995b) uygulanmasýyla ÇKB'nda semptomatik iyileþ-me gözlenmiþtir. MAO engelleyicileri monoaminlerin etkin iletimini arttýrdýðý için bu durum monoaminlerin ÇKB patolojisine katkýda bulunabileceðini göstermek-tedir.
Tranilsipromin, fenelzin ya da fluoksetin ile tedavi edilmiþ ÇKB olgularý bildirilmiþtir (Deltito and Stam 1989). Baþka çalýþmalarda da fluoksetinin ÇKB'nun temel belirtilerinde iyileþme saðladýðý bulunmuþtur (Schneier ve ark. 1990, Schneier ve ark. 1992, Stern-bach 1990, Black ve ark. 1992, Liebowitz ve ark. 1991). Bu bulgular serotonerjik anormalliklerin ÇKB'nun geliþmesinde rol oynadýðýný göstermektedir. Benzodiazepinlerin bazý araþtýrmalarda SF'yi tedavide de etkin olduðu (Davidson ve ark. 1991, Munjack ve ark. 1990, Ontiveros ve Fontaine 1990), bazý çalýþma-larda da olumsuz sonuçlar elde edildiði görülmektedir (Liebowitz ve ark. 1990a). Yüksek potens benzodiaze-pinler, alprazolam ve klonazepamýn yaygýn SF tedavi-sinde etkin olduðu bilinmektedir (Davidson ve ark. 1991, Rickels ve ark. 1993). Bazý araþtýrmacýlar SF'li birçok hastadaki klinik tablonun parçasý olarak ÇKB özelliklerine dikkat çekmiþler ve birçok belirtinin alp-razolam tedavisi ile iyileþmesine karþýn bu belirtilerin biri dýþýnda tedaviden sonra baþlangýçtaki düzeylerine döndüðünü bulmuþlardýr (Reich ve ark. 1989). Bir araþtýrmada alprazolamýn ÇKB'nun aptalca þeyler söy-leme korkusu ya da kiþisel temas gerektiren toplum-sal ve mesleki ortamlardan kaçýnma gibi özgül belirti-lerini azalttýðý bulunmuþtur (Deltito and Stam 1989). Bu bulgular GABAerjik etkinlikteki azalmanýn ÇKB ile iliþkili olabileceðini göstermektedir.
Bu gözlemleri doðrulamak için çift-kör plasebo kont-rollü çalýþmalara gereksinim olduðu belirtilmektedir. Ancak MAOI'leri, SSRI'ler, ß-adrenergic reseptör anta-gonistleri ve benzodiazepinlerin herbirisinin anksiyete
ve aþýrý engellenme ile karakterize olan kiþilik bozuk-luðu olan hastalarýn genel tedavisinde ek tedaviler olarak düþünülebileceði de belirtilmektedir.
Þimdiye dek ÇKB'nun birincil tedavi yöntemi olarak herhangi bir ilaç tedavisi önerilmemiþtir. Ancak yay-gýn SF'li hastalarda MAOI ve benzodiazepinlerin teda-videki etkinliðinin kanýtlanmasý bu ilaçlarýn ÇKB olan hastalarda da kullanýlmasýný gündeme getirmiþtir. Bu tip ilaçlarla yapýlan tedaviler çekingenlik, reddedilme duyarlýlýðý, psiþik acýnýn artmasý, kendi kendini eleþ-tirme ve kendini toplumsal iliþkilerden çekme gibi ÇKB'nun temel özelliklerini etkileyebilir. Bu tedavilerle giriþkenliðin arttýðý, mesleki ve toplumsal iþlevselliðin iyileþtiði ve toplumsal duyarlýlýðýn azaldýðý bildirilmiþ-tir. Bu belirtilerdeki iyileþme SF gibi diðer eksen I taný-larýndaki belirtilerin iyileþmesinden baðýmsýz olmak-tadýr (Deltito and Stam 1989). Genel olarak Eksen I ta-nýsýna bir kiþilik bozukluðunun eþlik etmesi halinde farmakoterapinin etkinliðinin daha az olduðu kabul edilmekle birlikte, yapýlan çalýþmalar eþlik eden ÇKB'nun SF'de ilaç tedavisine yanýtý azaltmadýðýný göstermektedir. Bütün bu bulgulara karþýn SF ile ÇKB'nun örtüþüp örtüþmediði ve kiþilik bozukluklarý-nýn da kiþilerarasý iliþkilerde bozulmalara neden ol-masýndan ötürü kiþilik bozukluðu belirtilerinin SF'nin tedavisi ile azalýp azalmayacaðý tartýþma konusu ol-maya devam etmektedir.
SONUÇ
ÇKB giderek daha sýklýkla tanýnan ve hem toplumsal, hem de mesleki iþlevsellikte yýkýma yol açan bir bo-zukluktur. Çoðu kiþilik bozukluðunda olduðu gibi ÇKB'nda da temel tedavi seçeneðinin psikoterapi oldu-ðu genel kabul görmektedir. Burada bahsedildiði gibi bazý tedavi yöntemleriyle bir miktar iyileþme saðlan-masýna raðmen, yapýlan az sayýdaki çalýþma bu bo-zukluðun kesin bir tedavisi olmadýðýný göstermekte-dir. Bu bozukluk için her türlü tedavileri içine alan çok sayýda çalýþma yapýlmasý gereklidir.
American Psychiatric Association (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3. Baský. Washington DC. American Psychiatric Association.
Amerikan Psikiyatri Birliði (1987). Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal Elkitabý, Gözden Geçirilmiþ Üçüncü Baský (DSM-III-R), (Çev. E. Köroðlu), Hekimler Yayýn Birliði, Ankara, 1989.
Amerikan Psikiyatri Birliði (1994). Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal Elkitabý, 4. Baský (DSM-IV), (Çev. E. Köroðlu), Hekim-ler Yayýn Birliði, Ankara, 1995.
Alden L (1989) Short-term structured treatment for avoidant per-sonality disorder. J Consult Clin Psychol, 56:756-764.
Black B, Uhde TW, Tancer ME (1992) Fluoksetin for the treatment of social phobia (letter). J Clin Psychopharmacol, 12:293-295 Brooks RB, Baltazar PL, Munjack DJ (1989) Co-occurrence of per-sonality disorders with panic disorder, social phobia, and genera-lized anxiety disorder: a review of the literature. Journal of Anxi-ety Disorders, 3:359-385.
Cappe RF, Alden LE (1986) A comparison of treatment strategies for clients functionally impaired by extreme shyness and social avoidance. J Consult Clin Psychol, 54:796-801.
Cashdan S (1982) Interactional psychotherapy: using the relati-onship, in Handbook of Interpersonal Psychotherapy. Edited by Anchin J, Kiesler D. New York, Pergamon, s. 218-224.
Dahl AA (1996) The relationship between social phobia and avo-idant personality disorder: workshop report 3. Int Clin Psychophar-macol, 3 (suppl 11):109-12.
Davidson JRT, Ford SM, Smith RD ve ark. (1991) Long-term treat-ment of social phobia with clonazepam. J Clin Psychiatry, 52 (suppl 11):16-20.
Deltito JA, Stam M (1989) Psychopharmacology treatment of avo-idant personality disorder. Compr Psychiatry, 30:498-504. Emmelkamp PMG, Mersch PP, Vissia E (1985) Social phobia: a comparative evaluation of cognitive and behavioral interventions. Behav Res Ther, 23:365-369.
Fahlen T TI (1995a) Personality traits in social phobia, I: Compari-sons with healthy controls. J Clin Psychiatry, 56(12):560-8. Fahlen T (1995b). Personality traits in social phobia, II: Changes during drug treatment. J Clin Psychiatry, 56(12):569-73. Greenberg D ve Stravynski A (1983) Social phobia. Br J Psychiatry, 143:526-527.
Heimberg RG, Dodge GS, Hope DA ve ark. (1990). Cognitive beha-vioral treatment for social phobia: comparison to a credible place-bo group. Cognitive Therapy and Research, 14:1-23.
Heimberg RG (1993) Specific issues in the cognitive-behavioral tre-atment of social phobia. J Clin Psychiatry, 54 (Suppl 12):36-45 Herbert JD, Hope DA, Bellack AS (1992) Validity of the distinction between generalized social phobia and avoidant personality disor-der. J Abnorm Psychol, 101:332-339.
Holt CS, Heimberg RG, Hope DA (1992) Avoidant personality disor-der and the generalized subtype of social phobia [see comments] J Abnorm Psychol, 101(2): 318-25.
Liebowitz MR, Schneier F, Campeas R ve ark. (1990a) Phenelzine and atenolol in social phobia. Psychopharmacol Bull, 26:123-125. Liebowitz MR, Hollander E, Schneier F ve ark (1990b) Reversible and irreversible monoamine oxidase inhibitors in other psychiatric disorders. Acta Psychiatr Scand, 360 (suppl):29-34.
Liebowitz MR, Schneier FR, Hollander E, et al (1991) Treatment for social phobia with drugs other than benzodiazepines. J Clin Psychi-atry, 52 (suppl 11):10-15.
Liebowitz MR, Hollander E, Schneier F ve ark (1992) Reversible and irreversible monoamine oxidase inhibitors in other psychiatric disorders. Acta Psychiatr Scand, 360 (suppl): 29-34.
Marzillier JS, Lambert C, Kellett J (1976). A controlled evaluation of systematic desensitization and social skills training for socially inadequate psychiatric patients. Behav Res Ther, 14:225-238. Mersch PPA, Emmelkamp PMG, Lips C (1991) Social phobia: indi-vidual response patterns and the long-term effects of behavioral and cognitive interventions: a follow-up study. Behav Res Ther, 29:357-362.
Millon T (1995) Avoidant personality disorder, in DSM-IV Source-book, Cilt 2, TA Widiger, AJ Frances, HA Pincus ve ark. (Ed), Was-hington DC, American Psychiatric Association.
Munjack DT, Baltazar PL, Bohn PB ve ark. (1990) Clonazepam in the treatment of social phobia: a pilot study. J Clin Psychiatry, 51(suppl 5):35-40.
Ontiveros A, Fontaine R (1990) Social phobia and clonazepam. Can J Psychiatry, 35:439-41.
Reich J, Noyes R Jr, Yates W (1989) Alprazolam treatment of avo-idant personality traits in social phobic patients. J Clin Psychiatry, 50:91-95.
Rickels K, Schweizer E, Weiss S ve ark. (1993) Maintenance drug treatment for panic disorder, II: short- and long-term outcome af-ter drug taper. Arch Gen Psychiatry, 50:61-68.
Schneier FR, Liebowitz MR, Davies SO ve ark. (1990) Fluoxetine in panic disorder. J Clin Psychopharmacol, 10:119-121.
Schneier FR, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1991) The relationship of social phobia subtypes and avoidant personality disorder. Compr Psychiatry, 32:496-502.
Schneier FR, Chin SJ, Hollander E ve ark. (1992) Fluoksetin in so-cial phobia (letter). J Clin Psychopharmacol, 12:62-63.
Sevinçok L, Þahin M, Yüksel N (1998). Sosyal fobi ve çekingen ki-þilik bozukluðu:Sosyal fobili bir grup hasta üzerinde kavramsal bir tartýþma. Türk Psikiyatri Dergisi, 9(1):38-42.
Skodol AE, Oldham JM, Hyler SE, ve ark. (1995) Patterns of anxi-ety and personality disorder comorbidity. J Psychiatr Res, 29(5):361-74.
Sternbach H (1990) Fluoksetin treatment of social phobia (letter). J Clin Psychopharmacol, 10:230.
Stravynski A, Marks I, Yule W (1982) Social skills problems in ne-urotic outpatients: social skills training with and without cogniti-ve modification. Arch Gen Psychiatry, 39:1378-1385.
Turner SM, Beidel DC, Dancu CV ve ark. (1986) Psychopathology of social phobia and comparison to avoidant personality disorder. J Abnorm Psychol, 95:389-394.
Turner SM, Beidel DC (1989). Social phobia: clinical syndrome, di-agnosis, and comorbidity. Clinical Psychology Review, 9:3-18. Turner SM, Beidel DC, Townsley RM (1992) Social phobia: a com-parison of specific and generalized subtypes and avoidant perso-nality disorder. J Abnorm Psychol, 101:326-331.
van Vliet IM, den Boer JA, Westenberg HG (1992) Psychopharma-cological treatment of social phobia: clinical and biochemical ef-fects of brofaromine, a selective MAO-A inhibitor. Eur Neuropsyc-hopharmacol, 2:21-29.
Versiani M, Nardi AE, Mundim FD ve ark. (1992) Pharmacotherapy of social phobia: a controlled study with moclobemide and phenel-zine. Br J Psychiatry, 161:353-360.
Widiger TA (1992) Generalized social phobia versus avoidant per-sonalitydisorder: a commentary on three studies [comment] J Ab-norm Psychol, 101(2): 340-3.
