1)Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Uzm. Dr. 2)Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Yard. Doç. Dr. 3)Edirne Devlet Hastanesi, Aile Hekimli¤i Uzman›.
Özet
Girifl:Akut solunum yolu enfeksiyonu (ASYE), ço¤unlukla viral kaynakl›, hafif seyirli, s›n›rl› bir hastal›k olsa da, iflgücü kayb›n›n ve okul devams›zl›¤›n›n en önemli nedenidir. Semptomlar›, hastal›k süresini ve ikincil bakteriyel enfeksiyon oluflumunu etkilemedikleri bilinmesine ra¤men, antibiyotikler ASYE’de yayg›n olarak kullan›lmaktad›r.
Amaç: Bu çal›flma Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekim-li¤i Poliklini¤inde hekimlerin ASYE’lere yaklafl›m›n› ve antibiyo-tik tercihini etkileyen faktörleri incelemek amac›yla yürütüldü. Metod:Ocak-Nisan 2001 aras›nda solunum yolu yak›nmalar› ile baflvuran 18 yafl alt› hastalarda hekimlerin yaklafl›m›n› de-¤erlendiren bir takip formu dolduruldu. Ailelere ASYE ve anti-biyotik kullan›m› hakk›nda e¤itim verildi. Tüm hastalar 3 ve 10. gün kontrole ça¤›r›ld›.
Bulgular:Tüm süreç boyunca antibiyotiksiz izlenen hastalar›n oran› %75’di. Kontrole gelme oran› 3. gün için %73,1, 10. gün için %71.2’ydi. Antibiyotik kullan›lmayanlar›n yafl ortalamas›, an-tibiyotik kullan›lanlar›n yafl ortalamas›ndan anlaml› derecede düflüktü. Bafl ve kulak a¤r›s› yak›nmalar›, akci¤er, farenks veya ku-lak zar› bulgular› ile adenopatisi olanlara daha fazla antibiyotik re-çete edilmiflti. Hastalar›n tan›lar›n›n non-spesifik üst solunum yo-lu enfeksiyonu olmas› ya da daha spesifik tan›lara ulafl›lm›fl olma-s›n›n antibiyotik kullan›m›n› anlaml› oranda etkiledi¤i bulundu. Sonuç:Çal›flmada antibiyotik kullan›m oran›n›n düflük bulun-mas› sevindiricidir. Bunda, hasta ve hasta yak›nlar›yla oluflturu-lan güven temelli iliflki yan›nda konu hakk›nda güncel ve güve-nilir bilgiye sahip olmak ve hekimlerin bilgilerini uygulamaya geçirebilecek özgüvene sahip olmalar›n›n etkili oldu¤u düflü-nülmüfltür.
Anahtar sözcükler:Akut solunum yolu enfeksiyonlar›, antibi-yotik, birinci basamak bak›m›, aile hekimli¤i
Summary
Background:The acute respiratory infections (ARIs) are gen-erally mild, self-restricted and viral in origin but they are still the most important causes of school and work day loss. Antibiotics are commonly prescribed although it is well known that antibiotic therapy in ARIs does not affect symptoms, nei-ther shorten the disease course and nor prevent from sec-ondary bacterial infection.
Aim: In this study we assessed the physician’s approach to children with ARIs that were admitted to the family practice center of Trakya University Medical Faculty.
Method:An evaluation form was used for patients aged less than 18 presenting with symptoms related to respiratory tract between January and April 2001. Parents were provided with information about ARIs and antibiotic use. All patients were arranged for return visits on 3rd and 10th days.
Results:The ratio of patients that weren’t prescribed antibi-otic therapy was 75%. The 3rd and the 10th day control rates were 73.1% and 71.2% respectively. The average age of patients who weren’t prescribed antibiotics was significantly lower than patients that were given antibiotic therapy. Antibiotics were more often prescribed for patients who suf-fered from headache, earache or who had pathological find-ings of the eardrum, lungs, pharynx or lymph nodes. Antibiotic prescription rates were higher for specific diagnoses such as otitis or sinusitis than common cold.
Conclusion:The low antibiotic prescription rate was promis-ing. This result was due to up to date knowledge and having trustworthy relationships with patients and their parents.
Key words:Acute respiratory infections, antibiotics, primary care, family practice
Türk Aile Hek Derg 2003; 7(1): 23-27
IS IT NECESSARY TO USE ANTIBIOTICS FOR ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS IN CHILDREN? A PROSPECTIVE STUDY
Cahit Özer1, E. Melih fiahin2, Nezih Da¤deviren2, Özlem Öztürk fiahin3
Çocukluk Ça¤› Akut Solunum Yolu
Enfeksiyonlar›nda Antibiyotik Kullan›m›
Gerekli Mi?
S
olunum yolu enfeksiyonlar› antibiyotiklerin kefl-finden beri ölüm sebepleri aras›ndaki önemini kay-betmifl olsa da hala en s›k görülen hastal›klar ara-s›ndad›r ve antibiyotiklerin üçte biri solunum yolu enfek-siyonlar›nda kullan›lmaktad›r.1Akut solunum yolu enfeksiyonlar› (ASYE) ço¤un-lukla viral kaynakl›, hafif seyirli, s›n›rl› hastal›klar olsa da iflgücü kayb›n›n ve okul devams›zl›¤›n›n en önemli nedenidir.2,3ASYE’de antibiyotiklerin semptomlar›,
has-tal›k süresini ve ikincil bakteriyel enfeksiyon oluflumunu etkilemedi¤i bilinmektedir.4Buna ra¤men tüm dünyada
ve ülkemizde ASYE’de antibiyotikler yayg›n olarak kul-lan›lmaktad›r. Pek çok çal›flmada ASYE’de antibiyotik reçete etme oran› %60 dolay›nda bulunmufltur.5-7
Gerek-siz antibiyotik kullan›m›na semptomatik tedavi için kul-lan›lan ilaçlar da eklenince tedavi maliyeti belirgin ola-rak artmaktad›r.8Daha da önemlisi uygunsuz ve gereksiz
antibiyotik kullan›m› antibiyotik direncini art›rmakta, di-rençli sufllar›n tafl›y›c›l›¤›na yol açmaktad›r.9
ASYE birinci basamak sa¤l›k hizmeti veren kurum-lar için özel önemdedir çünkü bu grup hastal›kkurum-lara ço-¤unlukla üst basamaklara ulaflmadan tan› konmakta ve tedavi düzenlenmektedir. Ancak bu, hastal›k tan›s›n›n ve tedavi düzenlenmesinin kolay oldu¤u anlam›na gelmez. Nitekim t›bbi teknolojideki geliflmeye karfl›n ASYE için genel kabul görmüfl bir tan› ve tedavi k›lavuzu yoktur. Kullan›lan laboratuvar yöntemlerinin yarar› tart›flmal›d›r ve hekimler kararlar›nda klinik yaklafl›mlar›na güven-mek zorunda kalmaktad›rlar.10
Bu çal›flmada TÜTF Aile Hekimli¤i Poliklini¤inde hekimlerin ASYE’na yaklafl›mlar›n› ve antibiyotik ter-cihlerini etkileyen faktörleri incelemek, ASYE semptom ve bulgular› olan çocuklarda antibiyotik tedavisi gerekip gerekmedi¤ini araflt›rmak, hastalar› bilgilendirmenin ve düzenli kontrollere ça¤›rman›n antibiyotik kullan›m›n› nas›l etkileyece¤ini görmek amaçland›.
Gereç ve Yöntem
2001 y›l› Ocak-Nisan aylar› aras›nda Trakya Üniver-sitesi Aile Hekimli¤i Poliklini¤ine solunum yolu yak›nmalar›yla baflvuran 18 yafl alt› tüm hastalara araflt›r-mac›lar taraf›ndan gelifltirilen takip formu dolduruldu (fiekil 1). Takip formunda ebeveynlerin meslekleri, e¤i-tim durumlar›, sigara içme durumlar› ile çocuklar›n bafl-vuru yak›nmalar›, fizik muayene bulgular›, istenen labo-ratuvar yöntemleri, tan›, tedavi ve kontrollerin sonuçlar› yer almaktayd›. Bireylerin sosyo-ekonomik durumlar›n› (SED) de¤erlendirmek için Neyzi taraf›ndan gelifltirilen ölçek kullan›ld›.11
Hastalar poliklinikte hizmet veren aile hekimli¤i uz-man ve asistanlar› taraf›ndan görüldü. Ailelere görüflme s›ras›nda hekim taraf›ndan ASYE ve antibiyotikler hak-k›nda yar› yap›land›r›lm›fl bir e¤itim verildi. Hastalar 3. ve 10. günlerde kontrole ça¤›r›ld›. Tüm kontrollerde be-lirti ve bulgular›n seyri ile tedavideki de¤ifliklikler kay-dedildi. Sonuçlar klinik ekipten ayr› çal›flmac›lar taraf›n-dan ifllendi.
Bulgular
Çal›flma grubu 27 k›z, 25 erkek toplam 52 çocuktan olufltu. Yafl ortalamas› 4.90 ± 3,44 (aral›k 0-16 yafl) idi. Neyzi ölçe¤ine göre ailelerin %7.7’si iyi, %51.9’u orta, %36.5’i kötü ve %3.8’i çok kötü sosyo-ekonomik düzey-de idi. Ailelerin %78.8’indüzey-de ebeveynlerin en az biri evdüzey-de sigara içiyordu.
Hastalar›n en s›k baflvuru nedenleri burun ak›nt›s› ve t›kan›kl›¤› (%86.5), öksürük (%82.7), atefl (59.6) idi. Muayene bulgular›ndan rinit (%84.6) ve farenks hipere-misi (%71.2) dikkati çekmekteydi. Bu semptomlar ve muayene bulgular›yla 41 vakada (%78,8) nonspesifik üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE), 5 vakada (%9.6) akut tonsillofarenjit, 4 vakada (%7.7) akut bronflit, 2 va-kada (%3.8) akut otitis media, 1 vava-kada (%1.9) akut fa-renjit tan›s› düflünüldü. Belirti, bulgu ve tan›lar Tablo 1’de görülebilir.
Bu tan›lar› alan hastalar›n %80.8’ine semptomatik te-davi verildi. Kontrole gelme oran› 3. gün için %73.1, 10. gün için %71.2’ydi. Antibiyotik tedavisi alanlar›n %70.0’i kontrollerini düzenli takip ederken semptomatik tedavi verilenlerde bu oran %83.3 oldu. 3. gün kontrolü-ne gelen 38 hastadan 2’sinde (%5.3) semptomlar ayn› kal›rken 3’ünde (%7.9) ilerledi. Semptomlar› ilerleyen bu 3 vakada tedaviye antibiyotik eklendi. Kalan 33 vaka-da ise tam veya k›smi iyileflme gözlendi. 10. gün kontro-lüne gelen 37 hastan›n tamam›n›n iyileflti¤i saptand›. Tüm süreç boyunca antibiyotiksiz izlenen hastalar›n ora-n› %75.0’d›. Sadece tüm kontrollerine gelen hastalar de-¤erlendirildi¤inde ise antibiyotiksiz izlenme oran› %73.0’d›.
Cinsiyetler aras›nda antibiyotik reçete edilmesi aç›-s›ndan anlaml› fark yoktu (x2 = 0.642, p = 0.528).
Yafl-lar aç›s›ndan incelendi¤inde antibiyotik kullan›lma-yanlar›n yafl ortalamas›n›n (4.48 ± 3.51) antibiyotik kullan›lanlar›n yafl ortalamas›ndan (6.70 ± 2.50) an-laml› derecede düflük oldu¤u saptand›. (t = -2.322; p = 0.032). Ayr›ca bafl ve kulak a¤r›s›, akci¤er, farenks ve-ya kulak zar› bulgular› ile adenopatisi olanlara daha
fazla antibiyotik reçete edilmiflti (Tablo 1). Pasif siga-ra içicili¤i ile antibiyotik reçete edilmesi asiga-ras›nda an-laml› iliflki yoktu (x2 = 0.346, p = 0.709). Antibiyotik
reçete edilen ve edilmeyen gruplar›n SED ölçek puan-lar› aras›nda anlaml› fark yoktu (Mann Whitney U = 230.0, p = 0.581).
Hastalar›n tan›lar›n›n non-spesifik ÜSYE olmas› ya da daha spesifik tan›lara ulafl›lm›fl olmas›n›n antibiyotik kullan›m›n› anlaml› oranda etkiledi¤i bulundu (x2 =
25.705, p < 0.001).
Tart›flma
Çal›flmam›zda, aile hekimli¤i poliklini¤imizde ço-cuklarda akut solunum yolu enfeksiyonlar›na yaklafl›m özellikleri küçük bir grup üzerinde ortaya konmufltur. Bu vakalarda antibiyotik kullan›m oran›n›n düflük olmas› se-vindiricidir. Bunda, hasta ve hasta yak›nlar›yla oluflturu-lan güven temelli iliflki yan›nda konu hakk›nda güncel ve güvenilir bilgiye sahip olmak ve hekimlerin bilgilerini uygulamaya geçirebilecek özgüveni tafl›malar›n›n etkili oldu¤u düflünülmüfltür.
fiekil 1
Araflt›rmada kullan›lan ASYE de¤erlendirme formu Tarih:
Anne e¤itimi: Anne ifli:
Tedavi:
Semptomatik:
Antibiyotik (ad›, dozu, süresi):
Kontroller:
Problem: Nesnel: Öznel: Tan›:
Tedavi (ad›, dozu, süresi):
E¤itim: Cinsiyet: Yafl: Baba e¤itimi: Baba ifli: Semptomlar: Atefl Kas a¤r›s› Halsizlik Nefes darl›¤› Di¤er Bulgular: Rinit Anosmi ‹flitme kayb› Zarda bombelenme Di¤er Tetkikler: Kan say›m›: Bo¤az kültürü: Röntgen: Di¤er: Tan›: So¤uk alg›nl›¤› Tonsillit Di¤er Göz k›zar›kl›¤› Burun ak›nt›s› Bulant› Ses k›s›kl›¤› Wheezing Adenopati Ral Ronküs AOM Sinüzit Kulak a¤r›s› Öksürük Bo¤az a¤r›s› Kusma Orofarenks hiperemisi Konjoktivit Kulak ak›nt›s› Tonsillerde büyüme Farenjit Bronflit Bafl a¤r›s› Gö¤üs a¤r›s› Bafl dönmesi Titreme Larenjit Pnömoni
Son y›llarda yap›lan çal›flmalarda antibiyotiklerin ASYE’de yarar sa¤lamad›¤›, sadece hastal›¤›n seyrinde hafif de¤iflikler yapt›¤› gösterilmifltir.12-15Çal›flmam›zda
da bu verilere paralel olarak antibiyotik kullanmadan çok yüksek iyileflme oranlar› elde edilmifltir. Bu deliller ço-cukluk ça¤›nda ASYE için antibiyotik kullan›m›n›n pek çok hastada gereksiz oldu¤unu desteklemektedir.
Antibiyotik kullan›m›n›n baz› belirti, bulgu ve tan›la-ra yo¤unlaflt›¤› anlafl›lmaktad›r. Genelde özgül tan›latan›la-ra ulafl›lm›fl hastalarla s›n›rl› kalm›fl olsa da baz› ASYE ta-n›l› hastalara antibiyotik yaz›l›rken, baz› özgül tan› alm›fl hastalarda ise bundan kaç›n›lm›flt›r. Burada karar verme-yi etkileyen tetik, hekimin ulaflt›¤› belirti ve bulgulard›r. Bizim çal›flmam›zda akci¤er, farenks veya kulak zar› bulgular› olan hastalara daha fazla antibiyotik yaz›lm›fl-t›r. Bu, aile hekimli¤i prati¤iyle ilgili uluslararas› çal›fl-malarda elde edilmifl verilere uygundur.16Aile hekimleri
bireysellefltirilmifl sa¤l›k bak›m›na uygun olarak hastal›k tan›lar›yla s›n›rlanm›fl tedavi flemalar›ndan çok kendi bulgular›na güvenerek tedavi kararlar› vermektedirler.
S›n›rl› say›da vaka olmas› nedeniyle ayr›m› tek tek yap›lamam›fl olsa dahi akut farenjit, akut akci¤er enfek-siyonu, akut tonsillit gibi tan›larda antibiyotik kullan›m oranlar›n›n beklenenden fazla oldu¤u öne sürülebilir. Daha uzun süreli taramalarla bu konuda güvenilir say›la-ra ulaflman›n yan›nda klinik uygulamaya kat›lan hekim-lerin e¤itimhekim-lerine uygun eklemeler yap›larak muhtemel yanl›fll›klar giderilecektir.
Hastalar›n kontrol ziyaretlerine gelme oran› hem üçüncü hem onuncu gün için kabul edilebilir düzeydedir. Takip edilemeyen hastalar›n antibiyotik kullanan ve kul-lanmayan gruplarda birbirine yak›n oldu¤u
görülmekte-dir. ASYE’nin kendini s›n›rlayan do¤as›na uygun olarak bu vakalar›n ço¤unda 3. günden önce semptomatik geri-leme oldu¤u ve bu nedenle ebeveynlerin takip görüflme-sine gelmedikleri, gerçekçi bir varsay›md›r. Kay›p vaka-lar›n tamam›n›n baflka kaynaklardan antibiyotik kullmaya bafllam›fl olduklar› varsay›ld›¤›nda tüm grupta an-tibiyotik kullanma oran› %48.1 olur ki bu istenenden kö-tü fakat beklenenden iyi bir orand›r.
Hastalarla ve ebeveynlerle birebir iletiflim kurman›n hekime olan güveni artt›rd›¤›, kontrole gelme oranlar›-n›n oldukça yüksek olmas›ndan, reçete d›fl› ilaç kullan›-m›n›n olmamas›ndan ve antibiyotik beklentisine yönelik sözel veya davran›flsal bir iflaret olmamas›ndan anlafl›l-maktad›r. Hasta ve yak›nlar›n›n bilgilendirilmesi yanl›fl sa¤l›k davran›fllar›n›n en önemli nedeni olan yanl›fl bil-gilerle savaflman›n tek yoludur ve aile hekimli¤i prati¤i-nin ayr›lmaz bir parças›d›r.17Bunun sonuçlar› tedavi ve
takip uyumlar›ndaki olumlu oranlara yans›maktad›r. Hastalar›n planl› kontrol görüflmelerine ça¤›r›lmas› has-talarda hekimin sürekli bak›m› alt›nda olma duygusu oluflturmakta ve bu güven hastalar›n uyumlar›n› art›r-maktad›r. Hasta e¤itimi ve kontrol görüflmelerine ça¤›r-ma ASYE yönetiminde iyi klinik uygulaça¤›r-man›n kritik aflamalar›d›r.
Antibiyotik direnci insan hayat›n› her geçen gün da-ha çok tehdit eder da-hale gelmektedir. Solunum yolu en-feksiyonlar›nda antibiyotik kullan›m oran› yüksek kal-d›kça direnç de sorun olmaya devam edecektir. Bu konu-ya dikkat çekmek için toplum bazl› kampankonu-yalara, uy-gunsuz antibiyotik kullan›m›n› ortaya koyacak ve azalta-cak yeni araflt›rmalara, birinci basama¤› kapsayaazalta-cak ge-nifl kat›l›ml› çal›flmalara, ihtiyaç vard›r.
Tablo 1
Semptom, bulgu ve tan›lar›n da¤›l›m›
Semptomlar
Burun ak›nt›s› ve t›kan›kl›¤› Öksürük Atefl ‹fltahs›zl›k Halsizlik Ses k›s›kl›¤› Bo¤az a¤r›s› Bafl a¤r›s›*
Kulakla ilgili yak›nmalar* Kusma Kas a¤r›s› Göz k›zar›kl›¤› Bulgular Rinit Farenks hiperemisi* Tonsiller hipertrofi Akci¤er bulgular›* Adenopati* Kulak zar› bulgular›*
Tan›lar ÜSYE** Akut tonsillofarenjit Akut bronflit Akut otit % 86.5 82.7 59.6 55.8 30.8 17.3 13.7 9.6 3.8 1.9 1.9 1.9 % 84.6 71.2 19.2 11.5 3.8 3.8
* Bu flikayet veya bulguya sahip olan hastalarda olmayanlara oranla antibiyotik reçete edilme oranlar› daha yüksektir (p<0.05).
** Di¤er tüm tan›larla karfl›laflt›r›ld›¤›nda nonspesifik ÜSYE tan›s› alanlarda antibiyotik reçete etme oranlar› daha düflüktür (Fisher’s exact test X2= 25.705, p<0.001).
%
80.7 9.6 7.7 3.8
Kaynaklar
1. McCaig LF, Hughes JM. Trends in antimicrobial drug prescribing
among office-based physicians in the United States. JAMA 1995; 273: 214-9
2. Gwaltney J. The common cold. Principles and Practice of Infectious
Di-sease’de. Ed. Mandell G, Douglas R, Bennett J New York, Churchill Li-vingstone, 1990; 489-93.
3. Makela MJ, Puhakka T, Ruuskanen O. Viruses and bacteria in the
eti-ology of common cold. J Clin Microbiol 1998; 36: 539-42.
4. Mainous AG III, Hueston WJ, Clark JR. Do some folks thing there is
a cure for the common cold? J Fam Pract 1996; 42: 357-61.
5. Mazzaglia G, Greco S, Lando C, Cucinotta G, Caputi AP. Adult
acu-te respiratory infections in Sicily: patacu-terns of antibiotic prescription in pri-mary care. JAC 1998; 41: 259-66.
6. Pradier C, Rotily M, Cavailler P ve ark. Factors related to the
prescrip-tion of antibiotics for young children with viral pharyngitis by general practitioners and pediatricians in south-eastern France. Eur J Clin
Micro-biol Infect Dis1999; 18: 510-14.
7. Pennie RA. Prospective study of antibiotic prescribing for children. Can
Fam Physician1998; 44: 1850-856.
8. Hueston WJ, Mainous AG III, Ornstein S, Pan Q, Jenkins R.
Antibi-otics for upper respiratory tract infections. Follow-up utilization and anti-biotic use. Arc Fam Med 1999; 8: 426-30.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Defining the public health
impact of drug-resistant Streptococcus pneumonia: report of a working group. Morb Mortal Wkly Rep 1996; 45 (No. RR-1).
10. De Sutter AI, Peersman WP. Antibiotic prescribing in acute infections of the
nose or sinuses: a matter of personal habit? Fam Pract 2001; 18 (2): 209-13.
11. Neyzi O, Alp H, Orhon A. Sex maturation of Turkish girls. Ann Hum Biol1975; 2: 49-59.
12. Howe RW, Millar MR, Coast J. A randomized controlled trial of
anti-biotics on symptom resolution in patients presenting to their general prac-titioner with a sore throat. Br J Gen Pract 1997; 47: 280-4.
13. Del Mar CB, Glasziou PP, Hayem M. Are antibiotics indicated as
initi-al treatment for children with acute otitis media? A meta-aniniti-alysis. BMJ 1997; 314: 1526-9.
14. van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJJ, Peeters MF.
Primary care-based randomized placebo-controlled trial of antibiotic tre-atment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997; 349: 683-7.
15. Orr PH, Scherer K, Macdonald A, Moffatt ME. Randomized
placebo-controlled trials of antibiotics for acute bronchitis: a critical review of the literature. J Fam Pract 1993; 36: 507-12.
16. Mc Whinney I. A Textbook of Family Medicine. 2. bask›. New York,
Oxford University Press, 1997; 261-75.
17. Kelly RB, Falvo RF. Patient education. Textbook of Family Practice’de.
Ed. Rakel RE. 5. Bask›. Philadelphia, WB Saunders Company, 1995; 278-90.
Gelifl tarihi: 05.09.2002 Kabul tarihi: 15.12.2002
‹letiflim adresi:
Dr. Cahit Özer Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› 22030 ED‹RNE Tel (‹fl): (0284) 212 39 13 (Ev): (0284) 235 59 38 e-posta: cahitozer@yahoo.com
