TGKDCD 1999; 7:6, 459-61
TRAKEOBRONÞÝAL YARALANMALAR
TRACHEABRONCHIAL INJURIES
Dr. Bülent TUNÇÖZGÜR, Dr. Hikmet YILDIZ, Dr. Haþim ÜSTÜNSOY, Dr. Maruf ÞANLI,
Dr. Cumhur SÝVRÝKOZ, Dr. Levent ELBEYLÝ
Gaziantep Üniversitesi, Týp Fakültesi, Göðüs Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalý, GAZÝANTEP
Adres: Yrd. Doç. Dr. Bülent TUNÇÖZGÜR, Gaziantep Üniversitesi, Týp Fakültesi, Göðüs Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalý, 27070 Kolejtepe / GAZÝANTEP.
e-mail: [email protected]
Trakeobronþial Yaralanmalar
Özet
Trakeobronþial yaralanmalar genellikle trafik kazalarý veya yüksekten düþme sonucu oluþan hayatý tehdit edici ciddi trav-malardýr. Bu yazýda Kliniði’ mizde tanýsý konan ve tedavi edilen beþ olguyu sunmak istiyoruz. Bu olgulardan dördü künt travma sonucu oluþan bronþial rüptürler, diðeri ise býçaklanma ile meydana gelen trakeal yaralanmadýr. Her ne kadar tüm olgulara operasyon öncesi bronkoskopi yapýldýysa da yalnýzca üç olguda taný konulabildi. Trakeal ve trakeobronþial yaralanmasý olan diðer iki olguda ise eksplorasyonla taný konuldu.
Anahtar Kelimeler: Bronþial rüptür, Travma
Summary
Injuries of the tracheabronchial from that ocurs after traffic accidents or falling high are the most serious and life-threatening of all traumatic injuries. In this paper we report five cases that were diagnosed and treated in our department. Four of them were bronchial rupture following blunt trauma and the other one was tracheal rupture caused by stab wound. Although bronchoscopy was performed in all of them on the preoperative period, the diagnosis wes complete in only three cases. Tracheal or tracheobronchial injuries were determined with exploration on the other cases.
Keywords: Bronchial Rupture, Trauma
Giriþ
Trakeobronþial yaralanmalar mortaliteyle sonuçlanabilen oldukça ciddi olgulardýr. Sýklýkla trafik kazalarý, yüksekten düþme, ezilme tipi göðüs travmasý ve kesici delici alet veya ateþli silah yaralanmalarý sonucu meydana gelmektedir [1,2]. Yaralanmanýn tipindeki çeþitlilik veya eþlik eden sistem patolojileri nedeniyle olay maskelenebilir [3]. En iyi tanýsal yöntem bronkoskopidir [1,4,5]. Tedavide tercih edilen yak-laþým pulmoner dokunun korunarak trakeobronþial aðacýn primer onarýmýdýr [1,6]. Bu makalede kliniðimizde teþhis ve tedavi edilen trakeobronþial yaralanmalý beþ olguyu ve literatür bilgilerini tartýþmak istedik.
Materyal ve Metod
Acil Servis’in hizmete girdiði Mayýs 1998 tarihinden itibaren Kasým 1999 tarihine kadar 68 olgu göðüs travmasý nedeniyle takip ve tedavi edildi. Bu olgulardan 5’inde (%7,3) trakeobronþial yaralanma tespit edildi. Olgularýn 3’ü kadýn, 2’si erkek idi. Yaþlarý 7 ile 26 arasýnda, ortalama 17,6 idi. Trakeobronþial yaralanmadan þüphelenilen her hastaya rutin tetkikler yanýnda toraks bilgisayarlý tomografi ve bronkoskopi de yapýldý. Olgulara postoperatif erken dönemde ve 15 gün sonra kontrol bronkoskopileri uygulandý. (Resim 1A - 1B)
459
Resim 1A: Olgu 2’nin Kliniði’mize baþvurduðundaki PA akciðer radyografisi. Sol hemitoraksda hava sývý seviyesi ile birlikte atelektazik akciðer görünümü.
Resim 2:
Yrd. Doç. Dr. TUNÇÖZGÜR ve Arkadaþlarý / Trakeobronþial Yaralanmalar
Sonuçlar
Olgularýn demografik özellikleri, travma þekli ve travmanýn yeri Tablo 1 ve Þekil 1’de belirtilmiþtir.
Penetran göðüs travmasý sonucu trakea yaralanmasý olan hastada (olgu 5) cilt altý amfizemi olmasýna raðmen pnömotoraks yoktu. Diðer olgularýn hepsinde pnömotoraks saptandý ve tüp torakostomi uygulandý. Sað ana bronkus (olgu 1) ve sol ana bronkusda (olgu 2) komplet rüptürü olan iki olguda tamamen kollaps olmasýna raðmen hava kaçaðý yoktu. Diðer iki olguda ise akciðerin ekspansiyonunu engelleyecek düzeyde masif hava kaçaðý saptandý. Preoperatif yapýlan bronkoskopilerde trakeobronþial ve trakeada yaralanmasý olan 4 ve 5 numaralý olgularda rüptür yeri tespit edilemedi. Diðer olgularda ise bronkoskopik taný konuldu. Sað alt lob bronkusundaki (olgu 3) rüptür nedeniyle operasyona alýnan hastada bronkusla beraber alt loba ait vasküler yapýlarýn ve parankimin ileri derecede hasar görmüþ olmasý nedeniyle lobektomi uygulandý. Trakeal yaralanmanýn olduðu 4 ve 5 numaralý hastalarda yaralanmalar longutidinal þekilde ve inkompletti. Tek tek 2/0 polyglactin (Vicrily, Ethicon ltd, UK ) ile primer tamir edildi. Ýlk iki olguda ise komplet rüptür mevcuttu. Ýlki tek tek 3/0 vicrily, diðeri ise 3/0 polidioxanone (PDS, Ethicon ltd, UK) ile devamlý sütür tekniði ile primer anastomoz edildi. Postoperatif erken dönemde bronkoskopi yapýlarak trakeabronþial sistem temizliði yapýldý ve anastomoz hatlarý kontrol edildi. Operasyondan 15 gün sonra tüm olgulara kontrol amaçlý bronkoskopi uygulandý. Yalnýzca sað ana bronkusda (olgu 1) komplet rüptür olan olguda stenoz olduðu tespit edildi. Ýki kez rijid bronkoskopla dilatasyon uygulandý. Diðer olgularda komplikasyon geliþmedi.
Tartýþma
Künt toraks travmasý nedeniyle baþvuran olgularda % 1–2 oranýnda trakeobronþial yaralanma saptanmaktadýr [2]. Klin-iðimizdeki travma olgularý içinde % 7,3’lük yüksek bir
oran-dadýr. Daha az komplike ve basit göðüs travmalý hastalar klin-iðimize gönderilmeden çevre hastaneler tarafýndan tedavi edilmektedir. Bu yüzden bu oran tüm travma olgularýný kapsamadýðý için yanýltýcý olabilir. Bronþial aðacýn rüptür mekanizmasý konusunda deðiþik görüþler öne sürülmüþtür. Hood [1] en önemli mekanizmanýn ani göðüs kompresyonu olduðunu savunmuþtur. Hýzlý çarpma ile toraksýn anteroposterior çapý azalýr, transvers çapý artar. Bu etki ile akciðerler birbirinden uzaklaþarak karina ve krikoid gibi fiksasyon noktalarýndan oluþan çekme kuvveti ile bronþial rüptür meydana gelir. Ayrýca epiglod kapalý iken trakeobronþial sistemin sternum ile kolumna vertebralis arasýna sýkýþmasýna baðlý intrabronþial basýnç artýþý sonucu rüptür oluþabilir. Bronþ rüptürleri yetiþkinlerde sýkça kaburga kýrýklarý ile birlikte iken çocuk ve gençlerde göðüs kafesinin esnekliði nedeniyle kaburga kýrýðý olmayabilir. Rüptür genellikle tek, transvers ve daha az esneyebilir olmasýndan dolayý sað ana bronþta daha sýk olmaktadýr [7,8]. Longutudinal ve kompleks rüptürler de tanýmlanmýþtýr. Ek olarak pulmoner ve vasküler yaralanmalar görülebilir [1]. Bizim künt toraks travmasýna baðlý bronþ rüptürlü 4 olgumuzda da kot kýrýðý yoktu ve sadece birinde sað ana bronþ rüptürü mevcuttu. Tüm hastalarda ek parankimal ve/veya vasküler yaralanmalar da mevcuttu. Üçüncü olguda geniþ parankimal laserasyon ile birlikte onarýlamaz bronþiyal ve vasküler zedelenme nedeni ile sol alt lobektomi uygulandý. Hastalarýmýzýn hiç birinde toraks dýþý organ yaralanmasý yoktu. Bronþ rüptürü komplet veya parsiyel olabilir. Tam ayrýlmalar-da 3–7 gün içinde granülasyon dokusunun geliþimi ile proksi-mal ve distal uçlarda epitelizasyon ile kapanma þeklinde iyileþme oluþabilir [1,2]. Distal bronþial aðaç mukus ile dolarak steril kalýr ve parankimdeki hava kýsa sürede emilerek akciðerde total atelektazi meydana gelir. Bu zeminde enfeksiy-on veya brenfeksiy-onþektazi geliþimi söz kenfeksiy-onusu deðildir [1]. Atelek-tazik parankimde vazokonstrüksiyona baðlý kan akýmý azaldýðýndan ciddi shunt görülmez. Akciðer bu þekilde yýllarca kalabilir ve bronþun tamir edilmesi ile tekrar fonksiyonel hala gelebilir [4,9]. Parsiyel bronþial yýrtýklarda ise stenoz ile iyileþme görülebilir ancak bronþial stenoz abse formasyonlu kronik obstküktif pnömoni veya bronþektaziye zemin hazýr-ladýðýndan parankimal destrüksiyon oluþmadan bronkoplastik giriþim yapýlmasý gerekmektedir [1,9]. Komplet rüptür oluþan iki olgumuzda da distal parankim dokusunun tamamen atelek-tazik olduðu, anastomoz sonrasý kolayca reekspansiyonun gerçekleþtiði görüldü.
Sað ana bronkus veya distal sol ana bronþ rüptürleri plevral alana açýldýðýndan pnömotoraks geliþimi sözkonusudur [5]. Trakea veya proksimal sol ana bronkus rüptürlerinde mediastinal plevra saðlam kalýrsa pnömotoraks geliþimi olmaksýzýn mediastinal ve servikal amfizem görülür [5]. Mas-sif hava kaçaðý ile birlikte akciðer ekspansiyonunun saðlanamamasý bronþ rüptürünü düþündürmelidir. Kesin taný yapýlacak bronkoskopi ile konulabilir [5,10,11]. Künt travma nedeniyle baþvuran hastalarýn üçünde taný bronkoskopi ile konuldu. Penetre toraks travmasý nedeniyle trakea yaralanmasý olan olguyla, künt travma nedeniyle trakeobronþial rüptür geliþen olguda bronkoskopi yapýlmasýna raðmen laserasyonlar ancak operasyon sýrasýnda farkedildi.
Bronþ rüptürünün tedavisi cerrahidir. Yaklaþým primer onarým þeklindedir. Myers ve arkadaþlarý [12] travmadan sonraki 6. ve 7. günlerde enflamatuar ödemin ileri düzeyde olacaðýný bu nedenle onarýmýn ödemin gerilemesini takiben yapýlmasý gerektiðini savunmuþlardýr. Tercih edilen giriþim yolu posterolateral torakotomidir [1,5]. Transvers kopmalarda en iyi tamir yöntemi debridman sonrasý uç uca anastomozdur
460
TGKDCD 1999; 7:6, 459-61
Yaþ Travma Travma Tedavi Takip Cinsiyet þekli yeri
1 14,K Yüksekten Sað ana Primer Stenoz düþme bronkus tamir
2 23,E Trafik Sol ana Primer Ýyi kazasý bronkus tamir
3 7,K Trafik Sað alt lob Lobektomi Ýyi kazasý bronkusu
4 18,E Trafik Trakeobronþial Primer Ýyi
kazasý tamir
5 26,K Býçaklanma Trakea Primer Ýyi tamir
Tablo 1: Olgularýn demografik özellikleri, travma yeri, þekli ve tedavi oaðýlýmý
Yrd. Doç. Dr. TUNÇÖZGÜR ve Arkadaþlarý / Trakeobronþial Yaralanmalar
[1,3,10]. Absorbabl dikiþ materyelleri ve tek tek dikiþ yöntemi önerilmektedir [11,13-15]. Uygun teknik veya sütür materyali kullanýlmamasý darlýða veya anastomozda ayrýlmaya neden olabilir [14,15]. Tüm olgularýmýzda absorbabl sütür materyeli kullanýldý ve transvers komplet rüptür olan iki olguda uç uca anastomoz uygulandý. Ancak bu olgulardan birine tek tek diðerine de devamlý sütür tekniði uygulandý. Anastomoz hattý literatürde önerildiði gibi plevral fleple sarýldý [1]. Tek tek sütürle anastomoz uyguladýðýmýz olguda stenoz geliþmesi nedeniyle bronkoskopi dilatasyon uygulandý ve halen takip edilmektedir. Olgu sayýsýnýn çok olmamasý nedeniyle iki teknik arasýnda karþýlaþtýrma yapýlamamaktadýr.
Sonuç olarak künt toraks travmasý sonrasý kot kýrýðý olsun veya olmasýn massif hava kaçaðý bulunan pnömotoraks, ekspanse olmayan akciðer ile birlikte mediastinal amfizem ve cilt altý amfizemi saptanan tüm olgularda trakeobronþial rüptürden þüphelenilmeli ve acil operasyona geçilebilecek þartlarda bronkoskopik deðerlendirme yapýlmalýdýr.
Kaynaklar
1. Hood MR: Ýnjury to the trachea and major bronchi. Hood MR, Arthur BD, Culliford AT (eds); Thoracic Trauma, Philadelpia,WB Saunders Company, 1989: 245.
2. Lee RB: Traumatic injury of the cervicothoracic trachea and major bronchi: Chest Surg Clin of North Am 1997; 2: 285-304.
3. Oto Ö, Açýkel Ü, Tüzün E, et al: Genç bir olguda bronþ rüptürü onarýmý ve tanýsal tekniklerde yeni ufuklar: Olgu sunumu: GKDC Dergisi 1997;5:292-95.
4. Lynn RB, IyengarK: Traumatic rupture of the bronchus. Chest 1972; 61:81-83.
5. James LG, James NA: Major airway injury in closed chest trauma. Chest 1977; 72: 63-66.
6. Sayar A, Metin M, Ülçmen A, et al: Künt toraks travmasýna baðlý bronþ rüptürü:Olgu sunumu: Ulusal Travma Dergisi 1998;4:285-8.
7. Garay SM, Kamelhar DL: Patholphysiology of trauma – associated respiratory failute (Ch 14). Hood RM, Boyd AD, Culliford AT. Thoracic Trauma. Philadelphia, WB Saunders, 1989: 323-41.
8. Battistella F, Benfield JR: Blunt and penetrating injury of the chest wall, pleura and lungs ( Ch 64 ). In Schields TW. General Thoracic Surgery. Malvem, Williams and Wilkins 1994;767-83.
9. Logeals Y, Florent DS, Danrýgal A, et al: Traumatic rüptür of the right main bronchus in an eight-years-old child successfully repaired eight years after injury.
Ann Surg 1970;172:1039-47.
10. Conrad SA: Pneumothorax and chest wall trauma. Bone RC, Reynolds HY, Matthay RA (eds): Pulmonary and Critical Care Medicine on CD-ROM. Philadelphia, Corporate Technology Ventures, 1997: 30318-26.
11. Hartley C, Morrit GN: Bronchial rüptüre secondary to blunt chest trauma. Thorax 1993; 48: 183-4.
12. Mayers WO, Leape LL, Holder TM: Bronchial rüptür in a child, with subsequents stenosis, resection, and anastomosis. Ann Thorax Surg 1971;12:442-5.
13. Grillo HC: Surgical tretment of postintubation tracheal injuries. J. Thorac Cardiovasc Surg 1979;78:860-73.
14. Grillo HC, Zannini P, Michelassi F. Complications of tra cheal reconstruction. J. Thorac Cardiovasc Surg 1986;91:322-328.
15. Elbeyli L, Özsaraç C, Þanlý M, et al: Deneysel olarak köpeklerde trakea anastomozlarýnda monoflaman ve multiflaman absorbabl ve nonabsorbabl sütür materyallerinin etkileri. Tüberküloz toraks 1995;43:197-202.
