TANI, TEDAVi VE PROGNOZUNUN BELİRLENMESİNDE

DERLEME (Review)

KALPYETERSİZLİGİ

TANI, TEDAVi VE PROGNOZUNUN

BELİRLENMESİNDE

B-TİPİ NATRİÜRETİK PEPTİDİN YERİ

Doç. Dr. Neşe

ÇAM, Dr. Mutlu VURAL

Siyami

Ersek Göğüs

Kalp

ve Damar Cerrahisi Merkezi,

İstanbul

Özet

B-tipi natnüretik peptid (BNP)

diyastol sonu

basınç

ve

hacım artışına yanıt

olarak ventriküllerden

salgılanan

bir

kareliyak nörohormondur. Diüretik, natriüretik ve vazodilatör özellikleri ile nörohormonal aktivasyonun olumlu

yanını

temsil eder.

Kronik kalp

yetersizliğinde

BNP konsantrasyonu

artmıştır

ve

hastalık

ciddiyeti ve

hastanın

fonksiyonel kapasitesi ile

ilişkilidir.

BNP ölçümü kalp

kaynaklı

veya kalp

dışı

nedenlere

bağlı

akut nef

es

darlığı ayrımında yararlı olabileceği

gibi, koroner kalp

hastalığı,

hipertansiyon, diyabet veya

diğer

vasküler

hastalığı

bulunan, sol ventrikül sisto/ik disfonksiyonu yönünden yüksek

riskli

gruplarda tarama yöntemi olarak da

kullanılabilir.

Konje

stif

kalp

yetersizliği

olan hastalarda BNP uzun dönem morbidite ve mortalitenin

bağımsız

öngördürücüsüdür.

Diğer

taraftan tekrarlanan BNP ölçümleri kalp

yetersizliği

tedavisinin

etkinliğini değerlendirmede kullanılabilir.

Sentetik bir rekombinant insan BNP olan nesiritid kalp

yetersizliği

tedavisinde özellikle

akut dekompanse

kalp

yetersizliği

olan hastalarda büyük

yara

r

sağlayabilir. Bu derlemeele kalp yetersizliği

olan hastala

rda B

N

P

'nin

tanı,

prognoz ve tedavideki yerini

araştıran çalışmalar

gözden

geçirilmiş

tir

.

(Türk Kareliyol

Dem

Arş

2003;31

:458-65)

Anahtar kelime/er: B-tipi natriüreıik peptid, kalp yetersizliği, nesiritid

Summary

Diagnostic,

Prognostic and

Therapeutic

Role

of

B-type Natriuretic

Peptide in Heart Failure

B-type natriuretic peptide (BNP) isa cadiac neurohormone specifically synthesised in and secretedfrom the

ventricles

in response to

elevations of end-diastolic pressure and volume.

lt

represents a favorable s

ide of

neurohormonal activation with its diuretic,

natriur

etic

and vasadilatar properties. Concentrations of

BNP

are

increa

se

d in

chronic heart failure and carreiate w

ith the severity and junctional capacity of

the patient. Measurement

of BNP may be usejul in distinguishing between cardiac and noncardiac causes of acute dyspnea.

I

t is alsa suggested

asa screening methodfor left ventricular systolic dysfunction

ingroupsat

high risk such as those with coronary

heart disease, hypertension, diabetes or other vascu/ar diseases.ln patients with congestive heartfailure,

BNP

is

an independent predictor of long-term morbidity and mortality. On the other h and, re peateel measurements of BNP

mig ht be us

ed

to evaluate the ejficacy of therapy

for heart failure

. Nesiritide, a recombinant human B

NP, may have

an important role in

th

e

manage

me nt of he art failure, especially in patients w ith acute decompensated

lıeart

failure.

Yazışma adresi: Doç. Dr. Neşe Çam. Göztepe İstasyon cad. Karanfil sk. No: 8/3 Göztepe, İstanbul

Telefon: (0533) 5 I 6 40 48 1 Faks: (02 I 6) 330 74 73 e-posta: [email protected]

N Çam ve M Vural: Kalp yetersizliği tanı, tedavi ve prognozunun belirlenmesinde B-tipi natriüretik peptidin yeri

In this article

,

we r

e

viewed th

e

studies evaluating the diagnostic, prognosti

c

an

d thea

r

ape

u

t

i

c role of

B

N

P i

n

patients w ith he art failur

e

. (Arch

Turk

S oc

Cardiol2003;31

:458-65)

K ey words: 8-type naıriuretic peptide, /ıeart failure, nesirifide

Kronik kalp

yetersizliği

(KKY) Amerika

Birleşik

Devletlerinde'de (ABD) toplumun

yaklaşık

%2

'

sini,

Avrupa toplumlannda i

s

e

%

0.4 ila %2'sini

etkilemektedir. ABD'de

erişkinlerin

hastaneye

yatışında

kalp

yetersizliği

dördüncü

sıradadır; 65

yaş

üzerindeki

yatışlarda

i

s

e

birinci

sıraya

yükselmektedir<!). Türkiye için kalp

yetersizliğinin sıklığı

konusunda kesin bir veri olmamakla birlikte

koroner arter hastalığı,

hip

ertansiyon ve obezite

gibi

kalp

yetersizliği

ile seyreden

hastalıkların

prevalansı

yüksek

olduğundan(2)

kalp

yetersizliği sıklığının

da

yüksek

olduğu sanılmaktadır.

Top

lumumuzun

yaş ortalamasının yükseldiği

düşünüldüğünde

KKY sorunu günümüze oranla

gelecekte

daha

ciddi

bir boyut

kazanacaktır.

Natriüretik peptid sistemi

Natriüretik peptidler kalp

ve va

s

küler

yapılar

tarafından salgılanırlar;

diüretik

,

natriüretik ve

vazodilatör özellikleri

yetersizliğe

giren kalbin

yükünü

ha

fifletir. A tipi natriüretik peptid (ANP)

atriyumun

genişlemesine yanıt

olarak özellikle

atriyum

kasından salgılanır(3).

BNP

(beyin

natriüretik peptidi) diyastol

s

onu basınç ve hacim

artışına bağlı

olarak ventrikül kası tarafından

sentezlenir<

4).

C

tipi

natriüretik peptid ise yeni

keşfedilmiş

olup endotel hücrelerinin

"

shear stre

ss"

sonucu

salgıladıkları

bir hormondur

(

S

)

_

BNP tüm

natriüretik peptidlere

özgün

17

aminoasitlik

tek

halka içeren

ve

toplam

32

aminoa

s

itt

e

n

oluşan

bir polipeptiddir

(6)

.

Depolanma

yeri

atriyum

ve ventrikül olan

ANP'den

farklı

o

larak

BNP

'

nin ana

kaynağı

kalp

ventrikülleridir.

Bu

da onu ventrikül

bozukluklarının

belirleyicisi

olarak

diğer

natriüretik peptidlere gör

e

daha duyarlı ve özgül

kılar<7_).

_{ANP granüllerde}

_{depolandığından}

_küçük

bir uyarıyla

bile

(örneğin

eg

z

er

s

i

z

yapmak) kana

önemli düzeyde peptid

salınımı gerçekleşebilir.

BNP

'

nin ise granülle

r

de

depolanması

ç

ok

azdır.

Ancak BNP genindeki nükleik a

sit

sıralanması

TATITAT dizisini içerir ki

mRNA

döngüsü hızlı

o

lup

, gerçek uyarı

varlığında

BNP

patlayıcı

tarzda,

kısa

sürede yüksek mikta

r

da

s

ente

z

lenebilir

(S)

_

Kalp

yetersizliği tanısında

BNP'nin yeri

Kırkbeş yaş

üstündeki

bireylerin

%

3

'

ünd

e

sol

ventrikül (SV) si

s

tolik fonk

s

i

yon

bozukluğu

söz

konusudur ve

bu

olguların yarısının hastalık

ile

ilişkili yakınması

yoktur

C

9

)

. SOLVD

(

Studie

s

of

Left Ventricular Dy

s

fu

n

ction)

çalışmasında

SV

s

i

s

tolik fonksiyon

bozukluğu

olup

yakınmasız

seyreden

ha

s

talarda reni

n an

ji

y

ot

e

n

s

in

s

i

s

t

e

mi

aktivasyonu

olmaksızın

nat

r

iüretik

peptid

yük

se

lm

e

siyle karakter

iz

e hümor

a

l

faaliyet

artışının olduğu gösterilmiştirCIO)_

KKY

semptomları

ortaya

çıkmadan, hastalığın gelişim

sürecinin başlarında

B

NP

dü

zey

inin

y

ük

s

elrne

ye

başlaması bu peptidin tanısal açıdan duyarlılığını

arttırmaktadır.

BNP'nin ü

s

tün

olduğu

bir

başka

durum

diğer

nörohormonal

aktİvasyon

gö

s

tergelerine göre yatak

başında hızlı

v

e

g

üvenilir

bir

şekilde ölçülebilmesidircı

I)

_

Günümü

z

de sol kalp fonk

s

i

y

on

bozukluğu tanısını

koymada en

sık kullanılan

y

önt

e

m

ekokardiyografidir. An

c

ak

pahalı olması

v

e

toplumun

çoğunluğunun erişememesi nedeni

y

le

bu yöntem tarama te

s

t

i

ol

ma

ktan

uzaktır.

Ekokardiyog

r

afi ile

ka

n B

N

P düz

e

yin

i

karşılaştırmak açısından

K

aa

n ve

arkadaşlarının yaptığı çalışma

önemlidir

(l2)

. Bu

çalışmada

SV

fonksiyonunun

değerlendirilmesi

için

ekokardiyografi istene

n

olgularda

eş zamanlı

B

N

P

düzeyine bakılmıştır. KKY

olduğu

bilinm

e

yen ve

daha önce SV fonksiyon

bozukluğu saptanmamış

grupta

olguların yarısında

SV fonk

s

iyon

bozukluğu

Tiirk

Kardiyo

l

Dern Arş

2003;3

1

:458-65

karşılık

30

±3

p

g/m

l p

<O.O

O

1

).

KKY

olduğu

bilinen ya da dah

a

önce SV fonksiyon

bozukluğu

saptanmış

o

l

an gruptaki

olguların

tümünde

ano

rm

a

l

e

kokardi

yog

r

af

ik bulgul

a

r

a

rastlanmış

ve

bu grubun BNP düzeyi

(545

±45

p

g/

ml

)

daha

y

ük

sek

bulunmuştur.

Sistol

i

k

fo

nk

siyon

bozukluğuna bağlı

KKY o

lan

h

as

talar

yanında

diyastolik fonksiyon

bozukluğuna

bağlı

kalp

yetersizliği gelişen

hastalard

a

d

a

BNP

düzeyi yükselmektedir. Redfield

ve

ark. normal

s

i

stol

ik

fonksiyonu

o

la

n

657

o

l

g

ud

a

yaptıkları

çalışmada i

zo

l

e

diya

s

t

o

li

k fo

nk

s

i

yon

bozukluğu

o

lan

hastaların

BNP

düzey

inin

yükseldiğini

göstermişlerdif(l3).

Maise

l

<

14

>

i

se

re

str

ikti

f

doluş

p

a

t

e

rn inde,

bozulmuş re

l

aksasyon tipin

e

göre daha

y

ük

se

k

BNP

dü

zey

i o

lduğunu bildirmiştir

(

428

pg/ml

ye

karşılık

230

pg/ml)

.

KKY n

ede

ni h

em

s

i

s

tolik, hem de

diyasto

lik fonksiyon

bozukluğu

ola

nlarda i

se

d

a

h

a yüksek

B

N

P

düzeylerine

ulaşılmaktadır(l5). Yazarlar BNP'nin yalnız başına

diyasto

lik

ya da

s

i

s

tolik fonk

s

iyon

bozukluğunu

ayıramayacağını

ve

e

kok

a

rdiyo

g

rafid

e

n

o

rm

a

l

s

i

s

t

o

lik

fonksiyonu olup

düşük

BNP düzeyi

ol

an

l

arda önemli

bir

diyastolik fonksiyon

bozukluğunun beklenmeyeceğini belirtmişlerdir.

Klinik kalp

yetersizliği

durumunda

s

i

s

tolik

fonksiyonlar norm

a

l

fak

at BNP dü

zeyi y

ük

sek

bulunursa bunun diy

asto

lik fonksiyon bozukluğuna

bağlı

kalp ye

tersizliğini işaret edeceği

so

nu

c

un

a

varılabil

ir.

Mai

se

l

<l 4)

acil

enefes

darlığı şikayetiyle

gele

n

250

hastada

y

atak

başı hız!J

BNP dü

zey

i tayini

yapmış

ve

aynı

ha

s

talar alanında uzman iki

kardiyo

l

og

tarafından kayıtları, tetkik ve tedavileri

y

l

e

birlikte

değerlendirilmiştir.

Bu u

zmanl

ar nefes

darhğıyla

ge

l

en

hastaları

KKY

olan

lar

ya da o

lmaya

nlar

diye ayırd

ıklarında KKY tanısı

alanlarda BNP

düzeyi

1076

±138

pg

/

ml

,

KKY olmayan

la

rd

a

BNP

düzeyi

38

±4

p

g/m

l,

ka

lp

yetersizliği

al

ev

lenme

s

i

olmayan

ancak

ve

ntrikül

di

s

fonksiyonu

gelişmiş hastalarda BNP düzey

i

141

±31

pg/ml,

akciğer hastalığı tanısı

a

l

an

l

arda

BNP

86

±

39

p

g/

ml

saptanmıştır.

Acilde

KKY

düşünülen

ancak di

sp

n

e yapa

n

başka hastalıkJan

bulunan ha

s

talarda i

se

BNP düzey

i

46

±13 p

g/

ml

bulunmuştur. Bu çalışmada

80

pg

/m

l

sınır alındığında

KKY

tanısını koyınada BNP'nin duyarlığı

%

98,

özgüllüğü

%92

bulunmuştur.

Tanaka

ve ark.<16)

BNP

'

ni

n otokr

in

ya

da parakrin

salınımı

o

lup

olmadığını araştırdıkları çalışınalarında perikardiyal sıvıda

BNP düzeyini

ölçmüşler

ve

bunu

p

l

azma

BNP düzeyi ile

karşılaştırrruşlardır.

SV

fonksiyo

n

bozukluğu

o

l

up

koroner bypass

o

p

e

r

asyon

u uy

gu

l

anan hasta

l

arda

pla

zma ve

perikard

sıvısında BNP

düzeyini

n

belirgin

yüksek

olduğunu

ve

perikardi

yal

sıvısındaki

BNP

düzey

inin

pla

z

ma BNP

düzeyinden daha has

sas

ve

doğru

ola

r

ak

SV

fonksiyon

bozukluğuna eşlik ettiğini

saptamışlardır. Tanı amaçlı

perikardiyal

sıvıda

BNP

düzeyine bakm

ak p

r

at

ik

o

lm

amakla

birlikte

BNP

'

nin

p

e

ri

kard

sıvısına salınımını

göstere

n bu

çalışma

o

nun o

lası

otokri

n

ya

d

a

parakrin

etkileri

olabileceğini düşündürmesi

yö

n

ü

nd

e

n

il

g

i

çekicidir.

BNP, KKY

tanısında

Avrupa Kardiyoloji Derneği

ve Amerikan Ka

l

p

Koleji/Derneği'nin

(ACC/

AHA)

il

g

ili

kılavuzlarında

ye

r

a

l

makla

kıymetli bir tanı aracı olduğunu göstermiştir07.L8).

Bununla birlikte KKY

tanısını k

oymada serum

B

N

P

düzeyi

değerlendirilirken hastanın yaşı,

cinsiyeti

,

böbrek

fonksiyonları, eşlik

eden

hastalıklar

ve

doğum

kon

t

ro

l

ilaçları kullanımı

gibi duruml

a

r

göz

önü

n

d

e

bulundurulmalıdır(19,20).

BNP düzeyini

y

ük

selten

diğer

nedenler tablo l

'

de

özetlenmiştir.

S

o

nu

ç

olarak

,

kalp ye

tersizliğinin

erke

n evrelerde

taru

ve

tedavi

s

inin klinik

ka

lp

yetersizliğinin

ortaya

çıkmasını durdurabileceği

ya da

geciktirebileceği anlaşıldıkça BNP'ni

n

tanısal açıdan

önem

i

artmaktadır.

Kalp

yetersizliği

prognoz

tayininde

B NP'

nin

yeri

K

a

lp ye

tersizliğinden

ölümler

sa

dece mekanik

fonk

s

iy

o

n

bozukluğundan

kaynakla

nm

a

m

aktadu·.

Ölümlerin yarıya yakını

ari

tmik bir

s

üre

ç sonunda

gerçekleşmektedir.

BNP

'

nin

sis

temik

vask

ül

e

r

dir

e

n

ç (S

VR

) ve

kalp debi

s

i ü

ze

rine

yararlı

etkilerinin

yanında

katekolam

in

ve a

nji

yo

t

ensin

N Çanı ve M Vural: Kalp yetersizliği tanı. tedavi ve prognozunun belirlenmesinde B-tipi natriliretik peptidin yeri

Tablo 1: BNP düzeyini yükselren diğer nedenler

Nedenler Mekanizma

Kronik obstri.iktif akciğer hastalığı Sağ ventrikül hipertrofisi/hacim ve basınç yüklenmesi Pulmoner emboli Sağ ventrikül yüklenmesi

Miyokard infarkti.isi.i Sol ventrikül hacim ya da basınç yüklenmesi, iskemi Konjenital kalp hastalıkları Sağ ya da sol ventriki.il hipertrofisi ve yüklenınesi

Kronik böbrek yetersizliği Hacim yüklenmesi, yıkımında azalma

Kadın cinsiyet/HRT* Östrojen BNP salınımını arttırması

Yaşianma Var olan tekniklerle ölçi.ilemeyen diyastolik fonksiyon bozukluğunun

BNP düzeyindeki artıştan sorumlu olduğu düşünülmektedir

*HRT, hormon replasmwı tedavisi

azaltabileceğini düşündürmektedir. Yararlı

ve

iyileştirici

bir

ço

k

özelliğine rağmen

yüksek kan

BNP dü

zey

inin

hastanın

fonksiyonel

durumund

a

bozulmayı

gös

t

e

rm

es

i

tezat bir durum

oluşturmaktadır.

KKY

'

den

ölen

hastalarda

artmış

BNP dü

zey

in

e

karşılık

ikincil

mesajcı

olan

cGMP

düzeyinin

düşük saptanması,

BNP aktivitesinde

bir bo

z

ulma

olabileceğini düşündürmüştür.

Ka

l

p natriür

e

tik peptid

s

i

s

teminin kalp

yetersizliği

ü

ze

rind

ek

i olumlu etkilerinde

bo

z

ulm

a

olması

KKY

hastalarında artmış

mortalit

e

den

so

rumlu

olabi

lir.

T

s

utamoto

ve

ark.<2_ı)

_{SV ejeksiyon}

frak

s

i

y

onu

(EF) <0.45

olan

85

hastayı

iki

yıl

takip

etmişler

ve

yalnızca

se

rum BNP dü

zey

i

ve

pulm

o

n

e

r

kapiller

u

ç

basıncını

(PCWP)

bağımsız

mortalit

e

belirle

y

ici

si

olarak

saptamışlardır.

Bu

çalışmada

öl

e

n h

as

tal

ar

d

a

BNP düz

ey

i ha

ya

tt

a

kalan

h

asta

lar

a

oranla 5 kat fazla

iken

cGMP

düzeyi

iki

gr

up

arasında

b

e

n

zer

bulunmuştur.

Bu

durum

g

uanilat

s

iklaz ü

ze

rind

e

n

çalışan

BNP

r

ese

ptörünün

yüksek BNP

dü

ze

yin

e

eşit ağırlıkta yanıt vermediğini

göstermektedir

(re

se

ptör

sayısının azalması

"

down r

eg

ulation

").

KKY

gelişiminde

d

eva

m

eden kalp

kası

hü

c

r

e

hasarının

önem

l

i

olduğu

ve

bu ha

sta

larda

kalb

e

özgünlüğü

y

ük

se

k olan troponinlerin

kan düzeyinin

arttığı bilinınektedir(22).

KKY

ha

s

talannda

kalp

troponin düzeyi

ile

hastalığın kısa

ve

u

z

un

dönem

sonuçları arasında ilişki

me

vc

uttur

(23).

I

s

hii

ve

ar

k.

(24)

h

asta

ne

ye

kötüleşen

KKY

nedeniyle

yatırılmış

98

hastayı

ortalama 451

g

ün

s

ür

ey

l

e

olası

olumsuz

olayları

sa

ptamak

amacıyla

gözlemlemişlerdir. Başlangıç

t

roponin

T

(T

nT)

dü

zey

i

>

0.033 micg

/

L

alındığında

1

2

aylık

kardiyak

olayları

öngörmede

duyarlılığı

%65,

özgüllüğü

%

64 olup BNP

>

440

pg

/

ml

alındığında

duyarlılığı

%

74

özgüllüğü

%59

bulunmuştur.

TnT

ve

BNP birlikte

kullanıldığında hastaların

ri

sk

sınıflamasında

her birinin

ayrı kullanılmasından

daha ü

s

tün

sonuç

elde

edilmiştir.

KKY bulunan

h

as

talar

TnT 0.033 mic

g/

L

ve

BNP

:S440pg/ml

i

se

düşük

ri

s

kli

;

TnT

>

0.033 micg/L veya

BNP >

440

pg/ml

i

se

orta

ri

s

kli

;

TnT >

0.0

33

mi

cg/L ve

BNP

>

440

p

g/ml

ise

yüksek

ri

sk

lidir.

Bu

so

nu

çl

ar BNP

'

nin

te

k

başına

ya

da

diğer

belirteçlerle

birlikte KKY

'de ge

l

ecek

olaylan

ö

n

gör

m

e

de

kullanılabileceğini

göste

rm

ek

t

ed

ir.

Kalp

yetersizliği

ted

avis

ini

yoğunlaştırmanın

se

rum BNP

düzeyini

düşürdüğü

bi

linm

ekted

ir

.

Serum BNP

dü

zey

i SV hemodin

am

ik

fonks

i

yon

bozukluğu

c

iddiyetini

yansıttığından

ser

um

BNP

düzeyini

düşüren

t

e

da

v

inin

SV

y

ü

kü

nü

hafiflettiği,

SV duvar

s

tre

s

i

ve

kalp

kası

oksijen

gere

k

si

nimini

azalttığı varsayılır.

Bu durum tedri

c

i ka

l

p

kası

fo

nk

s

iyon

kaybının geriletildiği şeklinde yorumlanmaktadır.

Hastanın

kalp

yetersizliği

et

kin

şekilde

tedavi

edildiğinde

k

an

BNP

düzeyinin SV

h

ac

im

y

ükü

ve ge

riliminin

azalmasına

paralel

o

l

a

r

ak

düşmesi

kalp

yetersizliği

tedavisinin

etkinliğinin

BNP

düzeyi ile

izlenebileceğini düşündürmüştür.

Tedavi

sonrası

BNP

dü

zeyi

azalıyorsatedavi

etki

n

,

düzey

değişmiyor

ya

da

artıyorsa ventıikül

st

r

es

altında

Tlirk Kardiyol Dern Arş

2003;31:458

-

65

Tsutamoto

ve ark.

KKY

hastalarında

4

aylık

s

piranolak

to

n

tedavisinin

SV

hacim

ve

kütlesinde

düzelme

yanında

ser

um

BNP

seviyes

inde

düşüş

sağladığını göstermişlerdir(27).

Stanek

ve ark

.

(28)

y

ük

sek

dozACE-İnhibitörü

ve

b

eta

bl

oker

kullanan

h

asta

la

r

d

a

dahi

serum

BNP

d

ü

zeyini

n

mortalite

il

e

bağımsız ilişkili olduğunu

ve

yüksek BNP

düzeyinin

il

e

rl

ey

i

c

i

kalp

yetersizliğini işaret ettiğini

göstermişlerdir.

Bu çift kör

çalışmada

40

mg/gün

e

nal

apri

l

alan 91 kalp

yetersizliği hastası

(SV EF

<0

.25)

a

t

e

nolol

ve

plasebo grubu

o

l

arak

ayrılmış

ve 4

yıl

takip

edilmiştir.

Ateno

l

o

l

alan

h

asta

l

arda

6. ayda

se

rum

N-ANP düzeyi

anlamlı

o

l

arak

azalırken; aynı

grupta

ser

um

N-BNP d

üz

eyini

n

6,12

ve

24.

ay

lard

a

anlamlı

olarak

azaldığı

saptanmıştır.

Plasebo

a

lan

grupta

ise hormon

düzeylerinde

anlamlı değişiklik olmamıştır.

Serum

N-ANP düzeyindeki

aza

lm

a

6.

ay

d

a

n

sonra

sürmemiş

ve

eski

seviyes

in

e ger

i

dönmüştür.

BNP

düzeyindeki

düşüşün kalıcı olması,

KKY

hastalarının

etkin tedavi

e

dilip

edilmediğinin

anlaşılması

ve gelecek

olayların

tahmini

konu

s

unda

BNP'y

i

üstün

kılmıştır.

Stanek

ve

ark.

'nın yaptığı

bu

çalışma,

tek bir

BNP

ölçümünden

ziya

d

e

ardışık

ser

um

BNP

ölçümlerinin

t

edav

inin

etkinliğini

izlemedeki

yerini gösteren ilk

çalışmadır<28).

Bir ba

şka çalışmada

Maeda ve

ark(29)

102

cid

di

KKY

hastasında

(NYHA s

ınıf

III-IV) optimal

tedavi

önces

i

ve

sonrası

3.ayda

n

öro

h

ormona

l

belirleyicilere

bakmışlardır.

Tedaviye

rağmen

s

üre

ge

len

BNP

ve

I

L

-6

yüksekliğinin

KKY

mortalite

s

inin

bağımsız

öngörücüsü

olduğunu

göstermişlerdir.

Bu

çalışmada

SV EF'nunda ve

hastanın şikayetlerinde

dü

ze

lme

olsa bile yüksek

BNP ve IL-6 düzeyinin

kötü prognozu belirtm

es

i

,

kalp

yetersizliği

ted

av

i

s

inin

klinik

iyileşme

ye

rin

e

nörohormon

a

l

akti vasyo

n

göste

r

geler

i

kılavuzluğunda yapılmasının

dah

a

yararlı olacağını düşündürmüştür.

Troughton ve

ark

.

'nın(30)

69

hastayı

N-BNP ya

d

a se

mptom

kılavuzluğunda

tedavi etmek

ü

ze

r

e

randami

ze

ettikleri

çalışmalarında

N-BNP

kılavuzluğundaki

t

edav

i

grubunda

daha

düşük

N-BNP

seviyes

in

e

ulaşılmış

ve bu grupta

kardi

yovas

kül

er

ölüm,

tekrar

462

ha

staneye yatış ve KKY

kötüleşmesi ataklarının

azaldığı gözlenmiştir.

Avusturalya

Yeni

Ze

l

anda

Kalp

Yetersizliği

Çalışma

Grubu

yaptıkları çalışmada

4

15 iskemik

so

l

ventrikül fonksiyon

bozukluğu

olan

h

astaya

rastge

l

e karvedilo

l

ya

da plasebo

başlamışlar;

plazma nörohormon

düzey

l

eri

ni

n olumsuz

olayları

ve

tedavinin

etkinliğini öngörüp öngörmediğini

incelemişlerdir(31_).

_{B u}

_{çalışmada hastaların}

karvedilol tedavisinden

yarar görüp göımeyeceğini

öngörmede BNP

en

i

yi prognostik belirteç

bulunmuştur.

Tedavi öncesi

düşük

plaz

m

a

norepin

ef

rin

aktivitesi

o

l

up BNP d

ü

zeyi yü

k

sek

olanlarda da karvedilol

'ün ölüm

hızını azalttığı

gösterilmiştir.

Bu

çalışmada tedavi öncesi

nörohormon

a

l

profilin

saptanmasının

ka

l

p

yetersizliğinde

beta

bloker baş

lamaya kılavuzluk

edebileceği vurgulanmaktadır.

Johnson

ve a

rk.

(32)

he

m

odi

n

amik profi

ld

eki ak

ut

dü

ze

lm

e

l

erin

nörohormonal

profil üze

rin

e

yansımalarını araştırdıkları çalışmalarında

inotrop

ilaç kullanmadan

doluş basıncı

ve SVR aza

l

tmaya

yönelik tedavinin nörohormonal

aktivasyonda

hızlı

bir gerileme

sağladığını göstermişlerdir.

Bu

çalışmada

e

ndot

elin ve

n

atri

ür

etik

peptid düzeyi

hızla düşerken

NE düzeyindeki

düşüş yavaş

olmuştur.

BNP düzeyinin kalp

yetersizliği

tedavisi

il

e hızla

düşmesi,

d

e

kom

panse

kalp

yetersizliğinde

h

emodinamik

i

zlem yer

in

e,

ardışık

kan

BNP

düzeyi takibinin

kullanılabilineceğini

düşündürmektedir.

BNP

t

edavinin

etkinliğini

gösterınede

PCWP

değişimi

il

e uyumlu; bunun

yanında

nörohor

monal

değişimi

de

yansıtan

bir

testtir. Bir pilot

çalışmada(33)

dekompanse

KKY

il

e

gelen

ha

sta

larda h

emod

in

amik

i

z

l

e

m

yanında

ardışık

BNP

ölçümleri

yapılmış

ve

tüm

hastalarda

s

t

andard

yoğun bakım

t

edavisi (diüretik,

i.v.

vazod

il

atö

r

ve

inotroplar) uygulanarak PCWP 20

mmHg'nin

altına

çekilmeye

çalışılmıştır.

Tedaviye

cevap veren 15

h

astada ilk 24

saatte

PCWP 33

±

2

mmHg'den 25

±2

mmHg'ye;

B

N

P

1472

±15

6

p

g/

rnl'den

, %55'

lik

aza

lm

ay

l

a

670

±109

pg/

rnl

'

ye

düşmüştür.

Tedaviye

cevap vermeyen

5 hastada

N Çam ve M Vural: Kalp yetersizliği tanı, tedavi ve prognozunun belirlenmesinde B-tipi natriüretik peptidin yeri

(p<O.OOl). Bu

hasta

grubunda PCWP 25

±2

mmHg'den 26 ±2

'ye

çıkmış,

BNP'd

e ancak %8

oranında düşüş olmuştur.

Bu

çalışmada

saat

lik

PCWP

düşmesiyle

saa

tlik B

NP

düşüşü arasında

ilişki olduğu saptanmış

ve saat

lik

BNP

düşüşü

33

pg

/

ml

olarak

belirlenmiştir.

B

NP düzeyinde

ilk 24 sa

atteki

hızlı düşüş,

BNP'nin

kısa yarı

ömrünün

olması

(22

dakik

a)

ve PCWP'deki

düşüşün

BNP

se

nt

ez

inin uyarılma

sını azaltınası

il

e

açıklanabilir. Ayrıca

kalp

yetersizliğinin

tedavi

s

i

so

nucu böbrek kan

akımındaki iyileşme

nötral

endopeptidaz

r

ese

ptörlerinin

etkinliğini arttırmakta

ve

bu yolla

BNP'nin daha

hızlı alınıp

parçalanmasına katkıda bulunmaktadır(34_).

Sonuç olarak, BNP bilinen

tanısal

özellikleri

yanında

iyi

bir

nörohormon

a

l

progno

s

ti

k

b

e

lirt

eç

o

lup

ak

ut

kalp

yetersizliği

tedavisi

i

zleminde

ardışık

BNP

ölçümü Swan-Ganz

k

a

t

e

t

er

iyl

e PCWP

ölçümü

yerine

kullanılabilecek

ikin

c

il bir

yöntem

olabilir

.

Kalp

yetersizliği

tedavisinde BNP'nin

yeri

BNP'nin kalb

in

yükünü hafifletmeye yö

n

e

lik

fizyolo

jik

özellikleri,

kalp

yetersizliğinde

bu

molekülün tedavi ed

ici

özelliğinden

yara

rl

a

n

ma

fikrini

doğurmuştur.

Sentetik rekorubinant B t

ipi

n

a

triür

e

tik p

e

ptid

olan

n

es

iritid

KKY

hastalarında

hacim yüklenmesi ve

kalp d

ekompa

n

sasyo

nunun

se

mpt

om

ve

bulgularının iyileştirilmesinde

kullanılmak

ü

ze

re

A.B.D. resmi

kuruluşu

FDA

tarafından onaylanmıştır

.

Nes

iritid

genellikle 0.5 mcg/kg

damariçi bolus

şeklinde yapılıp,

0.015rncg/kg/dk

ya

da 0.03

rn

cg/kg/d

k do

zlarında

24 saat

lik id

arne

infü

zyo

n

şeklinde uygulanırC35).

Nes

iritid

darnariçi

verildiğinde

hücr

e

seviyesinde cGMP düzeyini

arttırarak

dü

z kas

hücrelerinin

gevşemesine

n

ede

n

olur

C36)

. Hemodinamik olarak bu etki

l

e

r tol

e

r

a

n

s

olmaksızın

d

e

ng

e

li

vazo

dilata

syon yaparak SVR

ve sa

ntral

ve

nö

z

basıncın düşmesini sağlar. Diğer

vazod

il

atö

r

ajanıarda görüldüğü

g

ibi

bu dengeli

vazodilatör e

tki mitral

yetersizliğini

azaltarak

düşük doluş basıncıyla

daha

i

y

i il

er

i

kardiyak

debinin

sağlanmasına katkıda

bulunur

C37)

. Ek

olarak

ve

ntrikül

doluş basıncının azaltılması

463

özellikle

tıkayıcı

koroner arter

hastalığı

o

l

an

l

arda

kalp

kası kanlanmasını

dü

ze

lterek SV diyastolik

ve s

i

s

tolik

fonksiyonlarını iyileştirir.

Nesiritid tüm

bu

olumlu

e

tkileri

yaparken kan

basıncı,

ya

da

kalp

hızını etkilemediğinden

kalp

kası

oks

ij

en

tük

e

timini

arttırmaz.

Hayvanlarda deneysel KKY

'de c

il

t

altı kısa

dö

n

em

BNP

uygulamalarında

ol

umlu

s

onuçlar

alınmıştır (38).

Ci

lt

altı

uygulamada BNP

ernilirni

hızlı

o

lup

d

amar

i

çi

u

ygu

lama

ya benzer

yararlı

kardiyorenal

ve nörohormonal ce

va

plar

alınmıştır.

Tekrarlanan

ci

lt

altı

BNP

uygulamasının

ka

lp

deb

i

sini

arttırdığı,

SVR

ve

PCWP'yi

düşürdüğü gözlenmiştir.

KKY'de uzun dönem

c

ilt

altı

BNP

uygulamasının

umut

ver

i

ci

olabileceği;

hatta

c

il

t

altı

BNP

uygulamasıyla

birlikte

BNP'nin

yıkım

enzimi

olan

endopeptidazın eş zamanlı

i

nh

ib

e

edildiği

deneysel

çalışmalarda

BNP

'

nin

e

t

kisinin

güçlendirilebileceği vurgulanmaktadır(39).

VMAC (Vasodilation

in

the Management of Acute

Congestive Heart Failure)

çalışmasında

akut

dekompanse kalp

yetersizliği tanısıyla yatırılan

ve

sta

ndart teda

vi

u

yg

ulanan

hasta

l

arda

hemodinamik

değerlere

etkileri

yön

ünden nesiri

ti

d

il

e

nitrogliserin

ve pla

s

ebo

karşılaştırılmıştır.

Tedav

in

in 3. saa

tind

e

nes

iritid p

ulmo

n

er

k

a

pille

r

u

ç

hasmeını diğerlerinden

daha etkin

düşürmüştür

(sırasıyla

-5.8, -3.8

ve

-2 mmHg).

Nesirit

id alan

g

ru

pta 3

.

saa

tt

e dispne

anlamlı

o

l

arak

düzelmiş,

nitrogliserin ve plasebo

arasında

bu

açıdan anlamlı

fark

bulunamamıştır.

VMAC

çalışmasında

n

esiritid

ile nitrogliserine göre daha az yan etki görü

lm

esi

n

e

,

daha

ço

k h

emod

in

amik düze

l

me ve semptoma

tik

iyileşme sağlamasına rağmen

6

aylık

mortalite

açısından aralarında

fark

bulunamamıştır.

Bir

başka çalışmada

i

se nesiritid i

l

e tedaviye daha

hızlı yanıt alındığı,

h

astaneye tekrar

yatışlarda

ve

6

aylık

mortalitede

anlamlı

azalma

sağladığını

belirtilmiştirC40).

BNP'

nin

mortalite üzerine

o

lum

lu etkisini

destekleyen PREDE

N

T (Prospective Randornized

Evalua

ti

o

n

of Cardiac Ectopy w

ith Dobutamine

or Natrecor The

r

apy)

çalışmasında

i

se

dob

u

tarnin

ve

ne

s

iritid

proari

tm

i

yapmaları

yö

n

ünden

Türk Kardiyoı Dern Arş 2003;3ı :458-65

s

aatte daha

sık

ve

ntriküler

taşikardi atağı

kaydedilmiş;

s

aatlik

ardışık

ventriküler

atım sayısı

ve

ve

ntrikül

er erken

atım miktarı

da

anlamlı

derecede yüksek

bulunrnuştur<41_).

_Dobutamin

_kalp

hızını arttınrken

n

es

iritide

tan

s

iyonda

daha fazla

düşüş yapmasına rağmen

kalp

hızını

etk

il

e

memektedir. Bu

çalışmada

dobutaminin

proaritmik ve kronotrop etkisine

karşılık

ne

s

ir

i

tid

ventriküler erke

n

atını sayısının azaltmış

ya da

nötral

etki göstermişt

ir.

Sonu

ç

olarak,

BNP

ak

ut

dekompan

se

kalp

yetersizliğinin

tedavisinde

umut

veren ye

ni

bir

tedavi

yaklaşımı

olup

,

ge

le

cek

t

e ka

lp

yetersizliğinde kullanım endikasyarılarının artması

s

ö

z

kon

u

s

u o

labilir.

KAYNAKLAR

ı. Drumholtz HM, Chen Yt, Wan Y, et al: Predictors of

readınission among elderly survivors of admission for heart failure. Anı Heaı·t J 2000; 139:72-7

2. OnatA, Keleş

i

,

ÇetinkayaA ve aı'k: On yıllık TEKHARF

Çalışması verilerine göre Türk erişkinlerinde koroner kökenli ölüm ve olayların preveıansı yüksek. Türk Kareliyol Dern Arş 200 ı ;29:8-19

3. Taeınura G, Fujifara H, Horike K, et al: Ventricular

expression of atrialnatriuretic poıypeptide and i ts relations with the lıemodynamics and lıistoıogy in dilated human

lıearts. Circulation 1989;80: 1137-47

4. Maeda K, Tsutamota T, Wada A, Hisanaga T, Kinoslıita M: Plasma brain natriuretic peptide asa biochemical

marker of lıigh left ventricular end diastolic presslll·e in patient w ith symptonıatic heart fai1ure. Am Heart J

ı998; ı35:825-32

5. Davidson NC, Barr CS, Stıutlıers AD: C-type natriuretic

peptide. Circulation ı 996;59: ıı55-9

6. Stein BC, Levi ne RI. Natı·iuretic peptides: Plıysiology, tlıerapeutic potential, and risk stratification in islıemic

heart disease. Anı Heart J 1998; 135:914-23

7. Nagagawa O, Ogawa Y, Itoh H, et al: Rapid transcriptional

activation and early mRNA tumover of BNP in carcliocyte hypertrophy: Evielence of BNP as an "emergency" cardiac hormone against ventricu1ar overload. J Cl in Invest

1995; 96: 1280-7

8. Sudoh T, Maekawa K, Kojima M, et al: Cloning and

sequence analysis of cD NA encoding a precursor for

human brain natriuretic peptide. Biochem Biophy Res

Commun 1989;159: 1427-34

9. McDonagh TA, Morrison CE, LawreııceA, eı al: Symptornatic and asymptomatic left ventricular systolic dysfunction

in an urban popu1ation. Lıncet ı997;350:829-33 10. Francis GS, Benedict C, Johnstone DE, et al: Comparison

of new-oendocrine activation in patients with left ventricular

dysfunction with and without congestive heart failure. A substudy of the Studies of Left Ventı·icular Dysfunction

(SOL VD). Circu1ation. ı990;82: 1724-9

1 ı. Peacock WF. The B-type natriuretic peptide assay: a rapid test for heart faiıure. C1eve C1in J Med 2002; 69: 243-51

12. Kaan J, Hope J, Garcia A, et al: A rapid bedside test

for brain natriuretic peptide accurately predicıs cardiac function in patients referred for echocardiography. J Am Coll Cardio12000; ı35:4ı9A

13. Redfield MR, Malıoney DW, Jacobsen SJ, et al: lsolated

diastolic dysfunction in the community. Circulation

ı 999;Suppi:I-381

14. Maisel A. B-type natriuretic peptide in the diagnosis and management of congestive heart failure. Cardiol Clinics 2001;19:557-71

15. Yanıamoto K, Bunett JC, Jougasaki M, et al: Superiority

ofbrain natriuretic peptide is related to diastolic dysfunction

in hypertension. C1in Exp Phaımacol Physiol 1997;24A: 966-8

16. Tanaka T, Hasegawa K, Fuji ta M, et al: Marked elevation

of brain natriuretic peptide levels in pericardial fluid is close1y associated w ith left ventricular dysfunction.

J Am Coll Cardiol 1998;31 :399-403

17. Remme WJ, Swedberg K: Guidelines for the diagnosis and tı-eatınentofheart failure. Eur HeaıtJ 2001;22: 1527-60 18. ACC/ AHA Guideliııes for the evaluation and manageınent

of chronic heaıt failure. J Am Co ll Caıdiol 200 ı ;38:21

O

1 -13

19. Redfield MM, Rodelıeffer RJ, Jacobsen SJ, Mahoney DW, Bailey KR, Burnett

JC.

Plasma natriuretic peptide concentration: Impact of age and gender. J Am Coll Cardio1 2002;40:976-82

20. Sayama H, Nakanıura Y, Sito N, Kinoshita M: Why is

the concentration of p1asma brain natriuretic peptide in elderly patients is greater than normal? Coron Art Dis 1999;10:537-40

N Çam ve M Vural: Kalp yetersizliği tanı, tedavi ve prognozunun belirlenmesinde B-tipi natriliretik peptidiıı yeri

conıpansation of endogenous cardiac nau-iuretic peptide system in chronic heart failure: prognostic role of

plasnıa brain natriuretic peptide concentration in patient with chronic synıptomatic left ventricular dysfunction. Circulation I 997;96:509-I 6

22. Del Carlo CH, O'connor CM: Cardiac troponins in

congestive heart failure. Am Heart J I 999; I 38:646-53 23. Setsuta K, Seino Y, Takahashi N, et al: Clinical significance of elevated levels of cardiac troponin T in patients w ith

congestive heart faiıure. Am J Cardiol I 999;84:608-I I 24. lshii J, Namura M, Nakamura Y, et al: Risk su-atifıcation

using a combination of cardiac troponin Tand brain

natriuretic peptide in patients hospitalized for worsening chronic heart failure. Am J Cardiol 2002;89:69 ı -5 25. Cheng BS, Kazanagra R, Garcia A, et al: A rapid bedside

test for B-type natriuretic peptide predicts treatment

outcomes in patient admitted for decompansated heart

failure: a pilot study. J Am Coll Cardiol 200 I ;37:386-9 I 26. Harı·ison A, Morrison LK, Krishnaswamy P, et al: B -type natriureıic peptide predicıs future eventsin patients preseniing to the emergency department w ith dyspnea.

Ann Emerg Med 2002;39:ı3I-8

27. Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, et al: Effect of

spiranolacıone on plasma brain natriuretic peptide and

left ventricular remodelling in patients w ith congestive heart failure. J Am Co ll Cardioı 200 I ;37: ı 228-33 28. Stanek B, Frey B, Hülsmann M, et al: Prognostic evaluation

of neurohormonal pıasma Jeveıs before and during

beta-blocker therapy in advanced left venhicular dysfunction.

J Am Coll Cardiol 200ı ;38:436-42

29. Maeda K, Tsutamoto T, Wada A, et al: High levels of plasma nab·iuretic peptide and interleukin 6 after optimized

treatment for heart failure are independent risk factors

for morbidity and mortaliry in patients with congesıive

heart faiıure. J Am Coll Cardiol 2000;36: 1587-93

30. Troughton RW, Framton CM, YandJe TG, et al: Treatment of heart failure guided by plasma N-terminal brain natriüretic peptide(N-BNP)concentrations. Lancet 2000; 355: ı 126-30

31. RichardsAM,Doughty RNichollsMG,eıal: Neurohumoral

predictors of benefi ı from carvedilol in ischemic left ventricular dysfunction. Circulation 1999;99:786-92

32. Johnson W, Omland T, Hall C, et al: Neurohumoral activation rapidly decreases after intravenous therapy with diuretics and vasodilators for class TV heaıt failure. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1623-9

33. Kazanegra R, Van Cheng BS, Garcia A, et al: A rapid

test for B-type natriuretic peptide correlates with falling wedge press u re in patients treated for decompansated

heart failure: A pilot study. J Cardiac Fail 2001;7:21-9 34. Yandie TG: Biochemistry of natriuretic peptides. J Int

Med 1994;235:561-76

35. Roger MM, Lejemtel TH, Horton DP, et al: Sustained

hemodynamic effects of an infusion of nesiıitide (human B-type natriuretic peptide) in heart failure. J Am Coll

Cardiol 1999;34: 155-62

36. Wong SK, Garbers OL: Receptar guanyl cyclase. J

Cl in Invest 1992;90:299-305

37. Stevenson LW, Brunken RC, Beli! D, et al: Afterload

reduction with vasodilators and diuretics decreases

mitral regurgiıaıion during upright exercise in advanced

heart failure. J Am Co ll Cardiol 1990; 15: 174-80

38. Chen HH, Grantham JA, Schirger JA, Jougasaki M,

Redfield MM,Bumett JC: Subcutaneous administration

of brain natriuretic peptide in experimenıal heart failure.

J Am Co ll Cardiol 2000;36: 1706-12

39. Chen HH, Lainchbury JG, Harty GJ, BwııettJC: Maxiıııizing

the natriuretic peptide system in experimental hearı

failure. Subcutaneous brain natriuretic peptide and

acute vasopeptidase inhibitioıı. Circulation 2002;105:

999-1003

40. Keating GM, Goa KL. Nesiritide: a review of its use in acute decompensated heart failure. Dıugs 2003;63:47 -70

41. Burger AJ, Horton DP, LeJemtel T, et al: Effect of

nesiritide (B-type natriuretic peptide) and dobutamine

on ventricular arrhythmias in the treatment of patients with acutely decompensated congestive heart failure: