Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), kronik bronşit ve amfizeme bağlı olarak hava akımı obstrüksiyonu ile karakterize bir hastalıktır. Hava akımı obstrüksiyonu genellikle progresiftir.
KOAH genel olarak gelir düzeyinin düşük, sos-yoekonomik yapının bozuk olduğu toplumlarda da-ha sık görülür. Görülme sıklığı ülkelere göre %15-25 arasında değişmektedir[1-5]. Ülkemiz için kesin bir is-tatiksel bilgi vermek zordur, fakat sık karşılaşılan bir sorundur. Bu nedenle önemli sosyal ve ekonomik yük getirmekte ve ciddi bir halk sağlığı sorunu oluş-turmaktadır.
KOAH’ı olan hastalarda yılda yaklaşık 2-4 kez akut atak görülmekte ve bu ise hastalarda mortalite ve morbiditeyi artırmaktadır. Akut atakların en sık nedeni mikrobiyal etkenlerdir. Mikrobiyal etkenler içinde ilk sırayı bakteriler alır. S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis tüm alevlenmelerin %70’inden sorumludur. Virüsler ise tüm akut infektif alevlenmelerin %30’undan sorumlu tutulurlar[2,6-9]. Akut ataklarda öncelikle etken belirlenmeli ve bu et-kene uygun antibiyotik seçilmelidir.
Akut Alevlenmelerin Nedenleri
KOAH olan hastalara yaklaşım açısından akut atakların nedenlerine biraz daha geniş olarak göz at-mak gerekir. KOAH’da akut ataklar mikrobiyal ya da non-mikrobiyal nedenlere bağlı olabilir.
Mikrobiyal Ataklar: Bakteriler, Virüsler
1- Bakteriyel kaynaklı ataklarda etkenler: S. pneumoniae, tiplendirilmeyen H. influenzae ve M. catarrhalis sıra ile en sık görülen üç etkendir [2,6-9,10-17]. Bu üç mikroorganizma tüm atakların %70’in-den, bakteriyel atakların %85-95’inden sorumludur-lar. Staphylococcus aureus, Pseudomonas aerugi-nosa, fırsatçı gram negatif enterik basiller, Mycop-lasma pneumoniae, Legionella pneumophila ve Chlamydia pneumoniae akut bakteriyel atakların diğer etkenleridir[2,6-8].
2- Virüsler: Tüm akut infektif atakların %30’un-dan sorumlu tutulurlar. Özellikle influenza virüsleri, parainfluenza virüsler, respiratuvar sinsityal virüs, ri-novirüs ve koronavirüsler sıklıkla sorumlu tutulan et-kenlerdir[2,6-8].
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi polikliniklerine başvuran 100 KOAH’lı akut atak dönemindeki hastada bakte-riyel etkenlerin sıklığı araştırıldı. Hastaların tümüne steril şartlarda transtrakeal aspirasyon yapıldı. Transtrakeal aspirasyon ile alınan materyalin yapılan aerop kültüründe 74 hastada (%74) anlamlı derece-de mikroorganizma ürerken, 26 hastada (%26) an-lamlı üreme olmadı. S. pneumoniae bakteriyolojik etkenler arasında %45.9’luk bir oranla ilk sırayı alır-ken, bunu %17.5’lik bir oranla Haemophilus influ-enzae izledi[18].
Akut Ataklarında Antibiyotik Seçimi
Mehmet BAKIR
Akut ataklardan sorumlu etkenleri belirleyen di-ğer bir çalışma Toraks Derneği KOAH İstanbul Ça-lışma Grubu tarafından yapılmıştır. Bu araştırma grubunun direkt balgam örneği kullanarak yaptıkları araştırmada H. influenzae %30.8, S. pneumoniae %12, M. catarrhalis %7.7 oranlarında bulunurken, olguların %30.8’inde ise örnekler atipik balgam ör-neği olarak tanımlanmıştır[19].
Bu araştırmalardan ortaya çıkan bir sonuç; H. influenzae, S. pneumoniae ve M. catarrhalis’in en sık karşılaşılan üç etken olduğu şeklindedir. Her iki araştırmada da %20 civarında bir etken bulunama-mış olup bu olgularda muhtemelen virüsler ya da non-mikrobiyal nedenler sorumludur[18-19].
Akut İnfeksiyöz Atakların Patogenezi
Sigara içmeyen, sağlıklı kişilerde alt solunum yol-ları sterildir. KOAH akut infeksiyöz atakyol-larından rumlu olan mikroorganizmalar aynı zamanda üst so-lunum yolu florasının doğal üyeleri olup, zaman za-man alt solunum yollarına inerek orada kolonize ol-maları ve infeksiyona neden olol-maları da mümkün-dür.
KOAH’da siliyer fonksiyon bozuklukları, mukus hücreleri ve goblet hücrelerinde artış sonucu aşırı miktarda kalın ve yapışkan mukus oluşumu, bronş obstrüksiyonu, hücresel ve hümoral immünite bo-zuklukları ve solunum kaslarında meydana gelen kas güçsüzlüğü nedeni ile balgamın atılamaması infeksi-yonlar için başlıca predispozan faktörlerdir. Mukosi-liyer aktivitenin azalması özellikle aspirasyon ve in-halasyon yoluyla akciğerlere ulaşan bakterilerin ko-lonizasyonuna neden olur. Kolonize olan bakteriler lipopolisakkarit yapısında bakteriyel ürünler meyda-na getirirler. Bu bakteriyel ürünler inflamatuar ceva-bı başlatarak sitokinlerin ve enzimlerin ortaya çıkma-sına yolaçarlar. Akciğerlerdeki elastaz ve anti-elastaz dengesi bozulur. Hava yollarındaki hasarlanma daha da artar. Bu durum, hem infeksiyonu, hem de KO-AH’ın ilerlemesini hızlandırır. İnfeksiyonun olduğu bölgede polimorf nüveli lökosit (PMNL)’lerin lümen içine geçişi olur. Büyük bronşlarda bazal membran altında ve müköz bezlerin etrafında mononükleer hücre infiltrasyonu görülebilir. Akut infeksiyonda ilti-habi olay lamina propriadan öteye geçmez. Mukoza üzerini fibrinöz ve pürülan eksuda örter. Ancak gü-nümüzde elimizdeki bilgiler ışığı altında kolonizasyon ve infeksiyon ayrımını yapmak oldukça zor-dur[2,7,9,16,20,21].
Akut Ataklarda Klinik
KOAH’lı hastalarda farklı etkenlerle karşılaşmayı takiben akut atak meydana gelir. Akut atakta çoğun-lukla silik, hafif bir klinik tablo vardır ve radyografik
bir bulgu da bulunmaz. Ataklar semptomların belir-ginleşmesi ve kötüleşmesi ile kendini gösterir. Klinik olarak yakınmaların durağan olduğu KOAH’lı bir hastada nefes darlığında artma, balgam miktarında artma veya balgamın pürülan hale dönmesi yakın-malarının en az ikisinin ortaya çıkması söz konusu olduğunda hastanın bir eksaserbasyon dönemine girdiği kabul edilir. KOAH’lı hastaların çoğunlukla orta ve ileri yaşta olmaları da göz önüne alındığında, akut hastalık süresince ateş, üşüme, titreme gibi sis-temik infeksiyon semptomları görülmeyebilir. Löko-sitoz, formülde sola kayma ve sedimantasyon yük-sekliği izlenmeyebilir[2,22]. KOAH’lı hastaların akut ataklarında da direkt posteroanterior akciğer grafile-rinde yeni infiltrasyon bulunabileceği gibi herhangi bir bulgu olmadan silik bir klinik tablo ile seyredebi-lir[1,3,21]. Spirometrik testlerde değişik derecede ha-va akımında kısıtlanmalar görülebilir[3,21]. Akut atak-ların çoğu mikroorganizmalara bağlı olarak gelişir, fakat kalp yetmezliği, pulmoner emboli, uygunsuz oksijen verilmesi, beslenme bozukluğu, metabolik hastalıklar gibi infeksiyon dışı nedenlerle de ortaya çıkabilir[2,7,20,21,23].
Akut Atakların Etiyolojik Tanısı
KOAH’ın akut ataklarında tedavide uygun antibi-yotik seçimi için etkenin belirlenmesi önemlidir. Et-keni belirlemek amacı ile değişik yöntemler uygulan-mıştır. Tanıda en sık başvurulan yöntem balgam in-celemesidir. Ancak balgam örneği üst solunum yol-larının normal florası ile kontamine olur. Alt solu-num yolu materyalinin ağız florası ile kontaminasyo-nunu önlemek için çeşitli teknikler geliştirilmiştir. Bu teknikler, rijit ve fiberoptik bronkoskop[24], transtra-keal aspirasyon[25-28], bronkoalveolar lavaj, koruyu-cu fırçalı bronko-alveolar lavaj metodları, ultrasound veya fluoroskopi eşliğinde perkutan transtorasik iğ-ne aspirasyonu ve açık akciğer biopsisi şeklinde sıra-lanabilir[29,30]. Bu yöntemlerin uygulanması güçtür ve genellikle KOAH’lı hastada uygulanmamaktadır. Pratikteki uygulama iyi kalitede alınmış balgam ör-neğinin direkt Gram boyaması ve PMNL yönünden incelenmesidir. Gram boyaması ile yapılan incele-mede hakim olan bakteri türü muhtemel etken hak-kında kaba bir bilgi verir[16]. Atak döneminde bakte-ri sayısının arttığını ve nötrofil sayısının en az iki ka-tına çıktığını göstermek gerekir. Bu yöntem stabil dönemde balgamın incelenmesini gerektirir ve her-zaman uygulamak mümkün olmayabilir[16].
Akut Ataklarda Verilcek Antibiyotiğin Be-lirlenmesi ve Tedavi
KOAH’ın akut ataklarında antimikrobiyal tedavi-nin yapılıp yapılmaması uzun süre tartışma konusu
olmuştur. Ancak, KOAH’ın akut infeksiyöz atakları-nın uygun antibiyotik ile tedavisinin klinik iyileşmeyi hızlandırdığı, hastanede kalış süresini kısalttığı ve pulmoner fonksiyonların daha hızlı düzelmesine ne-den olduğu bulunmuştur. Diğer yandan uygun antibi-yotik kullanımı sayesinde bu tür hastalardaki morta-lite oranı belirgin şekilde azalmıştır[7,16,20,31]. Bu ne-denle de bu hastalara uygun antimikrobiyal tedavi uygulanmalıdır. KOAH’ın akut alevlenmelerinde te-davi hastanın semptomları düzelinceye ve pürülan balgam görünümü kayboluncaya kadar sürdürülme-lidir. Genellikle 7-10 günlük tedavi yeterli-dir[2,3,22,31].
Hafif olgularda (tek semptomu var ve bu semp-tom şiddetli değil ise) genellikle antibiyotik tedavisi önerilmez ve KOAH’a yönelik diğer tedaviler uygu-lanır. Ancak, hastanın pürülan balgamında artma oluyor ve semptomları daha kötüye gidiyor ise anti-biyotik tedavisi önerilmektedir. Orta şiddette ve ağır atak geçiren hastalarda antibiyotik tedavisi verilmeli-dir[20,32]. Kullanılacak antibiyotik hastanın durumu-na göre oral ya da parenteral olarak verilir.
Akut atakda kullanılacak antibiyotiklerin belirlen-mesinde üç önemli noktaya dikkat etmek gerekir.
1. Kullanılan antibiyotiğin infeksiyon alanında yeterli konsantrasyon oluşturması,
2. Akut atakdan sorumlu olası etkenin belirlen-mesi,
3. Tedavi edilmesi düşünülen etkenin o bölgede-ki direnç durumunun bilinmesi gerebölgede-kir.
Kullanılan antibiyotiğin infeksiyon alanın-da yeterli konsantrasyon oluşturması: Akciğer
dokusu ve sekresyonlarına antibiyotiklerin geçiş oranlarında farklılıklar bulunmaktadır. Genel olarak ß-laktam antibiyotiklerin balgam ve bronşial sekres-yonlara geçişi eş zamanlı serum konsantrasyonunun %5-30’u kadardır. Eritromisin, kloramfenikol ve tet-rasiklinin serum konsantrasyonunun %20-50’si ge-çer. Florokinolonlar ise serum konsantrasyonunun %80-200’üne kadar ulaşabilirler. Balgam ve sekres-yonlardaki bu farklılığın önemi belirlenebilmiş değil-dir. Bronşial sekresyon ve balgamda yüksek kon-santrasyon oluşturan antibiyotiklerin diğerlerine faz-la bir üstünlüğü yoktur[6,32].
KOAH akut ataklarından sorumlu etkenin belirlenmesi: Daha önce de belirtildiği gibi akut
ataklarda etkenin belirlenmesinin en pratik yolu bal-gam örneğinin Gram yöntemi ile boyanması ve ha-kim mikroorganizmanın belirlenmesi şeklindedir. Uygun klinik ve radyolojik bulgusu olan bir hastanın
balgam incelemesinde hakim mikroorganizma gram pozitif diplokoklar ise muhtemel etken S. pneumo-niae’dır. Gram boyamasında hakim mikroorganizma gram negatif diplokok ise M. catarrhalis, gram ne-gatif kokobasiller ise muhtemel etken H. influen-zae’dir[16,32].
Tedavi edilmesi düşünülen etkenin o böl-gedeki direnç durumunun bilinmesi: Etkenlerin
direnç durumunun bilinmesi tedavinin etkinliği açı-sından önemlidir. S. pneumoniae β-laktamaz oluş-turmaz. β-laktam direnci bu antimikrobiyallerin pe-nisilin bağlayan proteinlere affinitesinin azalması so-nucu gelişir. Penisiline dirençli S. pneumoniae ilk kez 1967 yılında tanımlanmıştır. 1975 yılından son-ra direnç oson-ranlarının giderek arttığı ve 1989 yılında bazı ülkelerde direnç oranının %20’yi aştığı bildiril-miştir. S. pneumoniae’nın penisilinlere direnç oran-ları ülkeler ve bölgeler arasında farklılık göstermek-tedir. Direnç oranları İspanya’da %40, Macaris-tan’da %58, Fransa’da %48, Güney Afrika’da %14.4 iken, Amerika Birleşik Devletleri’nde %15-20 civarında tespit edilmiştir[33-38]. Ülkemizde yapı-lan çalışmalarda ise %0-30 arasında direnç bildiril-miştir[39-43]. Bölgemizdeki KOAH’lı hastaların akut ataklarından elde ettiğimiz S. pneumoniae suşların-da penisilin için yüksek düzeyde direnç bulunamaz-ken, %14.3 oranında orta düzeyde direnç tespit et-tik. Agar dilüsyon yöntemi ile aynı suşlarda tetrasik-line %8.6, kloramfenikole %14.3 oranlarında orta düzeyde direnç bulundu, yüksek düzeyde direnç bu-lunmadı[44]. Penisiline dirençli olan suşların diğer an-tibiyotiklere, penisiline duyarlı suşlardan daha di-rençli olabileceği unutulmamalıdır. Bu bulgular ışı-ğında hekim kendi bölgesindeki olgularda uygun se-çenekleri değerlendirmelidir. S. pneumoniae infek-siyonlarında penisilin G, ampisilin, amoksisilin, erit-romisin, amoksisilin-klavulonat, ampisilin-sulbak-tam, azitromisin, klaritromisin, sefuroksim aksetil, sefaklor, lorakarbef veya 3. kuşak sefalosporinlerden biri seçilebilir. Birçok antibiyotiğe dirençli olan suşlar ile oluşan infeksiyonlarda ise vankomisin tercih edi-lir[6,16,20,32,45,46].
Aminopenisilinler 1970’li yılların başlarına kadar H. influenzae’nın bütün suşlarına etkili iken, ilk kez 1972 yılında ampisiline dirençli suşlar tanımlanmış-tır. H. influenzae en sık β-laktamaz oluşturarak di-renç geliştirir. Didi-renç oranları ülkeler arasında ve bölgeler arasında farklılık gösterebilir. 1992-1994 yılları arasında yapılan çok merkezli bir araştırmada alt solunum yolu infeksiyonlarından izole edilen H. influenzae suşlarında β-laktamaz direnci
çalışılmış-tır. Direnç oranları İngiltere’de %6.5-18.4, Fran-sa’da %16.7-20.9, İspanya’da %24.7-38.4, Alman-ya’da %0-17.2, İtalAlman-ya’da %0-11.2 olarak bulunmuş-tur. Aynı çalışmada tüm Avrupa’da ortalama direnç oranları 1992’de %12.3, 1993’de %14.4, 1994’de ise %15.5 olarak tespit edilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde ise direnç oranları bölgelere göre değişmekle birlikte 1992’de %26.3, 1993’de %28.3, 1994 ise %30.1 oranında bildirilmiştir. Bu çalışmada görüldüğü gibi H. influenzae’nin β -lakta-maz direnci bölgelere göre farklılık göstermektedir. H. influenzae’nin β-laktamaz negatif ampisilin di-rençli suşlarının oranı ise Avrupa’da %0.3 oranında-dır. Aynı araştırmada en etkili antimikrobiyal ajanlar sıra ile seftriakson, sefiksim, amoksisilin-klavulonat, sefuroksim ve sefaklor olarak bulunmuştur. Makrolid grubu antibiyotiklere yüksek oranda direnç tespit edilemezken, azitromisin bütün suşlara etkili bulun-muştur. Kloramfenikol için direnç oranları Fransa’da %1, İtalya’da %1.8, İspanya’da %7.8-9.6 ve ABD’de %1.4 olarak tespit edilmiştir. Florokinolon-ların etkinliği ise %99 dan daha fazla bulunmuş-tur[47,48]. Aminopenisilinler eskiden yaygın olarak kullanılırken, günümüzde direnç gelişmesi nedeni ile kullanımı sınırlıdır. Bu nedenle H. influenzae infek-siyonlarının tedavisinde kloramfenikol, β-laktamaz inhibitörü ile kombine edilmiş β-laktam türevleri (amoksisilin-klavulonat, ampisilin-sulbaktam), sefak-lor, sefuroksim-aksetil, lorakarbef, 3. kuşak sefalos-porinler (seftriakson, sefotaksim), makrolid grubu antibiyotikler veya florokinolon türevleri (ofloksasin, siprofloksasin)’den herhangi birisi tercih edi-lir[6,16,20,32,45,47, 48,49].
KOAH akut ataklarında önemli bir etken de M. catarrhalis’dir. Bu etken β-laktamaz üreterek direnç oluşturur. Alt solunum yolu infeksiyonlarından izole edilen M. catarrhalis suşlarının β-laktamaz oluştur-ma oranları İngiltere’de %84.6-95, Fransa’da % 84.6-91.9, İspanya’da %80-100, Almanya’da %70-100 bulunurken, ABD’de % 92.1-96.5 arasında bu-lunmuştur[47,48]. Bu infeksiyonların tedavisinde β -laktamaz inhibitörü ile kombine edilmiş β-laktam tü-revleri (amoksisilin-klavulonat, ampisilin-sulbaktam), eritromisin veya diğer makrolidler, sefaklor, sefurok-sim-aksetil, lorakarbef, 3. kuşak sefalosporinler (seft-riakson, sefotaksim) veya kinolon türevleri (ofloksa-sin, siprofloksasin) tercih edilirler[6,16,20,32,45, 47,48,50].
KOAH akut ataklarında S. aureus sık karşılaşılan bir etken değildir. Fakat uygun klinik ve radyolojik bulgusu olan hastalarda etken üretilmiş ya da
bal-gam incelemesi destekliyor ise metisilin, nafsilin, se-fazolin, sulbaktam-ampisilin, amoksisilin-klavulonat, vankomisin gibi antistafilokokal ajanlardan biri seçil-melidir[16].
Diğer yandan eğer büyük gram negatif basil ha-kimiyeti var ise bu durumda antipsödomonal penisi-lin veya sefalosporinler ile bir aminoglikozid kombi-nasyonu yapılabilir[16].
Ancak KOAH’lı hastalarda antibiyotik tedavisi sıkça ampirik olarak başlanılmaktadır. Akut alevlen-melerde en sık sorumlu olan etkenler S. pneumoni-ae, H. influenzae ve M. catarrhalis’dir. Bu neden-le ampirik tedavi için seçineden-lecek antibiyotiğin bu et-kenlere etkili olması gerekmektedir. Bu amaçla en sık kullanılan antibiyotikler sefaklor, sefuroksim ak-setil, lorakarbef, amoksisilin-klavulonat, sulbaktam-ampisilindir. Sefaklor günde 3 kez 250-500 mg, se-furoksim aksetil günde 2 kez 250-500 mg, amoksi-silin-klavulonat günde 3 kez 750 mg ve sulbaktam-ampisilin günde 4 kez 375 mg dozlarında oral ola-rak verilmesi önerilmektedir[16,46].
Ağır pnömonisi olan hastalarda hastanın durumu düzelene kadar intravenöz tedavi önerilmektedir. Se-furoksim günde üç kez 750 mg , seftriakson günde bir kez 2 g, sulbaktam-ampisilin günde dört kez 1.000-1.500 mg intravenöz olarak verilir. Hastanın genel durumu düzelince oral tedaviye geçilir ve yuka-rıda belirtildiği gibi verilir[16,46].
KAYNAKLAR
1. Balcı K. Kronik bronşit ve amfizem. Göğüs Hastalıkları, 3. baskı. Konya: Nobel Kitabevleri, 1993.
2. Reynolds HY. Chronic bronchitis and acute infectious exacerbations. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone,1995:608-10. 3. Kalyoncu F. Hava yolu hastalıkları. Editör: Barış İ.
Solu-num Hastalıkları Temel Yaklaşım. 2. baskı, Ankara: Tür-kiye Akciğer Hastalıkları Vakfı Yayınları No:6 1995: 106-47.
4. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma. Am Rev Respir Dis 1986:225-34.
5. Panettieri RA, Murray RK. Chronic obstructive pulmo-nary disease (COPD). In: Fishman AP (ed). Pulmopulmo-nary Diseases and Disorders. 2nd ed. Singapore: McGraw-Hill International Editions, 1994:171-91.
6. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest 1995;108:43S-52S. 7. Metintaş M, Kaya D, Özdemir N, ve ark. Kronik
obstrük-tif akciğer hastalığı akut alevlenmesinde alt solunum yo-lundaki bakteriyel içerik. Tüberküloz ve Toraks 1994; 3(42):153-60.
8. Gump DW, Phillips CA, Forsyth BR, et al. Role of infec-tion in chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis 1976; 113:465-74.
9. Murphy TF, Sethi S. Bacterial infection in chronic obst-ructive pulmonary diseae. Am Rev Respir Dis 1992; 146:1067-83.
10. Nicotra B, Rivera M, Luman H, et al. Branhamella ca-tarrhalis as a lower respiratory tract pathogen in pati-ents with chronic lung disease. Arch Intern Med 1986;146:890-3.
11. Östergaard L, Andersen PL.Etiology of community - ac-quired pneumonia evaluation by transtracheal aspiration, blood culture, or serology. Chest 1993;104:1400-7. 12. Hager H, Verghese A, Alvarez S, et al. Branhamella
ca-tarrhalis respiratory infections. Rev Infect Dis 1987; 6:1140-9.
13. Barreiro B, Esteban L, Prats E, et al. Branhamella ca-tarrhalis respiratory infections. Eur Respir J 1992;5: 675-9.
14. Wright PW, Wallace RJ, Shepherd JR. A descriptive study of 42 cases of Branhamella catarrhalis pneumo-nia. Am J Med 1990;88(Suppl):5-8 .
15. Wallace RJ, Nash DR, Steingrube VA. Antibiotic suscep-tibilities and drug resistance in Moraxella (Branhamella) catarrhalis. Am J Med 1990;88(Suppl):5-46.
16. Griffith DE, Mazurek GH. Pneumonia. In: chronic obst-ructive lung disease. Infect Dis Clin North Am 1991;5(3):467-521.
17. Jansen HM, Sachs APE, Alphen LW. Predisposing con-ditions to bacterial infections in chronic obstructive pul-monary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;151: 2073-80.
18. Aydın BS, Bakır M, Dökmetaş İ, Elaldı N, Şencan M, Ba-kıcı MZ, Seyfikli Z. Akut Alevlenmesi Olan KOAH’lı Has-talarda Bakteriyel Etkenlerin Sıklığı. Editörler: Tekeli E, Willke A. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Has-talıkları Kongresi Kongre Özet Kitabı, Antalya, 6-10 Ekim 1997
19. TORAKS Derneği KOAH İstanbul Çalışma Grubu. Kro-nik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Olgularında Akut İnfeksi-yon Döneminde Patojen Ajanın Saptanması ve Azitromi-sin, Ampisilin-Sulbaktam, Siprofloksasin ve Sefaklor Mo-nohidratın Etkinliği. Editör: Umut S. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Seminer Notları, İstanbul: Küre Basım, 1997
20. Balter MS. Chronic obstructive pulmonary disease. Can Med Assoc J 1994;151(Suppl):7-23.
21. Tatlıcıoğlu T. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı. Toraks Derneği KOAH bilimsel kolu. Ankara, 1996.
22. Gantz NM, Brown RB, Berk SL. Infectious bronchitis in Manual of Clinical Problems in Infectious Disease. 3th ed. Boston: Little, Brown and Company, 1994 23. Macfarlane JT, Colville A, Guıon A, et al. Prospective
study of aetiology and outcome of adult lower-respira-tory-tract infections in the community. Lancet 1993; 341:511-4.
24. Jordan GW, Wong GA, Hoeprich PD. Bacteriology of the lower respiratory tract as determined by fiber-optic bronchoscopy and transtracheal aspiration. J Infect Dis 1976;134:428-35.
25. Ries K, Levison ME, Kaye D. Transtracheal aspiration in pulmonary infection. Arch Intern Med 1974;133:453-8. 26. Schreiner A, Digranes A, Myking O. Transtracheal aspi-ration in the diagnosis of lower respiratory tract infecti-ons. Scand J Infect Dis 1972;4:49-52.
27. Hahn HH, Beaty HN. Transtracheal aspiration in the evaluation of patients with pneumonia. Ann Intern Med 1970;72:183-7.
28. Pecora DV. A comparison of transtracheal aspiration with other methods of determining the bacterial flora of the lower respiratory tract. N Engl J Med 1963;269: 664-6.
29. Conces DJ, Clark SA, Tarver RD, et al. Transthoracic as-piration needle biopsy: Value in the diagnosis of pulmo-nary infections. Am J Rad 1989;152:31-4.
30. Liaw YS, Yang PC, Wu ZG, et al. The bacteriology of obstructive pneumonitis: A propective study using ultra-sound- guided transthoracic needle aspiration. Am J Res-pir Crit Care Med 1994;149:1648-53.
31. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, et al. Antibi-otic therapy in exacerbations of chronic obstructive pul-monary disease. Ann Intern Med 1987;106:196-204. 32. Arseven O. KOAH Akut Atakta İnfeksiyonların Rolü ve
Tedavi. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Seminer Not-ları, İstanbul: Küre Basım, 1997
33. Allen KD. Penicillin-resistant pneumococci. J Hosp In-fect 1991;17:3-13.
34. Appelbaum PC. Antimicrobial resistance in Streptococ-cus pneumoniae: An oveview. Clin Infect Dis 1992;15: 77-83.
35. Jacobs MR. Treatment and diagnosis of infections ca-used by drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 1992;15:119-27.
36. Nielsen SV, Henrichsen J. Capsular types and suscepti-bility to penicillin of pneumococci isolated from cerebros-pinal fluid or blood in Denmark, 1983-1988. Scand J In-fect Dis 1993;25:165-70.
37. Klugman KP, Koornhof HJ. Worldwide increase in pne-umococcal antibiotic resistance. Lancet 1989;2:444. 38. Appelbaum PC, Scragg JN, Bowen A, et al.
Streptococ-cus pneumoniae resistant to penicillin and chloramphe-nicol. Lancet 1977;2:995-7.
39. Gür D, Tunçkanat F, Şener B, et al. Penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae in Turkey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13:440-1.
40. Sümerkan B, Aygen B, Öztürk M, ve ark. Pnömokok in-feksiyonları ve penisilin direnci. Klimik Derg 1994;7(3): 129-31.
41. Tunçkanat F, Akan Ö, Gür D ve ark. Streptococcus pne-umoniae suşlarında penisilin direnci. Mikrobiyol Bül 1992;26:307-13.
42. Öngen B, Kaygusuz A, Özelp M ve ark. İstanbul’da ço-cukluk yaş grubunda Streptococcus pneumoniae suşla-rında penisilin direnci aranması. Ankem Dergisi 1994; 8:90-95
43. Kanra G, Akan Ö, Ceyhan M ve ark. Çocuklarda hasta-lık etkeni olan Streptococcus pneumoniae suşlarında antibiyotik direnci. Mikrobiyol Bül 1996;30:25-31. 44. Aydın BS, Bakır M, Dökmetaş İ, Elaldı N, Bakıcı MZ.
Bölgemizdeki S.pneumoniae suşlarının bazı antibiyotikle-re diantibiyotikle-renç durumu. Editörler:Tekeli E, Willke A. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloiji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi. Kongre Özet Kitabı, Antalya, 6-10 Ekim 1997 45. Brogden RN, McTavish D. Loracarbef: A review of its
antimicrobial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy. Drugs 1993;45:716-36
46. Ünal S. Kronik bronşit ve akut infeksiyöz alevlenmeleri. İnfeksiyon Bülteni 1996;1:159-60
47. Grüneberg RN, Felmingham D, and Alexander Project Group. Results of the Alexander Project: A Continuing, Multicenter Study of The Antimicrobial Susceptibility of Community-Acquired Lower Respiratory Tract Bacterial Pathogens. Diagn Microbiol Infect Dis 1996;25:169-81 48. Washington JA and Alexander Project Group. A Muti-center Study of The Antimicrobial Susceptibilty of Com-munity-Acquired Lower Respiratory Tract Pathogens in United States, 1992-1994. Diagn Microbiol Infect Dis 1996;25:183-90
49. Moxon ER. Haemophilus influenzae. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of In-fectious Diseases, 4th ed. New York: Churchill Livingsto-ne 1995:2039-45.
50. Gröschel DHM. Moraxella catarrhalis and other Gram negative cocci. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed. New York: Churchill Livingstone 1995:1926-34.
Yazışma Adresi:
Doç. Dr. Mehmet BAKIR
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
SİVAS
Makalenin Geliş Tarihi: 05.11.1997 Kabul Tarihi: 20.11.1997
KONGRE ve SİMPOZYUMLAR
• ICHS - The International Immunocompromised Host Society’s 10th Symposium on Infections in the Immunocompromised Host
21-24 June, 1998, Davos. Switzerland
(ICHS Secretariat: 3224 Brooksong Way Dacula, Georgia 30211 USA Tel: 770- 271 88 17 Fax: 770- 271 33 17
E-mail : wsnow@bellsouth.net)
• 12thWorld AIDS Conference
28 June-3 July 1998, Geneva, Switzerland.
(Information: Congrex (Sweden) AB, P.O. Box 5619, S-114 86 Stockholm, Sweden. Fax: +46-8-661 91 25.)
• 6thInternational Mycological Conference
23-28 August 1998, Jerusalem, Israel.
(Information: M. Galan, 6th International Conference, IMC 6, P.O. Box 50006, Tel Aviv 61500, Israel. Fax: +972-3-51 75 64.)
• 1stCongress of the European Society for Emerging Infections (ESEI)
13-16 Sept. 1998, Budapest, Hungary.
(Information: Convention Budapest Ltd., P.O. Box 11, H-1461 Budapest, Hungary. Fax: +36-1-117 8773.)
• 4th International Conference of the Hospital Infection Society, Edinburg
13-17 Sept. 1998, Scotland, UK.
(Information: Conference Secretariat, Index Communications Meeting Services Ltd., Crown House, Winchester Road,Romsey, hampshire SO51 8AA, UK. Fax: +44-1794-511 455.)
• 2ndEuropean Congress on Tropical Medicine
14-18 Sept. 1998, Liverpool, UK.
(Information: European Congress Office, Liverpool School of Medicine, Pembroke Place, Liverpool L3 5QA, UK. Fax: +44 151-708 87 33.)
