Syfte med dagen!
• Att få ny och uppdaterad kunskap om samordnad planering.
• Varför?
• För att patienterna ska få en samordnad vård
• Vi har kommit en bit på vägen och behöver friska upp vår kunskap
• Alla medarbetare ska vara uppdaterade och ha kunskap om Samordnad individuell planering
• Chefens uppdrag – Samordnad individuell planering
Aktörer kring den enskilde
Försäkringskassan
Arbetsförmedlingen
Mentor Rehab
öppenvård LSS Råd och stöd
Närpsykiatrin
Baspersonal Hemtjänst SÄBO
Anhörigstödjare
God man Förvaltare
Kurator
Personligtombud Privata utförare Personligassistent Närstående
make/makapartn er, barn, syskon, föräldrar, granne, vän, släkting
Palliativtrådgivningsteam Arbetsgivaren
Distriktssköterska/
Sjuksköterska Öppenvård
Distriktsläkare Öppenvård
Distriktssköterska/
Sjuksköterska Hemsjukvård Sjuksköterska
Slutenvård
Läkare Slutenvård
Rehab Slutenvård
Rehab Hemsjukvård
Färdtjänst Biståndshandläggare
Enhetschefer
Socialsekreterare
Skola BUP
LSS handläggare
Specialistläkare Specialismottagnin g
Specialistsjuksköterska/
Sjuksköterska Specialismottagning
Elevhälsan Missbruksenheten Socialpsykiatrin
Förvaltning Samordnad planering
Förvaltningsarbete
• Regionala avstämningsmöten region/kommuner 1 gång per månad med superanvändare (Regionens superanvändare är sammankallande)
• Länsavstämningsmöten 1 gång per månad med utsedda superanvändare (Förvaltningsledare är sammankallande)
• Verksamhetsgrupp 1 gång per månad med utsedda
representanter från region/kommun (Förvaltningsledare är sammankallande)
Objektspecialist
• Objektspecialisten utgör
förvaltningsorganisationens kontaktyta mot nyttjarna av IT-stödet.
• Rollen har till uppdrag att testa leveranser och ombesörja informations- och
kunskapsspridning till verksamheterna.
Roll
• Andra linjens support för verksamhets- och supportfrågor samt felsökning av IT-stödet
• Prioritera inkomna behov/krav på IT-stödet regionalt
tillsammans med FL och nationellt tillsammans med övriga kunder
• Test av leveranser och utvecklingar
• Delta i leverantörsmöten och förvaltningsmöten
• Insamla behov utifrån behovsrutin och process
• Uppdatera användardokumentation, utbildningsmaterial och manualer
• Informationsspridning
• Utbilda superanvändare
Uppdrag
Superanvändare 15-20%
Stödja användarstöden deras dagliga arbete i IT-stödet samt med
samverkansfrågor och processer.
Informations- och kunskapsspridning mellan FL(förvaltningsledare),
objektspecialister och verksamheterna.
Roll
• Första och andra linjens support verksamhets- och supportfrågor.
Felsöka och problemhantera
• Besvara frågor och ta emot felanmälan från användare
• Informationsspridning
• Utbilda användarstöd
• Insamla utvecklingsbehov
• Säkrar att verksamheten följer beslutade riktlinjer och rutiner
Uppdrag
Användarstöd 5%
• Stödja användarna i deras dagliga arbete i IT-stödet samt med samverkansfrågor och processer.
• Informations- och kunskapsspridning mellan superanvändare och
verksamheterna
Roll
• Första linjens support verksamhets- och supportfrågor.
Felsöka och problemhantera
• Utbilda användare lokalt
• Insamla utvecklingsbehov och
kommunicerar dessa med superanvändare
• Säkrar att verksamheten följer beslutade riktlinjer och rutiner
• Sprida information till verksamheterna lokalt
Uppdrag
Vad är samordnad individuell planering?
• Samordnad – aktörerna ska tillsammans med enskilde/närstående samordna vem som gör vad utifrån den enskildes önskemål och behov
• Individuell - Utgår från den enskilde behov och önskemål
• Plan – Dokumentation (SIP) utgår från den enskildes önskemål och behov utifrån ett personcentrerat förhållningssätt och beskriver vem som gör vad
Öppenvårdsprocessen
Gemensamma riktlinjer för samverkan Hälso- och sjukvårdslagen sfs 2017-30 Socialtjänstlagen sfs-2001-453
Slutenvårdsprocessen
Slutenvård Slutenvård Slutenvård Slutenvård
Lag 2017:612 om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård
Maja-Lisa Gräddnos 78 år
Vårdtillfälle 1 Buksmärta
Vårdtillfälle 2 Benbrott
Vad är viktigt för mig?
Vad är viktigt för mig?
SIP
SIP
Upprättande
Uppföljning
Gemensamma riktlinjer för samverkan
Gemensamma riktlinjer för samverkan
Specifikt reglerat i lagen
Man skiljer på egen planering och den gemensamma planeringen (samordnad individuell planering)
• den egna kortsiktiga – aktörsplaneringen/egen planering
• den långsiktiga samordningen som sker i hemmet med den enskilde och ev. närstående (SIP) – den enskildes plan
När inskrivningsmeddelandet är skickat ska mottagande aktörer påbörja den egna planeringen omgående i samråd med
patienten/närstående
Vad är skillnaden?
• Aktörernas egna planering utifrån dialog med den enskilde
• Här planerar man sina egna insatser som aktör utifrån den enskildes
behov och önskemål
• Den egna planeringen är en
förutsättning för att kunna genomföra en samordnad individuell planering
• Utse fast vårdkontakt i
landstingsfinansierade öppenvården och/eller kommunal hälso- och
sjukvård
Egen planering
• Aktörerna samordnar sina redan planerade egna insatser
• Vad är viktigt för den enskilde?
• Hur vill den enskilde ha det?
• Vilka mål har den enskilde?
• Långsiktig planering
Samordnad individuell planering
OBS! Om du behöver justera bilden inom ramen –
dubbelklicka på bilden och välj verktyget ”Beskär” som dyker upp i menyn.
Inför SIP-mötet
• Vad ska mötet handla om?
• När och hur ska mötet ske (Video)?
• Vem deltar på mötet?
• Är den egna planeringen genomförd?
OBS! Om du behöver justera bilden inom ramen –
dubbelklicka på bilden och välj verktyget ”Beskär” som dyker upp i menyn.
Vad ska mötet handla om?
• Vilka mål den enskilde har (Vad är viktigt för dig?)
• Vilka insatser som behövs
• Vem ansvarar för insatserna (kommunen och/eller den landstingsfinansierade hälso-och sjukvården)
• Vilka åtgärder ska annan aktör än kommunen eller den landstingsfinansierade hälso-och sjukvården vidta
• Uppföljning
• Vem håller i uppföljningen?
• När ska uppföljningen vara?
• Var ska uppföljningen vara?
• Bokas redan under SIP mötet
Vad är skillnaden?
• Fast vårdkontakt ska vara en tydligt utpekad person som ska bistå och stödja patienten i kontakter med vården och hjälpa till att samordna vårdens insatser.
• Att bistå patienten och utgå från patientens behov är centralt i uppdraget som fast vårdkontakt.
• Genom att det finns en tydligt utpekad person att kontakta skapas förutsättningar för kontinuitet för den enskilda patienten.
• Förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården och vara kontaktperson mot andra berörda aktörer
Fast vårdkontakt (från Hälso- och sjukvården)
• Samordningsansvarig för SIP:en behöver ej vara fast vårdkontakt
• Personen som upptäcker behovet av SIP blir initialt samordningsansvarig ex.
biståndshandläggare.
• Under SIP-mötet kan ny samordningsansvarig utses
ex. enhetschef hemtjänsten, hemsjukvårdssjuksköterskan,
kontaktsjuksköterska på mottagning eller fast vårdkontakt på Hälsocentralen.
Samordningsansvarig
Källa: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/vagledning/2017-10-25.pdf
Vad säger samverkans riktlinjerna
• Fast vårdkontakt ska utses i den landstingsfinansierade öppna vården
Ansvar fast vårdkontakt i ordinärt boende
• För den enskilde i särskilda boendeformer utses den fasta vårdkontakten inom
kommunen
Ansvar fast vårdkontakt för personer i särskilt boende
Gemensamma riktlinjer för samverkan
Ansvar fast vårdkontakt inom hemsjukvården
• Alla patienter inom hemsjukvården ska ha en fast vårdkontakt med
samordningsansvar i den kommunala hälso- och sjukvården och en
behandlingsansvarig läkare inom
primärvård eller specialiserad öppenvård.
Ansvar fast vårdkontakt vid utskrivning från slutenvården
• Fasta vårdkontakten ska utses i den landstingsfinansierade öppna vården
• Fasta vårdkontakten ska ansvara för att kalla till samordnad individuell planering
OBS! Om du behöver justera bilden inom ramen –
dubbelklicka på bilden och välj verktyget ”Beskär” som dyker upp i menyn.
Kommunernas betalningsansvar
• Inträder efter tre dagar efter det patienten är bedömd utskrivningsklar och meddelandet är skickat innan kl.
12.00, börjar räknas från den dag
utskrivningsklarmeddelandet är skickat.
• Meddelande skickad efter kl. 12.00 blir det fyra dagar, räknas från den dag utskrivningsklarmeddelandet är skickat
Förutsatt att landstingsfinansierade öppenvård har skickat kallelse till SIP inom tre dagar
Alternativt patienten nekar SIP
Fast vårdkontakt är bekräftad/utsedd
NLL+ Gemensam sida
1
2
3
https://www.nllplus.se/Samverkan-utveckling-och-innovation/Samverkan/Kommunsamverkan/Samordnad-planering/
Chefens uppdrag
• Upprätta lokala rutiner enligt samverkansriktlinjerna sidan 7
• Att utsedda superanvändare och användarstöd får avsatt tid till sitt uppdrag
• Säkerställa att det finns tillräckliga resurser för att följa lagstiftningen och gemensamma riktlinjerna för samverkan
• Att den egna planeringen påbörjas vid kvittering av inskrivningsmeddelande
• Att kontinuerligt följa processen
• Uppföljning, kvalitet och möteskultur
• Egenkontroller, statistik och uppföljning
Behörighet
• SITHS kort
• Beställa behörighet
• Säkerställa att rätt personer har behörighet
• Beställa borttag behörighet när personer slutar
Egen kontroll
Kolla i Lifecare SP
• Kvitterar vi i tid?
• Sköter vi egenplaneringen?
• Sker dokumentationen utifrån lagstiftningen och gemensamma riktlinjerna?
• Håller dokumentationen kvalitet?
• Utses fast vårdkontakt?
• Kallar vi till SIP i tid?
Statistik
• Deltar den enskilde i samordningsmötet?
• Deltar den enskilde i upprättande av planen?
• Antal kallelser till uppföljning av SIP?
Tillgänglighet
Öppenvården och kommunerna ska finnas tillgänglig för
möten/planering och hemtagning av patient årets alla dagar enligt lag.
Förbättringsområden
• Stärka den enskildes roll i den samordnade planeringen
• Dokumentation
• Planeringsunderlag
• ADL-bilagan
• Beräknat utskrivningsdatum
• Utskrivningsklar
• Patientinformation
• Samordnad individuell plan
• SIP möte
• Uppföljning av SIP (En plan)