Yetişkinlerde Akut Bronşitin Acil Yönetimi

(1)

Yetişkinlerde Akut

Bronşitin Acil Yönetimi

Dr. Yavuz KATIRCI

Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği 5.Uluslararası Acil Tıp ve Aile Hekimliği Kongresi

28 Kasım-1 Aralık 2019 Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti

(2)

Balgamlı/balgamsız akut başlangıçlı, persistan öksürük Genellikle 1-3 hafta içinde kendiliğinden rezolve olur Semptomların nedeni alt solunum yolu infl.

AS’e başvuru sıralamasında 9. en sık neden

Solunum virüsleri en sık etken ve en sık sonbahar ve kış bulaşır Çocukluk çağında daha sık görülür

Genel Bakış

(3)

Tanım

Alt geniş solunum yollarının enfeksiyonu

Pnomoni kanıtı olmayacak KOAH olmayacak

Kr. Bronşit KOAH’ın alt tipi: 2 ardışık yılda en az 3 ay süren

öksürük Akut bronşitte öksürük yeni başlangıçlıdır

Öksürük kardinal bulgu ( <21 gün) Balgam üretimi olur.

Ortalama öksürük 18 gün(nadiren 4 hf) sürer.

(4)

Etiyoloji

Fungal

• Candida albicans

• Candida tropicalis

Enfeksiyon dışı

• Tütün Viral(%60)

• Influenza A and B

• Parainfluenza

• Coronavirus types 1 to 3

• Rhinoviruses

• Respiratory syncytial virus

• Human metapneumovirus

Bakteriyel (%6)

• Bordetella pertussis*

• Chlamydia pneumonia

• Mycoplasma pneumonia

• Bordetella bronchiseptica

(5)

Semptomlar

• Öksürük;

Prodüktif

• Mukoid yada pürülan balgam

• Hemoptizi görülebilir

Non-prodüktif

• Ateş (hafif/orta derece)

• Substernal rahatsızlık hissi

• Ronküs, ekspiratuvar wheezing

• Bazen inspiratuvar stridor

(6)

Patojen Klinik özellikler ve epidemiyolojik birliktelikler

İnfluenza virus İnfluenza sezonunda veya bilinen etkenle karşılaşan hastalarda veya yeni seyahat öyküsü olanlarda Akut başlangıçlı ateş, titreme, miyaljiler, ve öksürük

B.pertussis ≥2 hafta süren öksürük ile aşağıdakilerden herhangi birinin olması:

• Paroksismal öksürük atakları

• Havlar tarzda öksürük

• Öksürük sonrası kusma,

• Etkenle teması bilinen hastalarda veya salgınlar sonrası görülmesi

B.bronchiseptica Hayvanlarla teması olan hastalarda(özellikle İmmün sistemi baskılanmış) Boğmaca benzeri snd M.pneumoniae Klinik özellikler ayırt edilemez, geniş coğrafi bölgelerde ve aile içinde veya kapalı bir alanda

yaşayanlar arasında salgınlar bildirilmiştir.

C. pneumoniae Klinik özellikler ayırt edilemez, kapalı bir alanda yaşayanlarda salgınlar bildirilmiştir.

Patojene Göre Klinik Özellikler

(7)

Tanı

• Tanıda iyi bir öykü ve dikkatli bir FM

• Öksürük en önemli semptomdur

• Balgam (+/-)

• Nadiren ateş

• ÜSYE’yi takiben gelişir

• Dinlemekle ral ve ronküs duyulabilir.

• Tipik ve basit olgularda laboratuar testi gereksiz

• Tam kan sayımı: normal veya hafif lökositoz

• Akc grafisi: Nonspesifik

(8)

Akciğer Grafisi

• Amaç pnömoniyi dışlamak

• Anormal yaşamsal belirtiler (Nb>100/dk, SS> 24/dk, sıcaklık> 38 °C, SPO ₂ :<% 95)

• FM’de konsolidasyon belirtileri (ral, egofoni veya tactile fremitus)

• Ateşi olmayan, ≥75 yaş hastalarda mental durum

veya davranış değişiklikleri

(9)

Mikrobiyolojik Testler

• Spesifik patojenlerin test edilmesi gereksiz

• Sonuçlar yönetimi değiştirmiyor

• Balgam analizi ve bakteri kültürleri önerilmez

• İnfluenza şüphesi İnfluenza testi:

 Komplikasyon riski yüksek hastalarda

 hastanede yatan hastalar

tedaviden fayda görebilecek sağlık çalışanları

• Tanısal belirsizliğin olduğu ve antibiyotik(AB) ihtiyacının açık olmadığı

durumlarda prokalsitonin testi yapılabilir

(10)

<5 yaş arası çocuklar, özellikle <2 yaş * 65 yaş ve üzerindeki yetişkinler

Hamile olan veya doğum sonrası iki haftaya kadar olan kadınlar Bakım evleri ve uzun süreli bakım tesisleri sakinleri

Aşağıdaki tıbbi koşulları olan kişiler:



Astım



Nörolojik ve nörogelişimsel durumlar (beyin, omurilik ve periferik sinir ve serebral palsi, epilepsi, felç, zihinsel engelli (zihinsel gerilik), orta ila şiddetli gelişimsel gecikme, m. distrofisi ve omurilik yaralanması gibi kas bozuklukları dahil)



Kronik akciğer hastalığı (örneğin, KOAH, kistik fibroz)



Kalp hastalığı (örn., doğuştan kalp hastalığı, KKY, KAH)



Kan bozuklukları (örn. Orak hücre hastalığı)



Endokrin bozuklukları (örn., DM)



Böbrek hastalıkları



Karaciğer hastalıkları



Metabolik bozukluklar (örn., kalıtsal metabolik bozukluklar ve mitokondriyal bozukluklar)



İmmunsupresifler (ör. HIV, AIDS, kanser) veya ilaç tedavisi (örneğin, kemoterapi veya radyasyon tedavisi, kronik glukokortikoidler) nedeniyle zayıflamış bağışıklık sistemi



Aşırı obeziteye sahip kişiler ([BMI] ≥40)

Ciddi İnfluenza komplikasyonları için risk altındaki gruplar

(11)

Ayırıcı tanı

Akut Öksürük Nedenleri

• ÜSYE

• Akut Bronşit

• Pnomoni

• Post nazal akıntı

• GÖR

• Astım

• ACE inhibitörleri

• Kalp Yetmezliği

• Pulmoner emboli

• Akciğer CA

(12)

Tedavi

• Akut bronşiti olan çoğu hasta için, semptomlar kendiliğinden sınırlıdır

• Yaklaşık bir-üç hafta içinde çözülür.

• Hastayla konuşup ikna etmek ve semptom kontrolü bakımın temel taşlarıdır (öz tedavi)

• Rutin kullanım için AB önerilmemekte

(13)

Tedavi-Öksürük

Farmakolojik olmayan tedavi

• Boğaz pastilleri

• Sıcak çay, bal

• Sigarayı bırakmak için farmakolojik olmayan seçenekler sunmak

• Pasif içicilikten kaçınmak

• Farmakolojik tedavi

Dekstrometorfan veya guaifenesin

(14)

Tedavi- Soğuk Algınlığı

• Akut bronşiti olan birçok hasta, özellikle hastalığın erken döneminde, soğuk algınlığı semptomlarını vardır.

• Asetaminofen/NSAID'ler)

• Antihistamin/dekonjestan kombinasyonları

• intranazal veya inhale kromolin sodyum

• intranazal ipratropyum

(15)

Antimikrobiyal Tedavi

• Akut bronşit genellikle virüslerden kaynaklanır.

• Uygunsuz antibiyotik kullanımı advers olaylar ve AB direnci

• akut bronşit tedavisinde rutin olarak kullanılan

ampirik AB’lerin kullanılmasını önermemekte

(16)

ÜSYE komplike değil

A.bronşit komplike değil

FM’de yüksek komplikasyon

riski

FM’de sistemik kötü duran

hastalar

Öneri: Antibiyotik yazma

Öneri:Rütin olarak Antibiyotik yazma

Tavsiye:

*Bir AB reçete et

*Yedek AB reçete

Öneri: Antibiyotik yaz

Tavsiye:

• Normal akut öksürük seyri (3 - 4 hf kadar)

• öz bakım ile semptomları yönetmek

• Ne zaman tıbbi yardım alınmalı, örn.

semptomlar hızla veya önemli ölçüde kötüleşirse, 3-4 hafta sonra iyileşme olmaz veya kişi sistemik olarak çok rahatsız olur.

Antibiyotik reçete edilmediyse, nedenini söyleyin, ishal de dahil olmak üzere olası yan etkileri bildiriniz.

Yedek reçete ile, semptomların herhangi bir zamanda hızla veya önemli ölçüde kötüleşmesi durumunda kullanılması tavsiye edilir

Bunları yazma:

• Mukolitik

• Oral/ inhaler bronkod.

• Oral/ inhaler KS Başka end. yoksa

Eğer belirtilerin hızlı veya belirgin şekilde kötüleşirse, şunları göz önünde bulundur:

• Pnononi gibi alternatif teşhisler

• Kardiyorespiratuvar yetmezlik veya sepsis gibi daha ciddi bir hastalık veya durum gösteren herhangi bir belirti veya bulgu

• Dirençli bakterilere yol açmış olabilecek önceki AB kullanımı Hastanın daha ciddi bir hastalık veya

durum gösteren herhangi bir semptom veya işaret varsa (örn. sepsis, PE veya AC Ca) hastaneye yönlendirin veya daha fazla araştırma ve yönetim konusunda uzman tavsiyesi alın

Akut bronşit ile ilişkili akut öksürüğü olan bir yetişkinde CRP testi varsa, CRP sonuçlarına göre AB reçete edilmesine ilişkin öneriler için NICE pnömoni yetişkin rehberine bak.

Ak ut Ök sürük

Akut Öksürük: Antimikrobiyal reçete yazımı

NICE kavuzunda «öneri» daha fazla fayda sağlanan durumlarda, «Tavsiye»

ise faydalı olmanın daha az olduğu durumları ifade eder.

(17)

Öz Bakım

Bazı insanlar, öksürük semptomlarının giderilmesinde yararları sınırlı olan aşağıdakileri denemek isteyebilir:

• Bal (1 yaşından büyük insanlarda)

• Pelargonium (bitkisel ilaç; 12 yaş ve üstü insanlarda)

• Ekspektoran guaifenesin içeren reçetesiz satılan öksürük ilaçları (≥12 yaş)

• Kodein hariç antitusif içeren reçetesiz satılan öksürük ilaçları (≥12 yaş sürekli olmayan öksürük ve aşırı sekresyon yokluğunda)

Sınırlı kanıtlar, antihistaminikler, dekonjestanlar ve kodein içeren ilaçların öksürük semptomlarına yardımcı olmadığını göstermektedir.

Arka Plan

• Akut öksürükler genellikle kendi kendini sınırlar ancak 3- 4 hf sürebilir

• Antibiyotikler öksürüğün ne kadar süreceği konusunda çok az fark yaratır

• Genellikle soğuk algınlığı veya grip gibi viral ÜYSE kaynaklıdır • Genellikle viraldir ancak bakteriyel olabilen akut bronşit (ASYE) Yüksek komplikasyon riski:

• Önceden var olan bir komorbiditesi olan insanlar

• Erken doğmuş prematürler

• Aşağıdakilerin ≥2 olan > 65 yaş veya aşağıdakileri ≥olan >80 yaş erişkinler:

- önceki yılda hastaneye yatış - Tip 1 veya tip 2 DM

- Konjestif kalp yetmezliği öyküsü - Güncel oral kortikosteroid kullanımı

(18)

(19)

Erişkin Akut Bronşit Algoritma

Akut bronşit semptom ve bulgularını ile öksürük şikayeti olan Erişkin

>5 gün ve <3 hafta öksürük

Öksürük paroksismal değil ve/veya öksürük sonrası kusma yok

Eğer varsa hastanın geçmiş co-morbit hastalıklarını öğren:

• Altta yatan akciğer hastalığı(KOAH, bronşektazi)

• KKY

• İmmunsüpresif(HIV enfek, malignite, immunsüp medikasyon)

Boğmaca için değerlendirme ve tedaviyi düşün

Öksürük paroksismal ve/veya öksürük sonrası kusma mevcut

Co-morbidite mevcut

Eğer Hastanın KOAH’ı varsa Kronik bronşit algoritmasına bak

Hastaları pnomoni için risk faktörlerini değerlendirin:

• Nb:100/dk

• SS:24/dk

• Oral ateş>38 C

• Yaş>75

• Bazale göre azalmış SPO

₂

• Fokal konsolidasyon bulguları(Raller, egofoni,taktil fremitus vs)

Co-morbidite yok

Yüksek riskli hasta: Hariç tut

Co-morbiditesi olan hastaları yüksek riskli

kabul et ve bu nedenle bu klavuzdan hariç tut

(20)