Akut Romatizmal Ateş

Akut Romatizmal Ateş

Doç. Dr. MEKİ BİLİCİ

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

PEDİATRİK KARDİYOLOJİ

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ (ARA)

 ARA, ÜSYE’nin A grubu B-hemolitik streptokok

enfeksiyonlarından sonra (cilt enfeksiyonundansonra değil) görülen, nonsüpüratif enflamatuar bir konnektif doku hastalığıdır.

 Özellikle



kalp,



eklemler,



beyin



subkutan doku tutulur

ETYOLOJİ

A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLARIN

M1,3,5,6,18,19,24 serotipleri sorumlu tutulmuştur.

GAS farenjitinin Klinik ve Epidemiyolojik Bulguları

GAS enfeksiyonunu düşündüren bulgular

 Ani başlayan boğaz ağrısı

 Ağrılı yutkunma

 Ateş

 Kızıl döküntüsü

 Başağrısı

 Bulantı, kusma ve karın ağrısı

 Tonsillofarengeal eritem

 Tonsillofarengeal eksudalar

 Yumuşak damakta peteşiler (“doughnut” lesions)

 Hiperemik ve şiş uvula

 Hassas ve büyümüş ön servikal LAP

 Hastanın 10-15 yaşlarında olması

 Kış ve erken ilkbahar mevsiminde bulunmak

 Temas öyküsü

viral enfeksiyonu düşündüren bulgular

 Konjonktivit

 Burun akıntısı

 Ses kısıklığı

 Öksürük

 İshal

 Karakteristik eksantem

 Karakteristik enantem

EPİDEMİYOLOJİ

• Yaş: 5-15 yaş

• Cins: K=E

• Irk: Fark yok

• Mevsim: kış, ilkbahar

• Sosyoekonomik düzey: gelişmekte olan ülkelerde fazla

• Genetik yatkınlık

İNSİDANS

 Gelişmiş ülkelerde 0,5-3/100.000

 Gelişmekte olan ülkelerde 20-100/100.000

 Ülkemizde (1972-1976) 20/100.000

 Tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş

streptokoksik üst solunum yolu infeksiyonlarında %3,

 Geçirilmiş romatizmal ateş varlığında %50

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

PATOLOJİ

KONNEKTİF DOKUDA BAŞLICA 2 LEZYON OLUŞUR 1. EKSUDATİF (Erken)

İLK GÜNLERDE EKLEMLERDE OLUŞUR,2-3 HAFTA SÜRER VE İYİLEŞME DÖNEMİNDE TÜMÜYLE

KAYBOLUR. ANTİİNFLAMATUARLARA CEVAP VERİR

2. PROLİFERATİF (Geç)

ÖZELLİKLE KALPTE OLUŞUR,AYLARCA YA DA

YILLARCA SÜRER VE SEKEL BIRAKIR (ASCHOFF

CİSİMCİKLERİ/GRANÜLASYON DOKUSU)

PATOGENEZ

 STREPTOKOK VİRULANSI

 DUYARLI KİŞİ

 DOKU HASARI

A grubu streptokok ile diğer organlar arasındaki immünolojik çapraz reaksiyonlar

A grubu streptokok Doku/Organ Kapsül

Hiyaluronik asit  Eklem

Hücre duvarı

M protein  Miyokard

Karbohidratlar  Kalp kapakları

N asetil glukozamin Rhamnose

Sitoplazmik membran

Protein, lipid, glukoz  Subtalamik ve kaudat nükleus

DOKU HASARI

A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu ve doku hasarı gelişimi arasında latent bir

dönemin olması olayın immünolojik mekanizma ile

geliştiğini desteklemektedir.

ROMATİZMAL ATEŞ PATOGENEZİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Grup A Streptokok

Romatojenik ajanlar Serotip M3, M18

Mukoid koloniler

İmmün Reaksiyon

Çapraz reaksiyon veren antikor

ve/veya

Hücresel immünite

Doku /Organ İnflamasyonu

Eklemler Kalp Beyin Damar Bağ dokusu

Duyarlı kişi

HLA DR 4.2.1.3.7 DRB1*l6 allel Allotip D 8/17

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

KLİNİK BULGULAR

 Tanıyı doğru koymak son derece önemlidir.

 Akut (ateş ve poliartrit) veya subklinik seyredebilir.

 Patognomik olan tek bir klinik veya laboratuvar bulgusu yoktur.

 Latent period tipiktir.



ARA’da 2-3 hafta (7-35 gün)



Korede 2-6 ay

MODİFİYE JONES KRİTERLERİ ^{( 1992 )}

MAJÖR KRİTERLER MİNÖR KRİTERLER

 Kardit  Ateş

 Poliartrit  Artralji

 Kore  Geçirilmiş akut romatizmal ateş

 Eritema marginatum veya romatizmal kalp hastalığı

 Deri altı nodülleri  Akut faz reaktanlarında  -Sedimantasyon

-C-reaktif protein

 EKG’de PR süresinin uzaması

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

TANI

 2 majör bulgu

 1 majör + 2 minör bulgu Ek olarak

 Geçirilmiş A grubu streptokok infeksiyon kanıtı - Geçirilmiş kızıl

- Streptokok antikor titrelerinde yükselme - Boğaz kültürü

- Hızlı streptokok antijen testi pozitifliği

Boğaz kültürü

 GAS enfeksiyonu için standart kriterdir

 GAS farenjitli hastaların asemptomatik aile bireylerini taramak öneril me mektedir.

 Ancak ARF geçiren çocukların aile bireyleri taranmalıdır.

 GAS pozitif olanlar tedavi edilmelidir.

Hızlı streptokok antijen testi

 Spesifiteleri yüksek ancak sensitiviteleri düşüktür

 Negatif test GAS enfeksiyonunu ekarte ettirmez

 Test sonuçları negatif olan vakalarda mutlaka

boğaz kültürü alınmalıdır

Streptokok antikorları

 En sık kullanılanları antistreptolizin O (ASO) ve antideoksiribonükleaz B’dir

 ASO enfeksiyondan yaklaşık 1 hafta sonra artmaya başlar ve 3-6 haftada pik yapar.

 Yükseklikleri geçirilmiş GAS enfeksiyonunu gösterir. (ARA’da değerli)

 Antikorlar aylarca yüksek kalabilir

 Çocuklarda antikor değerleri erişkinlerden

yüksektir

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ ^MAJÖR

KRİTERLER

 ARTRİT %75

 KARDİT %40-90 (ort %70)

 KORE %15

Sydenham chorea, St.Vitus dansı, Chorea minor

 ERİTEMA MARGİNATUM %5

 DERİ ALTI NODÜLLERİ %5

ARTRİT



Büyük eklemler tutulur

 Diz, dirsek, ayak ve el bilekleri



Ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık



Asimetrik,



Gezici poliartrit



Salisilatlara çabuk yanıt



Sekel bırakmaz



Tedavisiz de iyileşir.

KARDİT-1

 En önemli majör bulgudur. Akut dönemde

ölüme yol açan ve uzun dönemde sekel bırakan tek bulgudur.



ARA, eklemleri yalar, kalbi ısırır (Lasegue - 1884)

 İlk atakta % 40-50 oranında görülür.

 Tekrarlayan ataklarda tutulum artar

 Küçük çocuklarda daha sıktır ve daha ağır seyreder. 25 yaşın üstünde nadirdir

 Endokardit, miyokardit, perikardit

ENDOKARDİT

 En sık mitral kapak tutulur (% 90). Daha az

sıklıkla aort tutulur (% 20). Triküspid ve pulmoner tutulum çok nadir.

 Erken dönemde yetmezlik

 Geç dönemde darlık bulguları

 Tipik bulgu üfürümdür

Mitral yetmezliği üfürümü



Apikal pansistolik



Yüksek frekanslı



Yumuşak



Ağır MY’de apikal middiyastolik üfürüm

Aort yetmezliği üfürümü



Sol3.İKA’da erken diyastolik



Yüksek frekanslı



Yumuşak



Dekreşendo



Ağır AY’de apikal

middiyastolik üfürüm

MİYOKARDİT

 Hemen daima endokardit ile birliktedir

 Taşikardi (ateşle orantısız )

 Kardiyomegali

 Disritmi

 Konjestif kalp yetmezliği

ilk atakta % 5-10

rekürrensde daha sık

Yürek

Yumruk biçiminde bir şey Kan kırmızı et parçası

Gümbür gümbür atar durur Göğsümün sol tarafında …

Hayat, aşk, iyilik, cesaret Ne varsa bu yürektedir

Bu yürek durmaya görsün Kodunsa bul dünyaları

Yüreğim benim bir tanem Velinimetim, efendim

Durma, çarp, vur, ses ver aman Aşık kulağım sendedir.   

Cahit Sıtkı Tarancı

KORE (SYDENHAM CHOREA-ST.VITUS DANSI)

 Santral sinir sisteminin, özellikle bazal ganglion ve nükleus kaudatusun inflamasyonu sonucu gelişir.

 Vakaların % 15’inde görülür.

 Kızlarda ve adölesanlarda daha sıktır.

 Sinsi başlar, davranış bozuklukları tipiktir.

 İstemsiz, amaçsız hareketler gözlenir.Uykuda azalır

 Yazı yazma ve konuşma bozuklukları olur.

 Latent period 2-6 ay. Akut faz reaktanları ve streptokok antikorları negatiftir.

 Ortalama 3 ayda iyileşir (6-12 ay sürebilir)

 Vakaların % 27’sinde RKH gelişir.

ERİTEMA MARGİNATUM



Nadir görülen majör kriterdir



Etrafı daha belirgin ortası soluk eritemdir



Ağrısız ve KAŞINTISIZDIR.



Gövdede ve ekstremitelerin iç kısımlarında. YÜZDE GÖRÜLMEZ



Bastırılınca solar



ARA için patognomik değil

 İlaç reaksiyonlarında ve glomerülonefritte görülebilir

DERİ ALTI NODÜLLERİ

 Nadir görülen majör kriter

 Eklemlerin ektansör yüzlerinde 0.5-2 cm’lik şişlikler.

 Ağır karditli vakalarda daha sıktır

 Sekelsiz iyileşirler

 ARA için patognomonik değildir

 RA ve SLE de görülebilir

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

AYIRICI TANI



Juvenil romatoid artrit



Poststreptokoksik reaktif artrit



Sistemik lupus eritematosus



Mikst konnektif doku hastalığı



Post infeksiyoz reaktif artrit



Serum hastalığı



İnfeksiyoz artrit (gonokokal)



İnfektif endokardit



Akut lösemi



Kawasaki hastalığı

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

TEDAVİ

 Antibiyotik tedavisi

(Streptokok infeksiyonunun tedavisi)

 Antienflamatuvar tedavi

 Destek tedavisi

Antibiyotik tedavisi

 GAS tedavisi için önerilen tedavi penisilin tedavisidir

 Akut hastalık başladıktan sonra 9 gün içinde tedaviye başlanması ARA’yı önlemektedir

 Kültür sonucu için 24-48 saat antibiyotik

başlamadan beklemek ARA riskini arttırmaz

 Tedaviye başladıktan 24 saat sonra

bulaşıcılık kaybolur

ANTİENFLAMATUAR TEDAVİ

 Artrit - hafif kardit:

Aspirin 75-100 mg/kg/gün (max:3 gr) 2-3 hafta Daha sonra azaltılarak kesilir

 Orta - ağır kardit:

Prednizon 2mg/kg/gün (max:60 mg) 2-3 hafta azaltılarak 2-3 haftada kesilir

+

Aspirin 75 mg/kg/gün 4-6 hafta

DESTEK TEDAVİSİ

 İstirahat: (aktif bulgular kaybolana kadar) -artritte 4-6 hafta

-karditte 2-3 ay

 2-3 ay boyunca tüm hastalar ağır aktivitelerden kaçınmalıdır.

 Diyet: KKY’de tuzsuz yoksa normal diyet

 Kalp yetmezliği tedavisi:diüretik, digoksin ...

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

KORE TEDAVİSİ

 Antibiyotik tedavisi

 Sedasyon

Fenobarbital

Haloperidol,Sodyum-valporat

 Aktivite kısıtlaması

Koreik hareketler süresince

PRİMER PROFİLAKSİ

 Amaç: Streptokoksik farenjitin uygun tedavisi ile ilk ARA atağının önlenmesi.

 Benzatin Pen G >27 kg 1200000 ü i.m 1 kez

< 27 kg 600000 ü i.m 1 kez

 Penisilin V çocuk 250 mg X 3 10 gün

erişkin 500 mg X 3

 Amoksisilin 50 mg/kg/gün (2 dozda) 10 gün

 Eritromisin 20-40 mg/kg/gün (3 dozda) 10 gün

 Klaritromisin 15 mg/kg/gün (2 dozda) 10 gün

 Azitromisin 12 mg/kg/gün (tek doz) 5 gün

 Sefalosporinler değişken 10 gün (sefaleksin, sefadroksil)

 Sulfonamid, tetrasiklin, kinolonlar ve trimetoprim kullanılmamalı

SEKONDER PROFİLAKSİ-1

 Amaç: ARA rekürrenslerinin önlenmesi

 Benzatin Pen G 1.200.000 ü/3 hafta im

 Penisilin V 2 X 250 mg/gün oral

 Eritromisin 2 X 250 mg/gün oral

 Sülfadiazin < 27 kg 0.5 gr/gün oral

> 27 kg 1 gr/gün oral

Sekonder profilaksi süresi

 Artrit ve korede



21 yaşına kadar (en az 5 yıl)

 Kardit var rezidü kapak hastalığı yoksa



10 yıl veya 41 yaşına kadar (hangisi uzunsa)

 Kardit var ve rezidü kapak hastalığı varsa



Ömür boyu

Prognoz

 İlk atakta kardit ve kalp yetmezliği varsa prognoz kötüdür.

 İlk atakta kardit varsa diğer atakların karditle tekrarlama olasılığı fazladır.

 İlk atak ne kadar erken yaşta ise kardit olma

olasılığı ve karditin ağırlık derecesi o kadar fazladır.

 Kardiyak tutulumun düzenli profilakside %70-80

gerilediği gösterilmiştir.

Boğaz kültürü kontrolü

 Kontrol boğaz kültürü rutin olarak önerilmemektedir. Ancak:

 Semptomları devam eden

 Semptomları tekrarlayan

 ARF geçiren vakalarda kültür tekrarlanmalıdır

Tedavide başarısızlık



Uygun tedaviden sonra GAS pozitifliği devam eden ancak asemptomatik olan hastalarda kendisinde veya ailesinde ARA öyküsü yoksa tekrar tedavi vermek gerekmez



Tedaviden sonra semptomatik olan ve GAS

pozitifliği bulunan vakalarda ikinci kür tedavi verilebilir



Bu amaçla dar spektrumlu sefalosporinler, klindamisin, amoksisilin-klavulinik asit ve penisilin ile rifampisin kombinasyonu

kullanılabilir

GAS taşıyılıcığı

 Boğaz kültürü pozitif olan ancak klinik ve immunolojik olarak GAS enfeksiyon bulguları olmayan kişilere taşıyıcı denir

 Taşıyıcılık özellikle okul çocuklarında sıktır

 Kışın ve ilkbaharda okul çocuklarının % 15’inde asemptomatik taşıyıcılık görülebilir

 Kronik taşıyıcıların tanınması ve tedavisi gerekli değildir

 Kronik taşıyıcıların ARA riski düşüktür

 Kronik taşıyıcıların etrafındakiler için bulaştırıcı olmadıkları düşünülmektedir

 Akut farenjit bulguları olan ve boğazında GAS pozitifliği gösterilen tüm hastalarda bir kür antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Post streptokoksik reaktif artrit

PSRA ARA

 10 gün sonra görülür

 Aspirine iyi cevap vermez

 Persistandır

 Büyük eklemleri, küçük eklemleri ve aksiyal

eklemleri tutar

 14-21 gün sonra

 Aspirine iyi cevap verir

 Gezici ve geçicidir

 Yalnızca büyük eklemleri tutar

Post streptokoksik reaktif artrit



Bazı PSRA’ li vakalarda kardit (kapak tutulumu) gelişebileceği bildirilmiştir



Bu nedenle PSRA’li hastalar kardiyak tutulum açısından izlenmelidir



Bazı yazarlar tarafından bu hastalarda bir yıla kadar

sekonder profilaksi önerilmiştir. (Etkinliği net bir şekilde gösterilmemiştir)



Kapak tutulumu saptanırsa hastalar ARA olarak kabul

edilmeli ve sekonder profilaksi almaya devam etmelidir

(PANDAS)

 Streptokok enfeksiyonundan sonra görülen Obsessive-kompulsive davranışlar ve / veya tikler ile karakterize bir bozukluktur

 Beyin dokusu ile çarpraz reaksiyon veren

otoimmun yanıt nedeni ile oluşur (Sydenham koresine benzer şekilde)

 Uzun süreli antistreptokoksik profilaksi,

intravenöz immunglobulin ve plazma değişimi

önerilmemektedir

Özet

 ARA, A grubu Beta Hemolitik Streptokoklardan sonra görülür.

 En sık klinik bulgusu Büyük Eklemlerin gezici Artrittir.

 Artrit gezici karakterdedir.

 ARA’nın korkulan komplikasyonu Kardittir.

 Karditin en sık şekli Mitral yetersizlik ve Aort Yetersizliğidir.

 Eritema Marginatum, Sydenhan koresi de diğer Major Bulgulardır.

 Tedavi ve Korunmada kullanılan ilaç Penisilindir.

 Antiinflamatuar ilaç olarak da Asprin ve Stedoidler kullanılır.

Tarih tekerrür etmiyor, Tarih tekerrür etmiyor,

hatalar tekerrür ediyor.

hatalar tekerrür ediyor.