229
Akut koroner sendrom nedeniyle tedavi edilen bir olguda
ciddi hipotansiyon geliflmesinde karvedilol dobutamin
etkilefliminin rolü
Role of the drug interaction between carvedilol and dobutamine in inducing of severe
hypotension in a case with acute coronary syndrome
Seçici olmayan beta-bloker ve seçici alfa-1 bloker özellikleri ile yeni nesil bir beta-bloker olarak kabul edilen karvedilol molekülü-nün di¤er beta-bloker ilaçlara göre hipertansiyon, karars›z anjina (KA) ve akut miyokard infarktüsü (M‹) tedavilerinde daha avantajl› oldu¤una dair veriler artmaktad›r (1, 2). Karvedilol molekülünün olumlu birçok farmakolojik özelliklerine ra¤men tedavi esnas›nda özellikle postürel hipotansiyon bir sorun olarak karfl›m›za ç›kmakta-d›r (3). Bu makalede KA tedavisi görmekteyken derin hipotansiyon geliflen bir olguda karvedilol ile dobutamin aras›ndaki etkilefliminin hipotansiyon oluflumuna katk›s› olup olmad›¤› tart›fl›lm›flt›r.
Olgu 68 yafl›nda bayan olup bilinen hipertansiyonu vard›r. ‹stira-hat gö¤üs a¤r›s› ve elektrokardiyografisinde (EKG) gö¤üs derivas-yonlar›nda T dalga negatifli¤i saptanmas› üzerine KA olarak koroner yo¤un bak›m ünitesine (KYBÜ) yat›r›lm›flt›r. Bu hastan›n yat›flta kan bas›nc› 220/100 mmHg idi. Koroner yo¤un bak›m ünitesinde gö¤üs a¤r›s› fliddetlenen olgunun EKG’de II, III, aVF derivasyonlar›nda ST yükselmesi saptand›. Hemen sonra kan bas›nc›n›n sistolik 100 mmHg oldu ve EKG’de V1 ile V5 aras›nda ve V4R’de anlaml› ST yükselmesi saptand›. Kan bas›nc› 90 mmHg oldu¤unda sa¤ ventrikül M‹ dikkate al›narak 2 mikrogram/kg/dakika dozunda dobutamin per-füzyonuna baflland›. Bu tedavi s›ras›nda dobutamin dozu art›r›ld›kça (en fazla 10 mikrogram/kg/dakika) kan bas›nc›n›n daha da düfltü¤ü (en son 70/40 mmHg seviyesine kadar) ve hastada bilinç bulan›kl›¤›, derin uyku hali ve solunumda yüzeyselleflme geliflti¤i görüldü. Solu-numu desteklenen hastada dobutamin dozu azalt›l›p dopamin per-füzyonu baflland›¤›nda (do¤rudan 15 mikrogram/kg/dakika dozunda) hastan›n kan bas›nc›n›n yükseldi¤i görüldü. Doku plazminojen akti-vatörü perfüzyonunun bitti¤i s›rada bile hastada bafllang›ç EKG bul-gular› devam etmekteydi ve reperfüzyon lehine bulgu saptanmad›. Alt› günlük istikrarl› gidiflin ard›ndan koroner anjiyografi yap›ld› ve sol ön inen arterin (LAD) bafllang›c›nda ve sa¤ koroner arterin (RCA) orta k›sm›nda ciddi daralma, LAD’de darl›k bölgesinde trombus ka-l›nt›s› izlendi. Sol ön inen arter kalbin alt yüzüne dolanmaktayd›. Ventrikülografide ejeksiyon fraksiyonu %35 saptand›. Hasta baypas önerisini reddetti¤inden t›bbi tedavi ile izlendi. Alt›nc› ayda yeniden bask› fleklinde gö¤üs a¤r›s› olan (hastan›n) LAD’›n eski darl›k bölge-sinden neredeyse tam t›kal› (TIMI-1 ileri ak›m) oldu¤u dönemde me-toprolol tedavisi al›rken hipotansiyon kaydedilmemifltir.
Lindenfeld ve ark. (4) bizim olgumuza benzer bir olgu sunumun-da “karvedilol-dobutamin etkileflimi” tan›mlam›flt›r. Karvedilol
kulla-nan olgu kalp yetersizli¤inin kötüleflmesi nedeni ile intravenöz yol-dan dobutamin tedavisi ald›¤›nda hastan›n kan bas›nc›n›n düfltü¤ü görülmüfl ve dobutamin dozu art›r›ld›kça kan bas›nc›ndaki düflüflün daha da derinleflti¤i kaydedilmifltir. Kan bas›nc› sistolik 56 mmHg ol-du¤unda dobutamin tedavisi kesilmifl hastan›n kan bas›nc›n›n yük-seldi¤i not edilmifltir. Olgunun karvedilol almad›¤› bir sonraki yat›fl›n-da intravenöz dobutamine baflland›¤›nyat›fl›n-da ise kan bas›nc›n›n bu defa yükseldi¤i görülmüfltür. Bu deneyim sonunda araflt›rmac›lar karve-dilol alan olgulara dobutamin bafllanmas›n›n hipotansiyona neden olabilece¤i ve bu hastalar›n yak›n izlenmelerinin gerekti¤ini bildir-mifllerdir. Bizim olgumuzda karvedilol baflland›ktan 85-90 dakika sonra (karvedilol için plazma tepe zaman›d›r) dobutamin baflland›-¤›nda kan bas›nc›n›n daha da düfltü¤ü görülmüfl ve dobutamin dozu art›r›ld›kça bu düflüflün derinleflti¤i kaydedilmifltir.
Sonuç olarak, KA tedavisi s›ras›nda sol ventrikül fonksiyonu bo-zulmufl olgularda geliflebilecek hipotansiyonun karvedilol-dobuta-min etkileflimi sonucu derinleflebilece¤i düflünülmelidir. Bu nedenle KA tedavisi s›ras›nda ciddi hipotansiyon geliflirse ve bu hasta kar-vedilol al›yorsa dobutamin tedavisi yerine dopamin gibi vazopresör ilaçlar tedavide tercih edilmelidir.
Mutlu Vural
Özel Avrupa fiafak Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i
Gaziosmanpafla-‹stanbul, Türkiye
Kaynaklar
1. Bakris GL, Bell DS, Fonseca V, Katholi R, McGill J, Phillips R, et al. The rationale and design of the Glycemic Effects in Diabetes Mellitus Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives (GEMINI) trial. J Diabetes Complications 2005; 19: 74-9.
2. Bonnemeier H, Ortak J, Tolg R, Witt M, Schmidt J, Wiegand UK, et al. Carvedilol versus metoprolol in the acute phase of myocardial infarction. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28: 222-6.
3. Dunn CJ, Lea AP, Wagstaff AJ. Carvedilol. A reappraisal of its pharmacological properties and therapeutic use in cardiovascular disorders. Drugs 1997; 54: 161-85.
4. Lindenfeld J, Lowes BD, Bristow MR. Hypotension with dobutamine: beta-adrenergic antagonist selectivity at low doses of carvedilol. Ann Pharmacother 1999; 33: 1266-9.
Yaz›flma Adresi: Dr. Mutlu Vural, Bayar cad. P›nar sok. Çatalp›nar sitesi B8/27 Kozyata¤›, ‹stanbul, Türkiye
Gsm: 0532 508 88 33 E-mail: [email protected]
