EKSTERNAL BİR AYGITI A , TEK ve ÇİFT DOĞRULTUDA LAMİNAR YUM UŞAK DOKU EKSPANSİYONU: DENEYSEL ÇALIŞMA*
A hm et SEYHAN, Sinan N ur KESİM, O rhan ÇİZMECİ, L event BİLG İÇ
Celal Bcıyar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekımslruktif Cerrahi Anabilîm Dalı, Manisa. İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Plastik ve Re.konstriikf.if Cerrahi Anabilîm Dalı. İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul.
ÖZET
Teorik olarak, ideal bir deri genişletme yöntemi, deriyi tüm istikametlerde değil sadece istenen istikam ette genişletmelidir. H enüz klin ik alanda subkutan genişleticilere bir alternatif bulunamamış olmasına karşın, bazı işlemlerle deriyi sadece istenen doğrultuda genişlemeye zorlayarak defekt kenarlarının birbirine yaklaştırıldığı bilinmektedir. Deriyi tek doğrultuda genişletmenin daha üstün olabileceği düşünülebilir, ancak literatürde tek ve çift doğrultuda laminar genişletme örneklerinin kantitatif olarak kıyaslandığı bir çalışma yoktur.
Yirmibir tavşan, sırt derilerine 30x30 mm ebadında standart birer kare çizildikten sonra, randomize olarak üç eşit gruba ayrıldı. Birinci gruptaki tavşanların işaretli deri bölgeleri ön-arka istikamette genişlemeye zorlanırken, ikinci gruba hem ön-arka istikamette hem de yanlara doğru genişletme işlemi uygulandı. Genişletme işlemleri deriye dışarıdan tatbik edilen bir aygıt ile 15 gün süresince uygulandı. Kontrol grubuna ise hiçbir genişletme uygulanmadı. Sonuçta, tek doğrultuda (TD) genişletilmiş delilerin uzunlukları, çift doğrultuda (ÇD) genişletilmiş olanlardan, primer kontraksiyonda iken (TD: 41.1 mm, ÇD: 31.3 mm, kontrol:25.4 mm; p<0.001) ve iraksiyonda iken (aynı sıra ile 52.3 mm, 51.2 mm, 38.8 mm; p<0.05) daha fazla buluntu.
A n a h ta r Kelimeler: Eksternal aygıt, laminar deri genişletme, tavşan.
GİRİŞ
D e r i n i n b i y o m e k a n i k ö z e l l i k l e r i n i in c e le m e k am ac ıy la taze k a d a v ra d e r ile ri ü ze rin d e yapılan çalışm alar, çekilerek uzatılan d e rin in b u kuvvete dik d o ğ ru ltu d a daraldığını
SUMMARY
Theoretically, a perfect method fo r skin expansion should provide extra skin in only a desired direction rather than ali directions. AUhough an alternative method has not been raised to subcutaneous expanders, some appliçations have been introduced to approximate defect margins in which skin is forced to a uni-directional expansion. It may be postulaied that uni-directional expansion will be more effective than mıılti-directional, however there is no report in literatüre comparing of those quantitatively.
Twenty-one rabbits were equally randomized into three groups after marking a Standard square with a size of 30x3x mm on the dorsal skin. İn the first group, the skins were stretched at a cephalo-caudal direction. İn the second group, the skin was stretched cephalo-caudally and transversely. In the control group, after marking, no stretching was performed. In the experimental groups, the stretching was carried out by an extemal device covering a total period o f 15 days. As a result, the length of uni-directional (UD) expanded skin is found to be longer than the bi-directional (BD), both in primary contraction (UD: 41.1 mm, BD: 31.3 mm, control:26.4 mm; p<0.001) and traction (52.3 mm, 51.2 mm, 38.8 mm, respectively;
p<0.05) States.
Key Words: External device, laminar skin expansion, rabbit
gösterm iştir. D aralm a m iktarı, çekm e kuvveti ile d o ğ ru o ra n tılı o lm a k ta d ır1'3. C anlı d e rin in de ay n ı ş e k ild e d a v r a n d ığ ı ve d a r a lm a s ın ın engellenm esi h alin d e uzatılabdirliğinin azaldığı b ilin m ek te d ir4.
* XVI. Ulusal Türk Plastik ve Rekonstrüktİf Cerrahi Kongresinde (1994-Ankara) sunulmuştur.
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1
Bu p re n s ip le rin d o k u g en işlem esin d e ne ö lç ü d e ro l o y n a d ık la rı b ilin m e m e k te d ir . İlerletm e ya d a rotasyon flebi şeklinde defekte taşm an genişletilm iş d eri bölg elerin d e ilerletm e i s t i k a m e t i n e d ik d o ğ r u l t u d a o lm u ş g en işlem elerin işe y aram adığı b ilin m e k te d ir5.
B u n u n y a n ın d a d e r in in te k d o ğ r u ltu d a gerilm esi ve g en işletilm e si esasın a d ay a n an
"p resuturing" ve "H irshow itz'in g erm e aygıtı"
gibi uygulam alarda d e rin in çok kısa sü re le rd e isten en uzam ayı g ö sterdiği b ild irilm e k te d ir5-8.
Y u k a rıd a b a h s e d ile n d e n e y s e l ve k lin ik gözlem ler d erid e tek d o ğ ru ltu d a genişletm enin am açlandığı d u ru m la rd a b u n a dik d o ğ ru ltu d a d a ra lm a y a m ü sa d e e d ilm e s in in e n u y g u n yaklaşım olacağı izlenim ini uyandırm aktadır.
B u n u n y a n ın d a klasik o lara k u y g u la n a n d o k u g e n iş le tm e iş le m in in , s a d e c e te k d o ğ r u l t u d a g e n i ş l e t m e n i n a m a ç la n d ığ ı durum larda, idealden oldukça uzak g ö rü n d ü ğ ü ileri sü rü leb ilir. Ç ü n k ü su b k u ta n e k s p a n d e r deride isten en d o ğ ru ltu d a genişlem e sağlarken b u n a dik d o ğ ru ltu d a daralm aya m üsade etm ek b ir yana, deriyi o d o ğ ru ltu d a d a genişlem eye zorlam aktadır. Böylece d erid e istenen m iktarda uzunluk sağlam ak zor ve zam an a lıa olabilir.
D o k u g e n i ş l e m e s i n i s a ğ l a y a n k o m p o n e n tle rd e n , d e rin in m ekanik yayılması (m echanical creep) sırasın d a k o llagen liflerin g erm e d o ğ ru ltu s u n d a u z a n a ra k p a ra le l h ale g e lm e le ri ve d o k u n u n u y g u la n a n k u v v e t d o ğ r u l t u s u n a t a ş ı n m a s ı 9 g ib i fizy o lo jik d e ğ işik lik le r, ta m a m e n g e rm e k u v v e tin in d o ğ ru ltu s u ile ilg ilid ir. M e k a n ik yayılm a, biyolojik yayılm adan farklı olarak kısa sü re d e ortaya çıkan, fa k at etkinliği d a h a sın ırlı b ir özelliktir. B ir d eri bölgesinin m ekanik yayılma k a p a s ite s in in sa d e c e is te n e n d o ğ r u ltu y a y ö n len d irilm esiy le b u k o m p o n e n tin is te n e n yönde doku genişlem esine katkısı en üst düzeye çıkarılabilir. A ncak b u k o n u d a yapılmış, tek ve ç ift d o ğ r u l tu d a g e n iş le tm e ö r n e k le r in in k a n tita tif o la ra k k ıy aslan d ığ ı b ir çalışm aya literatü rd e rastlanm am ıştır.
Bu ç a lış m a n ın am ac ı d e r in in is te n e n d o ğ ru ltu d a g en işletilerek uzatılm ası sırasında b u n a dik d o ğ ru ltu d a d a ra lm a s ın a m ü sa d e e d i l m e s i n i n i ş i k o l a y l a ş t ı r ı p kolaylaştırm adığının, kolaylaştı rıyorsa ne k ad a r k o lay la ştırd ığ ın ın in c e le n m e sid ir. Ç alışm ada
d e k o lm a n u y g u la n m a k s ız ın e k s p a n s iy o n sağlayacak b ir m e to d k u lla n ıld ığ ın d a m odel olarak gevşek derili (loose-skinned) b ir hayvan seçilm iştir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışm a Dicle Ü niversitesi T ıp Fakültesi D eney H ayvanları A ra ştırm a L a b o ratu v arın d a yapılm ış, h isto p a to lo jik tetk ik için h az ırlan an parafın bloklar ise İstanbul Üniversitesi İstanbul T ıp F a k ü lte s i P a to lo ji A n a b ilim D a lın d a incelenm iştir.
Ağırlıkları 2.5-3 kg olan 21 ad et Yeni-Zelanda tavşanı kullanıldı. A nestezi, k etam in H C L (30 m g /k g ) ve Xylasine (6 m g /k g )’u n intram usküler uygulanım ı ile sağlandı. Üç erli g ru p la r halinde d e ri b ö lg esi iş a re tle n e n ta v şa n la rın h e rb iri ra n d o m iz e o larak ayrı b ir çalışm a g ru b u n u n üyesi k a b u l e d ild i. Ç alışm a g ru p la r ı, tek d o ğ r u l t u d a l a m i n a r ( t a b a k a ş e k lin d e ) e k s p a n s iy o n , ç if t d o ğ r u l t u d a la m i n a r ekspansiyon ve k o n tro l g ru b u olarak belirlendi.
Tavşanlar çalışmaya, çalışm a g ru p ların d a n b irer üyenin b u lu n d u ğ u ü çlü ler h alinde alındılar. Bu ü çlü lerin çalışm a so n u n d ak i in-vitro fraksiyon ö lç ü m le ri ve b u n u n l a ilg ili is ta tis tik s e l kıyaslam aları kendi araların d a yapıldı.
Deri Bölgesinin Standardizasyonu: Sırt bölgesi tır a ş la n a n ta v ş a n la rd a iş a r e tle n e c e k d e ri bölgelerinin stan d art olm ası için çizim sırasında gerek hayvanın p o stü rü gerekse de işareüenecek bölge titizlikle saptanarak tüm tavşanlara aynısı uygulandı. A nestezi altın d ak i tavşan d ü zg ü n ze m in e p ro n e p o z isy o n d a y a tırıld ı, b aş ve g ö v d e n in y e r e ta m te m a s ı s a ğ la n d ı.
E kstrem iteler ise tabanları yere basacak şekilde g ö v d e n in alt-yan ta ra f la r ın d a tu tu ld u . Bu p o z is y o n d a tü m ta v ş a n la r ın ü s t d o rs a l b ö lg e sin d e p alp asy o n la kolaylıkla fa rk e d ile n aynı seviyede b ire r en belirgin verteb ral spine'i b u lu n d u ğ u te s p it e d ild i. Bu seviye tü m h ayvanlarda değişm ez o larak sk ap u lala rın alt hizası seviyesinde o lup, m u h te m e le n ikinci to rak al v e rte b ra idi, re fe ra n s no k tası olarak kabul edildi. Bu n o k ta işare tle n ere k , çizilecek kare şeklinin ön k e n a rım n o rta noktası olarak alındı. Bu n o k tan ın 30 m m arkasında ve o rta h a tta b u lu n a n ikinci b ir n o k ta iş a re tle n e re k k a re n in ark a k e n a rın ın o rta n o k ta sı o larak belirlendi. D aha sonra 30x30 m m ebatlı karenin
29
k ö ş e le r i te s p it e d ile r e k k e n a r la r çizildi.
N o k taların belirlen m esi ve k en a rların çizilmesi sırasında kullanılan d eri kalem i ve kağıt cetvelin d e r id e d is t o r s i y o n y a p m a m a s ın a ö z e n gösterildi.
Germe aygıtı: B ir germ e ünitesi iki ad et b ar ve b ir ayırıcı sistem d en oluştu ru ld u . B arlar, 6 cm uzunluğundaki K irshner tellerine 2 şer adet m etal h alk an ın tesp it edilm esi ile elde edildi.
H a lk a la r K te lin in aynı ta ra fın d a ve 3 cm aralıkla b u lu n u y o rd u (Şekil 1-A,B). O perasyon ş a r tla r ın d a , iş a re tli k a r e le rin ö n ve a rk a k e n a rın a b i r e r b a r, p a n n ic u lu s c a rn o su s (d e rin in kas tabakası)’ ta n d a geçecek şekilde horizontal m atris sütürle tespit edildi (Şekil 2-A).
D eriye te s p it ed ilm iş b a rla rı b irb irin d e n k ad em eli o lara k u zak laştıracak ayırıcı sistem cıvata ve so m u n la rd a n oluşm aktaydı. İki ad e t u z u n cıvata b a r la rın k arşılıklı h a lk a la rın d a n geçirildi. Bu a ra d a cıvata ü zerin d ek i som unlar h e r h alk a n ın iki ta ra fın d a b ire r a d e t olacak ş e k ild e a y a r la n d ı. B a r h a lk a la r ın ın iç taraflarındaki som u n lar dışa d o ğ ru ilerletilerek b a r la r ı n b i r b i r l e r i n d e n u z a k la ş m a s ı ve
böylelikle arad ak i işaretli deri b ö lg esin in tek d o ğ ru ltu d a gerilm esi sağlandı. D aha so n ra dış so m u n lar içe d o ğ ru ilerletilere k sıkıştırıldı ve aygıtın stabilizasyonu sağlandı (Şekil 2-B).
Şekil 2: Tek doğrultuda genişletme, çift doğrultuda genişletme ve kontrol grubundan birer, tavşan görülmektedir. A) Deney gruplarında barlar tespit edilmiştir. İşaretli bölgelerde görülen distorsiyon aygıtın ağırlığına bağlıdır. B) Cıvata ve somunlarla deriler gergin hal getirilmiştir.
Çift doğrultuda genişletme grubunda ön-arka istikamette konan cıvatalar barlardaki alt deliklerden, yan istikamette uzanan cıvalar ise üst seviyedeki deliklerden geçirilmiş ve böylece cıvataların birbirlerine teması önlenmiştir.
Ç ift d o ğ ru ltu d a g e n işle tm e u y g u lan acak h a y v a n la rd a ik in ci b ir g e rm e aygıtı la te ra l k e n a rla ra te s p it ed ild i. Bu a ra d a iki aygıt ü n i t e s i n i n v i d a l a r ı n ı n a y n ı d ü z le m d e b u l u n m a m a l a r ı v e b i r b i r l e r i n e te m a s etm em eleri için ikinci aygıtın cıvataları barların ü z e rin d e d ah a yüksek lokalizasyonda b u lu n a n d e lik le rd e n g e ç irild i (Şekil 2-A,B). B arların tespiti tam k en a r çizgileri ü zerin e yapılm ayıp 5 m m dışına yapıldı. B u n u n n e d e n i tek taraflı genişletm e işlem inde d erin in enine daralm asına
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1
Germe aşamaları ve In-vivo ölçümler: G erm e iş le m in e ay g ıt ta k ılır ta k ılm a z b a ş la n d ı.
E k sp an siy o n için g e re k e n u y g u n g erg in liğ e u l a ş ı l a n a d e k b a r l a r b i r b i r l e r i n d e n uzaklaştırıldı. Bu aşam ada gerginlik palpasyonla k o n tr o l ed ild i. D a h a s o n ra dış s o m u n la r sık ıştırılara k aygıt stab il h a le g etirild i. Ç ift d o ğ ru ltu d a germ e uygulanan k a re le rin boy ve e n le r in in h e m e n h e m e n e ş it m ik ta r d a a r ttırılm a s ın a ö z e n g ö s te rild i. îlk g e rm e seansından 5 gün sonra, ikinci germ e seansında b arla r b irb irlerin d e n biraz daha uzaklaştırılarak b ir m iktar gevşemiş d e rile r te k ra r gergin hale getirildi. Bu şekilde 5 gün aralıklarla toplam 3 germ e seansı uygulandı. G erm e se a n sla rın d a anestezi uygulanm adı, S eanslar arası beklem e d ö n e m le r in d e a y g ıtla r sta b il o la ra k kaldı.
Tavşanlar ayrı kafeslerde tutuldular.
ö lç ü m le rd e işare tli k a re n in ö n ve ark a k e n a rla rın b ir b ir le r in e en yak ın n o k ta la rı arasındaki m esafe uzunluk olarak alınırken, yan k e n a rla rın b ir b ir le r in e e n y ak ın n o k ta la rı arasın d ak i m esafe de genişlik o larak alındı.
U zunluk ve genişlik ö lçü m ü kağıt b ir cetvel yardım ıyla yapıldı. Yüzey ölçüm ü İse aydınger k a ğ ıd ı c ıv a ta la r a ltın a s o k u la r a k a la n işa re tle n d ik te n so n ra k areli m ilim etrik kağıt ü z e rin d e n k are sayım ı ile yapıldı. U zunluk, genişlik ve alan ölçüm leri 0., 5. ve 10. günlerde, uygulanan germ e sean sların d an önce ve so n ra o lm ak ü z e re ik iş e r k ez y ap ıld ı. K o n tro l g ru b u n d a ise b u g ü n le rd e b ire r kez ö lçüm yapıldı. Hayvan ü zerin d ek i so n ölçüm ü çü n cü seans g erm e işlem inden 5 gün so n ra (15. gün, eksizyondan önce) yapıldı.
In -v itro Ölçümleri: Ç a lış m a y a b ir lik te so k u lm u ş h e r b ir g r u p ta n b i r e r ta v ş a n ın b u lu n d u ğ u üçlülere sıra ile anestezi uygulandı, iş a re tli d e ri b ö lg e le ri p a n n ic u lu s c a rn o su s altındaki gevşek bağ do k u su p la n ın d a n eksize edildi. D eriler kurum am aları için izotonik NaCl so lü sy o n u ile ıslatılm ış, kaygan b ir ze m in e k o n d u . P rim e r k o n trak siy o n d a iken uzunluk, genişlik ve alan ö lçü m leri te k ra rla n d ı. D aha so n ra b u üç d eri a rd ısıra b irb irle rin e sü tü re edildi (Şekil 3-A,B). Bu sırada d erilerin ön-arka istik a m e tle rin in aynı d o ğ ru ltu d a olm asına ve sü tü r l e r i n d e r i k e n a r ın d a n çok y a k ın geçm esine özen gösterildi. Dış ken arlara k o n an s ü t ü r l e r l e ü ç d e r iy e h a v a d a tr a k s iy o n
uygulandı. B irkaç dakikalık traksiyon sonrası u z u n lu k la rın n is b e te n stabilize o ld u ğ u kabul ed ilerek trak siy o n h a lin d e u zu n lu k ölçüm leri ayrı ayrı y a p ıld ı (Ş ekil 3-C). T a v ş a n la rın defektleri p rim e r kapatıldı.
Ö lçüm lerin a n a liz i: G e n iş le tm e işlem i s ıra s ın d a a lm a n ö lç ü m le rin g r u p la r arası
Şekit 3: Sırası ile; çift doğrultuda genişletilmiş, tek doğrultuda genişletilmiş ve kontrol grubundan oluşan bir üçlü grup derinin ön tarafları sol tarafa dönük durumdadır. Deriler; A) primer kontraksiyon halinde, B) birbirlerine sütürlerle tespit edilmiş halde, ve C) traksiyonda iken görülmektedir.
31
uzunluk ve genişlik (mm)
alan (mm2)
uzunluk ve genişlik (mm) alan (m nr)
— uzunluk
* genişlik l - alan
traksiyon pnmer kontraksiyon
1
uzunluk v e genişlik (mm) alan (m m 2)
Şekil 4: A) Tek doğrultuda genişletme grubunda uzunluk, genişlik ve alan değişimleri genişletme dönemi, primer kontrasiyon ve fraksiyonda iken görülmektedir.*: ilk germe seansında azalan genişlik, bunu izleyen bekleme döneminde belirgin bir artış göstermesine karşın diğer germe seanslarından sonra bu artış giderek daha az olmuştur, Seanslar arası dönemlerde görülen alan artışları da buna paralel olarak giderek daha az olmuştur. B) Çift doğrultuda genişletme grubunda uzunluk, genişlik ve alanın çalışma boyunca gösterdiği değişimler görülmektedir. Germe seanslarında itina edilerek uzunluk ve genişlik artımının yaklaşık aynı seviyelerde seyretmesi sağlanmıştır. Seanslar arası bekleme dönemlerinde ebatlarda bir değişim olmamıştır. C) Kontrol grubundaki ölçümler görülmektedir.
kıyaslaması, iki g ru b u n ortalam alarım test eden
"S tu d en t’s t" testi ile yapıldı. Eksizyon sonrası u y g u la n a n tra k s iy o n ü ç lü g ru p la r h a lin d e u y g u la n d ığ ın d a n ; b u ö lç ü m le rd e g ru p la r ın kıyaslam aları eşleştirilm iş "S tudent's t'1 testi ile yapıldı.
H istopatolojik inceleme: B ir ü çlü g ru b u n d e r ile r i tra k s iy o n s o n ra s ı t e k r a r p r im e r k o n tra k siy o n a g eld ik ten s o n ra h isto p a to lo jik t e t k i k iç in h a z ır l a n d ı . D e r i l e r i n o r t a b ölgelerinden ön-arka istikam ette alm an kesitler h e m o t o k s i le n - e o s i n ile b o y a n a r a k ış ık m ikroskobunda incelendi.
BULGULAR
Ç alışm a sırasında h erh an g i b ir enfeksiyon, h e m a to m ya d a n e k r o z la k a rş ıla ş ılm a d ı, Aygıtları tespit ed en bazı sü tü rle rin çevresinde değişik d e rece le rd e enflam asyon ve laserasyon g ö zlen m e sin e k a rş ın b u n la r h iç b ir aygıtın y e r in d e n a y rılm a s ın a veya fo n k siy o n dışı kalm asına sebep olm adı. G erm e sea n sla rın d a g e rg in le şe n d e rile rin ilk iki g ü n iç e risin d e gevşem eye b aşlad ığ ı, 4 ve 5. g ü n le rd e ise oldukça gevşediği g ö rü ld ü . Ç alışm a boyunca h e r üç g rubun alınm ış uzunluk, genişlik ve alan ö lçü m leri şekil 4-A,B, C 'd e g ra fik le r h a lin d e su n u lm u ştu r. Eksizyon öncesi ö lçü m lere göre s a ğ la n a n o rta la m a u z u n lu k k a z a n ç la rı tek d o ğ ru ltu d a genişletm e g ru b u n d a (%72.6), çift d o ğ ru ltu d a g e n iş le tm e g ru b u n d a n (% 39.5) b e lirg in d e r e c e d e fazla b u lu n d u (p<0.001).
K ontrol -grubundaki uzunluk artışı ise %3.3 idi (Şekil 5). A lan k az an cı o rta la m a sı ise çift
I20r
um tek doğrultuda
«çift doğrultuda
□ kontrol
uzunluk geolfltk alan
ilk germe sonrası-genişletme sonu
Şekil 5: Onbeş günlük genişletme sonunda kazanılan uzunluk, genişlik ve alan miktarları görülmektedir. Sol tarafta germe işleminin başından sonuna dek sağlanmış toplam kazançlar gösterilmekte, sağ tarafta ise doğal uzayabiliriiğin ("inherent extensibility”) işe karıştığı ilk germe seansı hariç tutularak ilk germe sonrasından itibaren kazanılmış miktarlar gösterilmektedir. Her iki durumda da tek doğrultuda genişletme ile kazanılan uzunluk çift doğrultuda genişletme ile kazanılandan yaklaşık 2 kat daha fazladır.
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1
d o ğ ru ltu d a genişletm e g ru b u n d a (%105.2), tek d o ğ ru ltu d a g e n işle tm e g ru b u n d a n (% 35.9) b ü y ü k ö lç ü d e fazla id i (p<0.001). K o n tro l g ru b u n u n alan kazancı ise %6.5 b u lu n d u . D erinin doğal uzayabilirliğinin işe karıştığı ilk g e rm e sean sı gÖzardı e d ild iğ in d e o rta la m a u zu n lu k kazancı tek d o ğ ru ltu d a g en işletm e g ru b u n d a (%27.0), çift d o ğ ru ltu d a genişletm e g ru b u n d a n (%11.0) yine belirgin d ereced e fazla b u lu n d u p<0.001). A ncak bu d e ğ e rle n d irm e d e iki g ru b u n alan kazançları arasın d a anlam lı b ir fark yoktu (p<0.2) (Şekil 5).
Eksizyon sonrası p rim e r k o n trak siy o n d ak i d erilerin traksiyona verdikleri uzam a cevapları arasın d a belirg in farklılıklar gözlendi. P rim er k o n trak siy o n d ak i u zu n lu k tem el a lın d ığ ın d a tra k siy o n la sa ğ la n a n u z u n lu k a rtış la rı te k d o ğ ru ltu d a g en işletm e g ru b u n d a % 2 7 .I, çift d o ğ r u l t u d a g e n iş le tm e g r u b u n d a % 63.5 b u lu n u rk e n , k o n tro l g ru b u n d a % 43.8 olarak b u lu n d u . T ra k siy o n d a k i u z u n lu k la r k o n tro l g ru b u n d a . 38.8 m m o larak ö lçü lü rk e n tek d o ğ ru ltu d a g en işletm e g ru b u n u n u zu n lu ğ u (52.3 m m ) çift d o ğ ru ltu d a k in d e n (51.2 m m ) daha fazla bulu n d u (p<0.05) (Şekil 6).
Tek D
Çift D
Kontrol
9Traksiyon (H P.kontraksiyon 60
Şekil 6: Her üç grubun derilerinde primer kontraksiyon ve traksiyon sırasında yapılmış ortalama uzunluk ölçümleri görülmektedir. Primer kontraksiyonda tek doğrultuda genişletilmiş derilerin uzunluklarının belirgin derecede fazla bulunmasına karşın, traksiyonda bu fark iyice azalmıştır.
Yine de traksiyonda tek doğrultuda genişletilmiş derilerin anlamlı ölçüde daha uzun olduğu görülmektedir (p<0.05).
H is t o p a t o l o jik in c e le m e le r d e ta v ş a n d e risin e özgü tek k atlı e p ite l ve k ü m e le r h alin d ek i kd fo likülleri g ö rü ld ü . G en işletm e uygulanm ış g ru p ta, k o n tro l g ru b u n a n az ara n toplam d eri kalınlığı değişm ezken, deri altı yağ d o k u s u ve kas ta b a k a s ın ın ( p a n n ic u lu s carnosus) b e lirg in d e re c e d e incelm iş o ld u ğ u g ö z le n d i (Şekil 7-A,B). K o n tro l g r u b u n d a kollajen liflerin çeşitli y ö n lerd e seyreden tek tek b elirg in lifler o larak g ö rü lm esin e karşın,
g e n iş le tilm iş d e r ile r d e k o lla je n lifle r iyi seçilem ey en k itle le r h a lin d e g ö rü ld ü (Şekil 8-A,B).
Şekil 7: A) Genişletme uygulanmamış ve B) genişletme uygulanmış birer deri örneği tam kat görülmektedir. Genişletilmiş deride toplam kalınlık değişmemekle birlikte subkutan yağ tabakasının ve kas tabakasının {panniculus carnosus) inceldiği görülmektedir. D: Dermiş, S: Subkutan tabaka, P: Panniculus carnosus, G: Gevşek bağ dokusu. (H,E.x 32),
TARTIŞMA
Çalışm am ızda çift d o ğ ru ltu d a genişletm enin subkutan genişletici ile yapılm am asının n ed en i aynı y ö n te m le te k d o ğ r u ltu d a g e n iş le tm e y a p ı l a m a y a c a k o l u ş u d u r . Z ir a d o k u genişleticilerin -şekilleri n e olursa olsun- belirli b ir yükseklikleri o ld u ğ u n d an , olacak genişlem e çift d o ğ ru ltu d a olm ak z o r u n d a d ır5. Ç alışm a g r u p l a r ı n a u y g u l a n a c a k y ö n t e m i n standardizasyonu gerektiğinden h e r iki gruba da ta r if ettiğ im iz la m in a r g e n iş le tm e y ö n te m i uygulanm ıştır,
V an R a p p a rd ve ark. çeşitli şekillerdeki ( r o u n d , r e c t a n g u l a r , c r e s c e n t e r i c ) g e n i ş l e t i c i l e r l e y a p tık la r ı b i r d e n e y s e l çalışm ad a, g e n iş le tm e ile k a z a n ıla n a la n ın yaklaşık ü çte b irin in iste n m e y e n d o ğ ru ltu d a olacağını ve am aca h izm et etm eyeceğini ileri s ü r m ü ş l e r d i r . B u n a d a y a n a r a k k lin ik u y g u lam alard a, k a p a tıla c a k d e fe k t a la n ın ın yaklaşık 1.5 katı k ad a r b ir alan kazancı elde ed ilm esi g e re k tiğ in i s o n u ç la rın a d ay a n ara k ö n e r m iş le r d ir5. T ek d o ğ ru ltu d a genişletm ed e
33
Şekil 8:A) Genişletme uygulanmamış ve B) genişletme uygulanmış birer deri örneği görülmektedir. Kontrol grubunda kollagen lifler tek tek belirgin lifler otark görülmesine karsın, genişlefilmiş deride belirsiz kitleler olarak gözlenmektedir. (H.E.x 125).
ise bire-bir'lik alan kazancı yeterli dir.
Ç alışm am ızda, tek d o ğ ru ltu d a genişletm e uygulanm ış d e rile rin g en işlik le rin d e çalışm a boyunca g özlenen değişiklikler önem li ipuçları v e rm e k te d ir. G e rm e s e a n s la rın ın tü m ü n d e d e rin in genişliği yaklaşık aynı n oktaya inm iş olm asına karşın beklem e d ö n em lerin d e görülen g e n iş le m e le r g id e re k az alm ıştır (Şekil 4-A).
D erideki dok u m igrasyonu d ah a stabil b ir hale
gelm iş ve m e k a n ik y ay ılm a k a p a s ite s in in tam am a yakını tek d o ğ ru ltu y a yönelik olarak k u lla n ılm ış g ö rü n m e k te d ir . A y rıc a p r im e r kontraksiyon h alin d e yapılan ö lçü m lerd e n de tek d o ğ ru ltu d a g en işletilm iş d e rile rin d iğ e r g r u p la r d a k ile r d e n u z u n lu k la rı d a h a fazla, g e n iş lik le ri ise b e lir g in o la ra k d a h a az b u lu n m u ş tu r . U z u n lu ğ u n k a z a n ılm a s ın d a , g e n işliğ in k a y b e d ilm e s in in fa y d ası o ld u ğ u anlaşılm aktadır. Ç alışm am ızda 15 g ü n lü k süre i ç e r i s i n d e , d e r i n i n m e k a n i k y a y ılm a ö z e l l i ğ i n d e n te k d o ğ r u l t u d a l a m i n a r e k s p a n s iy o n g r u b u n d a o p t i m a l o la r a k yararlanıldığı anlaşılm aktadır. Ç alışm a sürem iz m u h te m e le n biyolojik yayılm a özelliğinin de d ev rey e g irm e s in e m ü s a d e etm iştir. A ncak biyolojik yayılm a ö zelliğinin d o ğ ru ltu d a n n e derece etkilendiğini söylem ek zordur.
P rim e r k o n tra k s iy o n d a y a p ıla n u z u n lu k Ölçümleri, tek d o ğ ru ltu d a genişletilm iş g ru b u n b e l i r g i n d e r e c e d e l e h i n e d i r (p < 0 .0 0 1 ).
T raksiyondaki u zu n lu k lar ise anlam taşım asına karşın (p<0.05), o denli fark gösterm em iştir. Bu sonuç, genişlikte sağlanm ış artışın traksiyonda elde edilecek uzunluğa büyük katkısı o ld uğunu g ö s te rm e k te b e ra b e r; b u n d a b ü y ü k ö lç ü d e tavşan derisi elastik iy etin in yüksek oluşu ro l oynam ıştır. Sık klinik uyg u lam a a la n la rın d a n elastikiyeti az o lan saçlı d eri gibi b ö lg e le rd e g en işlik te o lan k az an cın u z u n lu ğ a b u d en li k atkısının olm ası m ü m k ü n g ö rü n m em e k te d ir.
A yrıca o lu şaca k k a p s ü l d e h e r b ö lg e için elastikiyeti azaltıcı b ir u n su rd u r. Tavşan derisi m o d elin d e bile traksiyonda ölçülen m aksim um u z u n lu ğ u n y in e tek d o ğ ru ltu d a g en işletm e g ru b u n d a elde edilm iş olm ası elastikiyeti az doku lard a bu farkın çok d ah a belirgin olacağı kanaatini uyandırm aktadır.
H isto p ato lo jik incelem elerim izd e gözlenen bulgular literatü rd ek i tavşan ü ze rin d e subkutan genişletici ile elde edilm iş so n u ç la rd a n farklı d e ğ i l d i r 10,11. S a d e c e k a p s ü l o lu ş u m u n u n bulunm ayışı da b ek len e n b ir so n u çtu r. Ayrıca s u b k u ta n g e n iş le tic ile rin o r ta k ısım la rd a k i d erm a l tabakayı (b a sın c ın b u b ö lg e d e fazla olm asına bağlı olarak) d ah a fazla genişlettikleri ve in celttik leri b ilin m e k te d ir9’12. Ç alışm am ızın b a şın d a iş a re tle n e n d e ri b ö lg eleri 9 ayrı alt bölgeye b ö lü n e re k g en işlem e ve in c e lm e n in a l a n l a r a d a ğ ı l ı m ı n ı n d a i n c e l e n m e s i
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1
d ü ş ü n ü ld ü y s e d e k ü ç ü k b ö lg e le r in ala n ö lç ü m le r in d e k a r ş ıla ş ıla n p r a tik z o r lu k n e d e n iy le b u p a r a m e t r e l e r ç a lış m a d a n çıkarılm ıştır. S adece uygulam am ızdaki germ e k u w e tin in su b k u tan genişletm eye kıyasla dah a h o m o je n dağıldığı ve d e ri k alın lığ ın ın d ah a ü n ifo rm olacağı düşünülebilir.
Bu ç a lışm a d a n s o n ra , te k d o ğ r u ltu d a la m in a r g en işletm e işlem i k linik v akalara da u y g u la n m ıştır. A n c ak u y g u lam a b içim i b ir bölgeyi g en işletm ek y erin e yine aynı aygıtla d e fe k tin h e r iki ta r a f ın ı -tek d o ğ r u ltu d a genişlem eye zorlayarak- b irb irin e yaklaştırm ak ş e k l i n d e o lu p , H i r s h o v v itz 'in k li n ik u y g u la m a la r ın ı a n d ı r m a k ta d ır 17’8. Ç alışm a bölgesi olarak saçlı deri tercih edilm iştir. Ç ünkü saçlı d e rin in alt d o k u la rla b ağ lan tısı gevşek d erili h ay v a n la rd ak i gibi zayıf, b u n a k arşın elastikiyeti çok azdır. Bu özellikleriyle saçlı deri, klinik uygulam a alanı olarak en uygun bölge k o n u m u n d ad ır.
SONUÇ
D oku m igrasyonu ve genel olarak d e rin in m e k a n ik yayılm a özelliği am ac a en u y g u n olarak tek d o ğ ru ltu d a g en işletm e m o d e lin d e kullanılm aktadır. G enişlikte sağlanan kazancın f r a k s i y o n d a k i u z a y a b ilir liğ e k a t k ı s ı n ı n elastik iy eti y ü k sek d o k u la rd a fazla o lm ası b e k le n e n b ir s o n u ç tu r. Bu n e d e n le k lin ik u y g u la m a la rd a te k d o ğ r u ltu d a g e n iş le tm e m o d elin in av antajının özellikle saçlı d eri gibi elastikiyeti az d o k u la rd a d ah a belirg in olacağı söylenebilir.
Dr. Ahmet SEYHAN
Celal Bayar Üniversitesi, Ttp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi AD., 45020, Manisa.
KAYNAKLAR
1. Gibson, T., Kenedi, R.M.: Biomechanical properties of skin. Surg. Clin. North. Am. 47:
279, 1967.
2. Gibson, T,, Kenedi, R.M., Craik, J.E.: The mobile m ıcro-architecture of derm al collagen: A bio-engineering study. Brit. J. Surg. 52: 764, 1965.
3. Kenedi, R.M., Gibson, T., Daly, C.H., Abrahanıs, M.: Biomechanical characteristics of human skin and costal cartilage. Federation Proc. 25: 1084, 1966.
4. Argenta, L.C., Austad, E.D.: Principles and techniques of tissue expansion. Ed: Mc CarrhyJG, Plastic Surgery, Vol. 1, Philadelphİa, W.B.
Saunders Company, p: 475, 1990.
5. Van Rappard, J.H.A., Molenaar, J., Van Doorn, K., Sonneveld, EJ., Borghouts, Surface area increase in tissııe expansion. Plast. Reconstr. Surg.
82: 833, 1988.
6. Liang, M.D., Briggs, P., Heckler, F.R., Futrell, J.W.: Presuturing- A new technique for closing large skin defects. Clinical and experimental studies. Plast. Reconstr. Surg. 81: 694, 1988.
7. Hirshowitz, B., Lindenbaum, E., Har-Shai, Y.: A skin-stretching device for the harnessing of the viscoelastic properties of skin. Plast. Reconstr.
Surg. 92: 260, 1993.
8. Hirshowitz, B.: A skin-stretching device for the harnessing of extra skin:Clinical experience with 120 cases. ISAPS 49th Instructional Course, Advances and Refmements in Aesthetic Surgery, Programme and Abstracsts. 40, 1995.
9. Baker, S.R.: Fundamentals of expanded tissue.
Head Neck Surg. 13: 327, 1991.
10. Timmenga, EJ.F., Schoorl, R., Bos, J.D., Klopper, PJ .: An improved model for tissue expansion and flap research in the rabbit. Brit. T. Plast. Sürer. 42:
301, 1989.
11. Timmenga, E.J.F., Schoorl, R., Klopper, P.J.:
Biomechanical and histomorphological changes in expanded rabbit skin. Brit. T. Plast. Surg. 43:
101,1990.
12. Beauchene, J.G., Chambers, M.M., Peterson, A.E., Scott, P.G.: Biochemical, biomechanical, and physical chances in the skin in an experimental animal model of therapeutic tissue expansion. J.
Surg. Research. 47: 507, 1989.
35
