Parotis Kanal Onarımında Mikrovasküler Birleştirici Kullanımı

www.turkplastsurg.org

CASE REPORT OLGU SUNUMU

139 Cilt 23 / Sayı 3

TECHNICAL NOTE

TEKNİK NOT

Sayın Editör,

Parotis kanalı tümör cerrahisi sonrası veya trav- matik yaralanmalar sonrasında zarar görebilir. Duktun cerrahi onarımı, sialosel ve tükrük fistülünü engellemek açısından gereklidir. Çeşitli onarım yöntemleri literatür- de tanımlanmıştır. Ancak, parotis kanalının, anatomik yapısı dolaysı ile bu anastomozlar cerrahi zorluk içer- mekte, anastomoz kaçakları ve başarısız anastomozlar ile karşılaşılabilmektedir.^1-5

Son dönemde serbest flep cerrahisinde, meme rekonstrüksiyonu, alt ekstremite rekonstrüksiyonu, baş boyun rekonstrüksiyonu gibi alanlarda venöz anastomozların başarı ile kullanıldığı geniş seriler yayınlanmıştır.^{6, 7}

Bizde kliniğimizde 2013-2014 yıllarında önemli sa- yıda olguda venöz anastomozlarda mikrovasküler doku birleştiriciyi başarı ile kullandık.

Olgu Sunumu ve Cerrahi Teknik:

Otuz beş yaşında erkek hasta kliniğimize 3 saat önce gelişen yüzde kesici alet yaralanması nedeni ile başvurdu. Yapılan muayenede ve eksplorasyonda fasi- yal sinirin bukkal dalının ve parotis kanalının yaralan- dığı saptandı. Acil olarak opere edilen hastanın ope- rasyonunda kesik sinir uçları idantifiye edilerek 10/0 polipropilen ile epinöral koaptasyon uygulandı. Daha sonra kesik olarak gözlenen parotis kanalının distal ve proksimal uçları ortaya konuldu. 2,5 mm venöz coup- ler kullanılarak cerrahi tekniğe uygun olarak anastomoz sağlandı. Erken veya geç postoperatif komplikasyonla karşılaşılmadı. Herhangi bir parotis kanal obstrüksiyonu bulgusu kontrol muayenelerinde tespit edilmedi. Araş- tırmalar sonucunda mikrovasküler birleştirici kullanı- larak parotis kanal onarımı yapılmış literatürdeki ikinci olgu olan hastamızda, sonucu ve hızı nedeni ile mikro- vasküler doku birleştiricinin başarılı bir teknik olduğunu düşünüyoruz. (Şekil 1-4)

Tartışma

Parotis veya stensen kanalı majör bir tükrük bezi olan parotis bezinin ana kanalıdır.1 Kanal parotis cisim- ciği ile orak kavite arasındaki salya geçişini sağlar. Pa- rotis kanal yaralanmalarının teşhisi zor alabilir, şüpheli durumlarda bölgenin bir uzman tarafından değerlen- dirilmesi mutlaka gereklidir. Başarılı tedavi erken teşhis ve doğru girişimlere bağlıdır.^4,5 Teşhis veya tedavideki gecikme; parotis fistülü ve sialosel formasyonu gibi te- davisi hasta açısından zor ve ilk tedaviye göre karmaşık durumlara yol açabilmektedir.³ Parotis kanal kesilerin- de 3 ana tedavi zaman içinde öne çıkmıştır bunlar paro- tis kanalının mikrocerrahi onarımı, kanalın ligasyonu ve kanalın oral kavite içine fistülizasyonudur.⁵

Literatürde ilk yapılmış parotis kanalı onarımı 1890 yılındadır. Morestin 1917’de proksimal kanalın ligasyo- nunu yapmış, 1918 yılında ise oral fistülizasyon tekniği ortaya konmuştur.^1-5

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD, AYDın

Heval Selman Özkan, Saime İrkören, Ender Ceylan, Hüray Karaca

MICROvASCULAR COUPLER USE IN PAROTId CANAL REPAIR

PAROTİS KANAL ONARIMINdA MİKROvASKüLER BİRLEşTİRİCİ KULLANIMI

Geliş Tarihi : 30.04.2014 Kabul Tarihi : 20.06.2014

şekil 1. Kesik parotis kanalının proksimal ve distal uçları

www.turkplastsurg.org

140

Turk Plast Surg 2015;23(3

Parotis bölgesi penetran yaralanmalarının yaklaşık

% 2- 3’ ünde parotis kanal yaralanması gelişebilir. Parotis kanal yaralanmaları sıklıkla penetran olmasına rağmen iatrojenik, tümör eksizyonu sonrası ve künt travmalar sonrası da gelişebilir. Hastaların muayenesinde yaralan- manın lokalizasyonu, tipi, büyüklüğü, derinliği, fasiyal sinir muayenesi, ağrı, eşlik eden ödem, krepitasyon, eri- tem ve muhtemel yabancı cisim varlığı da değerlendi- rilmelidir. Parotis kanalı yaklaşık 7 cm uzunluğunda, içi epitel ile çevrili bir düz kas katmanı ve dış adventisyal katmanı olan kan damarına benzer bir yapıdır.⁵ Parotis bezinin anteriorundan çıkar ve masseter yüzeyel sınırını çaprazlar, daha sonra mediale dönerek buksinatör kasın içinden geçer oral mukoza ve buksinatör kas içinde bir mesafe aldıktan sonra 2. maksiller molar diş çaprazında bir papilladan bukkal mukozaya açılır.^3,5

Parotis kanalının yolu genellikle üst dudaktan tra- gusa çekilen hat boyuncadır. Bu bölgeyi kapsayan ya- ralanmalarda kanal yaralanmasından şüphelenilmelidir fakat eşlik eden yaralanmalar ve teşhis zorluğu nedeniy- le çoğunlukla teşhis atlanmaktadır. Parotis kanalı fasiyal sinirin bukkal dalı ve transvers fasiyal arter ile beraber seyretmektedir ve sıklıkla bu yapılar beraber yaralanır.⁴ Kadavra çalışmalarında parotis kanalının bukkal yağ yastıkçığı ile ilişkide olduğu görülmüştür. Bukkal yağ yastıkçığının eksizyonu sonrası parotis kanalının yara- lanma riski vardır. Transvers fasiyal arter yaralanmaların- da körlemesine yapılan klempleme de risklidir. Parotis kanal yaralanmalarına bir sınıflama getirilmiştir. Bu sis- temde kanal 3 bölgeye ayrılır. 1. bölge masseterin pos- terioru veya intraglandüler, 2. bölge masseterin üzeri, 3. bölge ise masseterin anteriorundaki alandır. Kanal yaralanmasının acil muayenede en net teşhisi intraoral parotis kanalı papillasının küçük bir silikon tüple kanü- lüzasyonu ile konulur. Bu test hastanın kooperasyonu gerektirir, çocuklarda ve intoksike hastalarda yapılması mümkün olmamaktadır.^4,5

Çoğunlukla genel anestezi sonrası yaralanmanın şüphelenildiği bölgede ilk insizyonlar yapılır, oral papil- la silikon bir tüple kanüle edilir. Ameliyatın önemli ba- samaklarından birisi bukkal sinirin dallarının bulunma- sıdır. Distal yaralanmalar çeşitli şekilde tedavi edilebilir, eğer papilla yaralanmamışsa proksimal parça direkt olarak papillaya implante edilir. Papilla yaralanmışsa yeni bir yere kanal ağızlaştırılabilir. Masseter içindeki yaralanmalar en sık olanlardır, bunlarda direkt onarım veya ligasyon önerilir. Yeterli uzunluk var ise direkt ona- rım tercih edilir. Kesik uçlar trim edilerek, anastomoz bir stent üzerinde yapılır. Tek kat 8-10 naylon veya benzeri bir sütür malzemesi ile mikroskop altında onarım yapı- lır. Proksimal yaralanmalarda tedavi genellikle kanalın ligasyonu ile olur. Eğer stent üzeri onarım yapılmışsa 2-3 hafta stent tutulur, stente tolerans farklılık gösterir ve stent kullanımı zordur. Postoperatif 5-7 gün antibi- yotik önerilir. Erken dönemde fistül ya da siaolesel geli- şirse baskılı pansuman yapılır. Birçok olguda tekrarlayan aspirasyonlar ile sialosel tedavi edilir. Antikolinerjikler Parotis kanal onarımı

şekil 2. Ölçüm cihazı kullanılarak uygun birleştiricinin belir- lenmesi (2,5 mm’lik birleştirici seçildi.)

şekil 3. Kesik proksimal ve distal uçların birleştirici cihaz içine yerleştirilmiş görüntüsü

şekil 4. Birleştirici ile anastomoz sonrası görüntü

www.turkplastsurg.org

TÜRK PLASTİK REKOnSTRÜKTİF ve ESTETİK CERRAHİ DERGİSİ - 2015 Cilt 23 / Sayı 3

salya akımı azaltmada kullanılabilir.⁵

Birleştirici ile yapılan anastomozlarında, klasik yönteme oranla damarlar daha az travmatize edilmek- te ve damar içinde tromboz potansiyelini artıran sütür materyalleri bulunmamaktadır. Anastomoz tüm yüzey- lerde daha eşit aralıklarda olmakta ve belirli bir kesitsel alanda düzgün bir akım sağlamaktadır.^6,7 Ek olarak mikrovasküler birleştirici, aşırı basınç uygulanmasını engellemekte ve endotelin endotele temasını sütür materyallerinin kullanmadan sağlamaktadır. Mikro- vasküler birleştiricilerin yukarıdaki avantajları özellikle son dönemde venöz anastomozlarda elle yapılan klasik anastomoza göre öne çıkmasını sağlamıştır.^6,7 Cihazın kendisi bir stent etkisi göstermekte ve kanal onarımı sonrası gereken 2-3 hafta süren rahatsız edici stent uy- gulamasını önlemektedir. Parotis kanal onarımında da sayılan avantajları nedeni ile de mikrovasküler birleştiri- ci kullanılabilir. Tek dezavantajı olarak sayılabilecek olan yüksek maliyet, uzun dönem düşük komplikasyon riski, kullanım kolaylığı ve stent kullanımını engellemesi ne- deni ile göz ardı edilebilir.

Çıkarımlar

Özellikle yapısı itibari ile çok frajil olan parotis ka- nalı onarımında elle dikilmiş anastomozlara göre cer- rahi avantaj sağlamaktadır. Mikrovasküler doku birleş- tiricinin parotis kanal yaralanmalarında kullanılabilir bir alternatif olduğunu düşünmekteyiz.

KAyNAKLAR

Colbert S, Haider F, Tan E, Brennan PA. Reconstruction of parotid 1.

duct using autologous vein graft and venous coupler. Br J Oral Maxillofac Surg. 2013, 51273-4.

Sujeeth S, Dindawar S. Parotid duct repair using an epidural 2.

catheter. ınt J Oral Maxillofac Surg. 2011,40:747-8.

Steinberg MJ, Herréra AF. Management of parotid duct injuries.

3.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005, 99:136- 41.

Heymans O, nélissen X, Médot M, Fissette J. Microsurgical repair 4.

of Stensen’s duct using an interposition vein graft. J Reconstr Microsurg. 1999,15:105-7; discussion 107-8.

Van Sickels JE. Management of parotid gland and duct injuries.

5.

Oral Maxillofac Surg Clin north Am. 2009,21:243-6.

Ardehali B, Morritt An, Jain A. Systematic review: Anastomotic 6.

microvascular device.J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014, pii:

S1748-6815(14)00059-X

Grewal AS, Erovic B, Strumas n, Enepekides DJ, Higgins KM. The 7.

utility of the microvascular anastomotic coupler in free tissue transfer. Can J Plast Surg. 2012, 20:98-102.

Dr. Heval Selman Özkan

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD, AYDın E-posta: selman_ozk@yahoo.com