Obsesif Kompulsif Fenomenler: Bir Gözden Geçirme

(1)

G‹R‹ﬁ

P

sikotik bozukluklarda obsesif kompulsif semptomlar›n (OKS) varl›¤› ve/veya birlikteli¤i bir as›r- d›r bilinmesine ra¤men, yayg›nl›klar›, tan›nmas› ve tedavisi konusunda tam bir uzlaflma yoktur (1). Temel sorun, obsesif kompulsif (OK) fenomenlerle psikotik fenomenlerin iç içe geçmifl karmafl›k iliflkisi ve henüz etkili tedavi stra- tejilerinin belirlenememifl olmas›d›r. fiizofrenide görülen OKS’ler veya OKB kimi zaman hastal›¤›n prodromal döne-

minde ortaya ç›kmakta bazen de hastal›¤›n seyri içinde görülmektedir. Son zamanlarda, psikozun atipik antipsikotiklerle tedavisi s›ras›nda OKS’lerin ortaya ç›kmas›n›n veya alevlenmesinin göz- lenmesi ve komorbidite oran›n›n bekle- nenden yüksek olmas› konuya olan il- giyi artt›rm›flt›r (2-4). OKB ve flizofreni aras›nda özel bir nörobiyolojik iliflki olabilece¤ine dair bulgular, etiyopatogene- tik ve nozolojik tart›flmalara yeni bir boyut kazand›rm›flt›r.

Mevcut literatürde 3 varsay›m öne sürülmüﬂtür. Belki de en s›k dile getiri-

ﬁizofrenide Obsesif Kompulsif Fenomenler:

Bir Gözden Geçirme

Agah Ayd›n¹, Mehmet Emin Ceylan², Ahmet Türkcan³

1Dr., ²Doç. Dr., Klinik fiefi, ³Uzm. Dr., Klinik fief Yrd., Bak›rköy Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› E.A.H., 4. Psikiyatri Klini¤i, ‹stanbul-Türkiye Yaz›flma Adresi / Address reprint requests to:

Dr. Agah Ayd›n, Karadolap Mah. Neﬂe Sokak Uygun Apt. No:12 Alibeyköy Eyüp, ‹stanbul- Türkiye

Telefon / Phone: +90-212-572-9595 Faks / Fax: +90-212-572-9595 Elektronik posta adresi / E-mail address:

[email protected] Kabul tarihi / Date of acceptance:

14 May›s 2007 / May 14, 2007

ÖZET:

ﬁizofrenide obsesif kompulsif fenomenler: Bir gözden geçirme

Son y›llarda flizofreni ve obsesif kompulsif bozukluk/obsesif kompulsif semptom (OKB/OKS) iliflkisine olan ilgi artm›flt›r. OKB ve flizofreni ara- s›nda epidemiyolojik ve nörobiyolojik bir ba¤lant›n›n varl›¤›n› destek- leyen kan›tlar›n artmas›na ra¤men, hala bu ba¤lant› yeterince anlafl›- lamam›flt›r. Bu yaz›da befl alanda yay›nlanm›fl makaleler gözden ge- çirildi: Hiyerarflik model ve terminoloji, flizofreni ile OKS’ler, OKB ile psikotik semptomlar, atipik antipsikotiklerin oluflturdu¤u OKS’ler, flizofreni ve OKB’nin nörobiyolojisi. MEDLINE taramas› 1980’den 2007’ye kadar olan ilgili makalelere yönelik yap›ld›. Belirgin komorbidite derece- si göz önünde tutuldu¤unda, epidemiyolojik veriler, bu iki hastal›k aras›nda güçlü bir iliflki oldu¤unu düflündürmektedir. Varsay›lan flizofreni ve OKB alt tipine özgül olarak odaklanan s›n›rl› say›da nörobi- yolojik araflt›rma olmas›na ra¤men, her bir bozukluktaki nörobiyolojik veriler, ortak beyin alanlar› ve nörotransmitter sistemlerinin tutulumunu telkin etmektedir. ‹ki bozuklu¤un (muhtemelen farkl› bir tan›sal durumu temsil edecek flekilde) daha karmafl›k bir sendromun bir parça- s› olup olmad›¤› sorusu hala yan›tlanmam›flt›r ve bu yaz›n›n ana oda-

¤›d›r.

Anahtar sözcükler: ﬁizofreni, obsesif kompulsif bozukluk, obsesif kompulsif semptom, ﬂizo-obsesif

Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2008;18:222-234

ABSTRACT:

Obsessive-compulsive phenomena in schizophrenia: a review

The relationship between schizophrenia and obsessive-compulsive disorder/obsessive-compulsive symptom (OCD/OCS) has increasingly become the focus of clinical attention in the last years.

Despite the growing body of evidence supporting the existence of an epidemiologic and neurobiologic relation between OCD and schizophrenia, the association remains poorly understood. This paper reviews published articles from five perspectives: Hierarchical model and terminology, schizophrenia with obsessive-compulsive symptoms, obsessive-compulsive disorder (OCD) with psychotic symptoms, obsessive-compulsive symptoms induced by atypical antipsychotics and neurobiology of schizophrenia and OCD. A MEDLINE search was conducted to identify relevant articles from 1980 until 2007.

The epidemiologic data strongly suggest a unique relation between these two disorders, given the marked degree of comorbidity. The neurobiologic data on each disorder suggest the involvement of common brain regions and neurotransmitter systems, although there is very limited neurobiologic research focusing specifically on the putative schizophrenia-and-OCD subtype. The question of whether the two disorders are part of a more complex syndrome (possibly representing a distinct diagnostic entity) remains unanswered and is the core focus of the present paper.

Key words: Schizophrenia, obsessive-compulsive disorder, obsessive-compulsive symptom, schizo-obsessive

Klinik Psikofarmakoloji Bulteni 2008;18:222-234

(2)

len birinci varsay›m, OKS’lerle giden flizofreninin kötü prognozlu bir “alt tip” olabilece¤idir. ‹kinci varsay›m, iki farkl› bozukluk olarak flizofreni ve OKB’nin eflzamanl›

bir arada oldu¤udur. Üçüncüsü ise hastalarda izlenen OKS’lerin ayr› bir alt tip veya ayr› iki hastal›¤›n eflzamanl›l›¤› de¤il, flizofreninin bir bilefleni olarak de¤erlendirilmesi iddias›d›r.

Biz OKS’lerin görüldü¤ü flizofreni için Hwank ve arkadafllar›n›n önerdi¤i, efllik eden sendromlar anlam›n- da “obsesif kompulsif flizofreni” (OK-flizofreni) terimini kullanaca¤›z (5). Yukar›da bahsi geçen üç varsay›m› da kapsayan, ancak herhangi bir iddia tafl›mayan bu terimi, daha kolay anlafl›ld›¤›n› düflündü¤ümüz için seçtik.

Bu yaz›da befl alanda yay›nlanm›fl makaleler göz- den geçirildi: Hiyerarflik model ve terminoloji, flizofreni ile OKS’ler, OKB ile psikotik semptomlar, atipik antipsikotiklerin oluflturdu¤u OKS’ler, flizofreni ve OKB’nin nö- robiyolojisi. Medline taramas› “OKS, OKB, flizofreni, flizo- obsesif, atipik antipsikotik, hiyerarflik tan›” anahtar ke- limeleri kullan›larak 1980’den 2007’ye kadar olan ilgili makalelere yönelik yap›ld›. Bu yöntemle elde edilen araflt›rma ve gözden geçirme yaz›lar›na ek olarak bu konuda yap›lm›fl olan baz› uzmanl›k tezleri ve konuyla ilgili baz› kitaplar da kaynak olarak kullan›lm›flt›r.

Bu yaz›da, ilk önce konuyla ilgili bugüne dek yap›l- m›fl çal›flmalarda kullan›lan terimleri ve s›n›fland›rma sistemlerinin s›n›rl›l›¤›n› ele alaca¤›z. Ard›ndan OKS’lerle giden flizofreninin tan›s›, epidemiyolojisi ve tedavi- siyle ilgili bilinenleri gözden geçirece¤iz. Son olarak, ge- netik ve nörobiyolojik bulgular›n kuramsal tart›flmalara katt›¤› boyut ve bunun nozolojik anlam›n› aç›kl›¤a kavuflturmaya ve bu konuyla ilgili araflt›rmalar›n bulgular›n› de¤erlendirmeye çal›flaca¤›z.

TERM‹NOLOJ‹ VE SINIFLANDIRMA S‹STEMLER‹

fiizofreniye efllik eden sendromlar› inceleyen arafl- t›rmac›lar›n bazen ayn› nitelikleri tafl›yan olgular› farkl›

isimlerle, bazen de farkl› ölçütler kullan›larak belirle- nenler için ayn› terimi kulland›klar›n› görmekteyiz. Bu konuda o kadar çok terim türetilmifl ve kullan›lm›flt›r ki bir çok çal›flman›n sonuçlar›n› birbirleriyle k›yaslamak olas› de¤ildir. Terminoloji karmaflas›n›n yaratt›¤› bu kargaflay› anlayabilmek için ilk olarak kavramsallaflt›r- ma sürecini iki bafll›k halinde inceleyece¤iz.

1-ﬁizofreni ile birlikte görülen sendromlar›n isimlendirilmesi

Literatürde flizofreni ile birlikte görülen psikopatolojik sendromlar, çeflitli isimlerle tan›mlanm›flt›r. Bunlar aras›nda, “sekonder sendromlar”, “efltan›l› durumlar” ,

“hiyerarflik olmayan sendromlar” ve “efllik eden psikiyatrik sendromlar” say›labilir (6-12). Ayr›ca baz› yazar- lar OKB ve flizofreni birlikteli¤ini bir flizofreni alt tipi var- sayarak “flizo-obsesif” terimini (benzer flekilde “flizo- panik”, “flizo-depresif” gibi) kullanm›fllard›r (13,14). ‹sim- lendirmeye yönelik bu yaklafl›mlardan baz›lar› tan›m- lanan sendromlar›n do¤as›na ayk›r› ç›karsamalara ve kar›fl›kl›¤a yol açabilir.

“Efltan›l›l›k” ile, genellikle apayr› veya örtüflen etyo- lojileri olan, iki veya daha çok say›da farkl› bozuklu¤un eflzamanl› ortaya ç›k›fl› kastedilmektedir. Ancak flizofreni ve eflzamanl› sendromlar aras›nda kan›tlanm›fl hiçbir etyoloji yoktur. Beri yandan bunlar›n ayr› bozukluklar m› yoksa flizofreninin boyutlar› m› oldu¤u henüz ayd›nlat›lamam›flt›r (10,12). Sekonder sözcü¤ü “daha sonra” ve “daha az” anlamlar›na” gelmektedir. Bu bilifl- le “sekonder sendrom” teriminin iki anlam› olabilir; ya söz konusu sendrom flizofreniden sonra ortaya ç›kar ya da sendrom flizofreniden daha az morbidite yarat›r.

Oysaki araflt›rmac›lar OKS’lerin genellikle flizofreniden önce bafllad›¤›n› bildirmektedirler (8,15,16). Ayr›ca bir- çok çal›flmada “efltan›l›” anksiyete bozukluklar› olan flizofren hastalar›n ifllevselliklerinin daha kötü oldu¤u bildirilmifltir (12). Dolay›s›yla “sekonder sendromlar” teriminin kullan›m› do¤ru görünmemektedir.

“Hiyerarflik olmayan” terimi ise eflzamanl› sendromlar›n fenomenolojisi hakk›nda bilgi vermemekte- dir. Hiyerarflik yap›daki tan› sistemleri, flizofreniye efllik eden depresyon ve anksiyete bozuklar› gibi komorbid durumlar›n tan›nmas›ndaki gecikmenin ve bu konuda- ki terminolojik karmaflan›n önemli bir nedenidir. DSM- III (Mental Hastal›klar›n Tan›sal ve ‹statistiksel Elkitab›- Üçüncü Bask›) flizofreni varl›¤›nda depresyon ve anksiyete bozukluklar› gibi ek tan›lar›n konmas›n› yasakla- m›flt›r (5,8). Bu anlay›fl›n k›smen DSM-III-R (Mental Has- tal›klar›n Tan›sal ve ‹statistiksel Elkitab›-Yeniden Göz- den Geçirilmifl Üçüncü Bask›) ve DSM-IV’te (Mental Has- tal›klar›n Tan›sal ve ‹statistiksel Elkitab›-Dördüncü Bas- k›) terk edilmesi, efltan›l›l›¤›n fark›na var›lmas›n›n ve ayr›nt›l› olarak tan›nmas›n›n yolunu açm›flt›r (8,12,17,18). Hiyerarflik bir yaklafl›mla çeflitli d›fllama öl-

(3)

çütlerine yer verilen DSM-III’te, tan› hiyerarflisinde en üstte yer alan flizofreninin hiyerarflide daha afla¤›daki bozukluklar›n (örne¤in anksiyete bozukluklar›) belirti- lerinden birço¤unu gösterece¤i varsay›l›yordu. Genel- likle bu d›fllama kurallar› daha afla¤›lardaki bozukluklara tan› konacaksa, bunlar›n hiyerarflinin daha yukar›la- r›ndaki bir bozuklu¤a ba¤l› olmamas›n› gerektiriyordu.

Baflka bir bozuklu¤a “ba¤l› olmayan” bir belirtiler kü- mesinin belirlenebilmesi oldukça zordu ve bunun nas›l yap›laca¤›na aç›kl›k getirilemedi. Dolay›s›yla flizofreni varl›¤›nda anksiyete ve depresif bozukluklara tan› kon- muyor, asl›nda bunlar flizofreniye mal ediliyordu. DSM- IV ise Eksen I’de çoklu tan›lara izin vermekle komorbidite üzerine birçok çal›flman›n yolunu açm›flt›r. Öte yandan DSM-IV’de öncülü gibi baz› belirtilerin baflka bir bozukluk taraf›ndan “daha iyi aç›klanamaz” oldu¤unun nas›l belirlenece¤ine iliflkin çok aç›klay›c› bir yol gös- termez (12,16,18,19). Bu durum, klinisyeni, komorbidi- teyi fark edememesine ya da göz ard› etmesine yol açarak indirgemecilik tuza¤›na düflürebilir.

2-OK-ﬂizofrenide kullan›lan terimler ve kavramsallaﬂt›rman›n mant›¤›

Araflt›rmac›lar ve klinisyenlerin karfl›laflt›¤› temel sorun, obsesyonlar ve hezeyanlar iliflkili göründü¤ünde iki belirtiyi ay›rt etmedeki güçlüktür. Hem obsesyonlar hem de hezeyanlar yanl›fl, saçma veya afl›r› fikirlere dayan›r ve içgörü temelinde ayr›labilir olduklar› varsa- y›l›r. Buradaki klinik bak›fl, obsesyonlar›n ego-distonik, hezeyanlar›nsa ego-sintonik oldu¤udur. Hastalar obsesyonlar› mant›ks›z ve patolojik zorlamalar olarak gö- rerek bu afl›r› u¤rafllara karfl› direnirler, di¤er yandan hezeyanlar hasta taraf›ndan benimsenir ve inan›l›r. Bu- na göre obsesyonlarla hezeyanlar aras›ndaki ayr›m aç›kça içgörünün korunmas› ve zorlay›c› düflüncelere ve/veya davran›fllara direnme yetisiyle yap›l›r (5,17-19).

Obsesif hastalar›n obsesyonlar›na karfl› içgörüleri, tümüyle korunmufl olabilece¤i gibi tamamen kaybol- mufl da olabilir. ‹nsel ve Akiskal’e göre direnç ve içgö- rü kayboldu¤unda obsesyonlar hezeyana dönüflebil- mektedir (20). OKB olan hastalar›n büyük ço¤unlu¤unda içgörü ve direncin sürekli olmad›¤› bildirilmifltir (21).

‹çgörünün tamamen kayboldu¤u klinik formlar için

“habis (malign) OKB” veya “psikotik OKB” gibi terimler kullan›lm›ﬂt›r (20,22). Ayn› hasta grubunu tan›mlamak için Weis ve arkadaﬂlar› “obsesif psikoz”, Rasmussen

ve Tsuang “kronik ilerleyici bozuklu¤a yol açan OKB”, Jenike ve arkadafllar› “flizoobsesif bozukluk”, Solyom ve arkadafllar› (1985) ve Hwang ve Hollander (1993)

“atipik OKB” tan›mlamalar›n› kullanm›ﬂlard›r (23).

Kronik flizofren hastalarda psikotik temal› obses- yonlara iliflkin bildirimler bu klinik ay›r›m› daha da karmafl›klaflt›r›r. Bu obsesif hezeyanlar melez fenomenler- dir, flekli obsesif, içeri¤i psikotiktir; obsesif hezeyanlar flizofrenik fenomenlerden kesitsel olarak ayr›lamaya- bilir (24).

Westphal ve Bleuler gibi Alman ekolünden psiki- yatristler OKB’yi psikoz s›n›rlar› içerisinde bir olgu olarak de¤erlendirirken, Janet ve Esquirol OKS’ler için içgö- rünün tam olmas› ve egoya yabanc› olmas› ölçütlerini koyarak nevroz tan›m› içinde de¤erlendirmiﬂlerdir (18).

Benzer bir mant›kla DSM-III’te belirtilere yönelik içgörü ve direnç olmas› ölçütü konmufltur. Ard›ndan bu ölçüt- lere uymayan vaka bildirimleri olmufl ve sonuçta DSM- III-R’nin gözden geçirilmesiyle DSM-IV’te “zay›f içgörü- lü” bir OKB alttipi yer alm›flt›r (17,23).

PS‹KOZ VARLI⁄INDA OKS’LER‹N BEL‹RLENMES‹

DSM-IV zay›f içgörüsü olanlarda OKB’nin tan›s›na izin verir ancak bu zay›f içgörülü obsesyonu hezeyanlardan ay›rt etmede zorlu¤a neden olur. Psikotik bo- zukluktan OKS’lerin ay›rt edilmesi ego-distonik oluﬂlar›

ve içgörünün varl›¤› temelinde yap›l›r. Öte taraftan

“psikotik OKB” ve “iyileflen hezeyanlar” fleklinde tarif edilen klinik tablolar bu ay›r›m› belirsizlefltirir (20,22,25). Hezeyanl› hastalar›n mutlak inanç içinde olmad›klar› bildirilmifltir (26). Hezeyanl› içgörüdeki bu de-

¤iflkenli¤in tan›m› sistemli biçimde araflt›r›lmam›flt›r (27).

Hem obsesyonlarda hem de hezeyanlardaki içgörü- de bu tür bir de¤iflkenlik göz önüne al›n›rsa, içgörünün obsesyonlarla hezeyanlar aras›nda ayr›m yapmak üze- re güvenilir bir temel olmad›¤› anlafl›l›r. Obsesyonlar ve hezeyanlar zaman zaman örtüflebilirler, bu da flizofren hastalardaki OKS’lerin tan›nmas›n› zorlaflt›r›r (24). Bu konuda olgu düzeyindeki bildirimler belirsiz kalm›flt›r ve hezeyanlardan ayr› tutulan zay›f içgörülü OKB kav- ram› psikiyatri literatüründe yeniden dikkat çekmek- tedir (28).

Gerçekten, ﬂizofrenili hastalarda OKS’leri saptamak

(4)

için kabul gören bir teknik yoktur. Bu tan›sal sorunlara ra¤men, ça¤dafl araflt›rmac›lar daha aç›k belirti tan›m- lamalar›, standart tan› ölçütleri ve eski çal›flmalardan daha kat› protokoller uygulamak için çeflitli önlemler alm›fllard›r (30). Bu önlemler flunlar› içermektedir:

1- Belirtilerin daha sistematik ve objektif olarak de-

¤erlendirilmesi için, DSM-IV için Yap›land›r›lm›ﬂ Kli- nik Görüﬂme eksen I psikiyatrik bozukluklar ve Ya- le-Brown Obsesif-Kompulsif Ölçe¤i gibi standart ta- n›sal ölçütlerin uygulanmas›,

2- Bozuklu¤un evresine göre hasta topluluklar›n›n belirlenmesi,

3- Yafla göre efllenen kontrol gruplar› ve kesitsel çal›flma planlar›n›n kullan›m›,

4- Obsesyon içeri¤i yaln›z psikotik nedene ba¤l› hastalar›n hariç tutulmas› (29,30).

EP‹DEM‹YOLOJ‹DE TAR‹HSEL BOYUT

OK-flizofreniyle ilgili araflt›rmalar daha önce söz etti¤imiz nedenlerden ötürü DSM-IV öncesinde ve sonra- s›nda yap›lan çal›flmalar olarak iki dönemde incelene- bilir. Hwank ve Bermanzohn’un aktard›klar›na göre, birçok eski hekim (Bleuler 1911/1950; Bumke 1944; A.

Freud 1966; S. Freud 1908/1957; Westphal 1878) obsesif kompulsif fenomenlerin flizofreninin bir parças› oldu¤unu düflünmüfl ve bunun için çeflitli aç›klamalar öne sürmüfllerdir (5,31). Baz› klinik bildirimlerde OKS’leri olan flizofren hastalar›n di¤er flizofrenlere göre klinik gidiflinin ve sonlan›mlar›n›n görece daha iyi oldu¤u saptanm›flt›r. Bu ilk araflt›rmac›lar OKS varl›¤›n›n flizofreni ile ilgili “kiflilik dezentegrasyonu”nu geciktirdi¤ine,

“habis flizofreni”nin geliflimini önledi¤ine veya hatta flizofrenik hastal›¤›n remisyonunu haber verdi¤ine, karar vermifllerdir (30). O ça¤›n psikiyatristleri obsesyonlar›n psikoza karfl› bir savunma oluflturdu¤unu ve flizofrenik hastal›¤›n ilerlemesini önledi¤ini ileri sürmüfllerdir (30).

Oysa daha yak›n tarihli kimi çal›flmalar OKS’lerin koruyucu oldu¤una iliflkin bu eski tarihli bildirimlerle çelifl- mektedir. Bu çal›flmalar OKS’leri olan flizofren hastalarda, OKS’leri bulunmayan flizofrenlere k›yasla global ifllevselli¤in ve prognozun daha kötü oldu¤unu ve ayr›ca nöropsikiyatrik bozukluklar›n daha çok oldu¤unu, psikoz bafllang›ç yafl›n›n daha genç, hastaneye yat›fl say›- s›n›n daha fazla ve belirtilerinin daha alevli oldu¤unu göstermifltir (15,32-34). Bu verilere göre OKS’lerle giden

ﬂizofren hastalarda daha kötü bir prognoz beklenebilir.

fiizofrenideki obsesif kompulsif belirtilerin prevalans›n› Jahrreiss 1926’da %1.1 olarak bildirirken, 1987’de Bland ve arkadafllar› %59.2 gibi çok daha yük- sek bir oran belirlediler (8,35). Muhtemelen eski çal›flmalar›n geriye dönük olmas› ve bu çal›flmalar›n yap›l- d›¤› dönemde flizofreni ve OKB için standart tan› ölçüt- lerinin olmamas› nedeniyle araflt›rmac›lar farkl› sonuç- lara ulaflm›fllard›r (36). Öte taraftan bu belirtiler flizofreninin psikotik belirtileriyle iç içe geçebilir ve bu türden bir görüngüsel örtüflme flizofrenideki OKS’lerin prevalans tahminlerini etkileyebilir (12). Araflt›rmac›lar yal- n›zca OKS’leri mi yoksa tam OKB’yi mi arad›¤›na ve yaflam boyu mu, yoksa nokta prevalans m› bildirmeleri- ne ba¤l› olarak de¤iflik sonuçlara ulaflm›fllard›r. Araflt›r- ma sonuçlar›n› etkileyen önemli bir etken de örnek- lem seçiminin farkl›l›¤›d›r (sadece yatan hastalar, sadece dosya taramalar› veya ayaktan baflvuran hastalar›n seçilmesi gibi).

Epidemiyolojik verilerin anlam›

Son zamanlardaki çal›flmalarda, flizofren hastalarda OK fenomenlerinin bildirilme s›kl›¤›nda art›fl olmufltur.

Geçti¤imiz 30 y›l boyunca araﬂt›rmac›lar ﬂizofreni hastalar›nda görülen OKS’lerin prevalans oranlar›n›

%10–52 ve OKB’yi %7,8–26 olarak bildirdiler (8,15,32,37,39-46).

Her bir hastal›k için yaﬂam boyu prevalans oranlar›

(genel popülasyonda OKB için %2-3 ve flizofreni için %1) ile flizofren popülasyondaki OKB prevalans› karfl›laflt›r›l- d›¤›nda görülen fark, birlikte görülmenin rastlant›sal olmad›¤›n›n aç›k bir kan›t›d›r (8,47). Bulgular, flizofren hastalardaki OKS’lerin genel nüfustaki OKB (%2-3) prevalans›ndan çok daha s›k oldu¤unu göstermektedir.

E¤er bu bir komorbiditeyse elde edilen oran›n genel popülasyondakine yak›n olmas›n› bekleriz. Fakat yap›- lan çal›flmalar›n ço¤undan elde edilen oranlar genel popülasyondakinden belirgin derecede yüksektir ve bu komorbidite varsay›m› aleyhine yorumlanabilir. An- cak, bu rastgele gibi görünmeyen ba¤lant›n›n altta yatan nedenleri hala pek anlafl›lamam›flt›r. Bir olas›l›k Berkson bias› nedeniyle – iki hastal›¤› olanlar›n tek hastal›¤› olanlara göre daha büyük oranda tedavi ol- maya çal›flmalar› gerçe¤inden ortaya ç›kan araflt›rma önyarg›s› tipidir- bunun sahte bir birliktelik olmas›d›r (48). Sahte veya insan eliyle yap›lan birliktelik bir has-

(5)

tal›¤›n tedavisi di¤erine neden olursa (tedaviye ba¤l›

OKS’lerin ortaya ç›kmas› gibi), söz konusu iki hastal›¤›n tan› ölçütleri aras›nda tan›mlay›c› çak›flma varsa veya iki hastal›k ayn› hastal›¤›n yaln›zca farkl› fenotipik ifa- deleri ise de ortaya ç›kar (49). Bununla birlikte, yukar›- da tart›fl›ld›¤› gibi, yaln›z tan›mlay›c› çak›flman›n iki hastal›k birlikte ortaya ç›ksa bile farkl› tedavilere yan›t verdi¤i göz önüne al›n›rsa, bu iki durum aras›ndaki belirgin birlikteli¤i aç›klamas› olas› de¤ildir. Bu klinik kan›t iki hastal›¤›n ayn› hastal›¤›n yaln›zca farkl› fenotipleri olma olas›l›¤›n› da reddeder.

Zohar, bir “flizo-obsesif” flizofreni alt tipi önermifl ve farmakolojik yan›t verilerine ve epidemiyolojik verilere dayanarak benzeri bir görüflü baflkalar› da destekle- mifltir (13,14). fiizofreniyle OKS’ler ayn› zamanda görül- dü¤ünde kullan›lan “flizo-obsesif” terimi, sorunu çöz- mek bir yana yeni sorunlar do¤urur. fiizoaffektif bozukluk için yap›lan tart›flmalar›n benzerini bu konuda da yapma zorunlulu¤u vard›r. Örne¤in bir grup araflt›r- mac› flizoaffektif bozuklu¤un, bozukluklar›n heterojen bir kar›fl›m› oldu¤unu öne sürerken, di¤erleri bu bozuklu¤a ya flizofreninin ya da affektif bozuklu¤un bir alt tipi olarak bakm›fllard›r (50). Bu çeliflkili görüfller psikiyatrik nozolojide flizoaffektif bozuklu¤a iliflkin belirsizli¤e yol açm›flt›r. Hem DSM-III’te hem de DSM-IV’te neyin “önemli bir k›s›m” oldu¤u tart›flmal›d›r (12). Ben- zer bir bak›fl aç›s›yla flizo-obsesif terimi ayn› belirsizli-

¤e yol açmaya adayd›r.

OK-ﬁ‹ZOFREN‹DE KL‹N‹K ÖZELL‹KLER

Türkiye’de yap›lan bir çal›flmada flizofreni ile birlikte OKB’si olanlarla yaln›zca OKB’si olanlar karfl›laflt›r›ld›-

¤›nda iki grup aras›nda, obsesyon ve kompulsiyonlar›n da¤›l›m› ve OKS fliddeti aç›s›ndan anlaml› bir farkl›l›k saptanmad›¤› bildirilmifltir (51). Ayn› çal›flmada ilk gruptaki hastalardan erkek ve bekar olanlar›n oran›

anlaml› olarak daha yüksek bulunmufltur ki bu baflka araflt›rmac›lar›n vard›¤› sonuçlara benzerdir (51-53). Bir çal›flmada OK-flizofreni grubunun OKS’leri olmayan flizofreni grubuna göre anlaml› ölçüde daha fazla nörop- sikolojik (prefrontal yürütücü ifllevlerde) ve psikopatolojik (negatif belirtiler) bozukluk gösterdi¤ini bulmufltur (10). Bu bulgular kronik flizofrenide daha fazla prefrontal disfonksiyon / daha fazla negatif belirtilerle kötü klinik gidifl aras›nda pozitif ba¤›nt›lar oldu¤unu ileri sü-

ren erken tarihli araﬂt›rmalar›n sonuçlar›n› desteklemektedir (54).

Di¤er yandan Berman ve arkadafllar›, OK flizofreni hastalar›ndaki kognitif defisitlerin tek bafl›na OKB hastalar›ndakine benzer oldu¤unu ve bu hastalar›n anti- obsesyonel ajanlarla tedaviye yan›t verdiklerini bulmufltur (55). Bu verilerden, flizofrenideki OKS’lerin flizofreniden ziyade OKB’ye daha çok benzedikleri ve flizofrenik belirtilerden ayr› olduklar› sonucuna ulafl›lm›flt›r.

OK-flizofrenisi olan hastalarda ifllevselli¤in daha düflük, tedaviye uyumlar›n›n zay›f, daha alevli psikotik belirtiler, daha fazla nöropsikolojik bozulma ve daha uzun hastane yat›fllar› bulgular›n› temel alarak baz› araflt›r- mac›lar, bu hastalar›n ayr› bir flizofreni alt grubu oluflturabileceklerini savunmufllard›r (10,15,34,40). Ayr›ca OKS’lerle negatif ve pozitif bulgular aras›nda bir iliflki bulunmam›fl olmas› OKS’lerin flizofreniye has ana belirtilerden farkl› bir fenomen oldu¤u sav›n› da desteklemektedir (40).

Son dönemde yap›lan bir çal›flmada OKB ve flizofrenisi olan hastalarla yaln›zca flizofrenisi olan hastalar karfl›laflt›r›lm›fl ve OKB ek tan›s› olan flizofreni hastala- r›nda di¤er gruba göre daha fazla OKB spektrum bozukluklar› (tik bozuklu¤u, vücut dismorfik bozuklu¤u), daha fazla oranda klozapin kullan›m› ve ek olarak se- çici serotonin geri al›m engelleyicileri (SSRI) verildi¤i saptanm›flt›r (56,57).

Bir di¤er kayda de¤er bulgu ise OKS’leri psikotik de- kompasasyon geliflmesinden y›llar önce bafllayan, fakat bafllang›çta OKB tan›s› alm›fl olan hastalar›n sonra- dan flizofreni tan›s› alma olas›l›klar›n›n daha yüksek olmas›d›r. Bu tip hastalar›n ço¤unlu¤unun flizofreni önce- sinde çocukluk ça¤›nda OKB gelifltirdikleri gözlenmek- tedir. Bu bulgu -çocukluk ça¤›ndaki OKB eriflkin dö- nemdeki psikozun öncülü olabilir varsay›m›n›- destek- ler niteliktedir. Baz› araflt›rmac›lar bu olgular›n daha belirgin ifllevsel bozulma ile giden flizofreninin obsesif kompulsif bir alt tipi olabilece¤ini öne sürmüfllerdir.

OKB’nin nevroz olarak nitelendirilmesinden ziyade, affektif ve paranoid psikozlarla benzer özellikler sergile- yen bir spektrum bozuklu¤u olarak de¤erlendirilmesi gerekti¤ini savunanlar vard›r (18).

Bu izlenen birliktelik genel olarak flizofreninin di¤er psikiyatrik bozukluklara yüksek oranda efllik etmesi- nin bir yans›mas› da olabilir. Gerçekten, flizofreni di¤er psikiyatrik hastal›klar veya belirtilere (örn., depresyon,

(6)

anksiyete, panik atak, madde ba¤›ml›l›¤›) s›kl›kla efllik eder (58). Bununla birlikte, OK-flizofreni grubunda belirtilerin birlikte görülmesine neden olan herhangi bir özel belirleyici nitelik(ler) olup olmad›¤›n› incelemek uygun olur (59). OKB ve flizofreninin neden ilgili oldu¤u- nun çok say›da aç›klamas› vard›r. Bir bozukluk di¤erinin öncüsü olarak görülürse, bir hastal›k di¤erine neden olursa veya her iki hastal›k da karmafl›k bir sendromun bir parças› ise kaynak iliflkisi olacakt›r.

OKS’nin çocuklukta baﬂlayan ﬂizofrenide öncü belirtileri temsil edebilece¤ini ileri süren kan›tlar vard›r (60).

Bu nedenle, en az›ndan baz› efllik etti¤i iddia edilen olgular için, OKS sadece geçici olabilir. Bununla beraber, flizofreni ve OKS birlikte olan ço¤u hasta flizofrenik hastal›¤›n prodromal faz›n›n sonras›nda görüldü¤ünden, bu durum muhtemelen olgular›n az bir k›sm› için ge- çerlidir. Bu komorbid grupta bir hastal›¤›n di¤erinin nedeni olmas› olas›l›¤›, kesin bir zaman iliflkisi veya “doz- yan›t” iliflkisi (bir hastal›¤›n fliddetli formlar› olan kifliler- de di¤er hastal›¤›n da olmas› daha olas› iken) olmama- s›ndan dolay› mümkün görünmemektedir. Ayr›ca, psikiyatride bir psikiyatrik bozuklu¤un di¤erine neden olmas›n›n örnekleri yoktur (30).

‹ki hastal›¤›n (muhtemelen farkl› bir tan›sal durumu temsil edecek flekilde) daha karmafl›k bir sendromun bir parças› olup olmad›¤› sorusu hala yan›tlanmam›flt›r.

Nörobiyolojik çal›flmalar ile tek tek her bir bozuklukta gözlenen nörobiyolojik lezyonlar›n toplam› veya eklen- mesindense çak›flan grupta nörobiyolojide büyük fark- l›l›klar gösterilirse yan›t k›smen aç›kl›¤a kavuflturulabilir.

OK-ﬁ‹ZOFREN‹N‹N NÖROB‹YOLOJ‹S‹

fiizofreni ve OKB’nin her ikisinin de nörobiyolojik te- melini aç›kl›¤a kavuflturmak için anahtar nörotransmit- ter sistemleri, yap›sal ve ifllevsel nöroanatomi ve nö- ropsikoloji alanlar›nda önemli çal›flmalar yap›lm›flt›r.

Ancak, OK-ﬂizofreniye has nörobiyolojik farkl›l›klar› be- lirlemek için az say›da araﬂt›rma vard›r.

Nörofarmakolojik bulgular:

OKB’de SSRI ile ve flizofrenide dopamin reseptör an- tagonistleriyle elde edilen baflar›l› tedavi sonuçlar› nedeniyle bu iki hastal›¤›n patofizyolojisini aç›klamak için nörotransmitter sistemlerinin disfonksiyonuna dair varsay›mlar ileri sürülmüfltür. OK-flizofrenide tek bir

nörotransmitterin dayanak noktas› al›narak bu karmafl›k nörokimyasal iflleyifli aç›klamak mümkün de¤ildir.

Dopamin, serotonin, norepinefrin ve λ-aminobutirik asit gibi bir çok nörotransmitterin rolü oldu¤u düﬂünül- mektedir. Ancak, serotonin ve dopamin her iki bozuklukta temel nörotransmitterler olarak öne ç›km›ﬂt›r.

Uzun zamand›r flizofrenideki nörokimyasal bozuklu¤un esas nedeni olarak dopamin hipotezi kabul görmüfl ve detayl› olarak araflt›r›lm›flt›r. Bu hipotez dopamin re- septör antagonistlerinin hastal›¤›n baflar›l› tedavisi ile çok kuvvetli olarak desteklenmektedir. Ancak flizofreni tedavisinde serotonin-dopamin reseptör antagonistlerinin çok etkin oluflu bu hastal›¤›n patofizyolojisinde serotoninerjik sistemin de etkili oldu¤unu düflündür- mektedir. Dolay›s›yla dopaminerjik sistemler üzerinde serotoninin düzenleyici etkisi olabilir (18,35,61-63).

Di¤er yandan, OKB’de dopaminin rolü üzerinde yeterince durulmam›flt›r. Bunun tersine OKB’de serotonin hipotezi üzerinde durulmufl ve SSRI ile bozuklu¤un baflar›l› tedavisi bu düflünceyi güçlendirmifltir. Serotonin agonistleri ile farmakolojik çal›flmalar ve serebrospinal s›v›da nörotransmitter metabolit incelemeleri OKB’de serotoninerjik sistem tutulumu için baflka kan›tlar sa¤- lam›flt›r (64). Bununla beraber, bu çal›flmalar›n sonuçla- r› birbirleriyle çeliflmektedir (64). Tipik olarak OKB’li hastalar›n yaln›z %40-60’› SSRI ile monoterapiye yan›t ve- rirler ve yan›t›n düzeyi s›kl›kla orta derecededir (65). Bu gözlem OKB’nin patofizyolojisinde di¤er nörotransmit- ter sistemlerinin iflleyiflinde de bir bozukluk olabilece-

¤ini gösterir. OKB’de dopaminerjik sistemin rolünü des- tekleyen kan›tlar›n bulunmas› üzerine araﬂt›rmac›lar dopamin-serotonin hipotezini ileri sürmüﬂlerdir (64,66).

Dopamin reseptör antagonistleri ve dopamin-serotonin reseptör antagonistleri ile dirençli OKB’nin tedavi edile- bilmesi, hayvan modellerinde stereotipik davran›ﬂlarda dopaminin rolünün gösterilmesi ve serotonin ile dopamin sistemlerinin karﬂ›l›kl› düzenleyici etkilerinin prek- linik kan›tlar› bu varsay›m› kuvvetle desteklemektedir (61,66,67). Ayr›ca OKB ile çok s›k bir arada görülebilen Tourette hastal›¤›nda dopaminin etiyolojik rolünün gösterilmesi de bu varsay›m lehinedir (68).

OK-ﬂizofreninin atipik antipsikotiklerle iliﬂkisi ve tedavi

Atipik antipsikotik (özellikle klozapin ve risperidon) almakta olan hastalarda ya yeni OKS’lerin geliﬂti¤i ya

(7)

da var olanlar›n alevlendi¤ine dair birçok vaka bildirimi yap›lm›flt›r (69). Bu bulgular atipik antipsikotiklerin merkezi reseptör blokaj› etkileriyle aç›klanm›flt›r. Buna karfl›n antipsikotiklerin sadece OKB’si olan hastalarda genifl bir kullan›m prati¤i olmas›na ra¤men bu vakalar- da OKS’lerin fliddetlendi¤ini gösteren tutarl› herhangi bir kan›t yoktur (18). Bu noktadan hareketle, flizofreni ile OK-flizofreninin en az›ndan nörofarmakolojik olarak birbirinden farkl› bozukluklar oldu¤u düflünülebilir (18).

Patel ve Tandon, klozapine ba¤l› OKS geliflmifl iki flizofreni hastas›na yard›mc› fluoksetin tedavisi vermifller ve psikotik belirtilerde art›fl olmaks›z›n OKS’lerinde azalma bulmufllard›r (70). Di¤er yandan Ghaemi ve arkadafllar›, McLean hastanesinde klozapin almaya bafllam›fl 142 hastan›n dosyalar›n› incelemifller ve bu hastalar aras›nda OKS’lerde art›fl veya yeni belirtilere dair hiçbir kan›t bulamam›fllard›r ve bu sonuç baflka arafl- t›rmac›lar taraf›ndan da do¤rulanm›flt›r (4,71). Hatta McDougle ve arkadafllar›, daha önceleri tedaviye di- rençli OKB olan hastalarda yard›mc› risperidon tedavi- sinin baflar›l› sonuçlar verdi¤ini bildirmifllerdir (72). Vez- nedaro¤lu ve arkadafllar› OK-flizofreni grubunda rispe- ridonla yapt›klar› bir izlem çal›flmas›nda OKS’lerin flid- detinde anlaml› bir azalma saptad›lar (73).

Böyle çeliflkili bulgular her bir bozuklukta bulunan nörotransmitter sistemlerin oldukça karmafl›k ve karfl›- l›kl› etkileflim içinde olduklar›n›n önemli bir göstergesi- dir. OKB ve ba¤lant›l› bozukluklar›n tedavisinde etkili olduklar› bulunan klomipramin ve SSRI’lar›n ayr›ca OK- flizofrenisi olan hastalarda da etkili oldu¤u ve progno- zu olumlu yönde etkiledi¤i bildirilmifltir (74,75). Daha sonra yap›lan çal›flmalarda tedaviye dirençli OK-flizofrenisi olan hastalarda antipsikotik tedavisine SSRI ek- lendi¤inde anlaml› klinik ve nöropsikolojik düzelme oldu¤u bulunmufltur (10). Dahas›, OKS’lerin tedaviye psikotik belirtilerden ba¤›ms›z yan›t verebileceklerini ve optimal bireysel SSRI dozunun hastadan hastaya de-

¤iﬂti¤i de belirtilmiﬂtir.

Bu ilaçlar›n birço¤u yan etki olarak ajitasyon ve akatizi oluflturabilir. Di¤er taraftan hem klomipramin hem de atipik antipsikotiklerden baz›lar›nda antikolinerjik etkiler s›kt›r. Hem klomipramin ve hem de klozapin nöbet efli¤ini düflürmenin yan›nda alfa-adrenerjik reseptörleri bloke ederek buna ba¤l› yan etkiler (sedasyon ve hipotansiyon gibi) oluflturabilirler. SSRI’lar tipik nöroleptiklerin kan düzeylerini %25-30 oran›nda

artt›rabilir, hatta klozapin dozunda daha da fazla art›fla yol açabilirler (76). Klomipramin ve SSRI’lar farmakokinetik ve farmakodinamik ilaç etkileflimlerine, yan etki profillerine ve bu ilaçlar›n etkilerinin antipsikotik far- makoterapiyle ne flekilde etkileflece¤ine göre seçilme- lidir (6).

Nöroanatomi ve nörolojik devre:

Çeflitli araflt›rmac›lar OKB ve flizofrenide örtüflen ba- z› belirtilerin olmas›n›, nörolojik devredeki benzerlikle- re ve her bir hastal›k için gösterilen spesifik anatomik yap›lara ba¤l› olabilece¤ini öne sürmüfllerdir (35,77). Li- teratürde OK-flizofreni için prefrontal korteksin birbirinden farkl› alanlar›n› içeren üç ifllevsel devreden bahse- dilmektedir: Dorsolateral prefrontal korteks (DLPFC), lateral orbital korteks (LOC), anterior singulat korteks (78). fiizofreni DLPFC devresiyle, OKB ise LOC devresiyle iliflkilidir ve bu devreler benzer anatomik yap›lar içerir- ler (fiekil 1) (18,35,62). OKB’nin patofizyolojisine iliflkin genel kan›, kortiko-striatal-talamik-kortikal ifllevsel devreyi içerdi¤idir (79). Bu yolda oldu¤u kan›tlanan spesifik yap›lar bazal gangliyonlar, orbitofrontal korteks ve ön singulat kortekstir (79). Her iki bozuklukta da yap›sal ve ifllevsel nörolojik görüntüleme çal›flmala- r›nda belirlenmifl bazal gangliyonlar, talamus, ön singulum, orbitofrontal korteks ve temporal korteksin spesifik bölgelerini içeren nöroanatomik yap›lar vard›r (77).

‹ki ifllevsel devre, baz› tart›flmal› bulgular olmas›na ra¤- men, her iki bozukluk için belirgin flekilde çak›flma göstermektedirler (18,35,62).

OKB ve flizofrenide ayr› ayr› yap›sal beyin anormal- liklerini araflt›ran nörolojik görüntüleme çal›flmalar›n›n

fiekil 1: fiizofreni ve obsesif kompulsif bozuklukta ifllevsel devre (18,35,62).

(8)

fazlal›l›¤›na ra¤men, OK-flizofreni grubuyla ilgili çal›flma say›s› azd›r. Yinede OK-flizofreninin patofizyolojisini ay- d›nlatmaya yönelik çal›flmalar ço¤unlukla nörolojik gö- rüntüleme ve nöropsikiyatrik testlerle ilgilidir.

Nörolojik görüntüleme çal›ﬂmalar›:

Pozitron Emisyon Tomografi (PET) ve ‹fllevsel Man- yetik Rezonans Görüntüleme (fMRI) çal›flmalar›n›n so- nucunda OKB hastalar›nda frontal loblarda, singulum- da ve bazal ganglionlarda etkinlik art›fl›, Bilgisayarl› To- mografide (BT) ise normallere göre OKB hastalar›nda bilateral kaudat hacim azalmas›, baz› hastalarda stri- atumda lezyonlar oldu¤u bildirilmektedir (18,19,23,63).

Tedavi olan bireylerde yap›lan çal›flmalarda kaudata, orbitofrontal kortekse, singulata ve talamusa giden bölgesel kan ak›m›nda ya da metabolizmas›nda düzel- meler oldu¤una dair sonuçlar elde edilmifltir. Öte yandan flizofren hastalarda yap›lan çal›flmalarda talamus- ta yap›sal anormallikler ve özellikle hacim azl›¤› oldu-

¤u bildirilmifltir. fiizofrenide bellek testleri esnas›nda PET’le talamus anormallikleri gösterilmifltir (35,63). OKB ve flizofreni için öne sürülen nörolojik devreler ve tala- musu oluflturan çekirdeklerin korteksin de¤iflik alanla- r›yla olan yayg›n ba¤lant›lar› göz önüne al›nd›¤›nda, en çok üstünde durulan ve araflt›r›lan anatomik yap› talamus olmufltur. Talamusun duyusal ve motor bilginin filtre edilmesinde dolay›s›yla da davran›fl düzenlenme- sinde önemli bir “geçit” (gating) ifllevinin oldu¤u düflü- nülmektedir. Talamik dejeneratif hastal›klar›n veya in- farktlar›n bozulmufl içgörü, kontrolsüz davran›fl, dikkat da¤›n›kl›¤› ve azalm›fl sözel ifade gibi orbitofrontal sendrom benzeri hastal›klara neden oldu¤u gözlemlen- mifltir (18,35). Talamusun gereksiz bilgileri filtre etti¤i ve bu ifllevdeki bir aksaman›n flizofrenlerde pozitif belirtilerin oluflumuna yol açabilece¤i öne sürülmüfltür.

Bu teoride ﬂizofrenlerde talamustan kaynaklanan “gir- di fazlal›¤›” (input overload) ya da geri bildirim düze- neklerindeki aksama varsay›mlar›, OKB’deki “geçit” iﬂ- levinde aksama varsay›m› ile oldukça benzerdir (18,35).

Nörolojik görüntüleme çal›flmalar› OK-flizofrenide özel bir nöroanatomik disfonksiyon oldu¤unu düflün- dürmektedir. Lida ve arkadafllar›, erken bafllang›çl› flizofrenisi olan hastalardaki bir Manyetik Rezonans Gö- rüntüleme (MRI) çal›flmas›nda, OKS’leri olmayanlara gö- re OKS’leri olan hastalarda lateral ve üçüncü ventrikü-

lün ön boynuzunda belirgin geniflleme saptam›fllard›r (80). Bir baflka çal›flmada OKS’leri olan erken bafllang›ç- l› flizofreni hastalar›n›n kranial MRI’lar›nda OKS’leri olmayan flizofrenili hastalara ve kontrol grubuna göre belirgin derecede daha küçük sol hippokampus saptanm›flt›r (81). Ayn› çal›flmada, OKS’leri olan grupta yal- n›zca flizofrenisi olan hastalardan farkl› olarak, hastal›k süresi ve frontal lob boyutu aras›nda ters orant›l› bir iliflki oldu¤u bulunmufltur. Levine ve arkadafllar›

OKS’leri olan flizofreni hastalar›nda yapt›klar› fMRI çal›flmas›yla, sol dorsolateral prefrontal korteks aktivasyo- nu ve OKS fliddeti aras›nda negatif bir ba¤lant› oldu¤u- nu göstermifllerdir (82). Bu bulgular OKB ve flizofrenide gözlenenlerden farkl› olarak, çak›flan grupta (OK-flizofreni grubu) spesifik nöroanatomik anomalileri iflaret etmektedir.

Nöropsikolojik testler:

Nörokognitif eksiklikler aç›s›ndan OK-flizofrenisi ve yaln›zca flizofrenisi olan hastalar› karfl›laflt›ran çok say›- da çal›flma vard›r. Birkaç çal›flma d›fl›nda araflt›rmac›la- r›n ço¤u, OK-flizofreni grubunda daha ciddi nöropsiki- yatrik bozukluklar saptam›fllard›r. OK-flizofrenisi olan hastalarda daha alevli psikotik belirtiler, daha fazla nö- ropsikolojik bozulma ve daha uzun hastane yat›fllar› gibi bulgular› temel alarak baz› araflt›rmac›lar, bu hastalar›n ayr› bir flizofreni alt grubu oluflturabileceklerini savunmufllard›r (10,33). Hwang ve arkadafllar›, OK-flizofreni grubunun OKS’leri olmayan flizofreni grubuna göre anlaml› ölçüde daha fazla nöropsikolojik (prefrontal yürütücü ifllevlerde) ve psikopatolojik (negatif belirtiler) bozukluk gösterdi¤ini bildirmifltir (83). Berman ve arkadafllar› flizofreni ve OKS’leri olan hastalar›n gecik- mifl sözel olmayan bellek ve biliflsel geçifl yapabilme yetisinde daha fazla baflar›s›zl›k gösterdi¤ini ve yaln›z flizofrenisi olan benzerlerinden daha kötü görsel-uzay- sal yetenekleri oldu¤unu bildirmifltir (84). Di¤er yandan OK-flizofreni grubunda, orbitofrontal korteks ifllevini öl- çen testler ile belirti fliddeti aras›ndaki korelasyonun, sadece OKB’si olan hastalardaki sonuçlara benzerlik gösterdi¤i saptanm›flt›r. Sonuç olarak araflt›rmac›lar OKB’de orbitofrontal korteks ifllevlerinin efllik eden flizofreni ile ilgisiz oldu¤una karar verdi (85). Bununla beraber, bu sonuç, OKB’nin orbitofrontal korteksle iliflkisi oldu¤unu gösterirken, di¤er yandan flizofrenide dorsolateral prefrontal korteks ifllev bozuklu¤u oldu¤una da-

(9)

ir bildirilen di¤er kan›tlarla tutarl›d›r (86,87).

Birçok araflt›rmac› OKB ile flizofreni ve yaln›z flizofreni olanlarda negatif belirtilerin prevalans›n› ve flidde- tini araflt›rm›fllar, ancak bu çal›flmalar çeliflkili sonuçlar vermifltir. Baz› araflt›rmac›lar flizofrenide OKS prevalan- s›n›n yüksek düzeyde negatif belirtilerle ba¤lant›l› iken di¤erleri ya böyle bir ba¤lant›n›n olmad›¤›n› ya da flizofreni ve OKS olan gruplarda daha az negatif belirtiler oldu¤unu bildirmifltir (34,41,42,83,84,88,89). Yaln›z flizofrenisi olan hastalarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, flizofreni ve OKB’si olanlar›n katatoni ve ekstrapiramidal belirtileri içeren daha fazla motor belirtisi oldu¤una iliflkin bulgular vard›r (42,45).

OK-flizofreni hastalar›n›n nöropsikolojik profillerinin incelendi¤i çal›flmalarda, yönetici ifllevler aç›s›ndan Wisconsin Card Sorting Testi’nde (WCST) OK-flizofreni grubunun yaln›zca OKB veya yaln›zca flizofrenisi olan hastalara göre daha düflük baflar› gösterdikleri ve bu grupta daha fazla silik nörolojik iflaret oldu¤u saptan- m›flt›r (34,88,89,90). Bu konuyla ilgili olarak 2004 y›l›nda Whitney ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada, flizofreni ve OKB birlikteli¤i olan hastalar›n yaln›z flizofreni veya yaln›z OKB olan hastalara göre farkl› türden bir nöropsikolojik bozukluk yerine, her iki durumu da olan grupta çeflitli nöropsikiyatrik alanlarda di¤er iki grup- tan daha fliddetli bozulmalar oldu¤u saptanm›flt›r (91).

Borkowska ve arkadafllar›, OK-flizofrenisi, yaln›zca OKB’si ve yaln›zca flizofrenisi olan hastalar›n frontal lob testlerindeki performanslar›n› karfl›laflt›rm›fllard›r (92).

Her iki hastal›¤› da olan OK-flizofreni grubunun, flizofrenisi olanlardan daha az, OKB’si olanlardan daha fazla bozuldu¤unu bildirmifllerdir. Ayn› araflt›rmac›lar, çal›flma sonuçlar›n›, flizofreniye efllik eden OKS’lerin flizofrenik hastal›¤›n erken evresinde koruyucu oldu¤u, ilerle- yen dönemde (kronik flizofrenide) bozulmaya neden oldu¤u fleklinde yorumlayarak, OKS’nin etkisinin flizofrenik hastal›¤›n evresine dayanabilece¤ini öne sür- müfllerdir (92). Poyurovsky ve arkadafllar›n›n yapt›klar›

bir çal›flmada OKB’si olan erken dönem flizofrenlerde, çeflitli alanlarda belirtilerin fliddetinin daha iyi oldu¤u- nu göstermeleri, bu hipotezi desteklemektedir (41).

Bununla birlikte Poyurovsky ve arkadafllar›, OKB’si olan ve olmayan flizofren hastalar› yafl ve hastanedeki yat›fl say›s› aç›s›ndan efllefltirdikleri daha sonraki bir çal›flmada, hastal›¤›n evresinin belirtilerin fliddetinin bir belirle- yicisi olmad›¤›n› bildirdiler (57).

SONUÇ

fiizofreni ve OKS/OKB birlikteli¤ine iliflkin epidemiyolojik ve nörobiyolojik bir ba¤lant›n›n varl›¤›n› destek- leyen kan›tlar›n her geçen gün artmas›na ra¤men, bu iliflki yeterince ayd›nlat›lamam›flt›r. fiizofren hastalardaki obsesyon ve hezeyanlar›n iç içeli¤i bu belirtilerin ay›rt edilmesini, tan›mlanmas› ve isimlendirilmesini zorlaflt›rarak araflt›rmac›lar aras›ndaki dil ve anlam birli¤ini bozmufltur. Etkili tedavi yöntemlerinin olmay›fl›

ve s›n›fland›rma sistemlerinin k›s›tl›l›¤› da bu birlikteli-

¤in tan›nmas›n› önlemifltir. DSM IV gibi modern tan› sistemlerinin gelifltirilmesi k›smen de olsa bu sorunlar›n afl›lmas›n› sa¤lam›flt›r.

Tüm bu verilere dayanarak ﬂu sonuçlara var›labilir;

1- Epidemiyolojik veriler bu birlikteli¤in ﬂizofren po- pülasyon içindeki yayg›nl›¤›n›n yüksek ve tutarl› oldu-

¤unu göstermektedir. Bu yüksek komorbidite iki hastal›k aras›nda rastlant›sal olmayan kuvvetli iliﬂki oldu-

¤unu düflündürmektedir. fiizofrenide OKB yayg›nl›k oran›n›n genel popülasyondaki OKB yayg›nl›¤›ndan daha yüksek olmas›, OK-flizofreni grubunda flizofreni bafllang›ç yafl›n›n daha küçük bulunmas› alt tip varsay›m›

lehine yorumlanabilir. Ancak saptanan OKS’lerin gerek nitelik gerek nicelik aç›s›ndan OKB hastalar›ndakine benzemesi ve flizofreni belirtileriyle OKS’ler aras›nda korelasyon saptanmam›fl olmas› daha çok komorbidite olas›l›¤›n› düflündürür.

2- OK-flizofreni grubuna (flizo-obsesif alt tipe) spesifik olarak odaklanan s›n›rl› say›da nörobiyolojik araflt›r- ma olmas›na ra¤men, her bir bozuklukta, ortak beyin alanlar› ve nörotransmitter sistemlerinin tutulumunu ima etmektedir. Bu grup için eldeki nörolojik görüntü- leme verileri, varsay›lan alt tipe özgü özel yap›sal anomalileri ay›rt etmek için yeterli de¤ildir. Nöropsikolojik testler kullan›larak OK-flizofreni grubu ile pür flizofren veya pür OKB olan hastalar›n karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalar çeliflkili sonuçlar üretmifltir. Bu sonuçlar, flizofrenide OKS’nin etkisinin flizofrenik hastal›¤›n evresine ba¤l›

olabilece¤i varsay›m›na yol açm›ﬂt›r.

3- Bu derlemeye dayanarak klinik uygulamada fay- dal› olabilecek birkaç olas› tedavi önerisi yap›labilir;

a)-Klinisyenin erken bafllayan OKS’lerde ilerde ortaya ç›kabilecek flizofreniyi düflünmesinin ve zay›f içgö- rülü veya silik nörolojik iflaretleri olan OKS’ler yan›nda

(10)

aç›k psikotik belirtileri olmayan OKB hastalar›nda, yeterli süre ve doza ra¤men tek bafl›na antidepresan tedavi ile anlaml› etki sa¤lanam›yorsa tedaviye antipsikotik eklenmesi düflünülebilir (72,73). OK-flizofrenisi olan hastalar›n hem klinik görünümleri hem de SSRI ve klomipramin tedavisine olan yan›tlar› farkl›d›r. Bu, OK- flizofrenide nörotransmitter sisteminin karmafl›k bir yap›s› oldu¤unu ve ayr› bir nörobiyolojik temel oldu¤u- nu düflündürmektedir. OK-flizofrenide OKS’ler farmako- terapiye psikotik belirtilerden ba¤›ms›z olarak yan›t verebilir ve optimal bireysel SSRI dozu hastadan hastaya de¤iflir (10,55,93).

b)-Klomipramin ve SSRI’lar farmakokinetik ve farmakodinamik ilaç etkileflimlerine, yan etki profillerine ve bu ilaçlar›n etkilerinin antipsikotik farmakoterapiy- le ne flekilde etkileflece¤ine göre seçilmelidir. Örne¤in hem klomipraminle hem de klozapinle antikolinerjik etkiler s›kt›r. Her iki ilaçta alfa-adrenerjik reseptörleri bloke ederek nöbet efli¤ini düflürür, sedasyon ve hipotansiyon oluflturabilirler. SSRI’lar tipik nöroleptiklerin kan düzeylerini %25-30 oran›nda artt›rabilirler (6,76,93).

Bu ve benzeri ilaç etkileflimlerine ba¤l› istenmeyen yan etkiler di¤er yandan ilaç kan düzeyleri yak›ndan izlenmek kofluluyla, OK-flizofreni hastalar›nda daha iyi prognoz ve daha yüksek yaflam kalitesi sa¤lanabilir.

c)- Antipsikotik (özellikle klozapin) kullanan flizofren hastalarda OKS’lerin antipsikotik tedavisinden önce bafllay›p bafllamad›¤› belirlenmelidir. OKS’ler antipsiko- tikle tedavi s›ras›nda ortaya ç›kmaya bafllam›flsa veya kötüleflmiflse klinisyen antipsikotik dozunu azaltmay›, olmazsa SSRI veya klomipramin eklemeyi deneyebilir

(10,74,75). E¤er baflar›l› bir sonuç al›namazsa antipsiko- tikten elde edilen yararlara karfl›n OKS’lerin oluflturdu-

¤u morbidite dikkatle de¤erlendirildikten sonra baﬂka bir atipik antipsikoti¤e geçmek düﬂünülebilir (5,18,93).

4- fiizofrenili hastalarda OKS’leri saptamak için ne klinik pratikte ne de araflt›rmalarda kullan›lan, genel kabul gören bir teknik yoktur. Yine de araflt›rmac›lar ve klinisyenler daha aç›k belirti tan›mlamalar›, standart tan› ölçütleri (DSM-IV için Yap›land›r›lm›fl Klinik Görüfl- me eksen I psikiyatrik bozukluklar ve Yale-Brown Ob- sesif-Kompulsif Ölçe¤i gibi) kullan›m›, bozuklu¤un evresine göre hasta topluluklar›n›n belirlenmesi, yafla gö- re efllenen kontrol gruplar› ve kesitsel çal›flma planlar›- n›n kullan›m› gibi eski çal›flmalardan daha kat› protokoller uygulanarak tan›sal sorunlar büyük ölçüde afl›labilir (29,30). Ancak flizofreni ile birlikte oluflan OKS/OKB, flizofreninin yaln›z prodromal faz›nda ortaya ç›kan OKS, nöroleptikle uyar›lan OKS/OKB ve psikoz varl›¤›nda psikotik fenomenoloji ile çak›flabilen OKS’yi ay›rt edebil- mek gelecekteki çal›flmalarla mümkün olacakt›r.

Epidemiyolojik ve nörobiyolojik kan›tlara göre, OK- flizofreni hasta alt grubunda özel bir nörobiyolojik fonksiyon bozuklu¤unun olabilece¤i dolay›s›yla flizofreni hasta popülasyonu içerisinde ayr› bir alt tipi oluflturdu¤u düflünülebilir. Ancak halihaz›rda bu hasta alt grubunun ayr› bir flizofreni alt tipi olarak m›, flizofreninin bir uzant›s› m› yoksa komorbid OKB ve flizofreni olarak m› tan›mlanmas› konusunda bir uzlaflma yoktur. Sonuç olarak OK-flizofreni grubunu özel olarak inceleyen nörobiyolojik araflt›rmalar›n bu alt tip varsay›- m›na aç›kl›k getirece¤ini düflünüyoruz.

Kaynaklar:

1. Berrios GE. Obsessive-compulsive disorder: its conceptual history in France during the 19th century. Compr Psychiatry 1989;

30:283–295.

2. Lykouras L, Alevizos B, Michalopoulou P, Rabavilas A. Obsessive- compulsive symptoms induced by atypical antipsychotics. A review of the reported cases. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2003; 27: 333-346.

3. de Haan L, Beuk N, Hoogenboom B, Dingemans P, Linszen D.

Obsessive-compulsive symptoms during treatment with olanzapine and risperidone:a prospective study of 113 patients with recent-onset schizophrenia or related disorders. J Clin Psychiatry 2002; 63: 104-107.

4. Ghaemi SN, Zarate CA, Popli AP, Pillay SS, Cole JO. Is there a relationship between clozapine and obsessive-compulsive disorder?

A retrospective chart review. Compr Psychiatry 1995; 36: 267-270.

5. Hwang MY, Bermanzohn PC. ﬁizofreni ve Eﬂtan›l› Durumlar. Üçok A, Büyükkal B (Çevirenler) 1. Bask›, ‹stanbul: Yelkovan Yay›nc›l›k, 2002: 57-78.

6. Siris SG. Adjunctive medication in the maintenance treatment of schizophrenia and its conceptual implications. Br J Psychiatry 1993; 163:66-78.

7. Winokur G. Anxiety disorders: relationships to other psychiatric illness. Psychiatr Clin North Am 1988; 11:287-293.

8. Bland RC, Newman SC, Orn H. Schizophrenia: Lifetime comorbidity in a community sample. Acta Psychiatr Scand 1987; 75:383-91.

9. Strakowski SM, Tohen M, Stoll AL, Faedda GL, Mayer PV, Kolbrener ML, Goodwin DC. Comorbidity in psycosis at first hospitalization.

Am J Psychiatry 1993; 150:752-757.

(11)

10. Hwank MY, Opler LA. Schizophrenia with obsessive-compulsive features: assessment and treatment. Psychiatr Ann 1994; 24:468- 472.

11. Boyd JH, Burke JD Jr, Gruenberg E, Holzer CE 3rd, Rae DS, George LK, Karno M, Stoltzman R, McEvoy L, Nestadt G. Exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes.

Arch Gen Psychiatry 1984; 41:983-984

12. Hwang MY, Bermanzohn PC. ﬁizofreni ve Eﬂtan›l› Durumlar.Üçok A, Büyükkal B (Çevirenler) 1. Bask›, ‹stanbul: Yelkovan Yay›nc›l›k, 2002b: 1-31

13. Zohar J. Is there room for another diagnostic subtype-the schizoobsessive subtype? CNS Spectr 1997; 2(3):49-50.

14. Hwang MY, Hollander E. Schizo-obsessive disorders. Psychiatr Ann 1993; 23:396-401.

15. Fenton WS, McGlashan TH. The prognostic significance of ob¬sessive-compulsive symptoms in schizophrenia. Am J Psychia¬try 1986; 143:437-441.

16. Bermanzohn PC, Porto L, Siris SG, Arlow PB. Hierarchical diagnosis in chronic schizophrenia : a clinical study of co-occurring syndromes. Schizophr Bull 2000; 26 : 517-525.

17. Amerikan Psikiyatri Birli¤i. Psikiyatride Hastal›klar›n Tan›mlanmas›

ve S›n›fland›r›lmas› El Kitab›,Yeniden Gözden Geçirilmiﬂ Dördüncü Bask›, (DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birli¤i Washington DC, 2000’den çeviren Köro¤lu E, Hekimler Yay›n Birli¤i, Ankara, 2001 18. Erdo¤an S, Candansayar S (Editör). ﬁizofrenide obsesif kompulsif

belirtiler. Neden Nas›l ﬁizofreni.Birinci bask›, Ankara: Peday Yay›nevi, 2005:121-145

19. Ceylan ME, Çetin M. Araﬂt›rma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri. 1. cilt ﬁizofreni-I- üçüncü bask›. ‹stanbul 2005

20. ‹nsel TR, Akiskal HS. Obsessive-compulsive disorder with psychotic features: a phenomenologic analysis. Am J Psychiatry 1986;

143:1527-1533.

21. Kozak MJ, Foa EB. Obsessions, overvalued ideas and delusions in obsessive- compulsive disorder. Behav Res Ther 1994; 32:343-353.

22. Solyom L, Di Nicola VF, Phil M, Sookman D, Luchins D. Is there an obsessive psychosis? Aetiological and prognostic factors of an atypical form of obsessive compulsive neurosis. Can J Psychiatry 1985; 30:372-379.

23. Demirer R. ﬁizofreni ve obsesif kompulsif bozukluk (uzmanl›k tezi)

‹stanbul Bak›rköy Ruh ve Sinir HEAH, 2002

24. Bermanzohn PC, Porto L, Arlow PB. Obsessions and delisions, separate and distinct or overlapping? CNS Spectr 1997; 2:58-61.

25. Spitzer M. On defining delisions. Compr Psychiatry 1985; 31:377-379.

26. Kendler KS, Glazer WM, Morgenstem H. Dimensions of delisional experience. Am J Psychiatry 1983; 140:466-469.

27. Ghaemi SN, Hope HG. Lack of ‹nsight in psychotic and affective disorders: a review of emprical studies. Harv Rev Psychiatry 1994;

2:22-33.

28. Ozdemir O, Tukel R, Turksoy N, Ucok A. Clinical charecteristics in obsessive-compulsive disorder with schizophrenia. Compr Psychiatry 2003; 44:311-316.

29. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Fleischmann RL, Hill CL, Heninger GR, Charney DS. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:1006–1011.

30. Bottas A, Cooke RG, Richter MA. Comorbidity and pathophysiology of obsessive-compulsive disorder in schizophrenia: is there evidence for a schizo-obsessive subtype of schizophrenia? J Psychiatry Neurosci 2005; 30:187-193.

31. Hwank MY, Yum SY, Kwon JS, Opler LA. Management of schizophrenia with obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Ann 2005; 35:36-43.

32. Berman I, Kalinowski A, Berman SM, Lengua J, Green AI.

Obsessive and compulsive symptoms in chronic schizophrenia.

Compr Psychiatry 1995; 36: 6-10.

33. Samuels J, Nestadt G, Wolyniec P, Adler L, Liang KY, Pulver AE.

Obsessive-compulsive semptoms in schizophrenia. Schizophr Res 1993; 9:139

34. Hwang MY, Morgan JE, Losoncz MF. Clinical and neuropsychological profiles of OCD and schizophrenia.

Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12:91-94.

35. Tibbo P, Warneke L. Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia: epidemiologic and biologic overlap. J Psychiatry Neuroscience 1999;24:15-24.

36. Dowling FG, Pato MT, Pato CN. Comorbidity of obsessive- compulsive and psychotic symptoms: a review. Harvard Rev Psychiatry 1995;3:75-83.

37. Porto L, Bermanzohn PC, Pollack S, Morrissey R, Sirus S. A profile of obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia. CNS Spectr 1997; 2:21-25.

38. Craig T, Hwang M, Bromet E. Obsessive-compulsive and panicsymptoms in first admission psychosis. Am J Psychiatry 2002; 159:592-598

39. Eisen JL, Beer DA, Pato MT, Venditto TA, Rasmussen SA.

Ob¬sessive-compulsive disorder in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 1997; 154:271-273.

40. Poyurovsky M, Hramenkov S, Isakov V, Rauchverger B, Modai I, Schneidman M. Obsessive-compulsive disorder in hospitalized patients with chronic schizophrenia. Psychiatr Res 2001; 102: 49-57.

41. Poyurovsky M, Fuchs C, Weizman A. Obsessive- compulsive disorder in patients with first episode schizophrenia. Am J Psychiatry 1999; 156:1998-2000.

42. Tibbo P, Kraetsch M, Chue P,Warneke L. Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia. J Psychiatr Res 2000; 34:139-146.

43. Ohta M, Kokai M, Morita Y. Features of obsessive-compulsive disorder in Patients primarily diagnosed with schizophrenia.

Psychiatry Clin Neurosci 2003; 57:67-74

44. Nechmad A, Ratzoni G, Poyurovsky M, Meged S, Avidan G, Fuchs C, Bloch Y, Weizman R. Obsessive-compulsive disorder in adolescent schizo-phrenia patients. Am J Psychiatry 2003;160:1002-1004.

45. Kruger S, Braunig P, Hoffler J, Shugar G, Borner I, Langkrar J.

Prevalance of obsessive-compulsive disorder in schizophrenia and significance of motor symptoms. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12:16-24.

(12)

46. Poyurovsky M, Bergman J, Weizman R. Obsessive-compulsive disorder in elderly schizophrenia patients. J Psychiatr Res 2006;

40:189-191

47. Karno M, Golding JM, Sorensen SB, Burnam MA. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US com¬munities. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:1094-1099.

48. Duncan-Jones P, Grayson DA, Moran PAP. The utility of latent trait models in psychiatric epidemiology. Psychol Med 1986; 16(2):391-405.

49. Bogenschutz MP, Nurnberg HG. Theoretical and methodological issues in psychiatric comorbidity. Harv Rev Psychiatry 2000; 8:18-24.

50. Levitt JJ, Tsuang MT. The heterogeneity of schizoaffective disorder:

implications for treatment. Am J Psychiatry 1988; 145:926-936 51. Ozdemir O, Tukel R, Turksoy N, Ucok A. ﬁizofreninin eﬂlik etti¤i

obsesif kompulsif bozuklukta klinik özellikler. Turk Psikiyatri Derg 2000; 11:169-178

52. Eisen JL, Rasmussen SA. Obsessive compulsive disorder with psychotic features. J Clin Psychiatry. 1993; 54:373–379.

53. Kocabaflo¤lu N, U¤urlu Uludüz D. Bir olgu nedeniyle obsesif kompulsif bozukluk ve flizofreni birlikteli¤ine çok yönlü bak›fl. Yeni Symposium 2001; 39:13-18

54. Opler LA, Ramirez PM, Rosenkilde CE, Fiszbein A. Neurocognitive features of chronic schizophrenic patients. J Nerv Ment Disord 1991; 179: 638-640

55. Berman L, Papas D, Berman SM. Obsessive-compulsive semptoms in schizophrenia: are they manifestations of a distinct subclass of schizophrenia? CNS Spectr 1997; 2:45-48.

56. Poyurovsky M, Fuchs C, Faragian S, Kriss V, Weisman G,Pashinian A, Weizman R, Weizman A. Preferential aggregation of obsessive- compulsive spectrum disorders in schizophrenia patients with obsessive-compulsive disorder. Can J Psychiatr 2006 51:746-754.

57. Poyurovsky M, Kriss V, Weisman G, Faragian S, Kurs R, Schneidman M. Comparison of clinical characteristics and comorbidity in schizophrenia patients with and without obsessive–compulsive disorder: schizophrenic and obsessive- compulsive symptoms in schizophrenia. J Clin Psychiatry 2003;

64:1300-1307.

58. Fenton WS. Comorbid conditions in schizophrenia. Curr Opin Psychiatry 2001; 14:17-23.

59. Bürgy M. Obsession in the Strict Sense: A Helpful Psychopathological Phenomenon in the Differential Diagnosis between Obsessive-Compulsive Disorder and Schizophrenia.

Psychopathology 2007;40:102-110

60. Lucka I, Fryze M, Cebella A, Staszewska E. Prodromal symptoms of schizophrenics syndrome in children and adolescent. Psychiatr Pol 2002; 36:283-286

61. Kapur S, Remington G. Serotonin-dopamine interaction and its relevance to schizophrenia. Am J Psychiatry 1996; 153:466-476 62. Kayahan B, Ozturk O, Veznedaroglu B. ﬁizofrenide Obsesif

Kompulsif Belirtiler. Turk Psikiyatri Derg 2005; 16(3):205-215 63. Harrison PJ, Roberts GW. ﬁizofreninin Nöropatolojisi: ‹lerlemeler ve

Yorum. Ceylan ME (Çeviri Editörü) 1. Bask›, ‹stanbul: Turgut Yay›nc›l›k 2006: 173-188

64. Stein DJ. Neurobiology of the obsessive-compulsive spectrum disorders. Biol Psychiatry 2000; 47:296-304.

65. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF, Price LH. The Psychopharmacology of obsessive compulsive disorder.

‹mplications for treatment and pathogenesis. Psychiatry Clin North Am 1993; 16:749-766.

66. Goodman WK, McDougle CJ, Price LG, Riddle MA, Pauls DL, Leckman JF. Beyond the serotonin hypothesis: A role for dopamine in some forms of obsessive compulsive disorder? J Clin Psychiatry 1990; 51:36-43

67. McDougle CJ, Epperson CN, Pelton GH, Wasylink S, Price LH. A double-blind, placebo-controlled study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:794-801.

68. Hyde TM, Weinberger DR. Tourette’s syndrome: a model neuropsychiatric disorder. JAMA 1995; 273:498-501.

69. Baker RW, Bermanzohn PC, Wirching DA, Chengappa KNR.

Obsessions, compulsions clozapine and risperidone. CNS Spectr 1997; 2:26-36.

70. Patel B, Tandon R. Development of obsessive-compulsive symptoms during clozapine treatment. Am J Psychiatry 1993;150:836.

71. Ertugrul A, Yaz›c›oglu AEA, Eni N, Yaz›c› KM. Obsessive-compulsive symptoms in clozapine-treated schizophrenic patients. Psychiatry Clin Neurosci 2005; 59,:219–222.

72. Mc Dougle CJ, Fleischmann RL, Epperson CN, Wayslink S, Leckman JF, Price LH. Risperidone addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: three cases. J Clin Psychiatry 1995; 56: 527-528.

73. Veznedaro¤lu B, Ercan ES, Kayahan B, Varan A, Bayraktar E.

Reduced short-term obsessive-compulsive symptoms in schizophrenic patients treated with risperidone: a single-blind prospective study. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2003; 18:635- 640.

74. Greist JH, Jefferson JW, Kobak KA, Katzelnik DJ, Serlin RC. Efficacy and tolerability of seratonin transport inhibitors in obsessive- compulsive disorder: a meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 1993;

52:53-60.

75. Sasson Y, Bermanzohn PC, Zohar J. Treatment of bsessive- compulsive syndromes in schizophrenia. CNS Spectr 1997; 2:34-45.

76. Ciraulo DA, Shader RI. Fluoxetine drug-drug interactions, 1:

antidepressant and antipsycotics. J Clin Psychopharmacol 1990;

10:48-50.

77. Adler CM, Strakowski SM. Boundaries of schizophrenia. Psychiatry Clin North Am 2003; 26:1-23.

78. Cummings JI. Frontal-subcortical circuits and human behavior.

Arch Neu Rot 1993; 50:873-880.

79. Stein DJ. Obsessive-compulsive disorder. Lancet 2002; 360:397- 405.

80. Iida J, Matumura K, Aoyama F. Cerebral MRI findings in childhood- oncet schizophrenia, comparison on patients with prodromal obsessive-compulsive symtomps and those without symtomps.

Recent Prog Child Adolesc Psychiatry 1998; 2:75-83.

(13)

81. Aoyama F, Iida J, Inoue M, Iwasaka H, Sakiyama S, Hata K. Brain imaging in childhood- and adolescent-onset schizophrenia associated with obsessive-compulsive symptoms. Acta Psychiatr Scand 2000; 1002:32-37.

82. Levine JB, Gruber SA, Baird AA, Yurgelun-Todd DA. Obsessive- compulsive disorder among schizophrenic patients: An exploratory study using fMRI data. Compr Psychiatry 1998; 39:308- 312.

83. Hwank MY, Opler LA. Management of schizophrenia with obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Ann 2000; 30:23-28.

84. Berman I, Merson A, Viegner B, Losonczy MF, Pappas D, Green AI.

Obsessions and compulsions as a distinct cluster of symptoms in schizophrenia: a neuropsychological study. J Nerv Ment Dis 1998;

186:150-156.

85. Hermesh H, Weizman A, Gur S, Zalsman G, Shiloh R, Zohar J,Gross-Isseroff R. Alternation learning in OCD/schizophrenia patients. Eur Neuropsychopharmacol 2003; 13:87-91.

86. Cavallaro R, Cavedini P, Mistretta P, Bassi T, Angelone SM, Ubbiali A. Basal-corticofrontal circuits in schizophrenia and obsessive- compulsive disorder: a controlled, double dissociation study. Biol Psychiatry 2003; 54:437-443

87. Saxena S, Brody AL, Ho ML, Alborzian S, , Maidment KM, Zohrabi N, Huang SC, Wu HM, Baxter LR. Differential cerebral metabolic changes with paroxetine treatment of obsessive-compulsive disorder versus major depressive disorder, occurring separately and concurrently. Arch Gen Psychiatry 2002; 59:250-261

88. Lysaker PH, Bryson GJ, Marks KA, Greig TC, Bell MD. Association of obsessions and compulsions in schizophrenia with neurocognition and negative symptoms. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002; 14:449-453.

89. Lysaker PH, Marks KA, Picone JB, Rollins AL, Fasteneau PS, Bond GR. Obsessive and compulsive symptoms in schizophrenia:

clinical and neurocognitive correlates. J Nerv Ment Dis 2000;

188:78-83.

90. Sevincok L, Akoglu A, Arslantas H. Schizo-obsessive and obsessive-compulsive disorder: Comparison of clinical characteristics and neurological soft signs. Psychiatry Res 2006;

145:241-248

91. Whitney KA, Fastenau PS, Evans JD, Lysaker PH. Comparative.

neuropsychological function in obsessive-compulsive disorder and schizophrenia with and without obsessive-compulsive symptoms. Schizophr Res 2004; 69:75-73.

92. Borkowska A, Pilaczynska E, Rybakowski JK. The frontal lobe neuropsychological tests in patients with schizophrenia and/or obsessive-compulsive disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003; 15:359-362.

93. Hwang MY, Yum SY, Kwon JS, Opler LA. Management of schizophrenia with obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Ann 2005; 35:36-43