1.AMAÇ Güvenlik Raporlama Sisteminin amacı, kurumsal işleyişte ve güvenlik kültüründe aksayan yönleri tespit edip sistemde gerekli iyileştirmelerin yapılmasını ve hataların tekrarlanmamasına yönelik önlemlerin geliştirilmesini sağlamak. Hastaya zarar veren ve/veya zarar oluşmadan önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemek. Hastanemizde, raporlama kültürü oluşturmayı, bu olaylardan ders çıkarılmasını sağlamayı, öğrenme süreci ve çözüm yolları geliştirmeyi ve
çözümlerin uygulanmasını teşvik etmek. Bildirim yapılan olaylardan bir eğitim materyali oluşturarak, çalışanlarla paylaşmak. Güvenlik Raporlama Sistemi ile kurumsal sistemden kaynaklanan hataların tespiti noktasında çalışma yapmak ve hatalardan öğrenme sürecine kaynak oluşturmak Sistemin amacı hastaya ve/veya çalışana zarar veren ve /veya zarar oluşmadan önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemektir.
2.KAPSAM Bu talimat hastanemizden hizmet alan hastaları ,tüm birimlerde çalışanları kapsar ve tüm birimlerde uygulanır.
3.SORUMLULAR
Hastane Müdürü Kalite Yönetim Direktörü Bölüm kalite sorumluları
Hasta güvenliği Komitesi Çalışan Güvenliği Komitesi Tüm çalışanlar
4-KISALTMALAR:
DÖF: Düzeltici ve Önleyici faaliyet HKS: Hizmet Kalite Standartları 5-TANIMLAR
6.FAALİYET AKIŞI
1. Güvenlik raporlama sisteminde hasta güvenliğini tehdit eden olayların bildirimleri, Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu doldurularak kalite yönetim direktörü ne teslim edilir.Bildirimler Komitelere bildirilir.
2. Kalite yönetim birimi olay bildirimlerini değerlendirerek ilgili komitelere iletir bildirimlerin yapılacağı formlarda asgari 4 bölüm bulunmalıdır.
• Olayın konusu
• Olayın anlatılması
• Olaya ilişkin varsa görüş ve öneriler.
3..Kalite yönetim birimi yapılan güvenlik raporlama bildirimlerinin Sağlık Bakanlığı Güvenlik
Raporlama Sistemine (http://grs.saglik.gov.tr) girer 4.GRS giriş ile sistem tarafından verilen hata kodu form üzerine kaydedilir.
5.İlgili komite olayla ilgili gereken tedbiri alır, olay bildirimi ile ilgili kök neden analizi yapar.
6.Gerekirse ilgili komite DÖF(Düzeltici önleyici Faaliyet )başlatır
7. Olay bildirimine ilişkin analiz sonuçları ve yapılan faaliyetler kalite yönetim birimine gönderilir.
8. Bildirim formları basılı kopya olarak kullanılabilir. Formlara, tüm kurum çalışanları kurumun tüm bölümlerinden kolaylıkla ulaşılabilmektedirler.
9 .Kalite Yönetim Birimi tarafından çalışanlara; Güvenlik Raporlama sistemi Güvenlik Raporlama sistemi bildirim formu Formu doldurulması hakkında eğitimler verilmelidir. Güvenlik raporlama sistemi gizlilik esasına uygun şekilde hareket edilir.
6.1 Hizmet Kalite Standartları (HKS) Kapsamında Bildirim Yapılacak Olaylar
• İlaç Güvenliği Transfüzyon Güvenliği
• Cerrahi Güvenlik Düşme Güvenliği
• Tıbbı Cihaz Güvenliği
• Tıbbı Malzemeye Bağlı Olaylar
• Adli Olaylar Kurumumuzda hasta güvenliği ile ilgili olması kaydıyla
• diğer konularda da bildirim yapılabilir.
Güvenlik raporlama sistemi gizlilik esasına uygun şekilde hareket edilir.
6.2 Aşağıda Güvenlik Raporlama Sistemine Yapılacak Bildirimlerde Konular İle İlgili Örnek Olaylar 6.2.1 İlaç Güvenliği
• Yüksek riskli ilaçların tanımlanmaması
• İlacın kaybolması
• Yanlış ilaç istenmesi
• Yanlış hastaya uygulanması İlacın yanlış yolla uygulanması
• İlacın yanlış zamanda uygulanması İlacın
• uygun transfer edilmemesi
• Diğer
6.2.2 Transfüzyon Güvenliği
• Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması
• Yanlış kan ve/veya kan ürünü; Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi
• Kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan koşullarda depolanması
• Transfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması Uygulama sonrası reaksiyon gelişmes
6.2.3 Cerrahi Güvenlik Ameliyat taraf tespiti yapılmaması
• Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması
• Yanlış taraf/organ cerrahisi Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi'nin eksik/yanlış doldurulmas
• Cerrahi işlem sırasında oluşan istenmeyen olayların gerçekleşmesi
• Anestezi öncesi hazırlık ve kontrollerde hata
• Diğer 6.2.4 Düşme Güvenliği
• Muayene masasından düşme
• Sedyeden/yataktan düşme
• Takılma neticesinde düşme
• Çalışan personelin düşmesi
• Islak zemin nedeni ile düşme
• Hasta transferi sırasında düşme
• Kısıtlamadan kurtularak
• düşme Diğer 6.2.5 Tıbbi cihaz Güvenliği
• Cihaz çalışmıyor
• Cihazın kalibrasyonu yapılmamış
• Kullanım talimatlarına uyulmaması
• Cihazda elektrik kaçağı olması
• Cihaza bağlı yaralanma
• Diğer
6.2.6 Tıbbi Malzemeye Bağlı Olaylar
• Son kullanım tarihi geçmiş malzeme kullanımı
• Setlerde eksik malzeme olması
• Steril malzeme paketinde hasar olması
• Diğer 6.2.7 Adli Olaylar
• İntihar
• Kendine zarar verme Ç
• alışana yönelik taciz(şiddet)
• Kaçan hasta Hırsızlık/gasp Bebek/Hasta kaçırılması
• Sözlü şiddete maruz kalma
• Diğer 6.2.8 Diğer Olaylar
• Hasta mahremiyetine aykırılık
• Hasta bilgi güvenliği ihlali
• Yatan hastada kimlik bilekliğinin olmaması
• Hasta kimlik bilekliğinde yanlış bilgi olması
• Kimlik doğrulama hataları
• Hasta transferi sırasında uygunsuzluk Diğer
6.3 Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formlarının Temini
6.3.1 Formlar Web Sayfasından Güvenli Raporlama bölümü altından 6.3.2 Kalite Yönetim Biriminden
6.3.3 Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formun’a ulaşılarak temin edilebilir.
6.4 Bildirim Sisteminde Temel Kurallar
6.4.1 Bildirim formunda yer alan “ olayı anlatınız” bölümünün doldurulması zorunlu olup diğer iki bölümün doldurulması ise ihtiyaridir
6.4.2 Çalışanlar, personel ve hasta isminden bağımsız olarak sadece olayın konusu ve olaya ilişkin bilgilere yer vermelidir.
6.4.3 Olay ile ilgisi olan çalışanların ve hastaların isimleri için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmamalıdır.
6.4.4 Forma, olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yazılmamalıdır.
6.4.5 Bildirim süreci, çalışanının bilinmesini önleyecek şekilde düzenleme yapılır
6.4.6 Bildirim formları, kurallara uygunluk açısından Kalite Yönetim Birimi tarafından değerlendirilir.
6.4.7 Hasta ve çalışanın isminin yer aldığı ve/veya tanımlayıcı bulunan formlar değerlendirmeye alınmaz
6.4.8 Olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yer alan formlar değerlendirmeye alınmaz
6.4.9 Kalite Yönetim Birimince kurallara uygun gönderilen bildirimler Hasta Güvenliği Komitesine iletilir.
6.4.10 Olay, bildirimi yapanın kendi cümleleri ile anlatılmalıdır.
6.4.11 "Olayın gizli kalma" talebi varsa olay yalnızca bilmesi gereken Hastane Müdürü ve/veya Başhemşire tarafından işlem yapılır
6.5 Olayın Sebeplerinin Araştırılması (Kök Neden Analizi) Hasta güvenliği komitesi öncelikle olayın Güvenlik Raporlama Sistemi içinde ele alınmasının gerekli olup olmadığı noktasında karar verir. Hasta güvenliğini tehdit eden bir unsur içermesi durumunda olay komite tarafından incelemeye alınır, olayın sebep ve sonuçları araştırılır. Her olay kendi içinde değerlendirilir ve kök neden analizi yapılır.
Güvenlik Raporlama Sistemi ile kurumsal sistemden kaynaklanan hataların tespiti noktasında çalışma yapmak ve hatalardan öğrenme sürecine kaynak oluşturmak amaçlandığından sadece olayın
sorgulanması gerekmektedir.
Analiz-Değerlendirme yapılırken Hasta Güvenliği Komitesi, Çalışan Güvenliği Komitesi ve Tesis Güvenliği komitesi ile Kalite Yönetim Sistemi çalışanları toplantılarında konusuna göre gündem yapılarak sisteme ilişkin değerlendirmelerde bulunur, sistemin aksayan yönleri, düzeltilecek alanların olup olmadığını irdelenir. Gerekli düzeltme/düzenlemeler yapılır. Düzeltme yapılması gereken malzeme yada hizmet alımı gerektiriyorsa alım yapılarak faturası DÖF formuna iliştirilerek saklanır.
Kök neden analizi yapılır. Konusuna göre eğitimlerde örnek olaylar olarak gündem yapılarak aynı sorunların yeniden yaşanmaması için aksiyon gösterilir. Komiteler tarafından da olaylar ve olayların sebeplerini incelenir, olayların kim tarafından gerçekleştirildiği ve zarar görenlerin kimler olduğunu araştırmaz. Gizlilik talebi olması durumunda özellikle raporlama, raporların paylaşılması na ve aşamalarına yönelik gizlilik ilkesi uygulanmalıdır.
6.6 Güvenlik Raporlama Sistemine Yönelik Eğitimler Bu sisteme ilişkin eğitimlerde asgari; Güvenlik Raporlama Sisteminin önemi ve sorumluluklar Sistemin ,çalışanlarn kendilerini güvende
hissetmelerine yönelik eğitim verilmesi Sistemin odağı olan hatalardan öğrenme ve sürekli iyileştirme amacının vurgulanması Güvenlik Raporlama Sisteminde hangi olayların bildirim kapsamında ele alınacağı, Güvenlik Raporlama Sisteminde yer alan konu başlıklarına ilişkin nelerin hasta güvenliğini dolaylı ve direk tehdit edebileceği Bildirimin yapılma şekli, uyulması gereken kurallar ve gizlilik Örnek olaylar üzerinden sağlık çalışanlarının bildirim formlarını doldurması ve bu formların niceliksel ve
niteliksel açıdan değerlendirilmesi Bildirimlerin nasıl değerlendirildiği ve analiz edildiğine ilişkin genel bilgi Konularına yer verilir.
EĞİTİM PLANLAMASI : Tesis Güvenliği Komitesi ve Kalite Yönetim Sistemi eğitimlerinde formların nasıl doldurulacağı ve sistemin süreçleri tüm personele yılda 2 kez anlatılarak örneklemeler yapılmakta olup her yıl eğitim planına konular ithal edilir.
7.İLGİLİ DÖKÜMANLAR Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim formu, Kan ve Vücut Sıvılarının
Sıçramasına Maruz Kalan Çalışan Bildirim Formu Kesici-Delici Alet Yaralanmaları Bildirim Formu Beyaz Kod Ekibi Olay Bildirim Formu
Hazırlayan Kontrol EDEN Kalite Yönetim
Direktörü OANAYLAYAN
Bedİa Birsen Geçer Bedia Geçer Ercüment UFUK Alpaydın
