GÜVENLİK RAPORLAMA
SİSTEMİ
Güvenlik Raporlama Sistemi
Güvenlik raporlama sistemi; Hastanelerde meydana gelen olaylardan ders çıkartmak ve benzer olayların bir daha yaşanmasını engellemek amacıyla oluşturulan bir sistemdir.
Bu sistem içinde ana öğe, çalışanlar tarafından yaşanan olayların bir daha yaşanmasını engellemek için yapılan bildirimlerdir.
Güvenlik Raporlama Sisteminin işlevselliğinin sağlanmasında kurum yöneticileri ve Kalite Yönetim Direktörlerinin sorumluluğu önemlidir.
Genel Bilgiler
• Neden kayıt?
• Geçerlilik, ulaşılabilirlik, zorunluluk, takip, kalıcılık……
• Neden bildirim?
• Anlaşılmak ,sorunların varlığını göstermek,…..
• Nede raporlama?
• Haberdar olmak/etmek, kayda almak, önlem almak, plan yapmak…..
• Güvenli bir hastane ortamı nedir ?
• Çalışanlar için güvenli bir ortam, hastaları için güvenli hizmet…..
3
• Güvenlik raporlama sisteminin amacı
hastanelerde kurumsal bir öğrenme sürecinin oluşturulmasıdır.
• Bu sistemde ana hedef bireyler değil sistemdir. Bu nedenle olayın sorumluları değil, sistemin kendisi odak noktasıdır.
• Güvenlik raporlama sisteminde düzenlemeler kişiler üzerinden değil sistem üzerinden
yürümektedir.
Güvenlik Raporlama Sistemi
• Güvenlik raporlama sistemi iyi işleyen hastanelerde, hastalar için iyi hizmet sunumu ve çalışanlar için
güvenli çalışma ortamları sağlanır.
• Güvenlik raporlama sistemi, hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden olaylara karşı koruyucu görev üstlenmektedir.
Güvenlik Raporlama Sistemi
5
Güvenlik raporlama sistemine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Güvenlik raporlama sistemi kurulmalıdır.
Olay bildirimleri kalite yönetim birimine yapılmalı,
Kalite yönetim birimi olay bildirimlerini değerlendirerek ilgili komitelere iletmeli,
Komiteler olay bildirimi ile ilgili kök neden analizi yapmalı,
Düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalı,
Olay bildirimine ilişkin analiz sonuçları ve yapılan faaliyetler kalite yönetim birimine gönderilmelidir.
7
Bildirimi yapılacak olaylar asgari;
İlaç güvenliği,
Transfüzyon güvenliği,
Cerrahi güvenlik,
Hastaların düşmesi,
Kesici-delici alet yaralanmaları,
Kan ve vücut sıvıları ile temas konularını kapsamalıdır.
Bildirimi yapılan olaylar ile ilgili gerektiğinde düzeltici- önleyici faaliyetler başlatılmalıdır.
Güvenlik raporlama sistemine yönelik eğitimler verilmelidir.
Güvenlik Raporlama Döngüsü
Doğru örnek Yanlış örnek 9
Güvenlik Raporlama Sistemine
Bildirim Yapılabilecek Örnek Olaylar
İlaç Güvenliği:
• Yanlış ilaç istenmesi
• Yanlış ilaç uygulanması
• İlacın yanlış yolla uygulanması
• İlacın yanlış zamanda uygulanması
• Eczaneden yanlış ilaç gelmesi
• Eczaneden ilaçların uygun şartlarda gelmemesi
• Kayıtların yanlış olması
Transfüzyon güvenliği:
11
Güvenlik Raporlama Sistemine
Bildirim Yapılabilecek Örnek Olaylar
• Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması
• Yanlış kan ve/veya kan ürünü
• Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi
• Kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan depolanması
• Transfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması
• Uygulama sonrası reaksiyon gelişmesi
• …
Cerrahi Güvenlik:
Güvenlik Raporlama Sistemine
Bildirim Yapılabilecek Örnek Olaylar
• Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması
• Ameliyat taraf işaretleme yapılmaması
• Yanlış taraf/organ cerrahisi
• Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi'nin yanlış doldurulması
• Cerrahi işlem sırasında oluşan
istenmeyen olayların gerçekleşmesi (Yanık gelişmesi gibi)
Hasta Düşmesi:
13
• Hastanın yatağından düşmesi
• Hastanın sedyeden düşmesi
• Hastanın banyoda düşmesi
• Hastaların düşme riski yönünden değerlendirilmemesi
• Düşme riski değerlendirilmesi sonucunda uygun önlemlerin alınmaması gibi
• …
Güvenlik Raporlama Sistemine
Bildirim Yapılabilecek Örnek Olaylar
Kesici ve Delici Alet Yaralanması:
Güvenlik Raporlama Sistemine
Bildirim Yapılabilecek Örnek Olaylar
• Hastadan örnek alma sırasında iğne batması
• Ameliyat sırasında bisturi batması
• Laboratuvarda lam/lamel batması
• Hastaya kateter takma sırasında kateter batması
• Kesici delici alet kutularının aşırı doldurulması
• Tıbbi atık poşetlerinin taşınması
Kan ve Vücut sıvısı İle Temas:
15
Güvenlik Raporlama Sistemine
Bildirim Yapılabilecek Örnek Olaylar
• Hastaya müdahale sırasında hastaya ait kan ve vücut sıvılarının sıçraması
• …
Güvenlik Raporlama Sisteminde Kullanılacak Formlarda;
• Olayın konusu
• Olay
• Olayın nedeni ve/veya çözümü hakkında görüş ve öneriler
Bölümleri bulunması yeterlidir.
Olay bildirimi Yapılacak Olan Formlar;
• Kolay doldurulabilir olmalı,
• Anlaşılabilir olmalı,
• Karmaşık olmamalı,
• Bildirimi yapanın cümlelerine yer vermeli,
• Olayın nedeni ve çözümü hakkında bildirimi yapanın görüş ve önerileri alınmalıdır.
Not: Formlarda olayı kişinin ve olaya karışan kişilerin isimlerine yer verilmemelidir.
Örnek 17
19
Tedavi uygularken arkadaşım tabeladaki ilacı İM yerine İV uyguladı.
Hastanın tansiyonu yükseldi telefonla hekimi aramak zorunda kaldık.
Kan transfüzyonu yapılırken hastaya farklı gruptan kan trans füze edildi.
İşlem trans füze başladıktan sonra fark edildi.
21
Hasta fıtık ameliyatı için ameliyathaneye getirildiğinde taraf
işaretlemesinin olmadığı görüldü.
Hastanede eğer olay bildirim
raporları yeterince yapılmıyorsa;
• Formlar tekrar gözden geçirilmeli,
• Çalışanlara bildirim sistemi hakkında sürekli eğitimler verilmeli,
• Olay bildirim sonucunda çalışanların cezalandırılmayacağı aktarılmalı,
• Yapılan bildirim sonuçları hakkında çalışanlara geri bildirimde bulunulmalıdır.
Güvenlik raporlama sistemlerinin işlerliği; hastanelerin güvenlik kültürünün önemli bir yansımasıdır.
23
