Dr. Petek Erpolat. GÜTF Radyasyon Onkolojisi A.B.D

(1)

Eşzamanlı Sisplatin ve Pelvik Radyoterapi Uygulanan Serviks Kanserli Hastalarda Hematolojik Toksisiteye Neden Olan Dozimetrik

Parametrelerin Belirlenmesi:

TOG Jinekolojik Tümörler Alt Grup Çalışması

Dr. Petek Erpolat

GÜTF Radyasyon Onkolojisi A.B.D

(2)

AMAÇ

 Eşzamanlı KT ve pelvik RT ile Grad 3-4 akut HT artmakta*;

 ≥ Grad 2 HT ile tedavi süresi uzamakta; lokal kontrol oranı azalmakta**;

 Akut HT ile hospitalizasyon, BF, kan tx ihtiyacı artmaktadır

*Sood BM, et al. Int J Gynecol Cancer 2002

**Lanciano RM, et al. IJRBP 1993

(3)

Tüm vücut kemik ili ğinin yaklaşık %40’ı pelvik kemikte yapılmaktadır.

Ellis RE, Phys Med Biol 1961

Sacrum (14%)

Os Coxae (22%)

Femur başı/boynu (4%)

(4)

AMAÇ

 Konvansiyonel 2B box tekniği ile karşılaştırıldığında 3BKRT ve YART ile daha az Kİ ışınlanmaktadır*

 3BKRT ve YART tekniklerini karşılaştıran az sayıda çalışma var

 Işınlanan kemik ili ği hacim azaldıkça;

KRT yan etkisi azalabilir?

KRT zamanında bitirilebilir?

Güçlü/kombine ajanlar kullanılabilir?

Tedavi Etkinliği artabilir?

* Albuquerque K et al. IJRBP 2011

(5)

AMAÇ

 Eşzamanlı pelvik RT ve haftalık 40 mg/m

²

sisplatin

kullanılan serviks kanserli hastalarda akut HT’ye

neden olan dozimetrik parametreleri belirlemek

(6)

GEREÇ VE YÖNTEM

 Ulusal çok merkezli gözlem/kayıt çalışması

 Toplam 7 merkez katıldı

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Florence Nigthingale Hastanesi Bilim Üniversitesi

İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Ege Üniversitesi

Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji E ğitim ve Araştırma Hastanesi

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi

(7)

GEREÇ VE YÖNTEM

 FIGO Evre IB2-IVA,

 18-80 yaş,

 Daha önce pelvik RT veya KT almamış olan,

 Tedavi öncesinde RTOG Grad ≥1lökopeni, nötropeni, anemi, trombositopenisi olmayan,

 Para-aortik RT uygulanmayan,

 113 hasta çalışmaya dahil edildi .

(8)

GEREÇ VE YÖNTEM

 Akut HT de ğerlendirmesi için RT süresince en düşük (nadir) beyaz küre, nötrofil, hemoglobin ve trombosit de ğerleri alındı

 Derecelendirmede RTOG kriterleri kullanıldı.

 ≥Grad 2 HT, durum olarak kabul edildi .

(9)

• Lumbosakral (LS): L5 ve sakrum (sarı)

• İlium (İL): İliak krestlerden femur başına kadarki bölge(kırmızı)

• Alt pelvis (AP): Pubis, iskium, asetabulum, femurlar (mavi)

• Pelvis (P): İlium ve alt pelvis

• Tüm Pelvis (TP): LS ve pelvis

Her bir Kİ alanı için DVH’dan V10, V20, V30, V40 değerleri elde edildi.

(10)

Hastaların Demografik Özellikleri

Klinik Özellikler Tüm olgular 3BKRT (n=86) YART (n=27) p

Yaş (ort.) 54.5 (30-80) 55 (30-80) 52.8 (35-76) NS

VKI (ort.) 32.7 (17-49.4) 34.6 (20.4-49.4) 27.6 (17-38.4) 0.044

n (%) n(%) n(%)

Eşlik eden kronik hastalık var

yok 30 (26.5)

75 (66.5) 24 (28)

54 (63) 6 (22)

21 (78) NS

Sürekli Kullanılan ilaç var

yok 28 (25)

76 (67) 23 (27)

54 (63) 5 (18.5)

22 (81.5) NS

Histoloji

epidermoid Ca

adeno Ca 104 (92)

9 (8) 77 (89.5)

9 (10.5) 27 (100)

0 NS

FIGO Evre 1-II A

IIB-IVA 22 (19.5)

91 (80.5) 16 (19)

70 (81) 6 (22)

21 (78) NS

Uygulanan Cerrahi Var

Yok 19 (17)

94 (83) 14 (16)

72 (84) 5 (18.5)

22 (81.5) NS

(11)

Radyoterapi Planlama

Tüm olgular

n (%) 3BKRT

n (%) YART

n (%)

Pelvik protokol uygulaması Evet

Hayır 56 (49.6)

57 (50.4) 29 (34)

57 (66) 27 (100)

- Hasta pozisyonu

Supin

Prone 61 (54)

52 (46) 34 (39.5)

52 (60.5) 27 (100)

- İmmobilizasyon yöntemi

Belly-board Diz altı yastık Yok

40 (35.4) 65 (57.5) 8 (7.1)

39 (45.3) 39 (45.3) 8 (9.3)

1 (3.7) 26 (96.3) -

Oral kontrast kullanımı Evet

Hayır 36 (32)

57 (68) 36 (42)

50 (58) 27 (100)

- İv kontrast kullanımı

Evet

Hayır 50 (44)

63 (56) 23 (27)

63 (73) 27 (100)

- Tarama aralığı

L1- iskium L2-iskium L3-iskium

26 (15) 70 (23) 17 (62)

26 (30) 44 (51) 16 (19)

-

27 (100) -

Kesit aralığı 3 mm 5 mm 10 mm

70 (62) 42 (37) 1 (1)

43 (50) 42 (49) 1 (1)

27 (100) -

-

(12)

RADYOTERAP İ PLANLAMA

^Tüm_olgular

n (%)

3BKRT Box tekniği

n (%)

YART n (%)

CTV tanımı

Standart alan (servikal tm/tm yatağı, paraservix, parametrium, üst ½ vajen, varsa uterus,

comman, eksternal, internal iliak, presakral) Comman iliak hariç standart alan

112 (99)

1 (1)

85 (99)

(1)

27 (100)

- PTV tanımı

CTV+0.5 cm CTV+0.7-1 cm CTV+1 cm CTV+1.5 cm

88 (78) 2 (2) 11 (9.5) 12 (10.5)

61 (71) 2 (2) 11 (13) 12 (14)

27 (100) -

- - Lenf Nodu Tanımı

Damarlar+0.5 cm Damarlar+0.7 cm Damarlar+1 cm Belirtilmeyen

4 (3.5) 15 (13.4) 82 (72.5) 12 (10.6)

4 (4.6) 15 (17.4) 55 (64) 12 (14)

- - 27 - OAR Rektum, mesane, i.b, Kİ*

Rektum, mesane, i.b, femur başı Rektum, mesane, i.b

Rektum, mesane, femur başı Rektum, mesane

27 (21) 60 (56) 8 (7) 2 (2) 16 (14)

-

60 (69.7) 8 (9.3) 2 (2.3) 16 (18.4)

27 (100) *(dose constraint=

V20≤%75, V10≤%90) -

- - PTV prescription doz %

%95-98

%100 92 (81.5)

21 (18.5)

65 (75.6) 21 (24.4)

27 (100) -

(13)

Radyoterapi

3BKRT, Box tekniği YART

RT süre (ort.-gün) 35.5 28.8

RT fx dozu 1.8 (1.8-2) Gy 1.8 (1.8-2) Gy Pelvik RT dozu 50.4 (45-59.4) Gy 45 (45-50) Gy

Boost fx dozu 1.8 (1.8-2) Gy 2.2 (2.2-2.3) Gy (simültane boost)

Boost toplam doz 5.4 (5.4-10) Gy 11 (3.6-16) Gy Enerji

6 MV 10 MV 15 MV 18 MV 25 MV

-

2 (%2.3) 4 (%4.7) 77 (%89.5) 3 (3.5)

1 (%4) -

-

26 (%96) -

(14)

Brakiterapi

3BKRT, Box YART HDR

LDR 75 (%87)

7 (%8) 24 (%89)

- HDR

fx dozu (medyan) fx sayısı (medyan) toplam doz (medyan)

6 (2-8) Gy 4 (1-5)

25 (12-35) Gy

5.5 (5-7) 5 (2-5)

27.5 (10-30) Gy

LDR 20 Gy -

(15)

Hemogram sonuçları

3BKRT

öncesi YART

öncesi p

değeri 3BKRT

sırası YART

sırası p değeri Beyaz Küre nadir

(10³/mm³) 6.7 6.9 NS 3.96 3.39 NS

Nötrofil nadir

(10³/mm³) 4.8 4.5 NS 2.7 2.5 NS

Hemoglobin nadir (gr/dl)

11.8 12.4 0.018 10.6 11.2 0.043

Trombosit nadir

(10³/mm³) 278 250 NS 187 156 0.052

≥Grad 2 lökopeni n (%) - - - 36 (42) 12 (44) NS

≥Grad 2 nötropeni n(%) - - - 12 (14) 6 (22) NS

≥Grad 2 anemi n(%) - - - 17 (20) 2 (7,4) NS

≥Grad 2 trombositopeni

n(%) - - - 6 (7) 7 (26) 0.013

(16)

3BKRT, Box YART p değeri RT’ye ara verildi mi?

Evet

Hayır 33 (%38.4)

51 (%59.3) 8 (%29.6)

19 (%70.4) NS RT’ye ara verilme süresi (ort.) 5 fx 5 fx NS RT’ye ara verilme nedeni

HT Diare

Cihaz arızası Bulantı, kusma Proktit

Perianal cilt rxn

17 (%20) 9 (%10.5) 4 (%4.7) 2 (%2.3) 2 (%2.3) 2 (%2.3)

5 (%18.5) 1 (%3.7) 1 (%3.7) -

- - RT esnasında kan tx verildi mi?

Evet Hayır

18 (%21) 66 (%77)

5 (%18.5) 22 (%81.5)

NS

RT esnasında BF kullanıldı mı?

Evet

Hayır 7 (%8)

77 (%89.5) 6 (%22)

21 (%78) NS

(17)

Kemoterapi

3BKRT, Box

n(%) YART

n(%) p değeri

Kür sayısı (medyan) 5 (2-6) 5 (2-6) NS

KT’ye ara verildi mi?

Evet Hayır

45 (52) 37 (43)

8 (29.6) 18 (66.7)

NS KT’ye kaç kür ara verildi? (medyan) 1 (0-4) 1 (0-3) NS KT’ye ara verilme sebebi

HT Diare

Hasta isteği Bulantı, Kusma Proktit

Karotis stenozu Renal yetmezlik Sistit

30 (34.8) 11 (12.8) 3 (3.5) 1 (1.2) 1 (1.2) 1 (1.2) 1 (1.2) 1 (1.2)

5 (18.5) 4 (14.8) -

- - - - - KT dozu azaltıldı mı?

Evet Hayır

4 (4.7) 70 (81.4)

4 (15) 22 (81.5)

NS

(18)

3BKRT için DVH sonuçları

≥grad2

lökopeni ≥grad2

nötropeni ≥grad2

anemi ≥grad2

trombositopeni LS -V10≥100

LS-V20≥99.8 LS-V30≥89 LS-V40≥74

NS NS NS NS

NS p=0.006 NS NS

NS NS NS NS

IL-V10≥96 IL-V20≥88 IL-V30≥59 IL-V40≥35

NS NS NS NS

NS NS NS NS AP -V10≥92

AP-V20≥88 AP-V30≥43 AP-V40≥30

NS NS NS NS

NS NS NS NS P -V10≥94

P-V20≥88 P-V30≥48 P-V40≥33

NS NS NS NS

NS NS NS NS TP -V10≥95

TP-V20≥89 TP-V30≥62 TP-V40≥42

NS NS NS NS

(19)

3BKRT için DVH sonuçları

BK nadir NTF nadir Hg nadir Plt nadir LS -V10≥100

LS-V20≥99.8 LS-V30≥89 LS-V40≥74

NS NS NS NS

NS

p=0.033 p=0.014 p=0.025

NS NS NS NS IL-V10≥96

IL-V20≥88 IL-V30≥59 IL-V40≥35

NS NS NS NS

NS NS NS

NS AP -V10≥92

AP-V20≥88 AP-V30≥43 AP-V40≥30

NS NS NS NS

P-V20≥88 P-V30≥48 P-V40≥33

NS NS NS NS

NS P=0.051 NS

NS

NS NS NS NS

NS NS NS NS TP -V10≥95

TP-V20≥89 TP-V30≥62 TP-V40≥42

NS NS NS NS

(20)

3BKRT

 Çok de ğişkenli logistik regresyon analizinde;

LS-V20≥99.8’in ≥grad2 anemi riskini 5.72 kat (p=0.01) artırdı ğı izlendi.

• Korelasyon testinde; Hg nadir ile

LS-V20≥99.8, p=0.028, r=-0.24

LS-V30≥89, p=0.013, r=-0.27

LS-V40≥74, p=0.022, r=-0.24

(21)

YART için DVH sonuçları

≥grad2 lökopeni ≥grad 2

nötropeni ≥grad2 anemi ≥grad2

trombositopeni LS -V10≥100

LS-V20≥94 LS-V30≥63 LS-V40≥30

p=0.035 p=0.004 p=0.004 NS

NS NS NS NS

IL-V20≥70 IL-V30≥43 IL-V40≥17

NS NS NS NS

AP-V20≥59 AP-V30≥33.5 AP-V40≥15.5

NS NS NS NS

P -V10≥83 P-V20≥64 P-V30≥38.5 P-V40≥17

NS p=0.035 NS

NS

NS NS NS NS

NS NS NS

NS TP -V10≥87.5

TP-V20≥70 TP-V30≥46 TP-V40≥22

NS NS NS NS

(22)

YART için DVH sonuçları

BK nadir NTF nadir Hg nadir Plt nadir LS -V10≥100

LS-V20≥94 LS-V30≥63 LS-V40≥30

NS

p=0.047 p=0.009 NS

NS NS p=0.01 NS

NS NS NS NS

IL-V20≥70 IL-V30≥43 IL-V40≥17

NS NS NS NS

AP-V20≥59 AP-V30≥33.5 AP-V40≥15.5

NS NS NS NS

P-V20≥64 P-V30≥38.5 P-V40≥17

NS NS NS NS

NS NS NS NS TP -V10≥87.5

TP-V20≥70 TP-V30≥46 TP-V40≥22

NS NS NS NS

(23)

YART

• Korelasyon testinde; BK nadir ile LS-V10, p=0.011, r=-0.481

LS-V20, p=0.013, r=-0.63

LS-V30, p=0.022, r=-0.63

(24)

3BKRT Box tekni ği ve YART dozimetrik karşılaştırması

Ortalama

değerler P

*istatistiksel olarak anlamlı

LS -V10 LS-V20 LS-V30 LS-V40

NS 0.000*

0.000*

IL-V10 IL-V20 IL-V30 IL-V40

0.000*

AP -V10 AP-V20 AP-V30 AP-V40

0.000*

P -V10 P-V20 P-V30 P-V40

0.000*

TP -V10 TP-V20 TP-V30 TP-V40

0.000*

(25)

SONUÇ

 LS bölgenin dozimetrik parametreleri akut HT ile ilişkili bulundu.

 Tüm vücut K İ’nin ~%40’ı pelviste; %14’ü de LS bölgede yapılmaktadır.

 Her iki teknikte LS bölgenin 20 Gy gibi

düşük dozlara maruz kalması ile ciddi HT

gelişebilece ği gözlendi.

(26)

3BKRT-Box tekni ği ve YART karşılaştırıldığında;

 V10,20,30,40 Gy’in farklı eşik değerleri için fark izlenmedi.

 V10,20,30,40 de ğerlerinin ortalamalarının

karşılaştırılmasında; K İ koruyucu YART ile tüm Kİ bölgelerinin korundu ğu;

 K İ koruyucu YART ile özellikle anemi riskinin azaldığı

ancak trombositopeni riskinin arttığı gösterildi

(27)

 Eşzamanlı KT ve pelvik 3BKRT, box tedavisi alan serviks kanserli hastalarda

TP-V20 ≥80 ≥Grad 2 HT’ riskini 4.5 kat artmakta

Albuquerque K et al. IJRBP 2011

 K İ koruyucu YART vs 3BKRT (AP-PA ve box tekniği)

20 Gy alan pelvik K İ hacmi YART: %57.5 vs box: %92.7)

Tüm doz seviyelerinde ışınlanan pelvik K İ hacimi YART ile daha az

Mell LK et al. IJRBP 2008

(28)

 Eşzamanlı Sisplatin ve pelvik YART uygulanan jinekolojik tm ve anal kanal tm’lü hastalarda Pelvik K İ ve LS Kİ’nin 10 ve 20 Gy alması ile akut HT geliştiği gösterilmiş

Mell LK et al, IJRBP 2006; 66

Mell LK et al, IJRBP 2008; 70

 3BKRT ve YART karşılaştırılmasında; YART ile iliak

krestler arasındaki bölgede ışınlanan K İ hacmi belirgin azalmaktadır. 20, 30 Gy alan LS ve sakrum

hacmi YART ile azalmakta

Brixey CJ et al, IJRBP 2002; 54

(29)

SONUÇ

 K İ koruyucu YART ile ışınlanan Kİ hacmi azalmakta ancak klini ğe katkısı net değil

 Düşük doz RT alan K İ hacmi azaltılırsa HT’nin engellenebilece ği düşünülmektedir.

 Farklı K İ bölgeleri için (LS gibi) düşük doz ‘dose constraint’lerin belirlenebilece ği daha geniş

hasta sayılı prospektif randomize çalışmalara

ihtiyaç vardır

(30)

Çalışmamızın eksik yönü;



Retrospektif



YART için hasta sayısının 3BKRT’ye göre daha az



Gelen hastaların farklı merkezlerden olması sebebiyle 3BKRT planlama tekniklerinde CTV daha homojen olmakla birlikte PTV’ler arasında ve doz protokolleri arasında farklılıklar olması

Çalışmamızın artı yönü;



Çok merkezli ulusal bir çalışma olması



Literatürle kıyaslandığında vaka sayımızın daha fazla olması

(31)

TOG- Jinekolojik Tümörler Alt Grup Çalışması



Dr. Petek Erpolat



Dr. Gül Alço



Dr. Şefik İğdem



Dr. Nergiz Dağoğlu



Dr. Işık Aslay



Dr. Zeynep Özsaran



Dr. Senem Demirci



Dr.Emine Keven



Dr. Yıldız Güney



Dr. Müge Akmansu



Dr. Diclehan Kılıç



Dr. Evrim Bayman



Dr. Durmuş Etiz

