‹nfertil hastalarda uterin faktörün de¤erlendirilmesinde transvaginal salin infüzyon sonografi

(1)

Uterin kavite anormalliklerinin saptanmas›nda histerosalpingografi, transvaginal ultrasonografi, transvaginal salin infüzyon sonografi, histeroskopi gibi pek çok tan›

yöntemi mevcuttur. Uterin kavitenin de¤erlendirilmesi özellikle infertil hastalarda önemlidir ⁽¹⁾. Submukoz miyomlar ve endometrial polipler implantasyonu engel- leyerek erken gebelik kay›plar›na sebep olabilmektedir- ler ⁽²⁾. Transvaginal ultrasonografi ile endometrial ve miyometrial patolojilerin ayr›m› her zaman net olma- maktad›r ⁽³⁾. Son y›llardaki pek çok çal›flmada histerosalpingografinin duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü tart›fl›lm›flt›r

(4-6). Histerosalpingografi ile histeroskopi korele edildi-

¤inde, hastalar›n üçte birinde yanl›fl negatif sonuçlar oldu¤u gösterilmifltir. Günümüzde histeroskopi endomet-

rial kavitenin de¤erlendirilmesinde alt›n standart tan›

yöntemi olarak kullan›lmaktad›r ^(1,7).

Uterin kaviteye salin verilerek ultrasonografi eflli¤inde de¤erlendirilmesi ilk kez 1984 y›l›nda tan›mlanm›flt›r

(8). Bu tekni¤in transvaginal ultrasonografi eflli¤inde ya- p›lmas› ile endometrial kavitenin de¤erlendirilmesinde baflar›l› sonuçlar elde edilmifltir. Transvaginal salin in- füzyon sonografi; kolay uygulanabilen, h›zl›, güvenli, a¤r›s›z ve pahal› olmayan bir yöntem oldu¤u için yay- g›n kullan›ma girmifltir ⁽⁹⁾. ‹fllem s›ras›nda X-›fl›n› kulla- n›lmamas› ve bazen alerjik olabilen kontrast madde ve- rilmemesi, histerosalpingografiye göre avantaj sa¤lar

(10).

‹nfertil hastalarda uterin faktörün

de¤erlendirilmesinde transvaginal salin infüzyon sonografi

‹rem fiENYUVA (*), Cüneyt EFTAL TANER (**), Ayfle Gül KEBAPÇILAR (*)

Ege Do¤umevi ve Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Asist. Dr.*; Doç. Dr.**

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Jinekoloji ve Obstetrik

ÖZET

Uterin kavite anormalliklerinin saptanmas›nda kullan›lan histerosalpingografi (HSG), transvaginal salin infüzyon sonografi (TV-S‹S) ve histeroskopi (H/S) yöntemleri karfl›laflt›r›larak TV-S‹S’nin tan› koymadaki de¤eri araflt›r›ld›.

HSG’de tubal faktör bulunmayan ama kavitede yer kaplayan oluflum bulunan 112 birincil infertil olguya TV-S‹S ve H/S ya- p›ld›. Saptanan patolojiler karfl›laflt›r›ld›. Olgular›n TV-S‹S s›- ras›nda duyduklar› a¤r› verbal skala ile de¤erlendirildi.

Uterin kavite TV-S‹S ile de¤erlendirildi¤inde endometrial pa- tolojileri saptamada duyarl›l›¤› % 87.8, özgüllü¤ü % 100 olarak saptand›. TV-S‹S sonras›nda olgular›n a¤r› ortalamas›

verbal skala ile 1,06 olarak saptand›.

Uterin kaviteyi de¤erlendirmede TV-S‹S kolay uygulanabilen ve güvenilir bir yöntemdir.

Anahtar kelimeler: Hidrosonografi, infertilite, uterin faktör

SUMMARY

Transvaginal saline infusion sonography in infertile women with uterin factor

Diagnostic accuracy of transvaginal saline infüzyon sonography (TV-SIS) were evaluated by performing and comparing, HSG (Hysterosalphingography) and H/S (Hysteroscopy) in women with uterin cavity abnormalities.

TV-SIS and H/S were performed in 112 primer infertil women without any tubal factor but with a uterin mass in hysterosalp- hingographies. Detected pathologies were compared and verbal pain scores were noted during TV-S‹S.

The sensitivity and spesifity of TV-SIS in detecting uterin cavity abnormalities were found as 87.8 % and 100 % respecti- vely. Mean score of Verbal Scale Rate (VSR) was 1.06 during TV-SIS.

We concluded that; for detecting uterin cavity abnormalities, TV-SIS can be easly performed and a reliable process.

Key words:Hydrosonography, infertility, uterin factor

(2)

Bu çal›flmada amaç, infertil hasta grubunda histerosalpingografide dolma defekti bulunan olgulara transvaginal salin infüzyon sonografi ve sonras›nda histeroskopi yap›larak salin infüzyon sonografinin tan› de¤erinin araflt›r›lmas›d›r.

MATERYAL ve METOD

Çal›flmaya 1 Ekim 2006 ile 1 fiubat 2007 tarihleri aras›nda hastanemizin infertilite poliklini¤ine baflvuran ve histerosalpingografilerinde tubal faktör bulunmayan, fakat uterin kavitede yer kaplayan oluflum saptanan 112 birincil infertil hasta dahil edildi. Olgular›n infertilite süreleri ortalama 7,1 y›l (1-19 y›l), yafl ortalamas› 32,1 idi (21 ile 41 yafl). Tüm hastalar›n hormon profilleri normal olarak de¤erlendirildi ve hiçbir çiftte erkek faktörü saptanmad›. Hastalara menstürel siklüslerinin folliküler dönemlerinde önce transvaginal salin infüzyon sonografi yap›l›p endometrial kavite de¤erlendirildi ve ard›ndan tüm hastalara spinal anestezi alt›nda histeroskopi yap›larak so- nuçlar karfl›laflt›r›ld›. Ultrasonografi ve histeroskopi ayn› ya- zarlarca yap›ld›.

Vaginal kanamas› olan olgular, pelvik veya uterin tümöral oluflumlu olgular, pelvik infeksiyonu olan ve serviksi afl›r› derecede deforme olan olgular çal›flma kapsam›na al›nmad›.

Transvaginal salin infüzyon sonografi için GE Logic 200 6,5 - MHZ vaginal 2D transduser kullan›ld›. ‹fllemden yar›m saat önce hastalara 275 mg naproksen sodyum verildi. Hastalar li- totomi pozisyonunda iken spekulum uyguland›ktan sonra va- gen ve serviks povidone-iodin solüsyonu ile silinip serviks üst duda¤› tenekulum ile tutularak çekildi . Gynetics inseminas- yon kanülü (uzunluk 206 mm, çap 1,85 mm) endometrial kaviteye yerlefltiridi. Ard›ndan spekulum ve tenekulum ç›kart›larak vaginal prob yerlefltirildi. Vaginal ultrasonografi alt›nda 5- 15 cc salin yavaflça endometrial kaviteye infüze edilip kavitenin distansiyonu sa¤land›. Endometrial kavite polip, miyom, adezyon ve regülarite aç›s›ndan ayr›nt›l› olarak de¤erlendirildi

‹fllem süresince hastalara sedasyon uygulanmad›. Salin infüz- yon sonografi süreleri ve hastalar›n duyduklar› a¤r› fliddetleri verbal skala (verbal rating scale = VRS; 0 A¤r› yok, 1 Hafif a¤r›, 2 Orta fliddetli a¤r›, 3 Yo¤un a¤r›) ile kaydedildi. Histe- roskopi için CIRCON optik endoskop (çap 4 mm, uzunluk 302 mm, aç› 30°) kullan›ld›.

BULGULAR

Histerosalpingografilerinde uterin kavitede yer kaplayan oluflum saptanan 112 hastaya (Resim 1, 2) yap›lan transvaginal salin infüzyon sonografi ve histeroskopi sonuçlar› Tablo 1’de gösterilmifltir.

Tüm olgularda histerosalpingografide yer kaplayan oluflum mevcuttu. Transvaginal salin infüzyon sonografi yap›lan 83 hastan›n (% 74.1) uterin kavitesi normal olarak gözlendi. Bu hastalara yap›lan histeroskopi sonu- cunda 79 (% 70.5) hastada kavite normal izlenirken, 4 hastada (% 3.5) kavitede ince film adezyonlar›n oldu¤u

saptand› (Resim 3). Transvaginal salin infüzyon sono- grafisinde endometrial polip ile uyumlu görünüm saptanan 17 hastada (% 15.1) yap›lan histeroskopide gerçek- ten endometrial polip oldu¤u saptand› (Resim 4). Trans- vaginal salin infüzyon sonografide submukoz miyom ile uyumlu görüntü saptanan 8 (% 7.1) hastan›n histeroskopisinde de submukoz miyom saptand› (Resim 5). Trans- vaginal salin infüzyon sonografi s›ras›nda endometrial

Resim 1. HSG’de uterin kavitede yer kaplayan oluflum.

Resim 2. HSG’de uterin kavitede yer kaplayan oluflum.

Tablo 1. Transvaginal salin infüzyon sonografi ve histeroskopi so- nuçlar›.

Bulgular

Normal endometrial kavite Endometrial polip Submukoz miyom

‹ntrauterin adezyon Toplam

TV-S‹S 83 hasta 17 hasta 8 hasta 4 hasta 112 hasta

H/S 79 hasta 17 hasta 8 hasta 8 hasta 112 hasta TV-S‹S: Transvaginal salin infüzyon sonogragi, H/S: Histeroskopi.

(3)

kavitede düzensizlik saptanan 4 hastada ise (% 3.5) histeroskopide tek dens intrauterin adezyon oldu¤u gözlen-

di (Resim 6). Hiç bir hastada uterin anomali saptanma- d›.

Transvaginal salin infüzyon sonografinin çal›flmaya ka- t›lan 112 hasta ele al›nd›¤›nda endometrial kaviteyi de-

¤erlendirmede duyarl›l›k, özgüllük, PPV pozitif öngörü (PPV) ve negatif öngörü (NPV) de¤erleri Tablo 2'de gösterilmifltir. Transvaginal salin infüzyon sonografi, endometrial polip ve submukoz miyom için % 100 duyarl›l›¤a sahipken, intrauterin adezyonlar› de¤erlendirmede duyarl›l›¤› % 50 bulundu. Çal›flmaya kat›lan 112 hasta ele al›nd›¤›nda, endometrial kaviteyi de¤erlendirmede duyarl›l›¤› % 87.8, özgüllü¤ü % 100, PPV % 100, NPV % 95.4 olarak saptand›.

Histerosalpingografide uterin kavitede yer kaplayan oluflum saptanan 112 hastan›n sadece 33’ünde (% 29.4) gerçekte histeroskopide patoloji saptand›. Fakat geriye kalan 79 hastada (% 70.5) endometrial kavite normal olarak izlendi. Histeroskopide endometrial polip, submukozal miyom saptanan hastalar›n histerosalpingografilerinde sadece dolum defekti izlendi ve kesin tan› histeroskopi esnas›nda kondu. Histeroskopide intrauterin adezyon saptanan hastalar›n histerosalpingografilerine bak›ld›¤›nda ise adezyonun oldu¤u bölgeye uyan lokalizasyonda uterin kavitede düzensizlik oldu¤u saptand›.

Resim 3. TV-S‹S’de normal uterin kavite görünümü.

Resim 4. TV-S‹S’de endometrial polip görünümü.

Resim 5. TV-S‹S’de submukoz myom görünümü.

Resim 6. TV-S‹S‹’de intrauterin sinefli görünümü.

Tablo 2. Transvaginal salin infüzyon sonografi'nin, duyarl›l›k, özgüllük, PPV ve NPV de¤erleri.

Bulgular

Endometrial kavitenin de¤erlendirilmesi

Duyarl›l›k (%)

% 87.8

NPV(%)

% 95.4 Özgüllük

(%)

% 100

PPV (%)

% 100

(4)

Histerosalpingografinin uterin kavitede yer kaplayan oluflumlar› (endometrial polip, submukoz miyom, intrauterin adezyonlar) saptamadaki duyarl›l›¤› % 100, PPV

% 29.4’dür. Yalanc› pozitifli¤i ise % 70.5’dir.

Transvaginal salin infüzyon sonografi s›ras›nda hastala- r›n 10’u (% 8.9) ifllem s›ras›nda a¤r› hissetmedi, 90 hasta (% 80.3) ifllem s›ras›nda minimal a¤r› hissetti, 7 hasta (% 6.25) ifllem s›ras›nda orta derecede a¤r› duydu ve 5 hastada (% 4.4) ise çok fliddetli a¤r› saptand›. Verbal skala ortalamas› 1,06 olarak saptand›.

‹fllem tüm hasta genelinde ortalama 5 dk sürdü. Trans- vaginal salin infüzyon sonografi esnas›nda ve sonras›n- da komplikasyon saptanmad›. Yap›lan histeroskopide de operasyon s›ras›nda ve sonras›nda komplikasyon saptanmad›.

TARTIfiMA

Uterin kavite anormallikleri embriyonun implantasyo- nuna engel olabilmektedir. Bu sebeple, uterin kavitenin de¤erlendirilmesi infertil hastalarda önem kazanmakta- d›r ⁽³⁾.

Yapt›¤›m›z çal›flmada endometrial polip ve submukozal miyom tan›s› aç›s›ndan transvaginal salin infüzyon sonografi'nin do¤ruluk de¤eri % 100 olarak bulundu. Bu sonuç Sergio, Goldstein ve Fukuda taraf›ndan yap›lan araflt›rmalar›n sonuçlar›yla benzerdir ^(3,11,12). Van Ro- essel ve Cohen, istmik lokalizasyonda bulunan küçük polipoid lezyonlar›n yanl›fl negatif sonuçlara sebep ola- bilece¤ini bildirmifllerdir ^(13,14). Çal›flmam›zda histeroskopi s›ras›nda saptad›¤›m›z tüm endometrial polipler kavite içinde gösterildi.

Çal›flmam›zda histerosalpingografinin endometrial polip ve submukozal miyomu saptamada duyarl›l›¤› % 100 olarak saptand›. Fakat, bu lezyonlar histerosalpingografi ile uterin kavitede yer kaplayan oluflum olarak saptan-

makta ve histeroskopi s›ras›nda do¤ru tan› konmaktad›r.

Oysa transvaginal salin infüzyon sonografi ile direkt ta- n› konabilmektedir.

‹ntrauterin adezyon tan›s› aç›s›ndan transvaginal salin infüzyon sonografi polip ve submukoz miyomda oldu¤u kadar tan›sal do¤ruluk tafl›mamaktad›r. Nitekim, çal›flmam›zda histeroskopisinde ince film adezyonlar› olan 4 hastan›n transvaginal salin infüzyon sonografilerinde endometrial kavite normal de¤erlendirilirken, histeroskopisinde tek dens adezyonu olan hastalar›n salin infüz- yon sonografilerine bak›ld›¤›nda uterin kavitede düzen- sizlik saptand›. Bu hastalar›n histerosalpingografilerinde ise histeroskopide görülen lokalizasyona uyan bölgede uterin kavitede yer kaplayan oluflum oldu¤u görüldü.

Yapt›¤›m›z çal›flmada, bu yönüyle histerosalpingografinin adezyonlar› tan›madaki duyarl›l›¤› % 100 olarak bulundu. Sergio, yapt›¤› çal›flmada histerosalpingografi ile transvaginal salin infüzyon sonografinin intrauterin adezyon tan›s›nda benzer do¤rulukta oldu¤unu göster- mifltir ⁽¹¹⁾.

Histeroskopi ile k›yasland›¤›nda histerosalpingografide

% 10-30 oran›nda yanl›fl pozitiflik oran› mevcuttur

(15,16). Bu oran çal›flmam›zda % 70.5 olarak bulundu.

Bunun sebebi, radyoopak madde verilmeden önce hava- n›n boflalt›lmamas›, kontrast maddeye ba¤l› artefakt olu- flumu ve gözlemsel farkl›l›klar olabilir ⁽¹⁷⁾. Salin infüz- yon sonografi için yalanc› pozitiflik daha düflüktür. Gui- do yapt›¤› çal›flmada, histeroskopi ile k›yasla yanl›fl pozitiflik oran›n› % 3 olarak bulmufltur ⁽³⁾. Bizim çal›flma- m›zda ise, salin infüzyon sonografi için yanl›fl pozitiflik ince film adezyonlar› olan 4 hastada saptand› ve % 3.5 oran›nda bulundu.

Çal›flmam›zdan elde etti¤imiz sonuçlar do¤rultusunda, histerosalpingografinin transvaginal salin infüzyon so- nografiye göre avantajl› oldu¤u noktalar intrauterin adezyonlar›n saptanmas› ve tubalar›n de¤erlendirilmesi- dir. Transvaginal salin infüzyon sonografi ile tubalar net de¤erlendirilememektedir ⁽¹⁸⁾.

Günümüzde histeroskopi endometrial kavitenin de¤erlendirilmesinde alt›n standart yöntem olmas›na ra¤men, histeroskopi miyometrial ve büyük endometrial kitleler- de yeterli tan›sal bilgi vermemektedir ^(1,7). Oysa, salin infüzyon sonografi ile büyük endometrial kitlelerin lo- kalizasyonu, kaviteye olan etkisi ve efl zamanl› transvaginal ultrasonografi yap›ld›¤› için miyometrial kitleler

Tablo 3. TV-S‹S ve duyulan a¤r› fliddetleri.

Hasta say›s› (%) 10 (% 8.9) 90 (% 80.3) 7 (% 6.25) 5 (% 4.4) Toplam:112

VRS (Verbal Rating Scale) 0 (A¤r› yok)

1 (Minimal a¤r›) 2 (0rta dereceli a¤r›) 3 (Çok fliddetli a¤r›) Ortalama:1.06 TV-S‹S: Transvaginal salin infüzyon sonografi.

(5)

saptanabilmektedir.

Histeroskopi ve histerosalpingografi kendi içlerinde ba- z› riskler tafl›maktad›r. Histeroskopide uterin perforas- yon, kanama, gaz embolisi ve infeksiyon gibi komplikasyonlar görülebilmektedir ^(9,19). Histeroskopi s›ras›n- da uygulanan spinal anesteziye ba¤l› komplikasyonlar da olabilmektedir ⁽²⁰⁾. Histerosalpingografide ise; iyot alerjisi, pelvik infeksiyon, endometrial dokunun pelvise ulaflarak endometriozise sebep olmas› ya da kontrast maddenin damar içine geçmesi, hidrosalpinks durumun- da bas›nçla verilen kontrast maddeye ba¤l› tubal y›rt›l- ma gibi sonuçlarla karfl›lafl›labilir. Ayr›ca, histerosalpingografi esnas›nda overlerin ald›¤› radyasyon dozunun ortalama 500-1000 mRad oldu¤u saptanm›flt›r ⁽²¹⁾. Transvaginal salin infüzyon sonografi, histeroskopi ve histerosalpingografiden a¤r› tolerans› aç›s›ndan da avantajl›d›r. Sergio bu konu ile ilgili yapt›¤› çal›flmada, hafif ve orta fliddetli a¤r›y› hastalar›n % 76.2’sinde sap- tam›fllard›r. Hastalar›n % 7.6’s›nda ise fliddetli a¤r› sap- tam›fllard›r ⁽¹¹⁾. Bizim çal›flmam›zdaki olgular›nda a¤r›

yan›tlar› benzer özelliktedir.

Transvaginal salin infüzyon sonografi zaman aç›s›ndan histeroskopi ve histerosalpingografiye göre daha k›sa- d›r. Literatüre bak›ld›¤›nda, bu süre ortalama 5 dk olarak belirtilmifl ve çal›flmam›zdaki süre ile benzerdir

(22,23). SONUÇ

Transvaginal hidrosonografi uterin kaviteyi de¤erlendirmede güvenilirlik, uygulan›m kolayl›¤› ve hasta uyumu aç›s›ndan tan›sal histeroskopiye alternatif bir yöntemdir.

‹nfertil hastalar›n ilk de¤erlendirilmelerinde uygulan- mas› gereken tan›sal tetkiklerin içerisinde bulunmal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Ragni G, Diaferia D, Vegetti W, et al: Effectiveness of Sonohy- sterography in ‹nfertile Patient Work-Up: AComparison with Trans-

vaginal Ultrasonography and Hysteroscopy. Gynecol Obstet Invest 59(4):184-188, 2005.

2. Varasteh NN, Neuwirth RS, Levin B, et al: Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women.Obstet Gynecol 94(2):168-171, 1999.

3. Goldenstein SR: Use of ultrasonohysterography for triage of peri- menopausal patients with unexplained uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 170(2):565-570, 1994.

4. Kessler I, Lancet M: Hysterography and hysteroscopy. A Compa- rison. Fertil Steril 46(4):709-710, 1986.

5. Wang CW, Lee CL, Lai YM, et al: Comparison of hysterosalpingography and hysteroscopy in female infertility. J Am Assoc Gynecol Laparosc 3(4):581-584, 1996.

6. Golan A, Eilat E, Ron El R, et al: Hysteroscopy is superior to hysterosalpingography in infertility investigation. Acta Obstet Gyne- col Scand 75(7):654-656, 1996.

7. Sushan A, Rojansky N: Should hysteroscopy be a part of the basic infertility work-up?. Hum Reprod 14 (8):1923-1924, 1999.

8. Richmann TS, Viscomi GN, de Cherney A: Fallopian tubal patency assessed by ultrasound following fluid injection. Radiology 152(2):507-510, 1984.

9. Ando H, Toda S, Harada M, et al: Which infertile women should be indicated for sonohysterography. Ultrasound Obstet Gynecol 24(5):566-571, 2004.

10. Soares SR, dos Reis MM, Camargos AF: Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertility and Sterility 73(2):406-411, 2000.

11. Valenzano MM, Lijoi D, Mistrangelo E, et al: The value of sonohysterography in detecting intracavitary benign abnormalities. Arch Gynecol Obstet 272 (4):265-268, 2005.

12. Fukuda M, Shimizu T, Fukuda K, et al: Transvaginal hystero- sonography for differential diagnosis between submucous and intra- mural myoma. Gynecol Obstet Invest 35(4):236-9, 1993.

13. Van Roessel J, Wamsteker K, Exalto N: Sonographic investigation of the uterus during artificial uterine cavity distention. J Clin Ul- trasound 15(7):439-50, 1987.

14. Cohen JR, Luxman D, SagiJ, et al: Sonohysterography for dis- tinguishing endometrial thickening from endometrial polyps in post- menopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 4(3):227-30, 1994.

15. Snowden EU, Jarret JC, Dawood YM: Comparison of diagnostic accuracy of laparoscopy, hysteroscopy and hysterosalpingography in evaluation of female infertility. Fertil Steril 41(5):709-713, 1984.

16. Fayez JA, Mutie G, Schneider PJ: The diagnostic value of hysterosalpingography and hysteroscopy in infertility investigation.

Am J Obstet Gynecol 156 (2):558-560, 1987.

17. Mol BW, Collins JA, Burrows EA, et al: Comparison of hysterosalpingography and laparoscopy in predicting fertility outcome.

Hum Reprod 14(5):1237-42, 1999.

18. Bonilla MF, Simon C, Serra V, et al: An assessment of hystero- salpingosonog raphy as a diagnostic tool for uterine cavity defects and tubal patency. J Clin Ultrasound 20(3):175-181, 1992.

19. Nannoum AB, Murphy AA: Diagnostik ve Operatif Laparosko- pi. John A. Rock, Howard W, Jones III. Te Linde's Operative Gyne- cology. Dokuzuncu Bas›m. Güven Kitabevi ‹zmir s:331, 2005.

20. Öndero¤lu L, Karamürsel BS, Taflk›ran Ç: Sezeryan. Haldun Güner Jinekolojik ve Obstetrikal Cerrahi.Günefl Kitabevi Ankara s:1549 .2005

21. Y›ld›r›m M: Histerosalpingografi. Klinik ‹nfertilite Türkiye Kli- nikleri Kitabevi Ankara s:41.2000

22. Keltz MD, Olive DL, Kim AH, et al: Sonohysterography for screening in recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 67(4):670-4.1997 23. Soules MR,Spadoni LR: Oil versus aqueous media for hysterosalpingography: a continuing debate based on many opinions and few facts. Fertil Steril 38(1):1-11, 1982.