istanbul T~p Dergisi 2005; 1: 12-15
Ayak Bilegi Onii Stki§ma Sendromunda
A~1k Cerrahi Tedavi Sonu~lar1
Op. Dr. Yusuf OZTfiRKMEN
(1),Dr. ibrahim AZBOY (2)
Op. Dr. Mahmut KARAMEHMETOGLU(3), Do9. Dr. Mustafa CANiKI...iOGLU (4)
OZET
~: Bu ~al"*mamuda ayakbilegi ana szk"*ma sendrom·
lannda uyguladzgzmu cerrahi yantemin son~larmz deger·
lendirdik.
Geref ve yijntem:Ayak bilegi ana szk"*ma sendromu neden- iyle ~zk cerrahi yapzlan 12 hasta (9 erkek, 3 kadm; ort. Yo.§
32; dagdzm 21-45) degerlendirildi. Hastalarm ameliyat on- cesi grafileri McDermot smzflamasma gore degerlendirildi.
Preoperatifve postoperatif klinik bulgular Ogilvie-Harris
ol~atlerine gore degerlendirildi. ; tam aktivitelere ve spor yapabilmeye dOnme zamam o~alda. Takiplerde ~ekilen g·
rafilerde tekrar osteofu olu~jumu degerlendirildi. Ortalama takip saresi 6 y~l ( dagzlzm 9ay-8 yzl) idi.
Bulgular: Tam olgulann Ogilvie-Harris skorlarmda iler- leme goralda. Futbol oynayan 5 hastadan 3'a (%60) aym sevide futbol oynamaya devam edebildi. Tam hastalanmzz- da ayak bilegi dorsal fleksiyonunun 10-20 derece arttzgz saptandz. a~ olgumuzda osteofitin tekrar olu~jtugu goralda.
Ameliyat oncesi eklem aralzgz iyice daralm'§ olan vakamzzda agrz devam etti.
SonUf:Ayak bilegi ana szkz§ma sendromunda konservatif tedavi yantemleri ile son~ alznamamaktadzr.Semptomlarm giderilmesinde cerrahi tedavi ~ok etkilidir.Ozellikle tip 3 ve tip 4 olgularda ~zk rezeksiyon yapumalzdzr.
Anahtar Kelimeler: Ayak bilegi szk"*ma sendromu, ar;zk cerrahi
Ayak bilegi onu tibio-talar s!.lm~ma sendromu ayak bilegi agr1smm en slk nedenlerinden biridir. Ortopedi literatfuiine 1957'de O'Donoughe(l) tarafmdan sokulma- sma ragmen ilk olarak Morris(2) tarafmdan tarif edilmil?- tir. Bu durum daha ~ok futbolcularda goruldugu i~in,
SB istanbul Egitim ve Ara§tzrma Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Klinigi Uzmam (1), Asistam (2), Klinik $ef
Yardzmczs~ (3), $efi ( 4)
12
SUMMARY
The Results of open surgery in the treatment of anter- ior impingement syndrome of the ankle
Objectives: We evaluated the results of the surgical method in the treatment of anterior impingement syndrome of the ankle.
Material and methods: Twelve patients(9 males,3 fema·
les;mean age 32 years ;range 21 to 45 years) with anterior impingement syndrome of the ankle were treated by open surgery. The preoperative radiographies of the patients were evaluated according to Ogilgive-Harris' criteria. The time interval to return to sporting and daily activities were asse- ssed.Follow-up radiographs were taken to evaluate the re·
currence of the osteophytes.Mean Follow-up was 6 years (range 9 months to 8 years).
Results: All patients showed improvement ofOgilgwe-Har·
ris scores.Offive patients who played soccer ,three(%60) we- re capable of playing soccer at the same level again.Ankle dorsiflexion increased 10-20 degrees in all patients.Osteoph·
ytes recurred in three patients. One patient with narrowing of the joint space had a persistent ankle pain.
Conclusion: Conservative methods are not satisfactory in the treatment of anterior impingement syndrome of the ank·
le.Surgery is very effective to resolve the symptoms. Open excision of the osteophytes should be performed especially for type 3 and type 4 patients.
Key Words: Ankle impingement syndrome,open surgery
McMurray(3) tarafmdan futbolcu ayak bilegi olarak datanlmlanmlflbr. Tekrarlayan, zorlu ayak bilegi dorsif- leksiyonu gerektiren futbol, dans, ytiksek atlama, ko§U gibi spor dallarmda s1k gorulmektedir. Futbolcularda
% 45, dan~llarda% 59 oranmda tespit edilmi§tir. Olgu- larda normal yftrftyft§ genellikle bozulmaz, yakmmalar aktivitenin artmas1 ile ortaya ~lkar. Ayakbileginde hare- ket k1s1thh~, a~, takllma ve §iflme kar§lla§abilecek semptomlardrr.Ayakbilegi a~s1 §ikayeti ile ~e§itli bran§
poliklerine ba§vurup, dejeneratif ayakbilegi tams1 gibi konsevatif yontemlerle tedavi edilirler.Konservatif yon- temler semptomlan giderememektedir. Cerrahi tedavi
sonu~lan son derece yftzgftldiiruciidiir. Qah§mam1zda cerrahi yontemle tedavi edilen olgulann sonu~lan deger- lendirildi.
Op. Dr. Yusu{Dztarkmen ve Ark. Ayak Bilegi Dna Szku;ma Sendromunda Aftk Cerrahi Sonuflartmzz
Gere9 ve Yontem
1997 - 2004 YJllan arasmda ayak bilegi onii tibiatalar sdu!Jma sendromu tams1yla cerrahi olarak 12 olgu ( 9 erkek,3 kadm ,ortalama ya§ 32;da~hm21-45) tedavi edildi. Semptomlarm ba§lamasmdan cerrahi giriljime kadar g~en siire ortalama 9 ay ile 3 Yil arasmda degilj- mekteydi. Tiim hastalann direk grafileri ve manyetik rezonans goriintiileri(MR.l) incelendi.( Resim 1) Hastalar daha once konservatiftedavi yontemlerinden fayda sag-
Resim la: Ayakbilegi onii siki§rna sendromlu olguda osteofitlerin ve yumu§ak dokulann MRI'daki goriintiisii Hastalann preop ayak bilegi lateral grafileri degerlen- dirilerek McDermott( 6) ol~iitlerine gore smrllandmld1.
(Tablo I).
Tablo 1: Ayakbilegi onii s1ku~ma lezyonlannm radyolojik smrllandmlmast(6)
Tip 1 Sinovyal stkt§ma. Radyografide inflamatuar reaksiyon gortiliiyor.3 mm'e kadar osteofit var.
Tip2 Osteokondral reaksiyon eksositozu, 3 mm'den biiyiik osteofit var. Dorsifleksiyonda stkt§ma gozleniyor.
Tip3 Fragmantasyonun hazen e§lik ettigi belirgin osteofitler, talus dorsalinde osteofit olu§umU.
Pantalokrural artritik destriiksiyon. Radyografide Tip4 medial, lateral veya posteriorda dejeneratif
artritik dei!isiklikler
Klinik sonu~larm degerlendirilmesinde OgilvieHarris (4) ol¢tleri kullamldi.(Tablo II)
Tablo ll: Mevcut klinik bulgulann §iddetinin smrllan- dmlmasmda kullamlan Ogilgive-Harris(4) ol~iitleri
Derece 1 2 3 4
Sonuc; Klltfi Orta Iyi Mfikmnmel
A#n A#u" Orta Haflf Hi~yok
f;!~lik Orta/ap GYAilehaflf Egzersizile HI~ yok I ~k az
olusuvor
Sertlik «;:ok az hareket Ajjnh Hareket Orta derece Hareket kayb1 var kayb1 harekt kayb1 hi~ yok I ~k az
var Topallama A#u" (koltuk Orta Haflf Hi~yok
d$eitl kullan1yor)
Aktivite Kla1thGYA Orta smirlarda HaM Blrurlarda Smtryok
GYA*: Giinliik Ya§am Aktivitesi
Qtkanlmast gereken kemik miktan ameliyat once- sinde tespit edildi. Ayak bilegi lateral grafisinde distal tibia ile talus arsmda 60 derecelik bir a~I vardrr. Ameliyat strasmda bu a~mm tekrar saglanmasma yetecek kadar kemik rezeke edildi(5).Ayak bilegine anterior insizyonla girildi. Osteotomi yardtmtyla tibia on yiizdeki ve talus- taki osteofitik olu§umlar osteotomize edildi. Sinoviyal debris ve anterior talofibuler bagm hipertrofiye olan kt- stmlan eksize edildi. Talar lezyonlar, eksizyon sonras1 drillendi. Ameliyattan sonra tiim hastalara iki hafta klsa bacak yiiriime al~1s1 uyguland1. Al~1dan sonra erken harekete ba§landt. Hastalarm preop ve post op Ogilvie- Harris puanlan degerlendirildi.
Bulgular
Ogilgive-Harris (4) skorlarma gore biitiin olgularm preop ve postop durumlan degerlendirildi.(Tablo 3) Tablo III: Ameliyat oncesi ve sonras1 mevcut klinik bulgularm §iddetinin olgu saytsma gore da(phm1
~iddetin
1
2 3 4derecesi
.Agrt
Preop 3
8 1
Postop
1
2 9~i§lik
Preop 5 7
Postop 2
10
Sertlik
Preop
8
4Postop 2
10
Topallama
Preop
3
63
Postop 9
3
Aktivite
Preop 7 5
Postop
1 1 10
Postoperatifklinik bulgularda ilerleme saptand1. 0- niki olgunun 3'iinde tekrar osteofit olu§umu izlendi.Bu nedenle 1 olguya yeniden cerrahi giri§im uyguland1. 01- gularm preoperatif ayakbilegi dorsofleksiyonu ortalama 5 derece ( arahk -5 ila 10 derece ) iken postoperatif or- talama 12 derece ( arahk 5-20 derece ) olarak bulduk.
Plantar fleksiyonda diizelme saptamad1k.
Olgulann hepsi tekrar sportif aktivitelerine dondiiler.
Hastalann spor aktivitlerine donme siiresi ortalama 14 hafta(7-38) idi. Diizenli spor yapan 5 hastarmzdan 3'ii aym seviyede spor oynamaya devam edebildi. 6 hastada talar lez:fon te§his edildi. Bu hastalarda osteofit eksize edildi ve fibrokartilaj yap1mm1 indiiklemek i~in eksize edilen alan drillendi.
13
istanbul Ttp Dergisi 2005; 1: 12-15
TARTI~MA
Silm~ma sendromlan daha ~ok atletlerde gtiriilur ve bir lo.sm1 semptom vennezler(5). Tam muayene ile kon- ur. Radyografi ile kesinle§tirilir. Osteofit veya kemik spur ayak bilegi lateral grafisinde kolayhkla gtiriilur.
Slkl§maya neden olan etyolojiler hentiz tam netle§memi§
olsa da en ~ok kabul edilen mekanizma §tiyledir; zorlu ayak bilegi dorsifleksiyonu, tekrarlayan mikro travma- lara neden olur. Bu da hemoraji, skar ve ayak bilegi ti- ntinde spur §eklinde yeni kemik olu§unu ile sonu~lamr
(1,3,4,5). Ayak bileginin supinasyon travmalan tibia distal ytizeyini tirten k1k1rdakta ve medial melleolun anterior dudagmda hasara sebep olur(6). Baz1 yazarlar osteofit olu§umunu anterior kapstiltin a§m gerilmesine baglar (7,8,9,10,11,12). Bu olaylar tamamlandlktan son- ra her zorlu ayak bilegi dorsifleksiyonu, osteofit ile talus boynu arasmda stkl§maya neden olur. Talus boynunda da osteofit gtiriilebilir. Bunlar tipti§en lezyonlar olarak tarif edilmi§tir(8) ( Resim 1)
Resim lb: Ayakbilegi tinu tibiotalar slkt§maya neden olan osteofitlerin tipti§en dudak gtirtintusu olu§turdugu lezyon preoperatif a yak bilegi lateral grafisinde izlenmek- tedir.
Tek doz uzun etkili bir lokal anestezigin kortikostero- id eklenerek veya eklenmeden eklem i~ine enjekte edil- mesi ve topugu 1 em kadar ytikselten tabanhk kullanil- masl agnh semptomlan g~irebilir.Konservatiftedaviye
ragmen agn devam ederse yapllacak kemik sintigrafi- sinde tutulum artl§mm osteofit btilgesinde oldugu gtiste- rilir. Bu durumda osteofitin artroskopik veya a~lk eksiz- yonu gereklidir.
Ayak bilegi tinu slkl§ma sendromumun uzun dtinem
sonu~larmt bildiren ~malar azdrr. Biz bu ~§mamlZ-
'14
da %88 tatmin edici sonu~ aldtk. Coull ve ark.(10)a~tk
cerrahi ile %92 ba§an bildinni§lerdir. Tol JL ve ark.(5) artroskopik tedavi ile %77 iyi ve mtikemmel ha§an bildi- rirken, M. Tombul ve ark(13). lo.sa dtinem sonu~larmda
%70 ba§an bildirmi§lerdir. Bu ~b§malar degerlendirildi- ginde a~lk cerrahi ve artroskopik tedavi ile benzer sonu~
lar ahnd1~ gtiriilmektedir.
Scranton ve McDennott(6) tip1,2 ve 3'e giren osteo- fitlerin artroskopik olarak ~tkaruabilecegini savunmak- tadtr.Artroskopik tedavinin as1l avantaj1, aktivitelere erken dtinebilmektir. McDermott ve ark.(6) artroskopik giri§im ile tedavi ettikleri hastalann i§lerine ortalama 6 haftada dtinebildiklerini bildinni§lerdir. Coull ve ark (10). ise apk cerrahi tedavi sonras1 bu sureyi 13 hafta olarak bildirmi§lerdir. Bizim ~ah§mamtzda ise bu sure ortalama 14 haftadrr. Artrotomi sonras1 kapstil iyile§mesi
i~in al~1 tinerilmektedir. Bu ~ah§mamtzda bu sureyi 4 haftadan 3 haftaya indirdik.
Preoperatif artriti olan hastalarda ktitu sonu~lar
bildirilmi§tir.(3,4,12,13,14,15,16) Qah§mamtzda artrit tiykusu olan bir hastadan ktitu sonu~ aldlk. Eklem ara- hgmm daralmad$ sadece osteofitlerin oldugu olgularda
sonu~lar daha iyidir.
Bu ~ah§mamtzda McDermot evre 1,2 ve 3 arasmda anlamh fark gtirmedik. Daha tinceki ~ah§malarda evre 1 hastalarda artroskopik tedaviden daha iyi sonu~ alm-
dt~ bildirilmi§tir (12,13). Bir~ok ~ah§mada, orta derece- deki stkt§ma sendromlanmn artroskopik tedavi sonu~
larmin cesaret verici olmad1~ bildirilmi§tir(7 ,17,18,19).
Tol JL ve ark. ise orta derece slkl§ma sendromunda ba-
§anh sonu~lar bildirmi§lerdir.
Ortalama 6 yllhk takiplerimizde 3 olgumuzda (%25) osteofitin tekrar geli§tigini saptadlk. A~lk cerrahi yapilan ve artroskopi yaptlan iki ayn seride osteofitin tekrar olu§mast %60 olarak bildirilmi§tir(3,15). Tekrar ostefit olu§umu gtiriilen hastalann supinasyon travmalarma ve tekrarlayan ayak bilegi dorsifleksiyonuna maruz kaldlklan gtiriildu. Ozellikle duzenli futbol oynamaya devam eden olgularda ostefitlerin tekrar olU§tugu gtiriil- du. Agnnm sebebi sadece osteofitler degildir.
Osteofitlerin arasmda slkt§an hipertrofik sinovyal veya nedbe dokusundaki kompresyon agnya neden olur.
Ayak bilegi tintindeki sinovyum ve skar dokusu hareketi engelleyebilir(7,13,20).Yumu§ak dokular cerrahi olarak temizlendiginde agnlar kaybolur( 4, 7,18).
Talar lezyonlann varh~ klinik sonu~lan etkilemek- tedir. Hastalanmtzm %44'\inde talar lezyon gtiriildu.
Bunlarda hafif derecede ayak bilegi sertligi yakmmas1 oldu. Bunu hastalann bize g~ ba§vurmalarma bagladlk.
Sonu~ olarak ayak bilegi tinu slkl§ma sendromunda cerrahi tedavi ~ok etkilidir. Ozellikle radyolojik smilla- mada tip 3 ve 4 ayak bilegi tinu stki§ma sendromunda cerrahi olarak osteofitin a~1k eksizyonu tercih edilme- lidir.
Op. Dr. Yusuf Oztarkmen ve Ark. A,yak Bilegi Onu Stkzljma Sendromunda ~zk Cerrahi Sonu~larzmzz
KAYNAKLAR
1- O'Donoghue DH: Impingement exostoses of the talus and tibia. J Bone Joint Surg (Am) 1957;39A:835- 52.
2- Morris LH: Athletes ankle. J Bone Joint Surg 1943;
25:220.3- McMurray TP: Footballler's ankle.
J Bone Joint Surg (Br) 1950;32-B:68-9.
4- Ogilvie -Harris DJ, Mahomed N, Demaziere A:
Anterior impingement of the ankle treated by arthros- copik removal of bony spurs. J Bone Joint Surg (Br) 1993;75-B137-40.
5- Tol JL,Verheyen CPPM, van Dijk CN: Arthros- copic treatment of anterior impingement in the ankle.
J Bone Joint Surg (Br)2001;83-B:9-13.
6- Scranton MM, McDermott JE: Anterior tibiotalar spurs:A comparison of open versus arthroscopic deb- ridment. Foot Ankle 1992;13:125-9.
7- van Dijk CN; Tol JL, Verheyen CCPM: A retros- pective study of prognostic factors cocerning the out- come of arthroscopic surgery for anterior ankle im- pingement. Am J Sports Med 1997;25:737-45.
8- van Dijk CN, Bossuyt PMM,Marti RK: Medial ankle pain after lateral ligament rupture. J Bone Joint Surg 1996;78-B:562567.
9- Biedert R: Anterior ankle pain in sport medicine:
Etiology and indication for arthroscopy. Arch Orthop Trauma Surg 1991;110:293-297.
10-Barberian WS, Hecht PJ, Wagner KL, DiVerni- ero R: Morphology of tibiotalar osteophytes in anter- ior ankle impingement. Foot Ankle Int 2001;22:313-
7.
11-Coull R, Raffiq T, James LE, Stephens MM:
Open treatment of anterior impingement of the ankle J Bone Joint Surg (Br) 2003;85-B:550-3.
12-Parkes JC Hamilton WG, Patterson AH: The anterior inpingement syndrome and the ankle. J Trauma 1980:2920:895-8.
13-Tombul M, Bekmezci T, Ozbaymchr UM, Altun M, Yalaman O:Ankle arthroscopies: our shor-term ouh:omes in 17 consecuetive patients J Atrhroplasy&
Arthroscopic Surgery 2004; 15(1):31-35.
14-Hensley JP, Saltrick K, Le T: Anterior Ankle artroplasty: a retrospective study. J Foot Surg 1990;
29:169-72.
15-Branca A, Di Palma L, Buca C, Visconti CS, Di Mille M: Arthroscopic treatment of anterior ankle impingement. Foot Ankle Int 1997;18:418-23.
16-Hamllton WG: Foot and ankle injuries in dancers.
Clin Sport Med 1988;7(1):143-173.
17-Ferkel RD, Fischer SP: Progress in ankle arthros-
copy. Clin Orthop 1989;240:210-20.
18-Amendola A, Petrick J, Webster-Bogaert S:
Ankle arhroscopy:Outcome in 79 consecutive patien- ts. Arthroscopy 1996;12:565-73.
19-van Dijk CN, Verhagen R, Tol JL: Athroscopy for problems after ankle fracture. J Bone Joint Surg (Br) 1997;79-B:280-4.
20-Ferkel RD, Scranton PE: Athroscopy of the ankle and foot. J Bone Joint Surg (Am) 1993;75-A:1233- 42.
