PES EQUNINO VARUS CONGENITUS'TA YUMUŞAK DOKU AMEliYATLARı

PES EQUNINO VARUS CONGENITUS'TA YUMUŞAK DOKU AMEliYATLARı

Prof. Dr. Cevat ALPSOY

Bugün, üzerinde durarak sizlere özetlemeye çalışacağim. pied bot tedavisinde yumuşak kısım gevşetici ameliyatlarını, amerikan tabirile medial release'i, hepiniz gayet iyi bilirsiniz.

Medial release tabiri, ayak iç yüzünde yumuşak kısım (tendon, bağlar, kapsül ve küçük adaleler) in kesilerek fonksiyonu botmayacak ve dolaşıma mani olmayacak şekilde deformitenin düzeltilmesidir.

Hepimizin malCımu olduğu üzere pied bot'ları tedavi yönünden bilhassa fransızlar üç devreye ayırırlar: Birinci r e d ü k t i b ⁱ devre­

dir ki konservatif tedavi ile- düzeltilebilir. ikinci relatif i r r e d ü k t i b ⁱ devredir ki bizim konumuzu teşkil edecektir. Kemikleşme yeterli değildir (10 yaşına kadar). Üçüncüsü ise a b s o ⁱ u i r r e d ü k t i b ⁱ dev­

redir ki daha ziyade kemik üzerine' yapılan ameliyatlaria düzelme sağ­

lanabilir.

Hangi vak'alarda yumuşak kısım ameliyatları yapılmalıdır?

Konservatif tedavile düzeltilemeyen, eksik tedavi gören veya do­

ğuştan tedaviye mukavim (ayak tendonlarının anormal yapışması, ar­

trogriposis multipleks kongenita veya spina bifida gibi ada le dengsiz­

!iği) gibi hallerde yumuşak kısım ameliyatlarrna baş vurmak gereklidir.

Bu devrede kemik gelişmesine nisbeten dokunmayacak, talus ba­

Şı, Kuboid ve kalkaneus ön kemik çekirdeklerinin alınması " OGSTON emeliyesi"ne eskiden çok şimdi ise nadiren müracaat etmekteyiz.

Bilhassa Amerika'nın bazı kliniklerinde son zamanlarda kalkaneus­

un durumunu düzeltmek için yapılan "DWYER esteotomisi"ni ke­

mik gelişmesine dokunmayacağından dolayı burada zikredebiliriz (Şekil 1).

Hülasa 10 yaşından evvel esaslı kemik ameliyatlarına baş vurmak, kemikleşme ayakta fazla kıkırdak alınmasını icabettireceğinden, ayak­

ta göze çarpar küçülme ve fonksiyon bozukluğu meydana getirir.

Alçı ve konservatif tedavide yeter derecede düzelme olamıyorsa 65

bu tedaviye devam faydasızdır. Bazan basit bir ameliyat deformitenin oiğer kısımlarının konservatif tedavisine devama imkan verir. Mesela fazla şişman, yağlı bir çocukta alçının topuğu (kalkaneus) iyi kavrama­

Si güçtür. Bu sebeple ekinus ve varus'u düzeltme zorlaşır. Bu gibi has­

talarda düzeltici alçı ile tedaviye devam edilirse Rockerfoot (tekne

<:yak) ve ön ayak fonksiyon hali meydana gelir. Bu hastada basit bir cşiloplasti alçının topuğu kavramasını sağlar ve diğer deformitelere de hakim olunarak düzeltme imkan dahiline girer.

Şekil: 1 ^- Dweyer osteotoml'si.

Çocuk yaşında dikkatli ve devamlı alçı ile tedavi edilirse defor­

mite yürümeden evvel i lerlemez ve hasta iyi yürür. Şayet ufak tefek bir şey kalırsa release ile düzeltilerek radyolojikman da iyileşme sağ­

!anabilir.

Nüks eden pied bot'da konservatif tedaviye rağmen deformite devam ederse, burada dinamik sebep Çıramak gereklidir. Tendon trans­

ferile balans temini bazen nüksü durdurur.

STEWART, tendonların anormal yapışmaları ihtimalinden dolayı erken yumuşak kısım ameliyatlarını tavsiye ve şöyle mütalaa eder:

1) Aşil kirişi uzatılır ve pek lüzumlu değilse tendon alt iç kısmı, supi­

nasyonu düzeltmek için lateral tarafa alınır. 2) Ayak dış kısmında pe­

roneal adaleieri eksplore ederek anormal insersiyon varsa serbest hale getirilir. 3) Tibialis anterior tendonu da eksplore edilir. Birinci metatars I�aidesi medial yüzünde yapışma varsa serbestleştirilir. Bunlar plantar 66

tarafa nakledilir. 4) Plantar medial yüzde kalınlaşmış band dokusu ke­

�i ⁱ i r.

Nüks eden pied bot'larda Aşil kirişinin yapışması normalden ziya­

de medialdedir. Bu suretle kalkaneus medial ve öne doğru ekstansiyo­

pa gelir. Tendon kısa olursa antero posterior istikamette uzatılmalıdır.

Kalkaneus'a yapışan medial kısım serbestleştirilir. Bu suretle arka ayak

"upinasyon yapamaz. Eğer tendon kısa değilse kalkaneus'a yapışan me­

dial kısım lateral kısma alınır ve dikilir. Bu suretle topuğu pronasyona getirmeye yardım eder. (Şekil 2-3)

Şekil: ² - Stewart tekniği.

MATZEN inatçı ve ağır ekinus hallerinde kalkaneus'tan arka kısım plantar istikamette çekecek şekilde ipek veya perlon ip geçirile­

rek alçı dışında yapılan quengel teşkilatı ile topuk aşağı indirilmeye çalışılır. (Şekil 4)

Yumuşak kısımda gevşetme (release) yapan ameliyatlar

1944 den beri Kliniğimizde yapılan yumuşak kısım ameliyeleri sırasile aşiloplasti, iç malleol altından tibialis posterior ve fleksor ten­

donlarını kesme (bazen malleolotomide buna eklenir) . NOVE - JOSSE­

RAND ameliyesi; bu tendonlar kesildikten sonra deri dikilmez, bur­

jonla kapanması beklenir (SALAVERRI); daha sonraları medial malleol yanında arkada uzun şakla bu adaleler uzatılır (LEVEU F amel iyesi) tat­

bik edilmekte idi.

1958 den beri Amerika başta olmak üzere birçok ileri memleket­

lerde tatbik edilen " medial release" ameliyesini, gittikçe artmak üzere, Kliniğimizde de yapmaya başladık. Neticeler memnuniyet vericidir.

Teknik: ilk olarak Amerika'da 1930 da BROCKMAN'ın tavsiye et­

tiği bu ameliyatta dayandığı ipotez şu : 1) Pied bat da deformite daha ziyade talus başı ile navicularis arasındaki mafsalın atrezisidir. Ameli-

Şekil: 3 ^- Stewart tekniği.

yatın amacı, bu mafsalı yeter derecede genişletmek, talus başını adale faaliyetine akomode etmek ve mafsalın kapasitesindeki değişiklikleri kontrola müsait hale sokmaktır.

Şekil: 4 ^- Matzen tekniği.

68

BROCKMAN'ın tekniği: Kalkaneus'un alt lateral kenarından geç­

mek üzere yapılan ensizyonla plantar fasia mümkün mertebe posterior medial çıkan adaleler detaşe edilir, sonra ayağın iç kısmında ikinci bir ensizyon yapılır ve plantar adalenin kalan yapışma yeri tam kesilir. Ti­

bıalis posterior tandonu kaldırılıp kılıfı distal navikularise kadar kesilir.

Tendon Z şeklinde uzatılır. Keskin diseksiyonla naviküler alt yüzü ser­

bestleştirilir. Navikularis'in medial ve alt yüzü, sustantakulum tali mey­

dana çıkarılır. Ayak hareket ettirilerek talo navikular mafsal açığa konur ve medial yüzdeki bütün ligamanlar kesilir. Sonra ayak abduksiyon ve oorsal fleksiyon haline sokulur. Navikularis talus başının distal ucuna getirilir. Kalkaneus'un ön kısmı lateral talus'un altına yerleştirilir. Şim­

di ayak tutmadan düzelmiş vaziyette kalmalıdır. Aksi halde kontrakte yumuşak kısım tam koreksiyona kadar gevşetilmelidir.

Sonraki tedavi: Deformite gayri tam düzelmiş vaziyette uzun ba­

cak alçısına alınır. Eğer tam düzeltilmiş vaziyette alçıya alınırsa dola­

şım yetersiz hale gelebilir. ikinci hafta alçı çıkarılır. Gerekirse Aşil ki­

rışi uzatılarak ekinus düzeltilir. Posterior kapsülotomi ile tam düzelmiş

·!aziyete sokulur. Yine ekstansiyon 8 hafta alçı sonra yürümeye müsa­

�de edilir. Dış kenarı yüksek husus i ortopedik ayakkabı ve gece ateli ıerilir. Ayak iperkorreksiyonda durmalıdır.

MAC CAULEY, BROCKMAN'dan ayrı bir ameliyat teklif eder:

1) Abduktor hallucis mobilize ve distale deplase edilir. Bu suretle baş parmakta deformite yapan kuvvet kaldırılmış olur. 2) Tibialis posterior, fleksor hallucis longus, fleksor dijitorum longus kılıfı eksize edilir. Ge­

rekirse Z plastiği, 3) Mafsallarda daha geniş kapsülotomi yapılır. 4) Plantar kalkaneo navikular ligeman ve deltoid ligamanın çok kısmı ser­

bestleştirilir. Aşil kirişi uzatılması ve posterior kapsülotomi yapılmalıdır.

WAGNER ve BUSTERFiELD, tibialis posterioru uzatma yerine bir kısmını rezeke eder. Kalkaneus'dan deltoid ligamanın ön ve orta kısım­

ları subperiostal sıyrrlır. Navikular tuberositesi mütebariz ise rezeke edi­

!ir. Lüzumlu ise üç hafta sonra aşiloplasti ile posterior kapsülotomi ya­

ıc iIi _{r .}

LOWMAN dış malleol ile aşil kirişi arasındaki mesafe büyüdüğün­

oen bunu düzeltmek için deltoid ligamanın tibio navikular kısmı, ön kısmı aşil kapsülotomisi ile birlikte kalkaneo fibular ve posterior talo fibular ligamanları keser.

BELMAN, MC CAULEY'e benzeyen ameliyat tavsiye eder. Plantar kalkaneo-navikular ligamanı keserek (rockerfoot) ⁼ tekne ayak olma­

sına mani olur. Plantar fasia gergin olursa Steindler usulü plantar fa­

siotomi yapılır. Talus ile kalkaneus arasında enterosö ligaman da ke­

silir,

G9

HEYMAN tekniğinde esas, deltoid ve talo navikular ligaman ve

�ubtalar mafsal kapsülünün medial kısmı ve ayakbileği mafsalı gevşe­

tilmesidir.

BROCKMAN, MC CAULEY ve GELMAN'dan deltoid ligaman ve ayak bileği mafsal kapsülünün medial kısımdaki medial malleole doğru ııerletilmek suretile reliz yapar. Tibialis posterior pek gerekmezse uza­

tılmaz, varus deformitesini düzelttikten sonra ekinus zorlanarak düzel­

tilmemelidir. Aşil kirişi uzatılmalıdır.

INGRAM, orta tars mafsalında ön ayağın abduksiyonu mümkün cimamaktadır, der. Burada kalkaneus'un distal artiküler yüzü içe dön­

!1)ÜŞ ve deplase olmuştur. Mafsal kapsülünün kalınlığından gergindir.

!<apsüi, ayağı medial rotasyon ve deplase vaziyette sabit bırakır. Bu anomaliye "kilitlenmiş kuboid" denir. Ayağın iç kısmında MC CAULEY, INGRAM 'daki gerekli gevşetmeyi ilave olarak kuboidi kalkaneusa karşı normal vaziyette Kirschner teli tesbit eder.

MC CAULAY'daki gibi evvela ayağın medial artiküler yüzündeki kesif fibröz kapsül rezeke edilir. Kalkaneus valgus ve abduksiyon ha­

lıne sokulur. Hallucis longus ve fleksor dijitorum komunis, gerekli ise,

Z plastiği ile uzatılır. ikinci Kirschner teli de kuneiform navikularis ve talus'un başına sokulur. Tel ayağı düzelmiş vaziyette tutar. Tellerin va­

zıyetinin röntgenle de kontrolü doğru olur. iki hafta sonra aşil kirişi uza­

tı Iı r.

BOST ve arkadaşları, talo-navikular, subtalar, navikulo-kuneiform ı;e birinci metatars'la kuneiform mafsal kapsülünde release yaparlar.

Gergin ayak plantar ve entrensek adaleleri ve lüzumlu ise Aşil kirişi Lızatılır. Nörovasküler hüzme korunmalıdır. Plantar kalkaneo-navikular ligaman (Spring ligaman) ve metatarsa giden uzun ve kısa plantar liga­

man kesilir. Mafsalın plantar kısmı talo-kalkaneo-navikuıar ligamanlar hepsi ayrılır. Biçak ve keskin osteotom posterior talo kalkaneus arası­

na sokularak subtalar, mafsallar, anterior kapsül enterosö ligaman ke­

silir. Medial navikulo-kuneiform mafsal, birinci metatars kuneiform maf­

�al görülünceye kadar, medial plantar kısmı peroneus longus gerilme­

yecek şekilde ayrılır. Aşil kirişi uzatılır. Eğer lüzumlu ise tibialis ante­

rior az dışa nakledilir. Abduktor halusis kesilir ve fasia'ya, tekrar di­

kilir.

Nüks eden pied bot'larda GARCEAU ve PEABODY'ye göre pi­

ed bot'da prenatal adale dengesizliği neticesi pronator, ayak ekstansor'­

'arı zayıftır. Çok defa peroneus'ların zafiyeti dolayısiyle tibialis ante­

rior kirişlerinin dışa nakli endikedir. Tibialis anterior'un 3-8 yaş arası (leformitenin bütün elemanları düzeltildikten sonra bu transferle defor­

mitenin nüksü önlenir. BLOUNT, tibialis posterior'u öne alarak muvaze- 70

nesizliği düzeltir. CAMERA. 4-5 parmak ekstansorunu beşinci metatar­

sa nakleder.

Kliniğimizde tatbik ettiğimiz ameliyat tekniği (kombine metod):

Turnike tatbik etmekteyiz .

. Ameliyat ensizyonu : iç malleolun iki parmak yukarı ve arkasından başlayarak aşil istikametinde aşağıya dik inilir. malleol medial ucu hi­

zasında öne kıvrılır ve navikularis hizasında nihayet bulur. Aşiloplasti vapılacaksa yukarı. ön ayak müdahale edilecekse ayak iç kenarından baş parmak metatarso-falanjiyen oynak hizasına kadar uzatılabilir. Lam­

bo diseke edilerek yukarı doğru kıvrılır.

Yumuşak kısım diseksiyonla tibialis posterior. fleksor longus. flek­

sor hallisis ve vaskülo nervö pake ayrılır. Tendon kılıfları a.çılır. Bura­

da damar sinir hüzmesinin korunması işi önemlidir. Dikkatli surette ekarte edilmelidir. Ameliyatın en nazik kısmını burası teşkil eder. Aşi­

loplasti yapıldıktan sonra vak'aların çoğunda kapsülotomi posterior ve dışa doğru biçak götürülerek kalkaneo fibular ve posterior talo liga­

manlar kesilir. Tibialis posterior tendonu navikularise yapışma yerine kadar diseke edilir ve Z şeklinde uzatmak üzere kesilir. Gerekiyorsa lleksor longus ve hallucis longus tendonları da uzatılır. Deltoid liga­

rnanın tibio navikular, tibio kalkaneen hüzmesi kesilir. Tibio talar mu­

hafaza olunur. Kalkaneo navikular ligaman icabına göre ayrılır. Bu su­

retle talus önünde serbest hale gelir. Topuk elle kavranarak pronasyona getirmeye çalışılır. Gerilen bütün yumuşak kısımlar kesilir. Subtalar mafsal talo kalkaneen ara gerilir. Gerekirse enterosö ligaman ayrılır.

Bütün bu müdahalelerle ayak zahmetsizce iperkorreaksiyon halinde tu­

tulabilmelidir. Eğer adduksiyon önemli derecede ise talo navikular, na­

vikulo kuneiform. kuneiform birinci metatars arası bağları kesilerek iperkorreksiyon sağlanır. Kavus deformitesi mevcutsa plantar fasia ve adaleler kalkaneus alt kısmından dezensere edilir. Deduble edilen tan­

donlar dikilir. Deri altı ve deri sütüre edilir. iperkorreksiyon temin edil­

mesine rağmen alçıya alırken nisbeten gevşek orta vaziyette bol pa­

mukla astarlanarak sarılır. iki hafta sonra yapılan yeni alçıda ayak daha ziyade korrekte vaziyette tutulur. Çok dikkatli bir disseksiyon isteyen bu ameliyat usulü ile yapıldığı takdirde neticeler yüz güldürücü olmak­

tadır.

Kliniğimizde Pied bot'da 992 yumuşak kısım ameliyatı yapılmış bulunmaktadır. 1958 yılı sonlarından beri tatbik edegeldiğimiz " m e­

d i a i r e i e a s e" ameliyatı 192 tanedir. Dikkatli ve kaideye uy­

gun olarak tatbik edildiği takdirde komplikasyon olmamaktadır.

LITERATOR

1 ---; Campbell's operative orthopaedics, 5. baskı, ci lt 2, Mosby, St. Louis (1971).

2 - GIENNASTRAS, N.J.: Foot disorders, Medical and Surgical management, Lea Febiger, Philadelphia (1967).

3 - LANZ (von) T .. WACHSMUTH, W.: Practische Anatomie, 1. baskı, ci lt 4, Springer, Beri in-Heidelberg (1938).

4 - LELlEVRE, J.: Pathologie du pied, Masson, Paris (1970).

5 - MERCER, W .. DUTHIE, R.B.: Orthopaedic Surgery. Sixth edition 1964.

Edward Arnold Ltd. London.

6 OMBREDANNE, L., MATHIEU, P. : Traite de chirurgie, orthopaedique, cilt 5, Masson, Paris (1937).

7 ŞAKAR, A.Ş. : Çocuk Cerrahisi ve Ortopedi Kliniği Dersleri. r, _Cilt -istan­

bul, (1949).

72