YUMUŞAK DOKU SARKOMLARINA CERRAHİ YAKLAŞIM
Sıdıka K URUL*, Sevil İN A N Ç **, Emin DARENDELİLER***,
Haluk ONAT**, Işık ASLAY***
* ' î. U. Onkoloji Enstitüsü, Onkolojik Cerrahi Ünitesi, ** M edikal Onkoloji Bilim Dah, *** Radyasyon Onkolojisi Bilim Dalı, İstanbul
ÖZET
Yumuşak doku sarkomlarında esas tedavi yöntemi cerrahidir. Radyoterapi ve kemoterapi tedaviye yardımcı olabilir. Flep cerrahisindeki ve radio/kemoterapi yöntemlerindeki gelişmelere parelel olarak, sınırlı rezeksiyon yerine geniş eksizyon veya radikal rezeksiyon ve ekstremitelerde amputasyon yerine ekstremite koruyucu cerrahi ön plana geçmiştir. Bu çalışmada 21'i nüks ile başvuran 36 yumuşak doku sarkomu olgusu takdim edilmiştir. Olguların 29'una geniş, 6'sına radikal lokal rezeksiyon ve binine amputasyon yapılmış ve 30 hastada rezeksiyon sonrası ortaya çıkan defekti kapatmak üzere değişik yöntem ler kullanılm ıştır. Daha Önceki radyo/kemoterapiye rağmen, ameliyat sonrası greft tutmaması yada flep nekrozu gibi ciddi cerrahi komplikasyonla karşılaşılmamışım Adjuvan olarak 17 hastaya radyoterapi ve 6 hastaya kemoterapi uygulanmıştır. Ortalama 35 ay izlenen olgularda %13.8 lokal nüks, %22.2 uzak metastaz saptanmıştır.
Bu çalışmada, yumuşak doku sarkomlarının tedavisinde cerrahi teknik, lokal nükse yol açan faktörler ve multidisipliner tedavinin önemi tartışılmıştır.
A n a h ta r K elim eler: Yumuşak doku sarkomu, Multidisipliner tedavi, Plastik cerrahi
M ezenkim al d o k u la rd a n k a y n a k la n a n ve lokal nüks y ap m a eğ ilim in d e olan y u m u şak doku sarkom larında (YDS) esas tedavi yöntem i ce rra h id ir. R ad y o tera p i (RT) ve k e m o te ra p i (KT) c e rra h iy e y a rd ım c ı o la b ilir. C e rr a h i tedavide geniş lokal eksizyonun yaygınlaşm ası ve a m p u ta sy o n y e rin e e k stre m ite k o ru y u c u c e rra h in in b e n im se n m e s i ra d y o /k e m o te r a p i gibi ek tedavi y ö n te m le rin in kullanım alan ın a g irm esin e ve flep c e rra h isin d e k i gelişm elere
SUMMARY
Surgical Management of Soft Tissue Sarcomas
The Principal treatment method of soft tissue sarcomas is surgery. Radiotherapy and chemotherapy are adjuvant to the treatment. Limb sparing surgery and large resections instead of amputation and marginal resection have become popular in accordance with the developments in flap surgery and radio/chemotherapy procedures.This paper presents a retrospective review of 36 patients toith soft tissue sarcomas and of these 36, 21 patients had had recurrent tumor. Wide local resection (29/36), compartmental resection (6/36) and amputation (1/36) were performed. Dijferent reconstructive procedures were applied on 30 patients to close the defects secondary to the resections. There were no majör surgical complications such as fla p necrosis or graft takes in spite of previous radio/chemotherapy. Adjuvant radiotherapy (17 patients) and chemotherapy (6 patients) vıere utilized. In the follovj-up period (mean 35 months), overall local recurrence rate ıvas 13.8 % and distant metastasses rate mas 22.2%. In this stıuly, surgical techniques, the factor causing local recurrences and the importance of multidisciplinary treatment in soft tissue sarcomas were discussed.
Key Words: Soft Tissue Sarcomas, Multidisciplinary Treatment, Plastic Surgery
pareleld ir
YDS m n tedavisinde m u ltid isip lin er çalışan g ru p la rın ö n e m i hızla a rtm a k ta d ır. T ed av i g rubunda; tü m ö rü n lokalizasyonuna gö re ilgili b ra n ş cerrah ı, plastik cerrah , ra d y o te ra p ist ve k e m o te r a p is t b u lu n m a lı ve te d a v in in şekli k o n u su n d a birlikte k a ra r verilm elidir. T ü m ö rü n e k s i z y o n u n u y a p a n c e r r a h y a r a n ı n k a p a tıla m a y a c a ğ ı e n d i ş e s i ile y e te r s iz rezeksiyonu yapabilir, p rim e r yara kapatılm ası Dergiye Geliş Tarihi: 25.04.1995
k o şu lla rın ı zo rlay ab ilir ya d a fo nksiyonel ve estetik arzu edilm eyen so n u çlara yol açabilir.
Ne yazık ki YDS la n öncelikle o rto p ed i ve genel ce rra h i u z m a n la n ta ra fın d a n g ö rü lm e k te ve sıklıkla ülsere lokal nüks, ağır RT hasarı ya da ciddi fo n k siy o n el yetm ezlik geliştik ten so n ra p lastik c e rra h i k o n sü lta sy o n u iste n m e k te d ir.
E k ip te p l a s t i k c e r r a h ı n o lm a s ı h e m re z e k s iy o n u n "o lm ası g e r e k e n g en işlik te "
y a p ılm a sın ı h e m d e c e rra h i k o m p lik a sy o n o ra n ın ı ve fo n k siy o n e l k a y ıp la rı az a lta ra k m o rb id ite o ra n la rın ın d ü şm esin i sağlar. Aynı şekilde p re o p e ra tif ya da p o sto p era tif RT ve KT o l a n a k l a r ı n a e k ip te k i ra d y o t e r a p i s t ve k em o terap ist tarafın d an k a ra r verilm esi halinde b u te d a v ile r d e n fa y d a la n a b ilirlik a r ta rk e n kom plikasyon oram d a d ü şer ^"5>.
Bu çalışm ada YDS n e d e n i ile geniş cerrahi ve R T v e / veya KT u y g u la n a n 36 o lg u su n u lm u ş, YDS la rın m te d a v is in d e d o ğ ru cerrahi tek n iğ in ve m u ltid isip lin e r yaklaşım ın önem i vurgulanm ıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
1989-1994 yılları a ra sın d a 36 o lgu YDS n e d e n i ile ted av i e d ilm iş tir. T ü m o lg u la r cerrah, rady o terap ist ve k em o terap istten oluşan b i r g r u p t a r a f ı n d a n a m e liy a t ö n c e s i d e ğ e r le n d ir ilm iş ve te d a v i p r o g r a m la r ı yapılm ıştır. 17'si kadın 17'si erkek olan olguların yaşları 7 ve 65 a ra s ın d a d e ğ işm e k te o lu p ortalam a yaş 48 dir. T ü m ö r olguların 2 4 'ü n d e g övdede (göğüs d uvarı 7, b o y u n 4, om uz 4, g lu teal b ö lg e 4, kasık 4, k arın duvarı 1) ve 12’sin d e ek stre m itelerd e (alt ek stre m d e 7, ü st ekstrem ite 5) lokalizedir. O tuzaltı olgu n u n 21'i nüks tü m ö rd ü r ve 9'u b ird e n fazla nüksetm iştir.
B u g ru p ta k i 21 h a s ta n ın 1 0 'u n a ö n c e k i a m e liy a tla rın ın a rd ın d a n RT, 3 'ü n e ise KT u y g u lan m ıştır. K linik ve radyo lo jik b u lg u la r ışığında 29 tü m ö r k o m p artm an dışı ve 7 tü m ö r k o m p a tm a n içi o la ra k d e ğ e rle n d irilm iş tir (Tablo 1).
YDS ted av i g ru b u ta ra fın d a n , 6 h a s ta a m e liy a t ö n c e s i h ip e r f r a k s iy o n e R T ve konkom itan devamlı infüzyon kem oterapisi ve 2 olgu da KT p ro to k o lü n e dahil edilmiş, üç hasta ise p o s t o p e r a t i f e r k e n b r a k ite r a p i iç in seçilm iştir.
T ü m ö rü n k o m p a rtm a n dışın d a ve yüzeyel
yerleşim li o ld u ğ u 7 olguya d e r in fasyayı d a içine alacak şekilde geniş lokal eksızyon (GLE) u y gulanm ıştır. K o m p a rtm a n d ışın d a ve d e rin yerleşim li 21 tüm örde, kas ya da kas g ruplarının tü m ü n ü veya b ir b ö lü m ü n ü ve h a tta kem iği de için e alacak şe k ild e OLE; k o m p a rtm a n içi y e rle şim li 7 le z y o n u n 6 's in a k o m p a rtm a n re z e k s iy o n u ve b i r i n e d e a m p u ta s y o n y ap ılm ıştır. C e rra h i g irişim sıra sın d a b ü y ü k dam ar ya da sinir eksizyona dahil edilm em iştir.
Göğüs d u varında 5. kez n ü k sed e n m align fıbröz histiositom ve akciğerde tek m etastazı olan b ir o lg u y a GLE ile aynı s e a n s d a lo b e k to m i yapılm ıştır. E rken p o s to p e ra tif b ra k ite ra p i için s e ç i l e n o l g u l a r d a (3 o l g u ) t ü m ö r rezek siy o n u n d an sonra, 1 cm aralıklarla dah a s o n ra iç in d e n I r 192 te lle rin in geçirileceğ i t ü p l e r y e r le ş tir ilm iş ve a r d ı n d a n fle p d ö n d ü rü lm ü ş tü r (Şekil İA , B, C, D, E, F).
R eze k siy o n s o n ra sı o rta y a ç ık a n d e fe k tin k a p a tılm a sı için, d e fe k tin lo k alizasy o n u ve derinliğine g öre 30 olguda değişik uygulam alar yapılm ıştır (Tablo 2).
BULGULAR
D a h a ö n c e k i c e r r a h i, r a d y o te r a p i ve k e m o t e r a p i u y g u l a m a l a r ı n a r a ğ m e n re k o n strü k siy o n am acıyla s e rb e s t d eri grefti, d eri veya kas ya da kas-deri flebi uygulanan 30 olgunun T inde ten so r fasya lata kas-deri flebinin Tablo 1: Hastaların kilinik özellikleri
Hasta sayısı... ... 36
Lokalizasyon Gövde... ... 24
Ekstremite... ... 12
Tümör yerleşimi Kompartman dışı...29
Kompartman içi...7
Tümör büyüklüğü <5 cm... ... 16
> 5 cm... ... 20
Histolojik greyd Düşük... ...14
Yüksek... ... 22
İlk muayenede Primer... ... 2
Biyopsi yapılmış olarak... ... 13
Lokal nüks... ... 20
Lokal nüks + akciğer metastazı... ...1
İzleme (3-63 ay/ortalama 35 ay) Lokal nüks... ... 3
Lokal nüks + uzak metastaz... ...2
Uzak metastaz... ... 6
Sağ... 28
Eksitus... ... 8
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 3
Tablo 2: Rekonstrüktif girişimler
Serbest deri grefti...6*
Deri flebi... 4*
Kas fiebi+serbest deri grefti...8
Kas deri flebi... 14
Tensor fasya lata...6
Latissimus dorsi...6
Trapezîus... 1
Pektoralis majör...1
Toplam...32
* lokal nüks nedeniyle ikinci kez ameliyat
u c u n d a yüzeyel b e sle n m e b o zu k lu ğ u ortay a çık m ış ve s e k o n d e r s ü t ü r ile iy ile ş m e sağlanm ıştır.
His top atol ojik tanı ağırlıklı olarak sırasıyla fib ro sa rk o m , lip o s a rk o m ve m a lig n fib rö z h istio sito m o larak bild irilm iş ve %60 tü m ö r yüksek greydli olarak değerlendirilm iştir. T üm o lg u la rd a c e rra h i s ın ır tem iz ve y e te rli
Şekil 1: 65 yaşında kadın, sap inguinal bölgede malicjn fibröz histiositom.
a,b: Preoperatif klinik ve radyolojik görünümü c: Tümörün geniş lokal eksiyonunun ardından daha sonra İr 192 tellerinin içinden geçirileceği tüpler yerleştirilmiş ve defekti kapatmak üzere tensor fasya lata kas deri flebi döndürülmüş olarak görünümü, d: Ameliyat sonrası 5. günde gelişen flep kenarında beslenme bozukluğu. 10. gün bu bölüm eksize edilerek sekonder sütür yapıldı ve aynı gün İr 192 telleri yerleştirildi.
Şekil 1:e: Brakiterapi tüplerinin radyolojik görünümü f: Cerrahi ve brakiterapi sonrası görünümü.
b u lu n m u ştu r. O nyedi hastaya adjuvan RT (14 olgu eksternal, 3 olgu b rakiterapi) ve 6 hastaya k e m o te r a p i u y g u la n m ış tır. D ü şü k g re y d li tü m ö rü olan 16 h astan ın 13'ü takibe alınm ıştır.
H astalar 3 ay ile 63 ay arasında (ortalam a 35 ay) izlenm iştir. 36 hastalık seride izole lokal nüks 3 (%8.3) h astada gelişmiş ve b u hastaların 2 sine reeksizyon b irin e ise am p u tasy o n yapılm ıştır.
İki h a sta d a lokal nüks ile aynı zam anda uzak m etastaz saptanm ıştır. Serim izde toplam lokal nüks o ran ı %13.8 dir. Altı hastad a ise izole uzak m e ta sta z o rta y a ç ık m ıştır ve to p la m u zak m etastaz oranı %22.2 dir.
TARTIŞMA
YDS nın tedavi ve takibinde en büyük so ru n nüks tür. Lokal nüks e yol açan faktörler; açık biyopsi yapılm ası <6"8), rezeksiyon genişliği d ’'7*9), ilave RT t1’4), tü m ö rü n histolojik greydi (8-10) ye büyüklüğü (0jl°) dür.
YDS’d a d o ğ ru c e rra h i, k u ra lla ra u y g u n biyopsi alımıyla b aşlar d >10). Biyopsi sırasında iki önem li h u su s d ah a göz ö n ü n d e tu tu lm alıd ır.
İlki, b iy o p si in s iz y o n u n u n p la n la n m a s ıd ır.
B iyopsi n e d b e s i d e f in itif c e rra h i s ıra s ın d a e k s iz y o n a d a h il e d i l e c e ğ i n d e n , b iy o p s i insizyonu d ah a so n ra yapılacak olan am eliyatın b ir p a rç a s ı o lara k d ü ş ü n ü lm e li ve özellikle ek strem ite lokalizasyonlarm da biyopsi insizyon n e d b e sin in radikal ce rra h i sırasın d a eksizyona d a h il e d i l e b i l e c e k ş e k i l d e e k s t r e m i t e u z u n lu ğ u n c a y a p ılm a lıd ır. İk in c isi, b iyopsi işlem i sıra s ın d a o la b ild iğ in c e sın ırlı a la n d a disseksiyon yapılm alı, k an am a k o n tro lü n e özen gösterilm eli ve gerek irse d re n konm alıdır. Bu s u re tle c e rra h i m an ip ü lasy o n yada h e m a to m yoluyla tü m ö r h ü c re le rin in an a to m ik p la n la r a ra s ın d a yayılm ası ö n le n m iş o lu r. U y gun o lm a y a n b iy o p si te k n iğ i lo k a l n ü k s e yol aç ab ild iğ i gibi so n ra k i ra d ik a l ce rra h iy i de zorlaştırabilir ve h a tta olm ası g e rek en d e n daha geniş rezeksiyonlar yapılm asına sebep olabilir (i,4,ıoy
Açık biyopsinin lokal nüks oluşm asına yol a ç tığ ın ı b e l i r t e n ç a lış m a c ıla r, k lin ik ve ra d y o lo jik b u lg u la rın tan ı k o y m ad a yetersiz kaldığı d u ru m la rd a iğne aspirasyon biyopsinin yeterli olacağını; 0.7 m m iğne ile yapılacak b ir
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 3
a s p ira s y o n b iy o p s is in d e tü m ö r yay ılm ası riskinin m inim al o ld u ğ u n u ve %90 d a n fazla o lg u d a h a b is m e z e n k im a l tü m ö r ta n ıs ı konabildiğim b ild irm e k ted irler. Bu yaklaşım da tü m ö rü n h isto lo jik tip i ve g re y d i c e rra h i tedaviyi y ö n le n d irm e d e etk in o lm am ak tad ır.
A ncak . tü m ö rü n lokalizasyonu ve büy ü k lü ğ ü n e d e n i ile ra d ik a l c e rra h i u y g u la n a c a k ve am eliyat fonksiyonel ve estetik kayıplara yol açacaksa, kesin tan ı için ku rallara uygun açık biyopsi yapılabileceğini ve b u olguların d a %5 i geçm ed iğ in i b ild irilm e k te d ir (6'8b T ablo 1 de g ö rü ld ü ğ ü g ibi 36 o lg u n u n s a d e c e 2 si kliniğimize p rim er tü m ö rle başv u rm u ştu r ve bu o lg u la rd a n b irin e eksizyonel, d iğ e rin e de insizyonel biyopsi yapılm ıştır.
C e rra h i ile ilgili d iğ e r ö n e m li fa k tö r, rezeksiyonun genişliğidir (23,5,9,1 i-i3)_ S arkom un ç e v r e s i n d e k i d o k u p l a n l a r ı b o y u n c a m ik ro sp o p ik o la ra k yayılan sa te llit ve skip m etastaz la r lokal n ü k se yol açar. C e rra h id e amaç; m ikroskopik satellit ve skip m etastazların d a rezeksiyona dah il ed ilm esid ir. A ncak bu genişlikte b ir rezeksiyon h e r zam an m ü m k ü n o lm a y a b i l ir ve m a r j i n a l r e z e k s iy o n la y e tin ile b ilir ya d a geniş c e rra h i çok ciddi fo n k siy o n e l k a y ıp la rla s o n u ç la n a b ilir. B u ta k d ird e a d ju v an RT v e /v e y a KT tedaviye eklenm elidir CAM,12,13) ve ar^ (9)'larm ın ç a lış m a s ın d a m a r j i n a l r e z e k s iy o n ile k o m p a r tm a n re z e k s iy o n u k ıy a s la n d ığ ın d a , m arjinal rezeksiyonda lokal nüks oranı 13 kat fazla b u lu n m u ş tu r. Y ine aynı g ru b u n tü m ö r büyüklüğü ile ilgili olarak yaptığı çalışm ada, 10 cm, den büyük tü m ö rlerd e lokal nüks o ra n ın ın 3 kat daha fazla olduğu bildirilm iştir.
C e r r a h i t e d a v in in ş e k lin i t ü m ö r ü n lo k a liz a sy o n u b e lirle y e c e k tir. K o m p a rtm a n dışında lokaliz e yüzey el lezyonlarda d e rin fasya ile b irlik te rezek siy o n y e te rlid ir G3). D e rin yerleşim li lezyonlarda ise tü m ö r çevresindeki kas ya da kas g ruplarının kısm en veya tam am en eksizyona dahil edilmesiyle, en az 3 cm sağlam sınırla 03) birlikte GLE yapılm ası gerek ir O-10), T ü m ö r invazyonu v a rlığ ın d a kem ik, te n d o n , d a m a r ve s in ir le r ' d e re z e k s iy o n a d a h il e d ilm elid ir (2A 5). S erim izde k o m p a rtm a n dışı lokalizasyonlu 29 h astan ın 7 sinde cilt, ciltaltı ve fasya eksizyonu yeterli olurken, 22 h astad a kas ya da kas g ru p la rı, b ir veya d ah a fazla kot,
skapula, p o sterio r v erte b ra prosesleri ve koksiks gibi kem ikler de eksizyona dahil edilm iştir. Kas içi yerleşim g ö s te re n tü m ö rle rin tedavisinde, ilgili kasın tü m ü n ü n rezek siy o n u (m yektom i) y eterli o lu rk e n ^ t8l, k o m p a r tm a n iç in d e k i lezy o n la rd a ra d ik al k o m p a rtm a n rezeksiyonu y a p ılm a s ı k a ç ın ı l m a z d ı r S e rim iz d e k o m p artm an içinde yerleşim g ö steren 7 olguda g elen ek sel ce rra h i tu tu m izlenm iş ve 6'sına k o m p a r t m a n r e z e k s i y o n u , b i r i n e is e am putasyon yapılm ıştır. R adikal rezeksiyon ile tü m ö r ü n lo k al k o n tr o lü n d e y ü k sek b a şa rı sağlanır, ancak b u y ö n te m m a jö r olm am akla birlikte fonksiyonel kayıplara ve arzu edilm eyen estetik sonuçlara yol açar. R ydholm O), Saddegh ve ark. ^ ve B erlin ve ark. (8) açık biyopsi y ap ılm ay an ve ra d ik a l c e rra h i y e rin e GLE u y g u la n a n o lg u la rd a , lo k a l n ü k s o ra n la rı a ra s ın d a fa rk o lm a d ığ ın ı b ild irm e k te d irle r.
Rydholm O tü m ö r tipini ve greydini göz önüne alm adığı çalışm asında, s u b k ü ta n tü m ö rle rd e GLE ve intram uskuler yerleşim li tü m ö rle rd e ise m yektom i yapm ış ve adjuvan RT verm em iştir, lokal nüks oranı %10 u n altındadır.
YDS n ed e n iy le am eliyat y ap ılan o lg u ların çoğunda, özellikle d a h a ö n ce yapılan RT nin a rd ın d a n , geniş v o lü m le rd e y u m u şak d o k u rezeksiyona dahil edilir ya d a rezeksiyon sonrası kemik, eklem, büyük d am ar ve sinir gibi yapılar açıkta kalabilir. Özellikle k o t rezeksiyonunun da dahil edildiği toraks duvarı tü m ö rlerin d e iskelet re k o n strü k siy o n u için flep o n a rım ın a ihtiyaç vardır. S to tte r ve ark. (5), S teinau ve ark d) ve ITidalgo ve ark gövde ve ekstrem itelerde, YDS n m re zeksiyonundan so n ra m yokütan H eplerle r e k o n s tr ü k s iy o n u n t ü m ö r k o n t r o l ü n ü n sağlanm asında, ce rrah i kom plikasyon o ra n ın ın ve fonksiyon kayıplarının azalm asında n e kadar ö n em li o ld u ğ u n u g ö s te rm işle r ve YDS n m te d a v is in d e p la s tik c e r r a h i n i n ö n e m in i v u rg u la m ış la rd ır. H a s ta la rım ız ın 2 1'i lokal n ü k sle ve 13'ü d e b iy o p si yapılm ış o lara k b a ş v u rm u ştu r yani 36 o lg u n u n 34’ü n e dah a önce açık biyopsi ve b u n la rın 2 Tine de b ir veya b ird en fazla kere yetersiz rezeksiyon yapılmıştır.
T ü m ö rle k o n ta m in e olm uş a lan la r g ö zö n ü n e alınarak, eski nedbeyi de içine alacak şekilde g e n iş e k s i z y o n / k o m p a r tm a n re z e k s iy o n u y ap ılan o lg u la rın 3 0 'u n d a eksizyon so n ra sı gelişen d ef ek tin niteliğine uygun olarak değişik
y ö n te m le r le r e k o n s tr ü k s iy o n y a p ılm ış tır.
Yüzeyel defektlerde serbest d eri grefti yada deri flebi y eterli o lu rk e n , p lev ra ve p e r ito n gibi vücu t boşlu k ların ı ilg ilen d iren veya kem iklerin açıkta kaldığı ya d a eklem bölgelerindeki d erin d efek tlerd e kas veya kas-deri H eplerine ihtiyaç d u y u lm u ştu r. G öğüs d u v a rın d a lokalize olan tü m ö rle rd e 1-4 k o t rezeksiyona dahil edilm iş, d efek tlerin kitleli kas ya da kas-deri flebi ile k a p a tılm a sı ile g öğüs d u v arı fo n k siy o n la rı korunm uştur. 36 hastanın 21'i (%58) nüks tü m ö r olm asına ra ğ m e n o rta la m a 35 ay olan izlem e sürecinde, toplam lokal nüks oranı %13.8 dir.
A m p u ta s y o n y a p ıla n h a s ta d ış ın d a c id d i fo n k siy o n e l kayıp y o k tu r, e s te tik s o n u ç la r tatm inkardır.
P r o g n o s t i k f a k t ö r a r a ş t ı r m a l a r ı n ı n b a z ıla rın d a , tü m ö r g re y d in in lo k al n üks g elişm esine etkisi istatistik sel o larak anlam lı b u lu n m am ışsa d a genel eğilim yüksek greydli tü m ö rle rd e lokal nüks o ra n ın ın d ah a yüksek olduğu y ö n ü n d e d ir ve lokal k o n tro lü sağlam ak için y ü ksek g re y d li o lg u la rd a a d ju v an RT ön erilm ek ted ir dAioy D üşük greydli tüm örlerde sad ece c e rra h i ile y in e le m e o ra n ı %10 u n a ltın d a iken, yüksek greydli o la n la rd a ilave tedavi yapılm adığı ta k d ird e b u o ra n %50 nin ü z e rin d e d ir d-3.5-13). S to tte r ve ark. d) larım n ç a lışm a sın d a , y ü k se k g re y d li tü m ö r le r d e ad ju v a n RT y ap ılm ası h a lin d e lo k al n ü k s o ra n la rın ın istatistiksel olarak anlam lı ölçüde d ü ş t ü ğ ü t e s b i t e d ilm iş tir . B ra k i te r a p i uy g u lam aları ile n ü k s o ra n la rın ın azaltıldığı y ö n ü n d e çalışm alar m evcu ttu r. Ne var ki RT n i n b u t ü r u y g u l a m a s ı n d a c e r r a h i kom plikasyon o ra n ın ın arttığı bildirilm ektedir
d U 9 ) . S erim izde 3 o lg u d a erk en p o s to p e ra tif b ra k ite rap i uygulanm ış,am eliyat sonrası 10-15.
g ü n le rd e Ir 192 te lle ri y e rle ş tirilm iş tir ve u y g u l a m a y a b a ğ l ı k o m p l i k a s y o n saptanm am ıştır.
Y D S 'da KT n in etk ili o ld u ğ u h e n ü z g ö s te r ilm e m iş tir . A n c a k y ü k se k g re y d li tü m ö rle rd e uzak m etastazları engellem ek için d enenm ektedir, ekstrem ite YDS larm da KT nin lokal nüks o ra n ın ı d ü şü rd ü ğ ü gözlenm iştir.
(5,7,10,16)
G eniş serilere dayalı istatistik çalışm aları, tü m ö r g re y d in in ve b ü y ü k lü ğ ü n ü n sağkalım o ra n la rın ı e tk ile y e n en ö n em li iki fa k tö r
olduğunu gösterm iş dr. H astan ın cins ve yaşının, tü m ö rü n lokalizasyonu ve h istolojik tip in in ve lokal n ü k s ü n sağkalım a etkisi ta rtışm a lıd ır (1,10,16); Çalışmaya dahil edilen 36 olgu n u n %60 ı yüksek greydli lezy o n lard ır; izole lokal nüks sap tan a n 3 h a sta n ın biri, lokal nüksle b irlikte uzak m etastaz gelişen 2 ve sadece uzak m etastaz sap tan a n 6 o lg u n u n 4 'ü de b u grup tad ır. Uzak m etastaz gelişen 8 olgu n u n 7'si de nüks tüm örlü h a s ta la r d ır ve s a d e c e b ir in d e lo k a l n ü k s olm aksızın uzak m etastaz gözlenm iştir; b u da lo k a l n ü k s ü n u z a k m e ta s ta z o lu ş u m u n u etk ile d iğ i y ö n ü n d e k i izlen im im iz i d o ğ ru la r n itelik te d ir. S erim izde yüksek greydli tü m ö rü olan h astala rın h e p sin e am eliyat öncesi ya da sonrası RT ve/veya KT uygulanm ıştır.
Ç a lışm a m ız d a , n ü k s le b a ş v u r a n h a s ta o ra n ın ın %58.3 o ld u ğ u g ö z ö n ü n e alındığında,
% 13,8 lo k al n ü k s ve % 22.2 u zak m etastaz o ra n la rı ta tm in e d icid ir. N e v ar ki, serim iz kü çü k o ld u ğ u için sağlıklı so n u ç la ra varm ak güçtür.
S onuç olarak, YDS la rın d a k i yüksek lokal n ü k s ve uzak m e ta s ta z o ra n la rı g ö z ö n ü n e a l ı n d ı ğ ın d a , b u t ü m ö r l e r i n d e n e y im li, d o n a n ım lı ve m u ltid isip lin e r çalışan g ru p la r ta ra fın d a n tedavi ed ilm esi g erçeğ i göz a rd ı e d ilm e m e lid ir . D ü ş ü k g re y d li YDS m n tedavisinde uygun ce rra h i ile kabul ed ileb ilir so n u çlar alınırken, yüksek greydli tü m ö rle rd e c e rra h in in y a n ın d a m u tla k a KT v e /v e y a RT uygulanm alıdır.
Dr, Sıdıka KURUL
Poyracık Sokak 3 7/5 Nişantaşı 80200 İstanbul
KAYNAKLAR
1. S to tte r, A .T., e t al. T h e in flu e ııc e o f local re c u rren c e o f extrem ity soft tissue sarcom a o n metastasis an d survival. C ancer 65: 1119, 1990.
2. A rbeit, J.M ., Hilaris, B.S., B rennan, M.F. W o und c o m p lic atio n s in m u ltim o d a lity tre a tm e n t o f ex trem ity a n d su perfıcial tru n c a l sarcom as. J.
Clin. Oncol. 5 480, 1987.
3. Hidalgo, D.A., CarrasquiUo, I.M. The treatm ent o f low er extrem ity sarcom as w ith wide excision, rad io th erap y an d free flap rec o n stru cd o n . Plast.
Reconstr, Surg. 89: 96, 1992.
4. Steinau, H ., Ehrl, H ., B iem er, E. R econstructive plastic surgery in soft tissue sarcom as o f the
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 3
extrenıities, Eur. J. Plast. Surg. 11:99, 1988.
5. S to tter, A.T., M cLean, N.R., Fallo-vvfield, M.E., Beach, N.M., W estbury, G. R eco n stru ctio n after excision o f soft tissue sarcom as o f the lim b and trunk. Br. J. Surg. 75:774, 1988.
6. Berlin, Ö, e t al. Surgery fo r soft tissue sarcom a in extrem ities. Açta. O rdıop. Scand. 61: 475, 1990.
7. S ad d eg h , M .K., L in d h o lm , J ., L u n b e rg , A., N ilsonne, U., K reicbergs, A. Staging soft tissue sarcomas. J. Bone J o in t Surg. 74: 495, 1992- 8. R ydholm , A. S o ft tissue le sio n s İn adults:
Biopsy-yes o r not? A nn. O ncol. 3 (Supp 2): 57, 1992.
9. Alho, A., et al. F o r the Scandivavian S arcom a G roup. Surgical m argin in soft tissue sarcom a.
Açta O rth o p . Scand. 60: 687 ,1989.
10. Alvgard, T.A., B erg ,N.O., Ranstam , J., Rydholm, A., Rööser, B. Prognosis in highgrade soft tissue
sarcomas, Clin. O rth o p . Scand 60: 517, 1989.
11. Rooser, B. Prognosis in soft tissue sarcomas. Açta.
O rthop. Scand. Suppl. 225: 1, 1987.
12. W estbury, B, S urgery o f soft tissue sarcom as.
C ancer Treat. Res. 44: 51, 1989.
13. Guo-Hui, L., Jin-Q ing, L., Yong-Hui, C,, Min, H.
Surgical n ıa n a g e m e n t o f soft tissue sarcom as, w ith an analysis o f 313 cases. S em inars Surg.
Oncol. 4: 82, 1988.
14. S chray, M .F. e t al. S o ft tis su e sa rc o m a , in te g r a tio n o f b r a c h y th e r p y ,r e s e c tio n a n d external irradiation, C an cer 66: 451, 1990.
15. V a rm e ij, J. e t al. C h e m o th e ra p y in th e m u ltİd is c ip lin a ry a p p r o a c h to so ft tissu e sarcomas. Ann. Oncol. 3: 75, 1992.
16. G ustafson, P., R yaholm , A. S electio n bias in tre a tm e n t o f soft tissue sarcom a. J. B one J o in t Surg. 74: 501, 1992.
