KONTROLLÜ OVARYEN HİPERSTİMÜLASYONDA YÜKSEK YANITIN IVF’DE IMPLANTASYONA ETKİSİ
Prof. Dr. Ulun ULUĞ
Kemerburgaz Üniversitesi Tıp Fakültesi İstanbul
Doğal Siklus
CC siklus
Gonadotropin
GnRH Agonist
GnRH Antagonist
70’ler 70-‐80’ler
80’ler
80-‐90’lar
Günümüz
0 2000 4000 6000 8000
gün 1 gün 5 gün 8 gün 10 gün11
E2 pg/ml
e2
Doğal Siklus KOH
IDEAL STIMÜLASYON=
1) Hasta dostu (az enjeksiyon, kısa süre, ekonomik) 2) OHSS yok
3) Yüksek gebelik oranı
4) Geriye dondurulmuş embriyo (?)
SEYİR KONTROLÜ
1) Saate 80 km
2) 50 m fazla yaklaşma START
Gaz pedalı
KOH
1) 12 follikül
2) E2< 2000 pg/ml START
Subkütan iğne
Normal Ovaryen Yanıt = ?
OHSS Zayıf Yanıt Normal Yanıt
Schenker Kriterleri Bologna Kriterleri
Fazla Ovaryen Yanıt Tanımı?
q USG kriteri: Gelişen follikül sayısı ? q HCG günü Estradiol seviyesi ?
q Toplanan yumurta sayısı ?
COASTING
TOTAL DONDURMA
Ovaryen Yanıt Nasıl Ölçülür?
q Toplanan Oosit Sayısı (operatör) q USG Follikül sayısı (operatör)
q HCG günü Estradiol Seviyesi (RIA)
13 mm
19 mm
<15 oosit (114)
>15 oosit (63)
E2 (pg/ml) 1410 3194 <0.05
2pn (%) 65.5 59.6 NS
IR 11.1 5.4 <0.05
Yüksek Yanıt (108)
Normal Yanıt (216)
Yaş 36.1 36.7 NS
IR (%) 14.9 17.8 NS
PR (%) 53.7 52.8 NS
Taze Siklus Donör Siklus
Macklon ve ark (2002)
SART 2013: Tüm yaş gruplarında (18-‐50) canlı doğum oranı =%33
Yüksek Ovaryen Yanıt
Mullfoliküler gelişme Yüksek Estradiol VEGF
Tromboz Artmış erken gebelik kaybı
Azalmış
Implantasyon
OHSS
Yüksek Ovaryen Yanıt
OOSİT
1) Oosit kalitesi (azalmış Ferllizasyon)
2) Anöploid embriyo (artmış post mayolk oosit
disorganizasyonu)
3) Artmış erken gebelik kaybı
ENDOMETRIUM
1) Azalmış endometrial reseplvite (azalmış implantasyon oranı)
2) Artmış erken gebelik kaybı
Azalmış Oosit/ Embriyo Kalitesi
Hayvan çalışmaları Ertzeid ve ark
Van Blerkom ve ark
Van der Auwera ve ark
İn vitro İnsan Çalışmaları Munne ve ark
Katz-‐Jaffe ve ark
Baart ve ark
Azalmış Endometrial reseptivite
Hayvan Çalışmaları Liu ve ark
Ertzeid ve Storeng
İn vitro İnsan çalışmaları Mirkin ve ark
Horcajadas ve ark Haouzu ve ark
Basir ve ark Ng ve ark
Valbuena ve ark
Pellicer ve ark
NATURAL SİKLUS HAFİF
STİMÜLASYON NORMAL YANIT FAZLA YANIT
1 2 3
4
Natural siklus Normal ovaryen yanıt
Fazla ovaryen yanıt (E2> 5400 pg/ml) Basir ve ark 2001
Hcg +7= KOH (E2>5400 pg/ml) LH+7= Natural siklus
LH+10= Natural siklus
The impact of ovarian stimulation on implantation and fetal development of mice
Ertzeid ve Storeng a) Normal ferll fare Mate (+)
Mate (-‐)
b) KOH uygulanmış fare Mate (+)
Mate (-‐)
ET
Morula Blastokist
Normal %39 %61
KOH %59 %41
İmplantasyon
Normal donör KOH donör
Normal %25 %7
KOH %12 %10
30 – 50 gr
60000 gr
10 IU PMS
12000 IU HMG
(160 AMPUL)
Pregnant mare serum gonadotrophin showed activity in bioassays considered to be specific for both FSH (e.g. the Steelman-Pohley ovarian augmentation test and cyclic AMP production by rat seminiferous tubules) and LH(androgen production by rat Leydig cells), as well as activity in a variety of radioreceptor assay systems
previously considered to be specific for one of the two types of gonadotrophin. (Licht ve ark, J Endocr, 1979)
27 pg/ml 272 pg/ml 2724 pg/ml 27240 pg/ml Valbuena ve ark
<3000 pg/ml 3000-‐9000 pg/ml >9000 pg/ml
Group A: <3000 pg/ml Group B: 3000-‐9000 pg/ml Group C: >9000 pg/ml
Estradiol persenQl (pg/ml) %25 (<1142) %25-‐75 (1142-‐2446) %75 (>2446) p
Embryo score 3.2 3.9 4.1 0.01
IR % 23.5 23.8 25.5 NS
PR % 23.5 32.4 29.4 NS
Hum Reprod, 2009
Long Agonist Protokol (225 IU) Hafif Antagonist (150 IU)
n 40 55
Yaş 34.1 33.2
Total oosit 12.1 8.3 0.01
Anormal embriyo (%) 63 45 0.01
ET sayısı 1.4 1.4
PR /ET (%) 23 34
3. Gün biopsi PGS
?
Marlna vs Maria
E2 T E2
< 25 persenQl 25-‐75 persenQl > 75 persenQl
25-‐75 persenQl 75-‐90 persenQl > 90 persenQl
50 ve yukarı oosit toplanan olgularda sonuçlar (yayınlanmamış veri)
• n=69
• 29.8 (18-‐40 yaş)
• E2 Hcg= 5087 pg/ml
• Total oosit= 56.8 (50-‐91)
Taze ET (30)
Frozen/Thawed ET (39)
IR (%) 41 40.4
PR (%) 63 68.4
GR Stephenson, 1967
Cultural acquisilon of a specific learned response among rhesus monkeys
