IVF/ICSI Uygulanacak PCOS Olgularında Kontrollü Ovaryen Hiperstimulasyon (COH) Yöntemleri

Tam metin

(1)

IVF/ICSI Uygulanacak PCOS Olgularında Kontrollü Ovaryen

Hiperstimulasyon (COH) Yöntemleri

23.02.2014

Prof. Dr. Recai PABUÇCU

Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

(2)

PCOS Farklıdır..

(3)

PCOS Farklıdır..

Normal overe göre preantral folikül sayısı x6 kat fazladır

Webber et al 2003

Folliküler gelişimde arrest olmuş geniş folikül havuzu, ekzojen gonadotropine cevap verme yetisindedir

(4)

PCOS Farklıdır

Fertilite Sonuçları Kötüdür

Siklus iptal oranları fazla

Stimulasyon süresi uzun

Oosit sayısı fazla

Fertilizasyon düşük

Klinik gebelik oranları benzer

Canlı doğum oranları benzer

OHSS — data yeterli bulunmamış

Heijnen, Human reproduction update 2006

(5)

PCOS-AMH

Yeni Ufuklar..

(6)

PCOS-AMH

Dolaşımdaki AMH miktarı, normal gruba göre 2-4 kat daha FAZLADIR…

Pigny et al., 2003; Laven et al., 2004; Park et al., 2010; Lie Fong et al., 2011

(7)

Granuloza hücre AMH üretimi

(Sağlıklı Overlere kıyasla)

Anovulatuar PCOS olguları x75 kat

fazla

Ovulatuar

PCOS olguları x20 kat fazla

Pellat et al 2007

(8)

Yüksek AMH Ne Yapar?

• Granüloza hücrelerindeki FSH-LH bağımlı aromataz ekspresyonunu azaltır

• Sonuçta; estradiol üretiminde belirgin azalma meydana gelir

• Anovulasyon sürecine ve İNFERTİLİTEYE katkıda bulunur

Pellat et al; Fertil Steril 2011;96:1246–1251 e1241.

(9)

AMH Ne Yapar?

inh. inh.

(10)

PCOS-Ne zaman IVF?

• 1.basamak: klomifen

• 2.basamak: gonadotropin/LOD

• 3.basamak: COH-IVF

• Başarısız OI

• Tubal patoloji varlığı

• Evre 3-4 endometriozis

• Preimplantasyon Genetik Tanı Gerekliliği

• İleri erkek faktörü infertilitesi

• İleri kadın yaşı (>39)

(11)

PCOS-COH

• Düşük fertilizasyon oranları

• Fazla sayıda immatür oosit

• Düşük klivaj oranları

• Düşük implantasyon oranları

• Yüksek abortus oranları

• Aşırı cevap-OHSS

Heijnen, Human reproduction update 2006

(12)

PCOS-COH

COH Protokolleri

• Minimal-mild stimulasyon

• GnRH agonist

• GnRH antagonist

Modifiye Protokoller

• GnRH antagonist sikluslarda GnRH

agonist ile ovulasyon tetikleme

• Metformin kullanımı

• IVM

• Embryo freezing

(13)

Minimal-Mild Stimulasyon

• AMAÇ: düşük doz FSH, hMG ile oral ajanların GnRH antagonisti ile birlikte kullanımı ile 2-7 oosit elde etmek (ISMAAR Consensus)

• Düşük doz FSH/hMG (siklusun 5.gününden sonra)+GnRH-antagonist

• Klomifen sitrat tedavisini takiben düşük doz FSH (150 IU)+GnRH-antagonist

• Letrozole+düşük doz FSH+GnRH-antagonist

De Jong et al 2000; Williams SC et al 2002

(14)

Minimal-Mild Stimulasyon Sonuçlar Canlı Doğum Yüzdeleri

Canlı doğum oranları benzer

(15)

Minimal-Mild Stimulasyon Sonuçlar OHSS

Mild stimulasyon ile OHSS anlamlı daha az (OR: 0,23)

Gibreel et al 2012 Cochrane Database

(16)

PCOS-COH

COH Protokolleri

• Minimal-mild stimulasyon

• GnRH agonist

• GnRH antagonist

Modifiye Protokoller

• GnRH antagonist sikluslarda GnRH

agonist ile ovulasyon tetikleme

• Metformin kullanımı

• IVM

• Embryo freezing

(17)

PCOS-COH

Agonist vs Antagonist

GnRH-ANTAGONİST:

• Flare up etki yok

• Daha kısa sürede cevap

• Daha az gonadotropin dozu

• Fizyolojik siklusa benzer

• OHSS riskinde azalma

GnRH-antagonist GnRH-antagonist gonadotropin

gonadotropin

Ovulasyon tetikleme

Özellikle PCOS

grubunda avantajlı ??

Orvieto, Homburg et al 2008

(18)

Antagonist sikluslarda, CPR yüksek, OHSS düşük..

(19)

Agonist sikluslarda, PR yüksek..

Orvieto et al 2009

(20)

Donör sikluslarında, OPR ve toplanan oosit sayısı için gruplar arasında fark YOK

(21)

Antagonist sikluslarda; OPR benzer

Grade2 OHSS, kullanılan gonadotropin ve siklus süresi daha az..

(22)

ÖZET: PCOS grubunda Agonist vs Antagonist 7 çalışma, 755 hasta

GnRH antagonist sikluslarda, agonist ile benzer klinik gebelik oranları (OR:1,08)

(23)

GnRH antagonist sikluslarda, agonist sikluslara göre anlamlı az OHSS oranları (OR:1,08)

(24)

PCOS-COH

COH Protokolleri

• Minimal-mild stimulasyon

• GnRH agonist

• GnRH antagonist

PCOS Modifikasyonları

• GnRH agonist ile

ovulasyon tetikleme

• Metformin

• IVM

• Embryo freezing

OKS etkinliği?

(25)

Toplam gonadotropin dozu ve siklus süresi antagonist sikluslarda belirgin az

Gebelik ve OHSS için gruplar arası fark yok…

Haydardedeoglu et al 2012

(26)

• 45 PCOS

• Antagonist protokol

• E2<3000 ise hCG

• E2 >3000 ise agonist tirgger

• 45 PCOS

• Long-agonist protokol

• E2<3000 ise hCG

• E2 >3000 ise coasting

Tehraninejad et al 2010

(27)
(28)

PCOS-Antagonist Sikluslarda OKS

etkinliği Meta-analiz

Griesinger et al 2010

• Antagonist sikluslarda, OKS eklenmesi ile OPR anlamlı olarak daha az

• Siklus süresi ve kullanılan gonadotropin dozu daha fazla

(29)

PCOS-COH

COH Protokolleri

• Minimal-mild stimulasyon

• GnRH agonist

• GnRH antagonist

PCOS Modifikasyonları

• GnRH agonist ile

ovulasyon tetikleme

• Metformin

• IVM

• Embryo freezing

(30)

PCOS-Agonist Trigger

• Ovulasyonun doğal fizyolojisine uygun FSH, LH, E2 ve P4 düzeyleri

• OHSS insidansında azalma

• Luteal faz desteği??

(31)

• İlk çalışma: gebelik düşük, abortus yüksek..

• Sorun nerede???? LPS….

(32)

• LBR agonist kolunda anlamlı daha az

• Agonist trigger rutin değil, sadece OHSS için yüksek riskli grupta düşünülebilir

(33)
(34)

• Short-antagonist COH uygulanacak PCOS olguları

• 150-200 IU rec-FSH+Fiks 5.gün antagonist

• Ovulasyon tetikleme günü:

11mm’den büyük follikül sayısı >14 ise YÜKSEK RİSK GRUBU

• A grubu agonist trigger+1500 IU hCG LPS (tek doz)

• B grubu hCG trigger

11mm’den büyük follikül sayısı <14 ise DÜŞÜK RİSK GRUBU

• A grubu agonist trigger+1500 IU hCG LPS+5.gün ek 1500 IU hCG (2

• B grubu hCG triggerdoz)

Humaidan et al 2013, Hum Reprod

(35)

Yüksek risk

düşük risk

Humaidan et al 2013, Hum Reprod

(36)

• AFC ve AMH’ye göre OHSS için yüksek riskli toplam 275 olgunun retrospektif analizi

• Short-antagonist protokol/Agonist trigger

• Merkez 1: AMH >40pmol/L veya E2>15000pmol/L

• Merkez 2 ve 3: ≥12mm çapında 14’den fazla follikül (8.gün veya trigger günü)

• 112,5-225 IU FSH arası FSH dozu

• OPU günü 1500 IU hCG luteal destek

• ET sonrası 3x200mg Progesteron ve 2x2mg estradiol luteal destek

Iliodrimiti et al 2013, Hum Reprod

(37)

• sadece 2 ciddi OHSS vakası

• CPR %41.8

Sonuçlar

(38)

Agonist Trigger Sonuç

• Agonist trigger olgularında bolus 1500 IU hCG, erken başlangıçlı OHSS’yi önlerken reprodüktif sonucu da iyileştiriyor..

Humaidan, Reprod Biomed Online, 2009 Shapiro, Fertil Steril,2011

Radesic, Human Reprod, 2011 Humaidan, Fertil Steril, 2012

(39)

PCOS-COH

COH Protokolleri

• Minimal-mild stimulasyon

• GnRH agonist

• GnRH antagonist

PCOS Modifikasyonları

• GnRH agonist ile

ovulasyon tetikleme

• Metformin

• IVM

• Embryo freezing

(40)

Metformin

Sadece insülin direnci olan olgulara

önerilmektedir.

ESHRE/ASRM Consensus 2007

(41)

• IVF/ICSI uygulanacak PCOS olgularında

• Metforminin LBR üzerine katkısını araştırmaya yönelik;

• 482 olgunun değerlendirildiği 5 RCT

• LBR (OR:0,77) ve gebelik oranlarında (OR:0,71) metformin ile artış yok

• OHSS riskinde belirgin azalma var (OR:0,27)

META-ANALİZ

(42)

• ART sikluslarından önce ya da siklus boyunca metformin kullanılmasının gebelik ve canlı doğum oranlarını arttırdığına dair kanıtlar yeterli değildir.

• OHSS sıklığını ise azaltmaktadır.

(43)

• IVF/ICSI uygulanacak PCOS olgularında metformin etkinliği

• Toplamda 845 PCOS olgusunun incelendiği 10 RCT

• Metformin kullanımının gebelik ve canlı doğum oranları üzerine olumlu katkısı yok

• OHSS gelişim riskinde azalma

Palomba et al 2012

(44)

Ovulasyon İndüksyonu Uygulanan PCOS

Olgularında

Metformin????

Palomba et al 2014

• LBR ve gebelik oranları yüksek

(45)

Ovulasyon İndüksyonu Uygulanan PCOS

Olgularında

Metformin????

Palomba et al 2014

• Siklus iptali ve OHSS düşük

(46)

PCOS-Metformin-Sonuç

• IVF/ICSI uygulanacak PCOS olgularında, OHSS için yüksek riskli gruba verilebilir

• Bu grupta gebelik oranlarına olumlu katkısı net değil

• OHSS riskinde belirgin azalma mevcut

• OI uygulanacak PCOS olgularında gebelik sonuçları üzerine olumlu katkısı var

(47)

Sonuçlar-1

• PCOS-COH olgularında optimal stimulasyon kısa

protokol-antagonist olarak durmaktadır

• Peak E2 düzeyi 4500 pg/mL üzerinde olan kısa- antagonist sikluslarda, GnRH agonisti ile

ovulasyon tetikleme OHSS gelişim riski açısından makuldur

(48)

Sonuçlar-2

• Gnarl agonist-trigger olgularına OPU zamanı 1500 IU ek luteal destek mutlaka verilmelidir

• Metformin’in PCOS olgularında yeri:

1-İnsülin direnci olan olgular

2-COH sürecinde OHSS riskini azaltmak amacıyla

(49)
(50)

Şekil

Updating...

Referanslar

Updating...

Benzer konular :