MYELOGRAFININ VAN

(1)

MYELOGRAFININ VAN

Akdemlr*,

Ay~~n Pa~aoglu**,

Ahmet Selc;uklu*,

Koc;, I.Suat Oktem, Ali Kurtsoy, Suat Canbay

ocak 1985 ile arallk 1990 tarihleri arasmda klinigimize bel ve bacak agns1

iuait~r,iviA ba§vuran 348 hastamn 316'sma iohexol, 32'sine ise iopamidol ile myelografi Vakalann %29.3'de yan etkiler gorOidO. Ba§ agns1, bulant1 ve kusma gorOien en s1k etkllerdi. Aynca vakalann 2'sinde myelografi esnasmda ge9ici parapleji geli§ti. Vakalann psikoorganik yan etki tesbit edilmedi. Radyografik gorOntoler incelemelerin tatminkardJ.

lohexol, iopamldol myelografl, yan etkl effects after lumbar lohexol and lopamldol myelography.

ary: Lumbar myelography with iohexol and iopamidol was performed in 348 ive patients with low back pain or sciatica who were admitted to our neurosurgical between january 1985 and december 1990. Side effects occured in 29.3% patients.

nausea and vomiting were the most frequent myelography. No psychoorganic effect was observed. The quality of radiographic visualition was satisfactory in all The study indicates that iohexol and iopamidol can be employed safely in lumbar

lohexol, lopamldol, myelography, side effect.

suda eriyen kontrast maddelerin birinci jenerasyonu olan metrizamid klinik a 1973'de girmi§tir. Ancak bu ilacm ·klinik uygutamas1 s1rasmda akut toksik nlar; ba§agns1, bulant1, kusma, bag donmesi (9, 1 0), spinoradikOier semptomlar;

MHriniAr agn, hiperestezi hiperreflexi, Oriner retansiyon ve serebral veya spinoserebrat

~iilmi~itir , konvOizyon, kontozyon, afazi, vizOel ve oditorial bozukluklar (8, 1 0) gorOidOgO

E~es qniversitesi Tip FakU/tesi Noro~iriirji Anabilim Dali YardimCi Do(fenti

Etc1~es ~niversitesi Tip Fakiiltesi Noro~irurji Anabilim Dall Yardimci Profosoru Etr:tyes Universitesi Tip FakUitesi Noro§iriirji Anabilim Dali Ara§tirma Gorevlisi

(2)

lohexol ve iopamidol mye/ografinin yan etkileri: AKDEMIR, Hidayet ve ark.

lohexol ve iopamidol noniyonik kontrast maddeler ic;erisinde norotoksitesi daha az olan ikinci jenerasyon kontrast ajanlard1r (8). Bu ilac;lar suda eriyebilen ve beyin omurilik SIVISI ile iyi

kan~an, tamamen absorbe oldugundan i~lem sonras1 spinal kanaldan bo§altma ihtiyac1 gostermeyen, optimum goronto sagllyan ve metrizamidden daha az yan etkileri olan gOnOmOzde tercih edilen kontrast maddelerdir.

Bu c;all§ma ile iohexol ve iopamidol iye yap1lan 348 myelografinin te§his degeri ve yan etkileri incelendi.

Materyal ve method

lohexoi'On molekOI ag1rllg1 821.14, ampirik formOIO C19H26N309 ve iyot muhtevas1 %46.36 iopamidolun ise 777.09, C17H2213N30 8, %49.00'dur.

Hastalar myelografiden once aynnt1ll olarak klinik, norolojik muayeneye ve laboratuar incelemesine tabi tutuldu. Aynca iyot allerjisi olup olmad1g1 ara§tlnlarak iyot allerjisi olanlar

i~lem oncesi steroid ve antihistaminiklerle premedike edildi. Vakalann tOmOne inclemeden iki saat oncesine kadar sulu g1dalar almasma izin verildi.

l§lem sonras1 ilk 24 saat ic;erisinde hastalar yakmdan izlenerek yan etkiler yonOnden degerlendirildi. Vital i~aretler gerek lomber ponksiyon oncesi gerekse myelografi sonras1 yakmdan oi<;OidO. Bu c;all~mada iohexol· 300mgl!ml, 240mgl/ml, iopamidol 300mgl/ml konsantrasyonlarda en fazla 20 ml, en az 5 ml miktarlarda kullan1ld1.

Lomber ponksiyon (LP) yan yatar pozisyonda steril §artlarda L3-4 veya L2-3 mesafelerinden 20 numarall LP ignesi ile floroskopi e~liginde yap1ld1. Yakla§lk 4-5 ml beyin omurilik SIVISI

(BOS) kOitOr, mikroskopi ve biyokimyasal incelemeler ic;in almd1ktan sonra rontgen masas1 20-300 yukan kaldmlarak kontrast madde 2 ml kadar BOS ile kan§tmllp spinal kanala en az bir dakikallk sorede enjekte edildi. Lomber bOige ic;in rutin olarak on-arka, sag, sol oblik ve yan grafiler c;ekildikten sonra kontrast maddenin torakal bolgeden servikal boygeye kadar gec;i~i

skopide gorOidO. Hastalann i§lem sonras1 yataklannda 4-6 saat soreyle ba§lan en az yataktan 15-200 yukan olmak Ozere istirahat etmelerinden sonra gezinmelerine mOsaade edildi.

Bulgular

Myelografisi iohexol ile yap1lan 316 hastanm 205'i (%64.8) erkek, 111'i (%35.2) kadm, iopamidol kullamlan 32 hastanm ise 17'si (%53.1) erkek ve 15'i (%46.9) kadmd1r (Tablo 1).

Vakalarm ya§lan 5 ile 80 arasmda degi~mekte olup en yOksek insidans otuzlu ya~

grubundad1r.

lohexol'un 316 vakanm 18'inde (%5.6) 240mgl/ml'lik, 298'inde (%94.4) 300mgl/ml'lik, iopamidol'un 32 vakamn tOmOnde 300mgl/ml'lik konsantrasyonlardaki preparatlan kullan1ld1.

lncelemelerin 24'0 normal, geriye kalan 324'0 ise patolojik olarak degerlendirildi.

(3)

/D(J81'1idol myelografinin yan etki/eri: AKDEMIR, Hidayet ve ark.

patolojik olan vakalann cerrahi bulgulan Tablo ll'de gosterildi. Vakalann

(~

29

^_

3

⁾^yan.etkiler gorOidO. Ba§ agns• 32 (%9.2) vaka ile en s1k gorOien yan etki

o 3.^{0 iopamido}^l,^39'u^iohexolmyelografisinde tesbit edildi.

iohexol kullamlan 205 erkek hastanm 18'inde (%8.8), 111 kadm hastanm 14'0nde tesbit edildi.

1 ve 9 olan iki erkek hastada 6 ml 300mgl/ml iohexol verildikten sonra akut

...,.•linin geli§tigi ve kusmalanmn oldugu gorOidO. Hemen subaraknoid mesafeye girilerek

., ... , m

bOyOk bir k1sm1 (4ml) bo§alt1ld1ktan sonra pleji dOzeldi ve hastalann

gOrOidO.

_ ... ,,,. 10m1 300mg/ml iohexol ile myelografik inceleme sonras1 L4-5· Ls_ 1 diskektomi bir vaka §ikayetlerinin gef;memesi Ozerine 3 kez reopere edildi ve Of;OncO mda intradural explorasyon yap1larak araknoidit tesbit edildi. Menenjit olan iki birincisi iohexol myelografisinin 19' gOnO ve intradural bir operasyon sonras1 §iddetli 1:..nn""'" kaybedildi, ikincisi ise iohexol myelografisinin 17' gOnO menenjit nedeniyle

~a~Nr~ntze tekrar yatmlarak antibiotik tedavisi ile tam olarak dOzeldi. Vakalarda tesbit edilen r Tablo lll'de ozetlenmi§tir.

I. Vakalann ya§ dag•hm•

iohexol Erkek Kadm

5 3

6 10

25 17

61 29

54 25

30 20

22 6

1 1

1 205 111

Ttp Dergisi/1211990

iopamidol Erkek Kadm

10 3 3 1

17

1 1 1 5 4 1 2.

15

Toplam

9 17 53 98 86 52 30 2 1 348

518

(4)

lohexol ve iopamidol myelografinin yan etkileri: AKDEMiR, Hidayet ve ark.

Tablo II. Myelografileri patolojik oian vakalann cerrahi bulgulan

Anatomik bOiga Disk harnisi Spinal tOmor Spinal stanoz Araknoidit Fasat hipertfofisi

Lomber 245 6 15 1 41

Trakal 1 3

Servikal 7 5

Top lam 253 14 15 1 41

Tablq Ill. Myelografide tesbit edilen yan-etkiler.

Yan etki Say• YOzde Reaksiyonun derecesi

hafif orta §iddetli

Ba§ agns• 32 9.2 11 14 7

Kusma 16 4.6

Bulant• 22 6.3·

Bel ve bacak 28 8.0 12 10 6

agnsmda artma

Ge<;ici parapleji 2 0.5 2

Menenjit? 2 0.5 1 1

Araknoidit? 1 0.2 1

Toplam 103 29.3

Tartl~ma

Lomber myelografiden sonra yan etkilerin gorOime s•"hg• %27 ile %37 arasmda bildirilmi§tir (8,18,19,21). Bu oran serimizde %29.3'd0r.

Yan etkiler arasmda birinci s•ray• alan ba§ agnsmm gorOime s1khg• ise metrizamid myelografisinde %30 ile %50 arasmda bildirilirken (1 ,9,21) bu oranlar iohexol myelografinde

%4 ile %44 arasmda degi§mektedir (12, 15,18). Aynca ba§ agnsmm gen<; kadmlarda, kalm

<;aph igne kullanllanlarda (<20 G) ve erken mobilizasyondan sonra daha yuksek oranlarda gorOidOgO bildirilmi§tir ( 13, 15, 18, 19). Bu semptomun sebebi kesin bilinmemekle beraber yOksek osmolarite, Haem kendi spesifik farmokolojik yap1s1 ve ponksiyon bOigesinden BOS s1zmt•s• sorumlu tutulmaktad•r (3, 18). Serimizdeki vakalarda ba§ agns1 genelde %9.2 oranmda gorOIOrken bu oran kadmlarda %12.6, erkeklerde %8.8 olarak buiundu.

(5)

WI ;opamidol myelografinin yan etkileri: AKDEMIR, Hidayet ve ark.

r·-~lllfiiZa•TJ•u ile yap11an myelogr_~tiyi t~k_i~en_ k?nfOzyon, ajit~~yon, epilepsi, haiiOsinasyon,

d·soriantasyon gorOidugu b1ldmlm1§t1r (8, 1 0). Gec;1c1 olan bu semptomlann tam

;iltzi ~~ ~c;•klanamamasma

ragmen kontrastm kimyasal yap1smdan kaynaklanabilecegi ileri ,

~:·~or

(1 7). lohexol kimyasal yap1 itibariyle metrizamidden farkllllk gosterir, glukozamin .,... •.

~§rmem~ktedir.

^Bir^k1s1m yazarlar bu kontrast ile ilgili psikoorganik reaksiyonlan

flltt

18

~

diklerini ( 12, 14,20) bazllan ise hafif derecede mental ve vizOel semptomlar

toz

ae::lerini bildirmi§lerdir (18). Hastalanm1zda'da yOksek doz ve konsantrasyonlarda Cxol kullamlmasma ragmen bu tip reaksiyonlar tesbit edilmemi§tir.

Uyttografik incelemeler ic;in spinal kanala verilen tOm kontrast maddelerin potansiyel adhesif

~idit riski vardlf. Ancak bu risk bireysel olarak hastadan hastaya degi§mektedir (2).

~ysel c;all§malarda pa_ntop~que'ln subaraknoid mesafede k~l~~s1~a. bagll olarak pll-araknoidde ve sinir liflennde 1nflamatuar olaylara sebep oldugu blld1nlm1§tlf (17). Benzer bulgular klinik uygulamalarda tesbit edilmi§tir (16,22). Klinik uygulamalarda noniyonik liPfllrast maddelerden gerek metrizamid ve iopamidol gerekse iohexol ile ilgili olarak -noidit tesbit edilmemi§tir (8). Haughton (11) yOksek dozdaki iohexolun maymunlarda c;ok hafit araknoidite sebep oldugunu bildirmi§tir. Serimizde araknoidit olan bir vakanm JW1966'da 10ml 300mgl/ml iohexol myelografisinden 3 y1l sonraki reoperasyonunda lomber bOigeye lokalize adhezif araknoidit tesbit edildi. Bu vakada ba§lang1c;tan beri agnlannm llbat etmesi ve mevcut epidural bas1lann kaldmlmasma ragmen §ikayetlerinin gec;memesi ,... patolojinin araknoidit oldugunu diger patolojik bulgulann olaya e§lik ettigini dDfOndOrmektedir.

tf9n!Yonik kontrast maddelerin klinik uygulamaya girmesiyle myelografik incelemelerde pantopaque'a olan ihtiyac; azalm•§tlr. Ancak tekal sakm geni§ oldugu, komple myelografi

~Wektiren hallerde ve spinal epidural tOmorlerin postoperatif donemde radyoterapisi ic;in Mnlopaque aranan kontrast maddedir (2). Subaraknoid mesafeye verilen kontrast

~elerin nOrotoksisitesi muhtemelen spesifik farmokolojik etkileri ile birlikte bu maddelerin tantral sinir sistemine difOzyonu ile ilgilidir. BOS ile beyin ve kord ekstraseiOier s1v11an 81Smda bir barierin olmayl§l nedeniyle suda eriyebilen kontrast maddeler pia ve epandimay•

Mtrek

noronlar ile direkt temasa gec;mektedir (4,5,7). lnvitro yap1lan bir c;all§mada fizyolojik Olmolaritede iohexoiOn C02 yap1mmda bir inhibisyon olu§turmad1g1 ancak yOksek tmaolaritede belirgin bask1lay1c1 bir etki olu§turdugu tesbit edilmi§tir (6). Serimizde gorOien iki lfakadaki parapleji yOksek doz ve konsantrasyonda iohexoi'On spinal kord'da noronal aeviyede gec;ici de olsa bir metabolik fonksiyon bozukluguna sebep olabilecegini dOfOndormektedir.

Yapllan EEG c;all§malannda postmyelografik donemde iohexoi'On vakalann c;ok azmda r&va$ dalga aktivitesine, baz1lannda nonspesifik degi§ikliklere sebep oldugu bildirilmi§tir

• • 20). Metrizamid'de ise EEG degi§ikliklerin daha s1k (%15-40) ve daha uzun seyirli oldugu,

tplleptoj~nik

^multipldiken aktivitenin yanmda hafif ve orta derecede yava§lama ve yaygm

:a

aktlvitesinin gorOiebilecegi belirtilmi§tir (4,20). Lilleas ve ark. (15) 103 vakallk serilerinde

""'.9 o!an·~~-menenjit gorOidOgOnO bildirmi§lerdir. Serimizde ise iki (%0.5) vakada menenjit ...,rOidu. B1ldmlen ve serimizde gorOien menenjit komplikasyonunun kullan1lan kontrast tnaddeye affetmek mOmkOn degildir. Bunu lumbal ponksiyonun veya cerrahi i§lemin

Tip Dergisi/1211990 520

(6)

lohexol ve iopamidol myelografinin yan etkileri: AKDEMIR, Hidayet ve ark.

komplikasyonu olarak kabul etmek gerekir.

Sonuc olarak iohexol ve iopamidol'un serimizde tesbit edilen yan etki insidanslannm literattir verilerini destekledigini, bu maddelerin yOksek miktar ve konsantrasyonda kullan1lmasrna · ragmen ciddi yan etkilerinin gorOimedigi ve lumbal myelografide emniyetle kullamlabilecegini soylemek mOmkOndOr.

Kaynaklar

1. Bertoni JM, Schwartzman RJ, Van-Horn G, et al: Asterixis and encephalopaty following metrizamide myelography: Investigations into possible mechanisms and review of the literature Ann Neural. 9:366-370, 1981.

2. Burton CV: Adhesive arachnoiditis . In Youmans JR (ed): Neurosurgical Surgery. Vol 4,3. ed WB saunders, Philadelphia 1990, pp 2856-2863.

3. Dawbu P: Chemotoxicity of contrast media and clinical adverse effects: a reviev. Invest Radio/ 20:84-91, 1985.

4. Drayer BP, A/en S, Vassallo C, et a/: Comparative safety of intrathecal iopamidol, metrizamide for myelography and cisternography. Invest Radio/ 10:259-267, 1984.

5. Drayer BP, Vassalo C, Sudilovsky A, et al: A double-blind clinical trial of iopamidol versus metrizamide for lumbosacral myelography. J Neurosurg 58:531-537, 1983.

6. Ekholm SE, Foley M, Kido DK, et al: Lumbar myelolgraphy with metrizamide in rabbits. an investigation of contrast media penetration and resorption. Acta Radial (Diag) (Stockh) 25:517-522, 1984.

7. Ekholm SE, Reece K, Foley M, et al: The effect of iohexol on glucose metabolism compared with metrizamide. Invest Radio/ 19:574-577, 1984.

8. Elkin CM, Levan AMT, Leeds NE: Tolerance of iohexol, iopamidol, and metrizamide in lumbar myelography. Surg Neural 26:542-546, 1986.

9. Gelmers HJ: adverse side effect of metrizamide in myelography. Neuroradlology 18:119-123, 1979.

10. Hauge 0, Falkenberg H: Neuropsychologic reactions and other side effects after metrizamide myelography. AJR 139:357-360, 1982.

11. Haughton VM: Intrathecal toxicity of iohexol, metrizamide survey and current state.

Invest Radial 20:14-17, 1985.

(7)

;opamidof myetografinin yan etki/eri: AKDEMIR, Hidayet ve ark.

JC, Binet EF, Kido OK, et at: lohexollumbar myelography: Clinical study. AJNR 1984.

lohexol in paediatric myelography. An open non-comparative trial:

gy 28:65-68, 1986.

SA. Binet EF, Davis DO, et a/: Lumbar myelography with iohexol and A comparative multicenter prospective study. Invest Radio/ 20:22-30,

F, Bach-Gonsmo T, Weber H: Lumbar myelography with omnipaqe (iohexol).

iliUllrltr'lUII'OIOgy 28:344-346, 1986.

11111110n MS, Raaf J: Complications of pantopaque myelography; case report and Review.

Neurosurg 19:302-311, 1962.

,.~asaroatu A, Gok

A.

Pattroglu TE: an experimental evaluation of response to contrast pantopaque, iopamidol and iohexol in the subarchnoid space. In vest

lll•tliO'IO~ry 23:752-766, 1988.

Sand T, Myhr G, Stowner LJ, et a/: Side effects after ambulatory lumbar iohexol

I'IIWBI0~7rat'n . Neuroradlology 31:49-54, 1989.

~·~iiJJIIw DO, Bach-Oasmo T, Dahlstrom K: lohexol: Summary of North American and

.-u•·nnl~::ln clinical trials in adult lumbar, thoracic and cervical myelography with a new

,JIItl,nltJ,nir. contrast medium. Invest Radio/ 20:44-50, 1985.

Simon JH, Ekholm SE, Kido OK, et a/: High-dose iohexol myelography. Radiology 163:455-458, 1987.

Tarlov IM: Pantopaque meningitis disclosed at operation. JAMA 129:1014-1016, 1945.

T1p Dergisi/1211990 522

MYELOGRAFININ VAN