Çok kesitli bilgisayarl› tomografi koroner anjiyografi: Genel ilkeler,
teknik ve klinik uygulamalar
Multislice computerized tomography coronary angiography: general principles,
technique and clinical applications
Nevzat Karabulut
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Radyoloji Anabilim Dal›, Denizli, Türkiye
Ö
ZETElektrokardiyogram tetiklemeli çok kesitli bilgisayarl› tomografi (BT) koroner anjiyografi kalp damarlar›n› noninvazif olarak görüntüleyebilen ve h›zla geliflen bir tekniktir. Bafllang›çta 4-kesitli BT’ler ile ümit verici sonuçlar al›nd›ktan sonra, temporal ve uzaysal çözünürlü¤ü iyilefltirmek için gantri dö-nüfl süresini k›saltma, dedektör s›ra say›s›n› art›rma ve dedektör boyutunu azaltma yönünde sürekli bir teknolojik iyilefltirme olmaktad›r.
Bu derlemede çok kesitli BT koroner anjiyografinin genel prensiplerinden, tekni¤inden ve koroner arter BT anjiyografi uygulamalar›ndan söz edilecektir. Bu yeni teknolojinin tan›sal performans›, koroner arterlerdeki plak ve darl›klar›n, koroner baypas aç›kl›¤›n›n de¤erlendirilmesinde ve koroner arter anomalilerinin seyrini göstermede BT koroner anjiyografiyi çok de¤erli bir yöntem yapm›flt›r. Koroner çok kesitli BT anjiyografi, koroner arter lümenine ek olarak damar duvar›n› da gösterebilmesi, kalp ve büyük damarlar hakk›nda hacimsel veri sa¤lamas› nedeniyle plak “remodeling”ini, ostiyal lezyonlar›, kalple ilgili ve kalp d›fl› di¤er patolojileri kolayl›kla gösterebilmektedir. Koroner darl›klar› saptamadaki yüksek negatif prediktif de¤eri nedeni ile BT anjiyografi koroner arter hastal›¤› olas›l›¤› düflük ve orta olan hastalarda de¤erli bir yöntem özelli¤i tafl›-maktad›r. Ancak, özellikle küçük çapl› koroner stentleri görüntülemek, kalsifiye olmayan plaklar› saptamak ve karakterize etmek ve aritmi, yük-sek kalp h›z› ve kalsifikasyona ba¤l› artefaktlar› önlemek için, uzaysal ve temporal çözünürlü¤ün daha da iyilefltirilmesine gereksinim sürmek-tedir. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: Özel Say› 1; 29-37)
Anahtar kelimeler: Çok kesitli bilgisayar tomografi, koroner anjiyografi, teknik, uygulamalar, koroner arter hastal›¤›
A
BSTRACTYaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Doç. Dr. Nevzat Karabulut, Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Radyoloji Anabilim Dal›, K›n›kl›, Denizli, Türkiye
Tel: +90 505 713 76 97 Faks: +90 258 213 49 22 E-posta: nkarabulut@yahoo.com
Electrocardiogram-gated coronary multislice computerized tomography (CT) angiography is a rapidly improving technology allowing noninvasive imaging of coronary arteries. After the initial promising results obtained with four-section CT scanners, progressively higher temporal and spatial resolutions have been achieved by increasing gantry rotation speed and the number of detector rows and by reducing individual detector size. This review presents an overview of the general principles, technique and emerging applications and artifacts of coronary multislice CT angiography. The diagnostic performance of this new technology allows it to be used to evaluate the presence of coronary plaques and stenosis, coronary bypass graft patency, and the origin and course of congenital coronary anomalies. As it visualizes coronary artery wall in addition to lumen and provides volumetric data of heart and great vessels, it readily demonstrates plaque remodeling, ostial lesions and other cardiac and extracardiac abnormalities. The high negative predictive value of coronary CT angiography makes it a valuable tool in the evaluation of patients with low or intermediate pretest probability for coronary artery disease. However, improvements in spatial and temporal resolution are still needed in the imaging of small coronary stents, in the detection and characterization of noncalcified plaques, and to overcome image degradation by arrhythmias, higher heart rates, and calcium-related artifacts. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: Suppl 1; 29-37)
Key words: Multislice computerized tomography, coronary angiography, technique, applications, coronary artery disease
Girifl
Koroner arter hastal›¤› (KAH) geliflmifl ülkelerde en s›k ölüm nedenidir. Damar duvar›ndaki aterosklerotik plak gelifli-mi lümendeki darl›ktan çok önce bafllamaktad›r ve akut koro-ner arter sendromlar›n›n ço¤u bu plaklar›n kopup lümeni
belirlemede en s›k kullan›lan yöntemdir. Ancak invazif bir yöntem olmas›na ba¤l› düflük de olsa morbidite ve mortalite riski tafl›mas›, sadece lümen bilgisi vermesi, pozitif arteryel “remodeling” nedeni ile erken dönemde damar duvar›ndaki de¤ifliklikleri göstermedeki k›s›tl›l›¤› anjiyografinin bafll›ca de-zavantajlar›d›r.
Çok kesitli bilgisayarl› tomografi (ÇKBT) 1998 y›l›nda klinik kullan›ma girmifl olup, literatürde “multislice CT”, “multidetec-tor CT” ve “multidetec“multidetec-tor row CT” gibi isimler ile an›lmaktad›r (3). Tüpün hasta etraf›nda bir dönüflünde tek kesit alabildi¤i önceki helikal (spiral) bilgisayarl› tomografi (BT) sistemlerin-den farkl› olarak, ÇKBT’de bir rotasyonda 4 veya daha fazla sa-y›da (8, 16, 32, 40, 64, 256, 320) kesit almas›na olanak veren z ekseni (hasta masas› yönü) boyunca dizilmifl çok s›ral› dedek-tör sistemi vard›r (3, 4). ‹ki bin bir y›l›nda 8-kesitli, 2002 y›l›nda 16-kesitli, 2004 y›l›nda 64-kesitli, 2006’da çift tüplü 64-kesitli, 2007’de 256-kesitli ve 2008’de 320-kesitli BT’ler klinik kullan›ma girmifltir (3, 5-11). Çok kesitli bilgisayarl› tomografi teknolojisin-deki geliflmeler uzun mesafeleri k›sa sürede ve ince çözünür-lükte görüntülemeyi mümkün k›ld›¤›ndan, ÇKBT anjiyografi 1998’den beri koroner arter sistemi d›fl›ndaki vasküler yap›lar›n görüntülenmesinde kullan›lmaktad›r. Kalbin hareketli bir organ olmas› nedeniyle ÇKBT’nin koroner arterleri görüntülemede kullan›labilmesi ancak bu cihazlara EKG tetiklemenin entegre edilmesinden sonra mümkün olmufltur (12, 13).
Koroner BT anjiyografi kateter anjiyografiden farkl› olarak, damar lümeni yan›nda damar duvar›n› da gösterebildi¤inden, lümende belirgin darl›k yapmayan duvardaki erken ateroskle-rotik de¤ifliklikleri (kalsifik veya yumuflak plak) saptayabilir (5). Koroner arter duvar›n›n de¤erlendirilmesinde kullan›lan ve in-vazif bir teknik olan intravasküler ultrasonografi ancak dene-yimli merkezlerde yap›labilirken, ayn› amaçla kullan›lan koro-ner BT anjiyografi cihaz›n bulundu¤u her yerde yap›labilen no-ninvazif bir yöntemdir (7, 14).
Bu yaz›da, özellikle 16- ve daha çok kesitli BT sistemlerinin kullan›ma girmesiyle giderek yayg›nlaflan ve geliflme süreci de-vam eden koroner BT anjiyografideki fizik parametreler, tekno-lojik geliflmeler ve radyasyon dozu gözden geçirilecek, endi-kasyonlar›, çekim ve de¤erlendirme teknikleri, koroner arter anatomisi ve anomalileri, koroner patolojiler, koroner baypas greft ve koroner stent de¤erlendirilmesi, artefaktlar ve BT ile tan› konulan koroner d›fl› patolojiler gözden geçirilecektir.
Çok kesitli bilgisayarl› tomografi
koroner anjiyografi fizi¤i
Bilgisayarl› tomografi ile kardiyak görüntülemenin önünde-ki en önemli güçlük kalp ve solunum hareketleri ile koroner da-marlar›n küçük çapl› olmas›d›r. Bunlar› aflabilmek için cihaz›n temporal (zamansal) ve uzaysal çözünürlü¤ünün yüksek olma-s› ve EKG tetiklemesi gerekir (4).
Çözünürlük (Rezolüsyon)
‹deal olarak kalp siklusunun tüm fazlar›nda hareketsiz gö-rüntüler alabilmek için temporal çözünürlük (görüntü
rekons-trüksiyonu için gerekli veriyi toplama süresi) 50 ms civar›nda
ol-mal›d›r (4). Günümüzde kullan›lan ÇKBT sistemlerinde temporal rezolüsyon gantri rotasyon zaman› (330-500 msn), EKG senkro-nizasyon algoritmas›, rekonstrüksiyon algoritmas› ve “pitch” faktörüne ba¤l› de¤iflmekle birlikte, genel olarak tek tüplü sis-temlerde gantri rotasyon zaman›n›n yar›s› (165-250 msn), çift tüplü sistemlerde ise rotasyon zaman›n›n çeyre¤i (83 msn) ka-dard›r (4, 8, 9). Kateter anjiyografide ise bu de¤er 1-10 msn ara-s›ndad›r. Bu nedenle, EKG tetiklemeli ÇKBT anjiyografide gö-rüntüler kalp hareketinin en az oldu¤u diyastol faz›nda al›n›r. ‹yi kalitede koroner arter görüntüsü alabilmek için temporal rezo-lüsyon 70 at›m/ dakikan›n alt›ndaki kalp h›zlar›nda en az 250 msn, 100 at›m/ dakikan›n üzerindeki kalp h›zlar›nda ise 150 msn düzeyinde olmal›d›r (4, 15).
Koroner arterler küçük çapl› (2-4 mm) damarlar olup, ayr›n-t›l› olarak gösterilebilmesi için uzaysal rezolüsyonun yüksek ol-mas› gerekir. Çok kesitli bilgisayarl› tomografide uzaysal çözü-nürlü¤ün belirleyicileri dedektör boyutu (0.5-0.625 mm), rekons-trüksiyon aral›¤› (genellikle kesit kal›nl›¤›n›n yar›s›) ve hasta ha-reketidir. ‹deal olarak her 3 boyutu da ayn› olan izotropik voksel (volüm elementi) al›nabilmelidir. Vokselin x-y eksenindeki yutunu görüntüleme alan›n›n matrikse oran›, z-eksenindeki bo-yutunu ise kesit kal›nl›¤› belirler. Günümüzde kullan›lan 16-ke-sitli sistemlerde uzaysal çözünürlük 0.5 x 0.5 x 0.6 mm ve 64-ke-sitli sistemlerde 0.4 x 0.4 x 0.4 mm dolay›nda iken kateter anji-yografide bu de¤er 0.2 x 0.2 mm’dir (16, 17).
Veri alma tekni¤i (Elektrokardiyogram senkronizasyon algoritmas›)
Koroner arterler hareket eden kas yap›lar›na yak›n seyir gösterdiklerinden en iyi görüntü kalp hareketinin en az oldu¤u diyastol faz›nda al›n›r. Bu nedenle, prospektif veya retrospektif elektrokardiyogram (EKG) tetiklemesi kullan›l›r.
A. Prospektif EKG tetiklemede sadece önceden belirlenen kalp faz›nda (örne¤in R-R aral›¤›n›n % 70’i) aksiyal görüntü al›n-d›¤› için parsiyel görüntüleme de denir (4). Konvansiyonel BT’deki gibi, bir görüntü al›nd›ktan sonra masa sonraki pozisyo-na ilerler ve tekrar görüntü al›n›r. Bu döngü 10-15 cm’lik kalp mesafesi boyunca tekrarlan›r. Parsiyel görüntüleme yap›ld›¤›n-dan radyasyon dozu düflüktür (1-3 mSv). Rutinde BT ile koroner kalsiyum skorlamada kullan›lan bu yöntem, çift tüplü BT sis-temlerinde koroner anjiyografide de tercih edilebilir (9).
Çok kesitli bilgisayarl› tomografi
koroner anjiyografi çekim tekni¤i
Hasta haz›rl›¤›
‹yi kalitede, artefakttan ar›nm›fl bir görüntü için hasta haz›r-l›¤› çok önemlidir. Tetkik öncesi hasta en az 4 saat kat› g›da al-mamal›d›r. Bu, kontrast madde enjeksiyonunu takiben oluflabi-lecek bulant›y› azalt›r. Hastalar›n dehidrate kalmamas› için s›-v› al›m› k›s›tlanmamal›d›r. Ancak, kalp h›z›n› art›rmamas› için kafein almamas› önerilir. Hastan›n rahatlat›l›p anksiyetesini azaltmak tetkik s›ras›nda kooperasyonu sa¤lamak için çekim öncesi hasta teknik hakk›nda bilgilendirilmeli, kontrast madde enjeksiyonu sonras› s›cakl›k hissi olabilece¤i ve tetkik s›ras›n-da hareket etmemesi ve iyi nefes tutmas› gerekti¤i net olarak anlat›lmal›d›r. Tetkik öncesi hastaya 20-25 sn süreyle nefes tutma egzersizi yapt›rmak yararl›d›r. Ayr›ca, tetkik s›ras›nda hastan›n rahatl›¤› için ifllem öncesi mesanesini boflaltmas› önerilir (21, 22).
Enjeksiyon için antekübital vene 18-20 G intraket yerlefltiri-lir. Koroner arterlerin BT anjiyografi incelemesinde BT veri kay-d›n› EKG ile senkronize eden EKG tetikleme kullan›l›r. ‹yi kalite-de görüntü elkalite-de ekalite-debilmek için kalp h›z›n›n 65-70 at›m/ dakika-dan az olmas› gerekir. Çünkü, diyastol süresi kalp h›z› ile ters orant›l›d›r. Kalp h›z› >70 at›m/ dakika olan hastalarda beta-blo-ker ilaçlarla kalp h›z›n›n düflürülmesi gerekir. Bu amaçla, her 3-5 dakikada 3-5 mg metoprolol kalp h›z› <70 at›m/dakika veya top-lam doz 20-25 mg oluncaya kadar intravenöz yoldan verilir (21, 22). Buna ra¤men kalp h›z› 70-90 at›m/dakika aras›nda olan has-talara BT anjiyografi yap›labilir. Ancak, kalp h›z› >90 at›m/daki-ka ise özellikle 16-kesitli BT’lerde anjiyografi yap›lmas› efektif olmayabilir. Beta-blokerin kontrendike oldu¤u hastalarda kalsi-yum kanal blokerleri de kullan›labilir. Çift tüplü 64-kesitli BT sis-teminde ise, kalp h›z› yüksek veya aritmik hastalarda beta-blo-ker kullanmadan yüksek do¤rulukta anjiyografik görüntüler el-de etmek mümkündür (8, 9). Koroner arter lümenini genifllete-ce¤inden, tetkikten 2-4 dakika önce dil alt› k›sa etkili nitroglise-rin verilmesi yararl›d›r (21, 22).
Kontrast madde alerjisi ve gebelik BT anjiyografinin kesin kontrendikasyonlar›d›r. Rölatif kontrendikasyonlar ise nefes tu-tamama, düzensiz veya h›zl› (>90) kalp ritmi ve böbrek yetmez-li¤idir. Di¤er önemli bir sorun koroner damarlarda yayg›n kalsi-fikasyon olmas›d›r. E¤er anjiyografi öncesi kalsiyum skorlama yap›lm›fl ve yo¤un ve yayg›n koroner kalsifikasyon saptanm›fl-sa, görüntüler artefaktl› olaca¤›ndan, BT anjiyografi yap›lma-mal›d›r. Morbid obez hastalarda görüntüler çok gürültülü ola-ca¤›ndan BT yerine di¤er tan› yöntemleri tercih edilmelidir.
Veri (görüntü) kayd›
Koroner BT anjiyografi çekimi 3 veya 4 aflamada yap›l›r. ‹lk aflamada toraks›n topogram› (skenogram) al›narak inceleme alan›n›n s›n›rlar› belirlenir. Genel olarak karina düzeyi ile kalp apeksi aras›ndaki mesafe taran›r, ancak baypas greft de¤erlen-dirilmesinde arkus aorta ile diyafram aras› taranmal›d›r (fiekil 1). ‹kinci aflamada, e¤er hasta 40 yafl›n üzerinde ve KAH aç›s›ndan risk tafl›yorsa, koroner kalsiyum skorlamas› yap›l›r. Üçüncü aflamada, test enjeksiyonu veya bolus izleme yöntemi kullan›la-rak aort kökünden ölçüm yap›l›r ve maksimum kontrastlanma
zaman› bulunur. Bu süreye 5 sn eklenerek koroner arterlerin opti-mum kontrastlanmas› için gecikme zaman› hesaplan›r. Dördüncü aflamada ise, intravenöz kontrast madde enjeksiyonunu takiben, uygun gecikme zaman› sonras›nda aort kökünden kalp kaidesine kadar 10-15 cm’lik mesafeden BT anjiyografik görüntüler al›n›r. Verilecek kontrast madde miktar› cihaza ve hastan›n a¤›rl›¤›na gö-re de¤iflir. Genel olarak, 16-kesitli koroner BT anjiyografi’de 100 ml kontrast madde 4-5 ml/sn h›zla verilirken, 64-kesitli ve çift tüplü sistemlerde 70-80 ml kontrast madde 5-6 ml/sn h›zla verilir. Sa¤ ventriküldeki kontrast› y›kamak için, kontrast enjeksiyonunu taki-ben 2-3 ml/sn h›zla 40-50 ml serum fizyolojik verilmesi önerilir. “Pitch” de¤eri genellikle kalp h›z›na göre cihaz taraf›ndan otoma-tik olarak belirlenir ve 0.2-0.4 aras›ndad›r. Kesit kal›nl›¤› olarak ci-haz taraf›ndan sa¤lanan en düflük kesit kal›nl›¤› (0,5-1 mm aral›¤›n-da) kullan›lmal› ve rekonstrüksiyon aral›¤› kesit kal›nl›¤›n›n yar›s› olacak flekilde seçilmelidir. Görüntü rekonstrüksiyonu kalp h›z›na göre de¤iflir. Düflük h›zlarda tek bir kalp siklusundan rekonstrüksi-yon (parsiyel görüntü rekonstrüksirekonstrüksi-yonu) yap›l›rken, yüksek kalp h›zlar›nda temporal rezolüsyonu art›rmak için birden fazla say›da kardiyak siklustan rekonstrüksiyon (çok segmentli rekonstrüksi-yon) yap›l›r. Veri alma süresi 16-kesitli koroner BT anjiyografi’de 20-25 sn iken 64-kesitli ve çift tüplü sistemlerde 6-10 sn, 256-kesit-li sistemde ise 1.5 sn düzeyindedir (6, 8-10, 15). Ge256-kesit-liflen teknolojiy-le birlikte veri alma süresinin k›salmas› uzun süre nefes tutamayan hastalar›n görüntülenmesine de olanak sa¤lamaktad›r.
Görüntülerin yorumlanmas›
Elektrokardiyogram ile senkronize edilen BT veri kayd›ndan, retrospektif olarak, RR aral›¤›n›n yüzdesi olarak tan›mlanan kalp siklusunun herhangi bir faz›ndan görüntü rekonstrüksiyo-nu yap›labilir. ‹yi kalitede bir görüntü elde etmek için hareketin olmad›¤› uygun fazdan rekonstrüksiyon yap›lmas› flartt›r. Bura-da en önemli faktör kalp h›z›d›r; çünkü hareketsiz periyotlar›n süresi kalp h›z›yla ters orant›l›d›r. Kalp h›z› 70 at›m/dakikadan az oldu¤unda en iyi rekonstrüksiyon penceresi orta ve geç diyas-tol iken 70 at›m/dakikan›n üzerindeki h›zlarda geç sisdiyas-tol ve er-ken diyastoldur (23, 24). Gantri rotasyon zaman› 370 msn olan 16-kesitli BT cihaz›yla yap›lan bir çal›flmada Bley ve ark. (24), 70 at›m/dakikadan düflük kalp h›zlar›nda RR aral›¤›n›n %60’›n›n ve
fiekil 1. Tarama mesafesi: Koroner BT anjiyografi öncesi al›nan anteroposte-riyor (A) ve lateral (B) skenogram görüntüleri üzerinde karinadan kalp kaide-sine kadar taranacak mesafe belirlenir. Baypasl› hastalarda ise çekime ar-kus aorta düzeyinden bafllan›r.
yüksek h›zlarda ise %40’›n›n rekonstrüksiyon için en uygun faz oldu¤unu bildirmifllerdir. Kantarc› ve arkadafllar› (25) yapt›klar› bir çal›flmada, EKG’deki T dalgas›n›n zirve ve sonu aras›na kar-fl›l›k gelen izovolümik relaksasyon periyodunda (R-R aral›¤›n›n %26-58) yap›lan rekonstrüksiyonun çok fazl› rekonstrüksiyonlar ile benzer say›da kaliteli görüntü sa¤lad›¤›n› bildirerek, rekons-trüksiyona bu fazla bafllanmas›n› önermifllerdir. Bizim 400 ms gantri rotasyon zaman›na sahip 16-kesitli BT cihaz›ndaki dene-yimlerimiz de %70-80 faz›n›n 75 at›m/dakikan›n alt›ndaki h›zlar-da en uygun pencere oldu¤unu göstermektedir. Rutin kardiyak incelemeler sonras›nda birçok fazdan görüntü rekonstrüksiyo-nu yap›larak (%30, %40, %50, %60, %75, %80) de¤erlendirme aflamas›nda koroner arterler için en uygun faz› seçiyoruz. Da-ha sonra yüksek performansl› ifl istasyonunda ince aksiyel ke-sitlerden 2 boyutlu maksimum intensite projeksiyon (MIP), mul-tiplanar reformat (MPR) ve 3 boyutlu hacimsel gösterim (volu-me rendering) format›nda görüntüler oluflturuyoruz (fiekil 2). Multiplanar reformat (MPR) ve MIP görüntülerde damar lüme-ni, damar duvar› ve kalp odac›klar› de¤erlendirilirken, 3-boyut-lu görüntülerde koroner arter anatomisi ve stenozlar de¤erlen-dirilmektedir.
Çok kesitli bilgisayarl› tomografi koroner
anjiyografinin klinik kullan›m›
Geliflen teknoloji ile uzaysal ve temporal çözünürlü¤ün iyi-leflmesi, tüp dönüfl zaman›n›n k›salmas› ve dedektör s›ra say›-s›ndaki art›fl ÇKBT koroner anjiyografinin tan›sal performans›n› art›rm›fl ve çok k›sa sürede (<10 sn) koroner anatomiyi ayr›nt›l› olarak ortaya koymas›n› mümkün k›lm›flt›r. Özellikle çift tüplü 64-kesitli BT cihazlar›yla 6-10 sn içinde beta-bloker kullanmak-s›z›n tan›sal kalitede anjiyografi yap›labilmektedir (8, 9).
Çok kesitli bilgisayarl› tomografi koroner anjiyografi koroner arter anomalilerinin saptanmas›nda, koroner stenozunun tan› ve derecelendirilmesinde, plak karakterizasyonunda, baypas grefti ve stent aç›kl›¤›n›n de¤erlendirilmesi ve kardiyak fonksi-yonlar›n de¤erlendirilmesinde yüksek do¤rulukta sonuçlar ve-rir. Ayr›ca, koroner ostiyum lezyonlar›nda ÇKBT koroner anji-yografinin kateter anjiyografiden daha üstün oldu¤u bildirilmifl-tir (26). Acil servise gö¤üs a¤r›s›yla baflvuran hastalarda, a¤r›-n›n 3 önemli nedeni olan akut koroner sendrom, pulmoner em-boli ve aort disseksiyonu ay›r›c› tan›s› ÇKBT ile yüksek do¤ru-lukta yap›labildi¤inden bu grup hastalarda güvenle kullan›labi-lece¤i de belirtilmektedir (27, 28).
Koroner arter anatomisi
Bilgisayarl› tomografi anjiyografide de¤erlendirilen 4 ana koroner damar, sa¤ koroner (RCA), sol ana koroner (LM), sir-kümfleks (LCX) ve sol ön inen (LAD) arterdir (fiekil 2). ‹nsanlar›n %85’inde koroner dolafl›m sa¤ dominant olup, arka inen arter (PDA) ve posteriyor sol ventriküler dallar RCA’dan köken al›r (16, 29). Dolafl›m %8 insanda sol dominant olup PDA ve poste-riyor sol ventriküler dallar LCX’ten ç›kar. Geri kalan %7 grubun-da ise dolafl›m kodominant olup PDA RCA’grubun-dan ve posteriyor sol ventriküler dal ise LCX’ten ç›kar. Sa¤ koroner arter aortun sa¤ sinüsünden ç›k›p, pulmoner ç›k›m traktusunun arkas›ndan sa¤a ve yukar› do¤ru seyreder ve daha sonra sa¤ atriyoventriküler oluk boyunca afla¤›ya iner. ‹lk dallar› konus arteri ve sinoatriyal nod arteridir. Daha sonra sa¤ ventrikül serbest duvar›na dallar verir. Orta-distal RCA düzeyinden ayr›lan dala akut marjinal ar-ter denir. Distal kesimde ise, posar-teriyor inar-terventriküler oluk boyunca giden PDA ve posteriyor sol ventriküler dal›n› verir. Sol ana koroner arter, sol Valsalva sinüsünden köken al›r ve yaklafl›k 5-10 mm uzunluktad›r. Pulmoner trunkusun arkas›ndan sola geçerek LAD ve LCX dallar›na ayr›l›r. Sol ön inen arter an-teriyor interventriküler olukta seyrederek kalp apeksinde son-lan›r. Sol ventrikülün öndeki serbest duvar›na diyagonal dallar, septuma do¤ru da septal dallar verir. Sirkümfleks arteri ise sol ventrikül lateraline obtus marjinal dallar verir (fiekil 2C).
Koroner arter anomalileri
Koroner arterlerin konjenital anomalileri kardiyak kateteri-zasyon yap›lan hastalar›n %1’inde saptan›r (30). Kateter anjiyog-rafide görüntülerin iki boyutlu olmas› ve anatomik yap›lar›n sü-perpozisyonu nedeniyle anomalilerin tan›s› ve traselerinin belir-lenmesi zor olabilir. Ayr›ca, koroner arter anomalilerini selektif olarak kateterize etmek bazen mümkün olmayabilir. Ek olarak, pulmoner arterden orijin alan koroner anomaliler femoral arter yoluyla yap›lan anjiyografide görülememektedir. Koroner BT an-jiyografi ise, çekim s›ras›nda hem pulmoner arter hem de aort içinde kontrast olmas› ve 3 boyutlu görüntüleme kapasitesi ne-deniyle koroner anomalileri rahatl›kla gösterebilir. En s›k görülen anomali RCA’dan köken alan LCX’dir (31). Bunu LAD ve LCX’in sol koroner sinüsten do¤rudan ç›kmas› izler. Anomali tan›s›nda en önemli nokta anomalinin aort kökü ve pulmoner arter aras›ndan interarteryel seyir gösterip göstermedi¤inin belirlenmesidir. Anomalilerin ço¤u retroaortik seyir gösterir ve hayat› tehdit et-mez. Ancak, interarteryel seyirli koroner arterler aort kökü ve pulmoner arter aras›nda s›k›flarak ani ölümlere neden olabildik-lerinden malign tipte koroner anomali (fiekil 3) olarak nitelendiri-lir (32). Böyle bir damar›n seyri aç›l› ve ostiyumu yar›k fleklinde ol-du¤undan, egzersiz gibi kardiyak debinin artt›¤› durumlarda aort geniflleyip duvar› gerilince ostiyum iyice daral›r ve miyokard is-kemisine yol açar (30). Bu nedenle, interarteryel seyirli koroner arter varl›¤› koroner baypas cerrahisi endikasyonu kabul edilir (32). Sol koroner sinüsten köken alan RCA’lar›n ço¤u interarter-yel seyir gösterir (31). Di¤er anomaliler ise sa¤ koroner sinüs ve-ya RCA’dan köken alan sol ana koroner arter, pulmoner arterden ç›kan koroner arter ve sa¤ koroner arter ile sa¤ ventrikül veya sa¤ koroner sinüs aras›ndaki fistüllerdir. Koroner BT anjiyografi ile elde edilen 3 boyutlu görüntüler anomalilerin seyrini göstere-rek operasyon planlanan hastalarda önemli bilgiler verir.
fiekil 2. Uygun fazda rekonstrükte edilen görüntüler ifl istasyonu üzerinde ifl-lenerek koroner damarlar görüntülenir. A) Küre (globe) görüntüsü, B) Damar a¤ac› görüntüsü, C) Hacimsel gösterim
A- aort, D- diyagonal arter, LAD- sol ön inen arter, LCX- sol sirkümfleks arter, LM- sol ana koroner arter, OM- obtus marjinal arter, RCA- sa¤ koroner arter
Koroner lümen de¤erlendirilmesi
Kateter anjiyografi ile karfl›laflt›r›lan çal›flmalarda duyarl›l›k ve negatif prediktif de¤erinin yüksek bulunmas› ÇKBT’yi koroner arter hastal›¤›n› ekarte etmede çok de¤erli bir yöntem yapmak-tad›r. Bafllang›çta kullan›lan 4-kesitli BT sistemleri ile anlaml› darl›klar› saptamada %82-85 duyarl›l›k ve %76-93 özgüllük bildi-rilmekle birlikte, koroner arter segmentlerinin %30’u de¤erlendi-rilememekteydi (15). On alt› kesitli ve daha ileri sistemlerde ise koroner lümenin de¤erlendirilmesinde do¤ruluk oran› artm›fl ve de¤erlendirilemeyen segment yüzdesi azalm›flt›r (fiekil 4). ‹ki bin yedi y›l›nda yay›nlanan bir meta-analizde hasta bafl›na kritik ste-nozu (>%50) saptamadaki 16-kesit ve 64-kesit BT’nin tan›sal performanslar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda s›ras›yla duyarl›l›k %95 ve %97, özgüllük %69 ve %90, pozitif prediktif de¤er %79 ve %93, negatif prediktif de¤er ise %92 ve %96 bulunmufltur (6). Özgüllük ve pozitif prediktif de¤erin 64 kesitli BT’de daha yüksek olmas›, normal hastalar› tespit ederek gereksiz kateter anjiyografiden korumada bu cihaz›n daha de¤erli oldu¤unu göstermektedir. Baflka bir meta-analizde ise, de¤erlendirilebilen koroner arter yüzdesi 4-kesitli BT’de %78, 16-kesitli BT’de %91 ve 64-kesitli BT’de %100 olarak belirtilmifltir (33). Çift tüplü 64-kesitli BT sis-teminde ise, kalp h›z› yüksek veya aritmik hastalarda dahi beta-bloker kullanmadan 6-10 sn içinde yüksek do¤rulukta anjiyogra-fik görüntüler al›nabilmektedir (8, 9). Amerikan Kalp Derne¤i ÇKBT anjiyografinin KAH olas›l›¤› düflük ve orta olan semptoma-tik hastalarda kullan›lmas›n› önermektedir (34). Ayr›ca, ÇKBT aorto-ostiyal lezyonlar› tan›mada ve derecelendirmede kateter anjiyografiden daha üstün bulunmufltur (26). Kateterin ostium içine fazla ilerletilmesi yalanc› negatif sonuç verirken, katetere ba¤l› spazm yalanc› pozitif sonuca neden olmaktad›r.
Plak karakterizasyonu ve “remodeling” görüntülemesi
Koroner BT anjiyografi ile damar lümeni ve duvar› ayn› anda noninvazif olarak de¤erlendirilebildi¤inden, plak karakterizasyo-nunda invazif, pahal› ve deneyim gerektiren intravasküler ultrason ile korele sonuçlar vermektedir (35, 36). Noninvazif ÇKBT anjiyog-rafide amaç, akut koroner sendromuna yol açacak rüptür potan-siyeli olan k›r›lgan pla¤› saptamakt›r. Akut koroner sendromlar›n ço¤unun kalsifiye olmayan lipidden zengin plaklar›n rüptürüne ba¤l› geliflti¤i düflünülmektedir (36). Çok kesitli bilgisayarl›
tomog-rafinin kullan›ma girmesiyle koroner arter duvar›n› de¤erlen-dirmek ve pozitif “remodeling” tan›s›n› koymak kolaylaflm›flt›r (5, 7). Damar duvar›ndaki kalsifik, kalsifik-yumuflak ve yumuflak aterosklerotik plaklar (fiekil 4, 5) bu yöntemle gösterilebilmek-tedir (14). Stenoza neden olmayan kalsifik plaklar genellikle kli-nik olarak stabildir. Yumuflak plaklar ise belirgin stenoza neden olmasa bile pla¤›n aniden y›rt›l›p kopmas› sonucunda akut ko-roner sendromuna neden olmaktad›r. Bu nedenle, yumuflak plaklar›n agresif anti-lipidemik ilaçlarla tedavisi önerilmekte-dir. Çok kesitli bilgisayarl› tomografi ile yo¤unluklar› ölçülerek plaklar karakterize edilebilir. ‹ntravasküler ultrason ile karfl›-laflt›rmal› yap›lan çal›flmalarda hipoekoik yumuflak plaklar›n yo¤unlu¤u 14-49 HU, hiperekoik fibröz plaklar›n yo¤unlu¤u 91 HU ve kalsifik plak yo¤unlu¤u 391-419 HU ölçülmüfltür (7, 37). Ancak, plak hacmini BT intravasküler ultrasona göre daha dü-flük ölçmektedir. Pozitif “remodeling” damar aç›kl›¤›n›n ve lü-men çap›n›n korunmas› için damar›n yeniden flekillenmesidir ve koroner arter aterosklerozunun erken döneminde oluflur. Pozitif “remodeling” olan damarlar endotel hasar›na daha yat-k›nd›r; ancak lümen çap› normal kald›¤›ndan kateter anjiyogra-fi ile pozitif “remodeling” tan›s›n› koymak mümkün de¤il iken ÇKBT anjiyografi ile bu tan› kolayl›kla koyulabilir (fiekil 5).
Koroner baypas greftlerinin de¤erlendirilmesi
Koroner baypas greftleri kalp hareketinden daha az etkilen-diklerinden ve çaplar› daha büyük oldu¤undan ÇKBT anjiyografi ile de¤erlendirilmesi daha kolayd›r. Ayr›ca 16-kesitli ve daha ileri sistemlerin kullan›ma girmesiyle hem greftlerin hem de natif koro-ner arterlerin de¤erlendirilebilmesi mümkün olmufltur (fiekil 6). Bilgisayarl› tomografi anjiyografinin baypas greft t›kan›kl›¤›n› tan›-madaki duyarl›l›k ve özgüllü¤ü %95-99 aras›ndad›r (38, 39). Yüksek dereceli greft stenozunu de¤erlendirmede kateter anjiyografi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, 16-kesitli BT’nin duyarl›l›¤› %96 ve özgüllü¤ü %100 bulunmufltur (40). Bilgisayarl› tomografi ayr›ca ikinci kez baypas yap›lacak hastalarda eski greftlerin yerlerini, kalp boflluk-lar› ve sternuma yak›nl›kboflluk-lar›n›, t›kal› olup olmad›kboflluk-lar›n› ve ç›kan aortan›n durumunu göstererek cerrahi öncesi planlamada önem-li bilgiler sa¤lar (41). Ancak, özelönem-likle internal mammaryan arter greftlerinde cerrahi s›ras›nda kullan›lan metalik klipsler greftlerin de¤erlendirmesini zorlaflt›rabilmektedir.
fiekil 3. Koroner arter anomalisi: Sirkümfleks arter boyunca al›nan M‹P refor-mat görüntüde (A) ve hacimsel gösterimde (B) sol sirkümfleks arterin sa¤ ko-roner sinüsten ç›karak aort kökü ile sol atriyum aras›ndan sola geçti¤i izleni-yor (oklar)
A- aort, LAD- sol ön inen arter, LCX- sol sirkümfleks arter, RCA- sa¤ koroner arter (Dr. Aslan Bilici’nin izniyle bas›lm›flt›r, yazar yaz›flmalar›).
A B
fiekil 4. Yumuflak plak: Sol ön inen arter boyunca al›nan M‹P sagital oblik reformat (A) ve hacimsel gösterimde (B) LAD orta segmentinde lümende kritik stenoza yol açan hipodens yumuflak plak (ok) görülüyor
Dx- diyagonal arter, LAD- sol ön inen arter, LCX- sol sirkümfleks arter, LM- sol ana koroner arter, OM- obtus marjinal arter
Koroner arter stentlerinin de¤erlendirilmesi
Koroner BT anjiyografi ile stentlerin de¤erlendirilmesi (fie-kil 7) esas olarak stentlerin yap›ld›¤› maddeye, stent çap›na, ti-pine ve cihaz›n çözünürlü¤üne ba¤l›d›r. Koroner stentlerdeki hafif stenozlar koroner BT anjiyografi ile iyi gösterilememekle
birlikte, stent öncesi ve sonras› damar aç›kl›¤›n› göstermesi ve invazif olmamas› nedeniyle stentli hastalar›n takibinde kullan›l-maya bafllanm›flt›r. On alt› kesitli BT ile paslanmaz çelik ve ko-balttan yap›lan ve çap› 3.5 mm’den büyük olan stentlerin %89’unda lümen görüntülenmifl olup, bunlar›n tümünde stent içi stenoz veya patensi kateter anjiyografi ile ayn› do¤rulukta saptanm›flt›r (42). On befl çal›flmadaki toplam 1175 stentin de-¤erlendirildi¤i yak›n zamanl› bir meta-analizde, ÇKBT’nin stent içi restenozu saptamadaki duyarl›l›¤› %84, özgüllü¤ü %91, pozi-tif öngörü oran› (likelihood ratio) 12.2 ve negapozi-tif öngörü oran› 0.23 bulunmufltur (43). Biz pratik uygulamam›zda, stent lümeni iyi de¤erlendirilemiyorsa stent öncesi ve sonras› arter segmen-tinin kontrastlanma derecesini karfl›laflt›rarak stentin aç›k olup olmad›¤›na karar veriyoruz (fiekil 7).
Miyokardiyal köprü
Miyokardiyal köprü koroner arterlerin intramiyokardiyal seyrine denmektedir ve anjiyografi ile tan›nmas› zor olabilir (44, 45). En önemli anjiyografik bulgu, koroner arterde sistolde gö-rülen daralman›n diyastolde kaybolmas›d›r ve aterosklerotik stenozu taklit edebilmektedir. Koroner BT anjiyografi ile koro-ner arterin miyokard içindeki seyri ve komplet veya inkomplet olup olmad›¤› anatomik olarak gösterilebilmektedir (fiekil 8). Çok kesitli bilgisayarl› tomografide saptanma s›kl›¤› %3,5-38,5 aras›nda de¤iflmektedir (44, 45). Miyokardiyal köprü alt›nda seyreden koroner arter segmenti 5-50 mm aras›nda, damar› ör-ten miyokard kal›nl›¤› ise 1-6 mm aras›nda de¤iflebilir (45). Mi-yokardiyal köprünün proksimalinde kalan arter segmentinde aterosklerozu bafllatabilece¤i veya ilerlemesini h›zland›rabile-ce¤i ve bu nedenle anjina ile baflvuran genç hastalarda göz önünde tutulmas› gerekti¤i bildirilmifltir (46). Koroner BT anji-yografi çok düzlemde yap›lan reformat görüntülerle miyokardi-yal köprü varl›¤›n›, uzunlu¤unu ve damar› örten miyokard kal›n-l›¤›n› kolayca gösterebilir (fiekil 8).
Koroner arter d›fl› bulgular
Çok kesitli bilgisayarl› tomografi anjiyografi ile taranan bölge-nin tamam›ndan hacimsel veri al›nd›¤›ndan, koroner d›fl› kalp bofl-luklar›n›n anatomisi ve kalp fonksiyonlar› de¤erlendirilebilir. Koro-ner BT anjiyografi s›ras›nda tüm R-R aral›¤› boyunca toplanan bu veriler daha sonra istenen R-R aral›¤›nda rekonstrükte edilerek
fiekil 5. Kalsifik plaklar: Elli alt› yafl›ndaki erkek hastada aksiyel M‹P projek-siyonda sol ön inen (LAD) arterde birço¤u pozitif “remodeling” gösteren kalsifik plaklar izlenmekte (oklar)
A- aort kökü.
fiekil 6. Koroner baypas de¤erlendirmesi: Altm›fl befl yafl›ndaki erkek hasta-da hacimsel gösterimde LIMA-LAD ve safen-LCX greftleri patent izlenirken, safen-RCA greftinin ç›k›m›ndan itibaren t›kal› oldu¤u görülüyor
LAD- sol ön inen arter, LIMA- sol internal mammaryan arter, RCA - sa¤ koroner arter
fiekil 7. Koroner stent de¤erlendirmesi: Sol ön inen (LAD) artere iki adet stent yerlefltirilen hastada koroner BT anjiyografi bulgular›. Transvers refor-mat (A) ve oblik koronal (B) M‹P reforrefor-mat görüntülerde stent içinde kontrast madde izlenmemesi stentlerin tamamen t›kal› oldu¤unu gösteriyor. Stent distalindeki arter segmentinde de kontrast görülmüyor (k›vr›k ok)
sine görüntüler oluflturulmakta ve kalp kas›lma fonksiyonu de¤er-lendirilebilmektedir. Ayr›ca, sol ve sa¤ ventrikül hacmi, duvar ka-l›nl›klar›, ejeksiyon fraksiyonu ve kardiyak debi hesaplanabilmek-tedir (47). Bilgisayarl› tomografi görüntülerinde iskemi ve miyo-kardiyal infarkt alanlar› hipodens olarak ay›rt edilebilir ve ventri-küler anevrizma kolayl›kla tan›nabilir (48). Sol ventrikülde artm›fl trabekülasyon ile “non-compaction” ve sa¤ ventrikül duvar›nda ya¤ dansitesinin gösterilmesi ile de aritmojenik sa¤ ventrikül displazisi tan›nabilir. Ayr›ca, kalp boflluklar›nda trombüs veya kit-leler, atriyal veya ventriküler septal defekt (fiekil 9), situs anoma-lileri ve perikardiyal hastal›klar da BT ile kolayca ortaya konabilir. Kalp d›fl›nda mediyastinum, akci¤er parankimi ve plevraya ait olabilecek, akut pulmoner emboli ve aort disseksiyonu (fiekil 10) veya pulmoner nodül, mediyastinal lenfadenopati veya kitle ve plevral efüzyon gibi lezyonlar da ÇKBT ile kolayl›kla tan›na-bilir (27, 28).
Artefakt ve s›n›rl›l›klar
Do¤ru bir de¤erlendirme için görüntülerin yüksek kalitede ve artefakts›z olmas› gerekir. Koroner BT anjiyografide görün-tüyü olumsuz etkileyen en önemli faktörler hareket artefaktlar› (aritmi, yüksek kalp h›z›, solunum ve hasta hareketi) ve metalik klips, stent, kalsifikasyon ve di¤er yo¤unlu¤u yüksek yap›lardan kaynaklanan çiçeklenme (blooming) artefakt›d›r.
Hareket artefaktlar› görüntüde bant fleklinde maya yol açar. Artefakt kalp hareketine ba¤l› ise basamaklan-ma yaln›z kalp görüntüsü üzerinde oluflurken, solunum ve has-ta hareketine ba¤l› artefaktlarda basamaklanma gö¤üs duvar›-na da uzan›r (fiekil 11). Koroner damarlar içinde en hareketlisi sa¤ koroner arter olup bunu sirkümfleks arter, sol ana koroner arter ve sol ön inen (LAD) arter izler (16, 49). Bunun nedeni, sa¤ koroner arter ve sirkümfleks arterin atriyuma yak›n seyretmesi
fiekil 8. K›rk alt› yafl›nda erkek hastada saptanan miyokardiyal köprünün koroner bilgisayarl› tomografi anjiyografi bulgular›. Oblik sagital (A) ve koronal (B) M‹P reformat görüntülerde sol anteriyor desandan arterin miyokard içinden geçti¤i ve miyokard›n köprü (MK) fleklinde arteri (ok) çevreledi¤i izleniyor. C) Hacimsel gösterimde bu alanda hafif daralma (ok) izleniyor
A B
YK
C
fiekil 9. On sekiz yafl›nda erkek hastada büyük damar transpoziyonu (L-TGA) ve ventriküler septal defekt. A) Aort kökü düzeyinden geçen aksiyel M‹P koroner bilgisayarl› tomografi anjiyografi görüntüsünde aort kökü (A), pulmoner arterin (P) sol anterolateralinde izleniyor. B) Ventrikül düzeyin-den geçen kesitte genifl ventriküler septal defekt (oklar) görülüyor. Solda izlenen morfolojik sa¤ ventrikülün trabeküler yap›s›na dikkat ediniz
A B
fiekil 10. Altm›fl befl yafl›ndaki erkek hastada tip 1 aort disseksiyonu. Aksiyel M‹P koroner BT anjiyografi görüntüsünde aort kökünde (A) anevrizmatik ge-niflleme ve tromboze yalanc› lümen (YL) izleniyor. Koroner arterlerin gerçek aortik lümenden (GL) ç›kt›¤› görülmekte
LAD- sol ön inen arter, RCA- sa¤ koroner arter
nedeniyle atriyal kontraksiyondan daha fazla etkilenmesidir. Her bir koroner arter kalp döngüsünün farkl› zamanlar›nda ha-rekete daha duyarl› oldu¤undan, de¤iflik fazlar› içeren rekons-trüksiyon yap›lmas› önemlidir. Yap›lan çal›flmalarda sa¤ koro-ner arterin %40 faz›nda, sirkümfleks arterin %50 faz›nda, LAD’nin ise %60-70 faz›nda en iyi görüldü¤ü gösterilmifltir (50). Kalpten kaynaklanan hareket artefaktlar›n› engellemek için hastaya beta-bloker verilir. Solunum hareketini önlemek için ise, hastaya nefes tutman›n önemi anlat›larak nefes tutma eg-zersizi yapt›r›lmal›d›r.
Yo¤un ve yayg›n kalsifikasyon, stent ve klips gibi metalik dansiteler di¤er önemli bir artefakt kayna¤› olup, bu oluflumlar ›fl›n güçlenmesi ve k›smi hacim etkisine yol açarak görüntüyü olumsuz etkilerler. Yüksek atenüasyonlu bu yap›lar görüntü üzerinde olduklar›ndan daha büyük görülür ve lümen stenozu-nu abart›l› gösterir. Bu yan›lg›dan sak›nmak için aksiyel kaynak görüntüler gözden geçirilmelidir.
Kontrast madde zamanlamas›n›n veya h›z›n›n uygun olma-mas› da koroner damarlar›n de¤erlendirilmesini zorlaflt›r›r. Bu nedenle, test enjeksiyonu veya bolüs izleme yöntemi kullana-rak uygun gecikme zaman› hesaplanmal› ve görüntüler buna göre al›nmal›d›r. Obezite de gürültü miktar›n› art›rarak görüntü kalitesini olumsuz etkiler. Bu yüzden morbid obez olgularda BT yerine di¤er tan› yöntemleri tercih edilmelidir.
Sonuç
Bilgisayarl› tomografi ile koroner anjiyografi koroner arter lümeninin, duvar›n›n ve 3 boyutlu morfolojisinin de¤erlendiril-mesine olanak sa¤lamas› nedeniyle kullan›m› giderek yayg›n-laflmaktad›r. Çok kesitli bilgisayarl› tomografi, kritik koroner stenozu tan›madaki yüksek negatif prediktif de¤eri nedeniyle düflük ve orta risk grubundaki hastalarda noninvazif tan› seçe-ne¤i olarak yerini alm›flt›r. Ayr›ca, ÇKBT aorto-ostiyal lezyonla-r› tan›mada ve derecelendirmede kateter anjiyografiden daha üstün bulunmufltur. Plak karakterizasyonunda, konjenital koro-ner anomalileri ve korokoro-ner baypas greftlerini de¤erlendirmede de ÇKBT çok yararl›d›r. Ek olarak, akut gö¤üs a¤r›s› ile gelen hastalarda koroner BT anjiyografi ile koroner arter t›kan›kl›¤›, pulmoner emboli ve aort disseksiyonu ay›r›c› tan›s› yap›lmas› mümkün hale gelmifltir. Aritmik veya yüksek kalp h›z› olan has-talar, metalik veya kalsifikasyona ba¤l› artefaktlar ÇKBT’nin ta-n›sal performans›n› olumsuz etkilemektedir. Bu sorunlar›n bü-yük bölümü görüntü alma zaman›n k›salmas›, uzaysal ve tempo-ral çözünürlü¤ün artmas› ile azalm›fl olup, çift tüplü ÇKBT siste-mi ile beta-bloker kullanmaks›z›n çok k›sa sürede yüksek kali-tede anjiyografik görüntüleri almak mümkün olmufltur. Ancak, stent görüntülemesinde ve kalsifiye olmayan koroner plaklar›n görüntülenmesinde teknolojik geliflmelere gereksinim vard›r.
Kaynaklar
1. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis. Nature 1993; 362: 801-9.
2. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coro-nary syndromes. Circulation 2001; 104: 365-72.
3. Hu H, He HD, Foley WD, Fox SH. Four multidetector-row helical CT: image quality and volume coverage speed. Radiology 2000; 215: 55-62.
4. Mahesh M, Cody DD. Physics of cardiac imaging with multiple-row detector CT. Radiographics 2007; 27: 1495-509.
5. Achenbach S, Ropers D, Hoffmann U. Assessment of coronary remodeling in stenotic and nonstenotic coronary atherosclerotic lesions by multidetector spiral computed tomography. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 842-7.
6. Hamon M, Morello R, Riddell JW, Hamon M. Coronary arteries: diagnostic performance of 16- versus 64-section spiral CT com-pared with invasive coronary angiography-meta-analysis. Radio-logy 2007; 245: 720-31.
7. Leber AW, Becker A, Knez A, von Ziegler F, Sirol M, Nikolaou K, et al. Accuracy of 64-Slice Computed Tomography to Classify and Quantify Plaque Volumes in the Proximal Coronary System: A Comparative Study Using Intravascular Ultrasound. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 672-7.
8. Oncel D, Oncel G, Tastan A. Effectiveness of dual-source CT co-ronary angiography for the evaluation of coco-ronary artery disease in patients with atrial fibrillation: initial experience. Radiology 2007; 245: 703-11.
9. Johnson TR, Nikolaou K, Busch S, Leber AW, Becker A, Winters-perger BJ, et al. Diagnostic accuracy of dual-source computed tomography in the diagnosis of coronary artery disease. Invest Radiol 2007; 42: 684-91.
10. Kido T, Kurata A, Higashino H, Sugawara Y, Okayama H, Higaki J, et al. Cardiac imaging using 256-detector row four-dimensional CT: preliminary clinical report. Radiat Med 2007; 25: 38-44. 11. Dewey M, Zimmermann E, Laule M, Rutsch W, Hamm B.
Three-vessel coronary artery disease examined with 320-slice compu-ted tomography coronary angiography. Eur Heart J 2008 Feb 7. [Epub ahead of print].
12. Achenbach S, Giesler T, Ropers D, Ulzheimer S, Derlien H, Schul-te C, et al. DeSchul-tection of coronary arSchul-tery sSchul-tenoses by contrast-en-hanced, retrospectively electrocardiographically-gated, multisli-ce spiral computed tomography. Circulation 2001; 103: 2535-8. 13. Ohnesorge B, Flohr T, Becker C, Kopp AF, Schoepf UJ, Baum U,
et al. Cardiac imaging by means of electrocardiographically ga-ted multisection spiral CT: initial experience. Radiology 2000; 217: 564-71.
14. Schoenhagen P, Halliburton SS, Stillman AE, Kuzmiak SA, Nissen SE, Tuzcu EM, et al. Noninvasive imaging of coronary arteries: current and future role of multi-detector row CT. Radiology 2004; 232: 7-17.
15. Chartrand-Lefebvre C, Cadrin-Chenevert A, Bordeleau E, Ugolini P, Ouellet R, Sablayrolles JL, et al. Coronary computed tomog-raphy angiogtomog-raphy: overview of technical aspects, current con-cepts, and perspectives. Can Assoc Radiol J 2007; 58: 92-108. 16. Pannu HK, Flohr TG, Corl FM, Fishman EK. Current concepts in
multi-detector row CT evaluation of the coronary arteries: prin-ciples, techniques, and anatomy. Radiographics 2003; 23 Spec No: S111-25.
17. De Feyter PJ, Meijboom WB, Weustink A, Van Mieghem C, Mol-let NR, Vourvouri E, et al. Spiral multislice computed tomography coronary angiography: a current status report. Clin Cardiol 2007; 30: 437-42.
18. Cody DD, Mahesh M. AAPM/RSNA physics tutorial for residents: Technologic advances in multidetector CT with a focus on cardi-ac imaging. Radiographics 2007; 27: 1829-37.
19. Gerber TC, Kuzo RS, Morin RL. Techniques and parameters for estimating radiation exposure and dose in cardiac computed to-mography. Int J Cardiovasc Imaging 2005; 21: 165-76.
20. Jakobs TF, Becker CR, Ohnesorge B, Flohr T, Suess C, Schoepf UJ, et al. Multislice helical CT of the heart with retrospective ECG gating: reduction of radiation exposure by ECG-controlled tube current modulation. Eur Radiol 2002; 12: 1081–6.
22. Weigold WG. Coronary CT angiography: insights into patient pre-paration and scanning. Tech Vasc Interv Radiol 2006; 9: 205-9. 23. Giesler T, Baum U, Ropers D, Ulzheimer S, Wenkel E, Mennicke M,
et al. Noninvasive visualization of coronary arteries using contrast-enhanced multidetector CT: influence of heart rate on image quality and stenosis detection. AJR Am J Roentgenol 2002; 179: 911-6. 24. Bley TA, Ghanem NA, Foell D, Uhl M, Geibel A, Bode C, et al.
Com-puted tomography coronary angiography with 370-millisecond gantry rotation time: Evaluation of the best image reconstruction interval. J Comput Assist Tomogr 2005; 29: 1-5.
25. Kantarc› M, Ceviz N, Durur I, Bayraktutan U, Karaman A, Alper F, et al. Effect of the reconstruction window obtained at the isovo-lumic relaxation period on the image quality in electrocardiograp-hic-gated 16-multidetector-row computed tomography coronary angiography studies. J Comput Assist Tomogr 2006; 30: 258-61. 26. Kantarc› M, Ceviz N, Sevimli S, Bayraktutan U, Ceyhan E, Duran C,
et al. Diagnostic performance of multidetector computed tomog-raphy for detecting aorto-ostial lesions compared with catheter coronary angiography: multidetector computed tomography coro-nary angiography is superior to catheter angiography in detection of aorto-ostial lesions. J Comput Assist Tomogr 2007; 31: 595-9. 27. White CS, Kuo D. Chest pain in the emergency department: role
of multidetector CT. Radiology 2007; 245: 672-81.
28. Schuijf JD, Jukema JW, van der Wall EE, Bax JJ. Multi-slice computed tomography in the evaluation of patients with acute chest pain. Acute Card Care 2007; 9: 214-21.
29. Baim DS, Grossman W. Coronary angiography. In: Baim DS, Gross-man W, editors. Cardiac Catheterization, Angiography, and Inter-vention. 5th ed. Baltimore: Williams &Wilkins; 1996. p. 183-208. 30. Garg N, Tewari S, Kapoor A, Gupta DK, Sinha N. Primary
conge-nital anomalies of the coronary arteries: a coronary arteriograp-hic study. Int J Cardiol 2000; 74: 39-46.
31. Engel HJ, Torres C, Page HL. Major variations in anatomical ori-gin of the coronary arteries: Angiographic observations in 4250 patients without associated congenital heart disease. Cathet Cardiovasc Diagn 1975; 1: 157-69.
32. Datta J, White CS, Gilkeson RC, Meyer CA, Kansal S, Jani ML, et al. Anomalous coronary arteries in adults: depiction at multi-de-tector row CT angiography. Radiology 2005; 235: 812-8.
33. Stein PD, Beemath A, Kayali F, Skaf E, Sanchez J, Olson RE. Mul-tidetector computed tomography for the diagnosis of coronary artery disease: a systematic review. Am J Med 2006; 119: 203-16. 34. Budoff MJ, Achenbach S, Blumenthal RS, Carr JJ, Goldin JG, Greenland P, et al. Assessment of coronary artery disease by cardiac computed tomography: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Cardiovascular Ima-ging and Intervention, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and Committee on Cardiac Imaging, Council on Cli-nical Cardiology. Circulation 2006; 114: 1761-91.
35. Achenbach S, Moselewski F, Ropers D, Ferencik M, Hoffmann U, MacNeill B, et al. Detection of calcified and noncalcified coro-nary atherosclerotic plaque by contrast-enhanced, submillimeter multidetector spiral computed tomography: A segment-based comparison with intravascular ultrasound. Circulation 2004; 109: 14-17.
36. Kopp AF, Schroeder S, Baumbach A, Kuettner A, Georg C, Ohne-sorge B, et al. Non-invasive characterization of coronary lesion
morphology and composition by multislice CT: first results in comparison with intracoronary ultrasound. Eur Radiol 2001; 11: 1607-11.
37. Schroeder S, Kopp AF, Baumbach A, Meisner C, Kuettner A, Ge-org C, et al. Noninvasive detection and evaluation of atheroscle-rotic coronary plaques with multislice computed tomography. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1430- 5.
38. Nieman K, Pattynama PM, Rensing BJ, Van Geuns RJ, De Feyter PJ. Evaluation of patients after coronary artery bypass surgery: CT angiographic assessment of grafts and coronary arteries. Ra-diology 2003; 229: 749-56.
39. Ropers D, Ulzheimer S, Wenkel E, Baum U, Giesler T, Derlien H, et al. Investigation of aortocoronary artery bypass grafts by multis-lice spiral computed tomography with electrocardiographic-ga-ted image reconstruction. Am J Cardiol 2001; 88: 792-5.
40. Chiurlia E, Menozzi M, Ratti C, Romagnoli R, Modena MG. Follow-up of coronary artery bypass graft patency by multislice compu-ted tomography. Am J Cardiol 2005; 95: 1094-7.
41. Aviram G, Sharony R, Kramer A, Nesher N, Loberman D, Ben-Gal Y, et al. Modification of surgical planning based on cardiac mul-tidetector computed tomography in reoperative heart surgery. Ann Thorac Surg 2005; 79: 589-95.
42. Kitagawa T, Fujii T, Tomohiro Y, Maeda K, Kobayashi M, Kunita E, et al. Noninvasive assessment of coronary stents in patients by 16-slice computed tomography. Int J Cardiol 2006; 109: 188–94. 43. Hamon M, Champ-Rigot L, Morello R, Riddell JW, Hamon M.
Di-agnostic accuracy of in-stent coronary restenosis detection with multislice spiral computed tomography: a meta-analysis. Eur Ra-diol 2008; 18: 217-25.
44. Kantarci M, Duran C, Durur I, Alper F, Onbas O, Gulbaran M, et al. Detection of myocardial bridging with ECG-gated MDCT and mul-tiplanar reconstruction. Am J Roentgenol 2006; 186: S391-4. 45. Canyigit M, Hazirolan T, Karcaaltincaba M, Dagoglu MG, Akata D,
Aytemir K, et al. Myocardial bridging as evaluated by 16 row MDCT. Eur J Radiol 2007 Nov 17. [Epub ahead of print]
46. Duygu H, Zoghi M, Nalbantgil S, Kirilmaz B, Türk U, Ozerkan F, et al. Myocardial bridge: a bridge to atherosclerosis. Anadolu Kar-diyol Derg 2007; 7: 12-6.
47. Raman SV, Shah M, McCarthy B, Garcia A, Ferketich AK. Multi-detector row cardiac computed tomography accurately quantifi-es right and left ventricular size and function compared with car-diac magnetic resonance. Am Heart J 2006; 151: 736-44. 48. Nikolaou K, Knez A, Sagmeister S, Wintersperger BJ,
Boekste-gers P, Steinbeck G, et al. Assessment of myocardial infarctions using multidetector-row computed tomography. J Comput Assist Tomogr 2004; 28: 286-92.
49. Choi HS, Choi BW, Choe KO, Choi D, Yoo KJ, Kim MI, et al. Pitfalls, artifacts, and remedies in multi- detector row CT coronary angi-ography. Radiographics 2004; 24: 787-800.
