Aktif Akci¤er Tüberkülozlu Hastalarda Hidropnömotoraks
HYDROPNEUMOTHORAX IN PATIENTS WITH ACTIVE PULMONARY
TUBERCULOSIS
Zafer Kartalo¤lu, O¤uzhan Okutan, *Turgut Ifl›tmangil, Erdo¤an Kunter, *fiaban Sebit, Murat Apayd›n, Ahmet ‹lvan GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul
*GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul
Özet
Amaç: Hidropnömotoraks (HPT) akci¤er tüberkülozunun bir komplikasyonu olup, önemli morbidite ve mortaliteye yol açmaktad›r. Bu çal›flmada aktif tüberkülozlu ve HPT’li olan hastalar›m›z› incelemeyi amaçlad›k.
Materyal ve Metod: Hastanemizde Ocak 1998 – Aral›k 2002 tarihleri aras›nda yatan aktif akci¤er tüberkülozlu hastalardan hidropnömotoraks›n efllik etti¤i 17 olgu retrospektif olarak gözden geçirildi. Bu olgular›n 14’ü erkek, üçü kad›n ve yafl ortalamas› 23.8 ± (20-52) idi. Olgular›n 11’i HPT’l› idi, alt› olguda tüberküloz tedavisi s›ras›nda HPT saptand›. Oniki olguda sa¤da, befl olguda solda HPT vard›. Bir olguda cilde fistül de görüldü. Radyolojik yayg›nl›k bir olguda hafif, befl olguda orta ve 11 olguda ileri düzeydeydi. Akci¤er grafisinde, alt› olguda kavite ve bir olguda milier görünüm vard›. Plevral s›v› analizi yap›labilen 14 olguda LDH düzeyi 1767 ± 944 U/L, protein miktar› 5.2 ± 1.4 g/dL ve glikoz düzeyi 31.7 ± 22.6 mg/dL idi. Üç olguda plevral s›v›da da M. tuberculosis saptand›. Bulgular: Olgular›n tümüne tüp torakostomi ve sualt› drenaj› uyguland›. Drenaj süresi aç›k dren uygulamas› yap›lanlarda daha uzundu (p = 0.014). Olgular›n hiçbirine irrigasyon veya intraplevral fibrinolitik ilaç uygulamas› yap›lmad›. Tedavi sonras› 10 olguda plevral kal›nlaflma gözlendi. Bunlar›n dördüne dekortikasyon ameliyat› yap›ld›. Bu olgular›n birine sa¤ pnömonektomi de yap›ld›. Tedavi sonras› görülen rezidüel plevral kal›nlaflma plevral s›v› glikoz düzeyi ile iliflkiliydi (p = 0.04).
Sonuç: Tüberküloz prevalans›n›n yüksek oldu¤u ülkelerde HPT komplikasyonu yönünden dikkatli olmal› ve bu olgularda uygun ve yeterli tedavi ile beraber plevral drenaj da uygulanmal›d›r. Gereken olgulara da zaman›nda cerrahi giriflim yap›lmal›d›r.
Anahtar kelimeler: Tüberküloz, ampiyem, pnömotoraks, hidrotoraks
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13:31-36
Summary
Background: Hydropneumothorax (HPT) is a complication of pulmonary tuberculosis (TB) and cause significant morbidity. In this study, we aimed evaluation of our patients with active TB and HPT.
Methods: We reviewed retrospectively 17 cases of hydropneumothorax associated with active pulmonary tuberculosis, from January 1998 to December 2002. There were 14 male and three female, and mean age of patients was of 23.8 ± (range 20 to 52) years. Eleven patients had HPT during admission to hospital and, six patients had after starting antituberculosis treatment. The HPT was right-sided in 12, left-sided in five patients. One patient also had a cutaneous fistula. Radiologically one patient had mild, five moderate and 11 far advanced disease. Six patients had cavities on the chest x-ray. One patient had miliary tuberculosis. Pleural fluid LDH level was 1767 ± 944 U/L, pleural fluid protein level 5.2 ± 1.4 g/dL and, pleural fluid glucose 31.7 ± 22.6 mg/dL in 14 patients that performed analysis of pleural fluid. M. tuberculosis was detected in the pleural effusion of three patients.
Results: All patients were treated with chest tube drainage and chemotherapy. The duration of chest tube drainage was longer in cases those were performed open drainage (p = 0.014). Intrapleural fibrinolytic agents or irrigation was not performed. At the end of the treatment period pleural thickening developed in 10 patients and, four of them underwent decortications. Also, one of them required pneumonectomy. The pleural thickening was related to the level of pleural fluid glucose (p = 0.04).
Conclusions: In countries where tuberculosis prevalence is high one must be aware of the HPT complication and adequate chemotherapy and drainage must be duly performed. Also, when necessary surgery must be performed without delay.
Keywords: Tuberculosis, empyema, pneumothorax, hydrothorax, pyothorax
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13:31-36
Girifl
Tüberküloz dünyada bilinen en eski hastal›klardan birisi
olmas›na ra¤men halen toplum sa¤l›¤›ndaki önemini ve yerini korumaktad›r. Geliflmifl ülkeler bu sorunu çözmüfl gibi görünse de, göçler ve AIDS gibi nedenlerden dolay› bu ülkelerde de sorun olmaya devam etmektedir. Tüberkülozlu bir hasta
GÖ⁄ÜS CERRAH‹S‹
Adres: Dr. Zafer Kartalo¤lu, GATA Çaml›ca Gö¤üs Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul e-mail: zkartaloglu@hotmail.com
geliflmifl ülkelerde 2-3 kifliyi, geliflmekte olan ülkelerde ise 3-5 kifliyi enfekte edebilmektedir [1]. Tüberküloza ba¤l› ölümlerin %98’i geliflmekte olan veya geliflmemifl ülkelerde görülmektedir [2]. Tüberkülozda ölüm oranlar›n› etkileyen faktörler aras›nda tan›da gecikme, ilaç direnci, malnutrisyon, diabetes mellitus, immün süpresyon, alkolizm ve HIV enfeksiyonu bildirilmifltir [3-6].
Tüberküloz komplikasyonlar›ndan olan pnömotoraks, ampiyem ve hidropnömotoraks (HPT) çok s›k görülmemekle beraber zaman zaman ciddi morbidite ve mortaliteye yol açmaktad›r [7,8]. Ço¤u zaman parankimdeki odak veya kavitenin plevral bofllu¤a aç›lmas› sonucu bu tablolar ortaya ç›kmaktad›r. Hidropnömotoraksl› hastalar›n ço¤unda bronkoplevral fistül, hatta bazen cilde de fistül görülmektedir. Bu durum hastalar›n tedavisi ve takibinde zorluklara neden olmaktad›r.
Bu çal›flmam›zda, aktif akci¤er tüberkülozlu hastalar›m›z aras›nda saptad›¤›m›z hidropnömotoraksl› olgular›m›z› gözden geçirmeyi amaçlad›k.
Materyal ve Metod
Bu çal›flmada, hastanemizde Ocak 1998 ve Aral›k 2002 tarihleri aras›nda yatan ve aside-alkole rezistans basil (ARB) pozitif akci¤er tüberkülozlu olgular aras›nda retrospektif olarak saptad›¤›m›z HPT’l› olgular› gözden geçirdik. Balgam, mide suyu veya bronfl lavaj›nda ARB saptanan aktif akci¤er tüberkülozlu 2,596 hastadan HPT’l› 17 olgu (%0.065) çal›flmaya al›nd›. Hidropnömotoraks tan›s› aktif tüberkülozlu olgularda pnömotoraks ve plevral s›v›n›n birlikte bulunmas› kriterine göre kondu. Olgular›n tümüne Dünya Sa¤l›k Örgütü kriterlerine göre antitüberküloz tedavi uyguland› [9]. Çal›flmaya al›n›n olgularda klinik, radyolojik ve mikrobiyolojik incelemeler kay›t edildi.
Akci¤er grafilerindeki radyolojik yayg›nl›k hafif, orta ve çok ileri olarak s›n›fland›r›ld›. Buna göre hafif, bir veya iki akci¤erdeki da¤›n›k hafif ve orta yo¤unluktaki lezyonlar›n toplam alan› bir akci¤erin 1/5'ini geçmemifl ve kavite bulunmayan lezyonlard›r. Orta, hafif ve orta yo¤unluktaki lezyonlar›n toplam alan› bir akci¤erin tüm alan›n› veya koyu yo¤unluktaki ve birbiri ile birleflik lezyonlar›n toplam alan› bir akci¤erin 1/3'ünü veya kavitelerin toplam çap› 4 cm'i geçmemifl lezyonlar; çok ileri, orta dereceden daha fazla lezyonlar veya kavitelerin toplam çap› 4 cm'den büyük olmas› fleklinde tan›mland› [10]. Yedi olguya bilgisayarl› toraks tomografi incelemesi de yap›ld›.
Pnömotoraks yüzdesi Light ‹ndex’i olarak da tan›mlanan yöntemle hesapland› [11]. Buna göre hemitoraks›n ortalama çap›n›n küpü ile kollabe olan akci¤erin ortalama çap›n›n küpüne oran›n›n 100’den ç›kar›lmas›yla pnömotoraks oran› bulundu. (örn: kollabe akci¤er çap› 7 cm ve hemitoraks çap› 12 cm ise; 73/ 123= 0.19, pnömotraks oran› = %81 gibi). Buna göre %20’nin alt› minimal, %20-40 parsiyel, %41-60 subtotal, % 60’›n üzeri total pnömotoraks olarak kabul edildi.
Hastalardan al›nan plevral s›v›lar›n analizi yap›ld›. Üç hastada torasentez ile s›v› almak mümkün olmad›. Plevral s›v›da, glikoz, protein, LDH ve ARB araflt›r›ld›. Olgulardan al›nan balgam, mide suyu, bronfl lavaj› ve plevral s›v› örnekleri yayma ve kültür ifllemleri için tüberküloz laboratuvar›na gönderildi. Ziehl-Neelsen yöntemi ile boyanm›fl yaymalar ›fl›k mikroskobunda incelendi. Direkt mikroskopik incelemede her
mikroskop sahas›nda görülen basil yo¤unlu¤una göre sonuçlar negatif, (+), (++), (+++) ve (++++) olarak belirlendi. ‹fllenen örnekler BACTEC 12B besiyerine ekildi. ‹lk hafta 2 gün arayla, daha sonra haftada bir üreme kontrol edildi. Bakteriyel üreme için kesin sonuç alt›nc› hafta sonunda belirlendi.
‹dentifikasyon için BACTEC NAP
(P-nitro-alpha-acetylamino-beta-hyrdoxypropiophenone) yöntemi kullan›larak M. tuberculosis complex tan›mland›. ‹laç duyarl›l›k testleri indirekt radyometrik proporsiyon (BACTEC) yöntemi ile yap›ld›. BACTEC 12B besiyerinde isoniazid için 0.1 µg/mL, rifampisin için 2 µg/mL, streptomisin 2 µg/mL ve ethambutol için 2,5 µg/mL konsantrasyonlar› kullan›ld› [12].
Olgular›m›z›n tümüne tüp torakostomi ve sualt› drenaj› uyguland›. Bu amaçla, hastalara lokal anestezi yap›larak 36F gö¤üs tüpü kullan›lmak suretiyle orta aksiller hat üzerinde 5-7 interkostal aral›klardan tüp torakostomi gerçeklefltirildi ve kapal› sualt› drenaj›na ba¤land›. Hastalarda gö¤üs drenaj›n›n ilk saatlerinde orta-ileri derecede hava kaça¤› ile ortalama 340 mL (120-1100 mL) ampiyem veya plevral s›v› drenaj› saptand›. Tüp torakostomi sonras›nda hastalar›n antitüberküloz tedavisine genifl spektrumlu antibiyotik (üçüncü kuflak sefalosporin) ve non-steroid antienflamatuvar analjezik ilave edildi. (Gö¤üs Cerrahisi servisinin rutin uygulmas›). Hastalar›n hiç birine intraplevral fibrinolitik ilaç uygulamas› veya irrigasyon yap›lmad›.
Elde edilen veriler ortalama ± SD fleklinde kay›t edildi. Dren uygulama süresine etkileyen faktörler multipl lineer regresyon analizi ile araflt›r›ld›. Plevral kal›nlaflmay› etkileyen faktörleri incelemek için logistik regresyon analizi kullan›ld›. ‹statistiksel olarak p < 0.05 anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Çal›flmaya al›nan 17 hastan›n 14’ü erkek üçü kad›n ve yafl ortalamalar› 23.8 ± 8 y›l (20-52) idi. Hastalar›n yak›nmalar› içerisinde öksürük (13 hasta) ve dispne (9 hasta) ilk s›ralarda idi (Tablo 1). Olgular›n 11’si servisimize baflvurdu¤unda HPT’l› idi, alt› olguda tüberküloz tedavisi s›ras›nda HPT saptand›. ‹ki olguda önceden tüberküloz geçirme öyküsü vard›. Dokuz olgu aktif sigara içicisi olup ortalama sigara kullan›m› 6.8 ± 2.9 paket/y›l (2-10) idi. Oniki olguda sa¤da, befl olguda solda HPT vard›. Bir olguda cilde de fistül vard›. Radyolojik yayg›nl›k bir olguda hafif, befl olguda orta 11 olguda ileri düzeydeydi. Alt› olgunun akci¤er grafisinde kavite görüldü. Bir olgumuzda milier görünüm vard› (fiekil 1). Bilgisayarl› tomografik inceleme yap›lan yedi hastada tüberküloz ve hidropnömotoraks ile uyumlu görüntüler elde edildi (fiekil 2). Tüberküloz tan›s› 15 hastan›n balgam ARB kültürü, bir hastan›n mide suyu kültürü, bir hastan›n da bronfl lavaj› kültürü pozitifli¤i ile kondu. Balgam direkt ARB incelemelerinde, befl olguda negatif, bir olguda (+), alt› olguda (++), iki olguda (+++) ve üç olguda (++++) sonuçlar elde edildi. Hastalar›n ARB kültürlerinin antibiogramlar› sonucunda sadece bir olguda streptomisin direnci görüldü.
On hastada plevral s›v›n›n gerek görünümü, gerekse laboratuvar analizleri ampiyemle uyumlu idi. Plevral s›v› analizi yap›labilen 14 olguda LDH düzeyi 1767.8 ± 944.6 U/L (540 – 3700), protein miktar› 5.2 ± 1.4 g/dL (2.1 – 7.4 g/dL) ve glikoz 31.7 ± 22.6 mL (7 – 96 mL) idi. Üç olguda plevral s›v›n›n direkt incelemesinde ve BACTEC kültüründe M.
GÖ⁄ÜS CERRAH‹S‹ No Ad› Y a fl Cins Eski Sigara* Y ak›nmalar Radyoloji Pnx. Plevral S›v› Dr en Aç›k Plevral Cerrahi Tbc Büyüklü¤ü Pr otein LDH fieker Sür esi** Dr enaj Sekel Opr . 1 A B 2 1 E Y o k 0 Atefl, zay›flama Y ayg›n Subtotal (-) (-) (-) 5 Y o k Y ok Y o k halsizlik 2 A T 2 1 E Y o k 1 0 Gö¤üs a¤r›s›, Y ayg›n Subtotal 6.0 2200 37 60 V ar V ar Y o k dispne 3 N U 2 1 E Y o k 6 Öksürük, halsizlik, Y ayg›n Parsiyel 4.8 680 17 10 Y o k V ar Y o k gö¤üs a¤r›s› 4 M D 2 4 E Y o k 2 Öksürük, dispne, Y ayg›n T otal 6.2 1850 19 150 Y o k V ar V ar zay›flama 5 N Y 2 5 K Y o k 1 0 Öksürük, dispne, Y ayg›n Subtotal 5.9 1950 29 97 V ar V ar Y o k zay›flama 6 M T 2 1 E Y o k 5 Dispne, gö¤üs a¤r›s›, Y ayg›n Parsiyel (-) (-) (-) 3 0 Y ok Y o k Y ok öksürük 7 S Ç 2 1 E Y o k 0 Öksürük, ses k›s›kl›¤›, Y ayg›n Parsiyel (-) (-) (-) 1 6 Y ok Y o k Y ok zay›flama 8 Ö Y 2 2 E Y o k 0
Sol yan a¤r›s›,
Y ayg›n Parsiyel 6.2 1890 20 34 Y o k V ar V ar öksürük, halsizlik 9 S B 2 0 K V ar 5 Öksürük, balgam Y ayg›n Subtotal 4.2 540 48 45 V ar V ar Y o k 10 SK 21 E Y ok 0 Dispne Y ayg›n Parsiyel 7.2 3100 25 60 V ar Y ok Y o k 11 GD 52 K Y ok 0 Gö¤üs a¤r›s›, Hafif Parsiyel 4.2 560 35 60 V ar V ar Y o k halsizlik 12 ‹K 21 E Y ok 5 Öksürük, gö¤üs Orta T otal 2.1 1748 7 9 8 V ar V ar V ar a¤r›s› 13 A T 20 E V ar 10 Dispne, öksürük, Orta Parsiyel 7.4 3700 16 90 Y o k V ar Y o k balgam 14 A T 21 E Y ok 0
Sa¤ yan a¤r›s›,
Orta Parsiyel 4.1 2507 43 30 Y o k Y ok Y o k öksürük, atefl 15 AÖ 21 E Y ok 0 D ispne, öksürük, Orta Parsiyel 5.1 1797 43 13 Y o k Y ok Y o k balgam 16 VÇ 22 E Y ok 0 D ispne, öksürük, Y ayg›n Subtotal 5.2 1500 9 2 5 V ar V ar V ar terleme 17 OB 21 E Y ok 8
Dispne, yan a¤r›s›,
Orta T otal 4.4 728 96 13 Y o k Y ok Y o k öksürük
*: Paket/y›l, **: Gün, (-): 1,6 ve 7 nolu olgularda plevral s›v› analizi yap›lamad›.
T
ablo 1.
tuberculosis complex saptand›. Bir olgunun plevral s›v›s›nda tüberküloz d›fl› etkenlerden A. calcoaceticus, bir olguda da gram (-) basiller üredi.
Hastalar›n tümüne tüp torakostomi ve sualt› drenaj› yap›ld›. Masif hava kaça¤› nedeniyle üç hastada ikinci tüp torakostomi uyguland›. Drenin kal›fl süresi ortalama 44.4 ± 38.7 gün (2-150) idi. On befl olguda drenaj süresi 10 günden fazla idi. Drenaj süresi 1 ay› geçen yedi hastada tüp ç›kar›ld›ktan sonra aç›k drenaj da yap›ld›. Ortalama drenaj süresi aç›k dren uygulanan olgularda daha uzun idi (p = 0.014).
Medikal tedavisi tamamlanan hastalarda ARB negatifli¤i elde edildi. Hastalar›m›z›n 10’unda plevrada de¤iflik derecelerde
kal›nlaflmalar görüldü. Rezidüel plevral kal›nlaflma üzerine plevral s›v› içeri¤inden plevral glikoz düzeyi ile iliflkili oldu¤u saptand› (p = 0.04). Plevral kal›nlaflma görülen hastalarda plevral s›v› ortamla glikoz düzeyi 23.7 mg iken, plevral kal›nlaflma olmayan hastalarda 51.7 mg olarak bulundu. Fibrotoraks görülen 6 hastada dekortikasyon operasyonu planland›. Ancak iki hasta operasyonu kabul etmedi. Kalan dört hastaya dekortikasyon yap›ld› (Resim 3a, 3b). Bu hastalardan birinde dekortikasyon sonras›nda kollabe akci¤erin ekspanse olmamas› ve akci¤erin bütünüyle harap oldu¤unun saptanmas› üzerine sa¤ pnömonektomi uyguland›. Bu seride ölen hastam›z yoktu.
THORACIC SURGERY
fiekil 1. Resim 1. Bir no’lu olgumuz, akci¤er grafisinde milier görünüm ve solda hidropnömotoraks (minimal plevral s›v›) görülmektedir.
fiekil 2. Bilgisayarl› toraks tomografisinde, solda tüberküloza ait nodüler infiltrasyon ve sa¤da hidropnömotoraks ve atelaktazik görünüm.
fiekil 3a. Solda fibrotoraks ile sonuçlanm›fl hidrpnömotoraksl› olgunun dekortikasyon öncesi akci¤er grafisi var.
Tart›flma
Medikal tedavi, tüp torakostomi uygulamas› ve gereken olgularda cerrahi giriflimin yap›ld›¤› 17 olguluk tüberküloz HPT serimizde yüksek LDH ve protein buna karfl›n düflük glikoz içeren plevral s›v› ile seyreden ve ço¤unda (10/17) plevral kal›nlaflma ile sonuçlanan ve hastalar›n uzun süre toraks dreni tafl›d›¤›, yorucu ve s›k›nt›l› bir seyir gösteren bir klinik tablo ile karfl›lafl›ld›. Baz› hastalarda tüberküloz tedavisi devam ederken, baz›lar›nda tedaviye bafllamadan önce HPT ortaya ç›km›flt›. Sekonder spontan pnömotoraks nedenleri aras›nda tüberküloz ülkemizde ön s›ralarda yer almaktad›r [13]. Bu nedenle gerek pnömotoraksl› hastalar›n de¤erlendirilmesinde, gerekse tüberkülozlu hastalar›n takibinde bu durum göz ard› edilmemelidir. Hidropnömotoraks bazen harap olmufl akci¤er tablosuna kadar gidip ciddi sonuçlar do¤urabilmektedir. Ayr›ca hastalar›n ço¤unda plevral kal›nlaflmaya da yol açmaktad›r. Tüberküloz plörezili hastalarda görülen plevral kal›nlaflma üzerine etkili olan faktörler konusunda kesin sonuçlar olmamakla beraber, plevral s›v› içeri¤inin plevral kal›nlaflma üzerine etkisi oldu¤u gösterilmifltir [14]. Bizim çal›flmam›zda da plevral s›v› glikoz düzeyinin bu hastalarda plevral kal›nlaflma üzerine etkisi oldu¤u görüldü. Bu konu tart›flmal› olup kal›nlaflmadan sorumlu pek çok faktörün oldu¤u düflünülmektedir. Sonuçta, kal›nlaflm›fl plevraya yeteri kadar ilaç ulaflamamas› beraberinde medikal tedavinin yetersiz kalmas›na ve ilaç direncinin ortaya ç›kmas›na katk›da bulunabilece¤i de unutulmamal›d›r [15].
Ampiyem s›v›s›n›n makroskopik özelli¤i yan›nda bilinen biyokimyasal özellikleri baz› hastalar›m›zda mevcuttu. Uzun süren tüp torakostomi uygulamas› baz› hastalar›m›zda tüberküloz d›fl› etkenlerin de plevral s›v›da bulunmas›na yol açt›. Bu nedenle uzun süren dren uygulamalar›nda plevral s›v›n›n tüberküloz d›fl› etkenler yönünden zaman zaman araflt›r›lmas› gerekebilir. ‹rrigasyon uygulamas›n›n [16] ve intraplevral streptokinaz uygulamas›n›n [17] plevral kal›nlaflmay› azaltt›¤›n› bildiren çal›flmalar vard›r. Yirmi alt› tüberküloz ampiyemli hastan›n incelendi¤i ve intraplevral streptokinaz uygulamas›n›n da yap›ld›¤› bu çal›flmalar›n birinde dokuz olguya dekortikasyon yap›lm›fl ve bu olgulardan ikisine ayr›ca pnömonektomi uygulanmak zorunda kal›nm›flt›r [17]. Öte yandan, 28 tüberküloz piyotoraksl› olgunun incelendi¤i bir baflka seride intraplevral ilaç uygulamas› yap›lmam›fl ve bu hastalardan ikisine dekortikasyon, ikisine de kot rezeksiyonu yap›lm›flt›r [18]. Çal›flmam›zda intraplevral ilaç uygulanan veya uygulanmayan serilerden farkl› sonuçlar elde edilmedi. Bu olgularda pnömonektomiye kadar giden a¤›r tablodan sadece plevral kal›nlaflma veya ampiyem sorumlu olmayabilir, ayn› zamanda akci¤er parankiminin durumu ve pulmoner tüberkülozun yayg›nl›¤› ve konak direnci de etkili olabilir. Hastalar›m›za plevral irrigasyon veya intraplevral fibrinolitik ilaç uygulamas› yap›lmad› ve alt›s›nda dekortikasyon gerektiren bir plevral kal›nlaflma görüldü. Bu seride hastalar minimum alt› ayl›k tüberküloz tedavisi ald›ktan sonra cerrahi aç›dan de¤erlendirilmifllerdir.
Hidropnömotoraksl› hastalarda plevral bofllu¤a geçifli kolaylaflt›ran kaviter yap›lar›n daha fazla oldu¤u bildirilmifltir [19]. Önceden yapt›¤›m›z 500 tüberküloz olgusunun incelendi¤i çal›flmam›zda, kavite görülme oran›n› %33.2 ve orta-ileri radyolojik yayg›nl›k oran›n› %52.8 olarak bulmufltuk
[20]. Ancak, HPT’l› hastalar›m›zda kavite görülme oran› 6/17 (%35.3) iken, radyolojik yayg›nl›¤›n daha fazla oldu¤u durumda (orta-ileri yayg›nl›k: 16/17), bir baflka de¤iflle, radyolojik yayg›nl›k artt›kça HPT riskinin de artt›¤› gözlendi. Bu çal›flmadaki olgular›m›zdan birisi milier tüberkülozlu idi. Bu hastalarda pnömotoraks çok nadir olup literatürde 10 olgu bildirilmifltir [21]. Milier tüberkülozlu hastalarda ortaya ç›kan pnömotoraks›n mekanizmas› tam olarak aç›klanamamakla beraber, ciddi öksürük bulunan hastalarda milier nodülerin alveol içi bas›nc›n artmas›na yol açt›¤› ve artan bas›nçla alveoler rüptürlerin meydana geldi¤i ve disseksiyon ile plevral bofllu¤u ulaflarak pnömotoraksa neden oldu¤u düflünülmektedir [22].
Pnömotoraks olgular›nda 10 günden fazla tüp torakostomi uygulamas› ‘kal›c› (persistan) pnömotoraks’ olarak tan›mlanmakta ve bronkoplevral fistülün buna neden oldu¤u kabul edilmektedir [23]. Genel olarak tüberküloz d›fl› nedenlerle olan ampiyem veya pnömotoraks olgular›nda, ortalama dren uygulama süresinin daha k›sa oldu¤u bilinmektedir. Sekonder spontan pnömotoraksl› olgular›n tüberküloz ve tüberküloz d›fl› olgular olarak ayr›l›p incelendi¤i bir çal›flmada, tüberkülozlu hastalarda daha fazla torakotomi ve daha uzun süre hospitalizasyon gerekti¤i saptanm›flt›r [24]. Tüberküloz HPT olgular›m›z›n ço¤unda (15/17) bronkoplevral fistül geliflmiflti ve bu olgular›n tüp torakostomi süreleri uzundu.
Sonuç olarak, aktif akci¤er tüberkülozlu hastalarda gerek tedaviye bafllamadan, gerekse takip ve tedavi s›ras›nda HPT komplikasyonu ile karfl›lafl›lmaktad›r. Bu komplikasyona karfl› her zaman hastalar› yak›ndan takip etmek ve medikal tedavi, tüp torakostomi ve cerrahi giriflimleri do¤ru zamanda ve uygun bir flekilde yapmak gerekmektedir. HPT geliflmesinin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak daha genifl serilerde buna yol açabilecek faktörlerin araflt›r›lmas› ile konu biraz daha ayd›nlat›labilir.
Kaynaklar
1. Grange JM. Mycobacterial diseases in the world: Yesterday, today and tomorrow. In: Radladge C, Stanford J, Grange JM (eds): The Biology of the Mycobacteria. London: Academic Press, 1989:3-36.
2. WHO Report 2002. Global tuberculosis control, surveillance, planning, financing. WHO/CDS/TB/ 2002:295.
3. Rao VK, Iademarco EP, Fraser VJ, Kollef MH. The impact of comorbidity on mortality following in-hospital diagnosis of tuberculosis. Chest 1998;114:1244-52. 4. Zafran N, Heldal C, Pavlovic S, Vuckovic D, Boe J. Why
do our patients die of active tuberculosis in the era of effective therapy? Tuber Lung Dis 1994;75:329-33. 5. Doherty MJ, Spence DP, Davies PD. Trends in mortality
from tuberculosis in England and Wales: Effect of age on deaths from non-respiratory disease. Thorax 1995;50:976-9.
6. Borgdorff MW, Veen J, Kalisvaart NA, Nagelkerke N. Mortality among tuberculosis patients in The Netherlands in the period 1993-1995. Eur Respir J 1998;11:816-20. 7. Mouroux J, Maalouf J, Padovani B, Rotomondo C,
Richelme H. Surgical management of pleuropulmonary tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:662-70.
8. Bai KJ, Wu IH, Yu MC, et al. Tuberculous empyema. Respirology 1998;3:261-6.
9. World Health Organization. Treatment of tuberculosis guidelines for national programmes. WHO/TB/97.220. Geneva. Switzerland: World Health Organization: 1997. 10. Seaton A, Seaton D, Leitch AG, eds. Crofton & Douglas's
Respiratory Diseases Oxford: Blacwell Scientific Publications, 1989:409-10.
11. Light RW, ed. Pleural Diseases. Philadelphia: Lea&Febiger, 1990:241.
12. Inderlied CB, Salfinger M. Antimicrobial agents and susceptibility test: Mycobacteria. Murray PR (ed.) Manual of Clinical Microbiology. Washington DC: ASM Press 1995:1385-404.
13. ‹nci ‹, Özçelik C, Balc› A, ve ark. Spontan pnömotoraks: Tedavi yaklafl›m› ve uzun dönem takip sonuçlar›. Solunum Hastal›klar› 1997;8:25-35.
14. Kunter E, Ilvan A, Kilic E, et al. The effect of pleural fluid content to the development of pleural thickness. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6:516-22.
15. Iseman MD, Madsen LA. Chronic tuberculosis empyema with bronchopleural fistula resulting in treatment failure and progressive drug resistance. Chest 1991;100:124-7. 16. Ali SM, Siddiqui AA, McLaughlin JS. Open drainage of
massive tuberculosis empyema with progressive
reexpansion of the lung: An old concept revisited. Ann Thorac Surg 1996;62:218-23.
17. Al-Kattan KM. Management of tuberculous empyema. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:251-4.
18. Hassine E, Marniche K, Bousnina S, et al. Tuberculous pyothorax. 28 cases. Presse Med 2002;31:921-7.
19. Yagi T, Yamagishi F, Sasaki Y, Mitutani F, Wada A, Kuroda F. Clinical review of pneumothorax cases complicated with active pulmonary tubeculosis. Kekkaku 2002;77:395-9. 20. Kartalo¤lu Z, Köylü R, ‹lvan A, Aydilek R, Akan Y.
Askerlik ça¤›ndaki gençlerde akci¤er tüberkülozunun klinik ve radyolojik parametreleri. GATA Bülteni 1995;37:305-9.
21. Mert A, Bilir M, Akman C, et al. Spontaneous pneumothorax: A rare complication of miliary tuberculosis. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001;7:45-8. 22. Peiken AS, Lamberta F, Seriff NS. Bilateral recurrent
pneumothoraces: A rare complication of miliary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1974;110:521-7. 23. Weissberg D, Refaely Y. Pneumothorax: Experience with
1,199 patients. Chest 2000;117:1279-85.
24. Blanco-Perez J, Bordon J, Pineiro-Amigo L, Roca-Serrano R, Izquierdo R, Abal-Arca J. Pneumothorax in active pulmonary tuberculosis: Resurgence of an old complication? Respir Med 1998;92:1269-73.
